TUTORIA 1 5

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TUTORIA 1.5
1) COMPREENDER A FISIOLOGIA DO SISTEMA ADRENAL: EVIDENCIANDO AS VIAS DE SÍNTESE DE HORMÔNIOS ADRENAIS (RELACIONAR COM OS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS). 
As glândulas adrenais ou suprarrenais são duas glândulas endócrinas situadas crânio-medialmente aos rins. 
· Elas respondem ao stress por meio da síntese e liberação de corticosteróides, como o cortisol, e de catecolaminas, como a adrenalina, a noradrenalina e a dopamina. 
Esses hormônios produzidos nas adrenais desempenham importante papel na regulação da resposta adaptativa do organismo ao estresse, na manutenção do equilíbrio da água corporal, do sódio e do potássio, bem como no controle da pressão arterial.
ANATOMIA
As adrenais são duas glândulas pequenas, localizadas acima dos rins (esquerdo e direito) que medem 4 A 6 cm DE COMPRIMENTO A 1 A 2 CM DE LARGURA, cada uma delas. São constituídas pelo córtex, originadas do tecido mesodérmico, e medula, originada de uma subpopulação de células da crista neural.
O suprimento sanguíneo para essas glândulas provem das artérias suprarrenais superior, média e inferior.
· GLANDULA DIREITA: PRIMANIDAL / POSIÇÃO APICAL / RELAÇÃO: PILAR DIREITA DO DIAFRAGMA, VCI E FÍGADO 
· GLANDULA ESQUERDA: MEIA LUA / POSIÇÃO MEDIAL / RELAÇÃO: BAO; ESTÔMAGO E PILAR ESQUERDO DO DIAFRAGMA.
 
A medula da adrenal pode ser considerada um gânglio do sistema nervoso simpático, que, em resposta à estimulação dos neurônios simpáticos pré-ganglionares e à liberação de acetilcolina, estimula a produção e a liberação de catecolaminas.
HISTOLOGIA
É UM TECIDO ENCAPSULADO POR TECIDO CONJUNTIVO DENSO 
TEM SUA DIVISÃO EM CÓRTEX (CELOMA) X MEDULA (NEUROECTODERMA)
· MEDULA: É COMPOSTA POR CÉLULAS POLIÉDRICAS, COM CORDÕES SUSTENTADOS POR FIBRAS RETICULARES E PRESENÇA DE CÉLULAS NEURAIS (CROMAFINS).
PRODUÇÃO DE EPINEFRINA E NOREPINEFRINA
COMPÕE 20% DA ADRENAL E É CONTROLADA PELO: SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
A medula adrenal: é a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de catecolaminas: adrenalina, noradrenalina e a dopamina. 
· CORTEX: TEM UMA COLORAÇÃO MAIS AMARELADA, JUSTAMETE POR SER FORMADA POR CÉLULAS SECRETORAS DE ESTEROIDE 
COMPÕE 80% DA ADRENAL E É CONTROLADA PELO: EIXO HIPOTÁLAMO-ADENOHIPÓFISE 
O córtex adrenal: é subdividido em 3 zonas, cada uma com características anatômicas específicas. 
· A zona glomerulosa, mais externa, contém um retículo endoplasmático liso em quantidade abundante e secreta um hormônio mineralocorticóide conhecido como aldosterona (PRINCIPAL). 
· A zona fasciculada vem logo a seguir, possui quantidades abundantes de gotículas lipídicas e produz o glicocorticóide cortisol. 
· A zona reticular, que desenvolve-se na vida pós-natal, produz os esteróides androgênicos, além de glicocorticóides.
FISIOLOGIA
MEDULA
· OS SEU HORMÔNIOS SÃO AS CATECOLAMINAS DERIVADOS DA TIROSINA:
· TIROSINA -> É HIDROXILADA E VIRA: DI-HIDROXIFELALAMINA (DOPA) -> CONVERTIDA EM: DAPAMINA -> CONVERTIDO EM NOREPINEFRINA -> CONVERTE EM: EPINEFRINA (FORMA TODAS AS CATECOLAMINAS) 
· RESPOSTA ADRENOMEDULAR É RÁPIDA
· EXEMPLOS DOS PRINCIPAIS PAPEIS FISIOLÓGICOS DAS CATECOLAMINAS 
· RESPOSTA AO EXERCÍCIO E “LUTA E FUGA”
· TECIDO NÃO ESSENCIAL À VIDA, POIS A OUTRAS FONTES DE CATECOLAMINAS NO CORPO, POR EXEMPLO SN SIMPÁTICO
· EIXO DA PRODUÇÃO HORMONAL:
· HIPOTÁLAMO RECEBE ESTÍMULO PARA LIBERAR CRH (HOMÔNIO LIBERADOR DE CORTICOTROPINA), QUE AGE NA HIPÓFISE, ESTIMULANDO A LIBERAÇÃO DE ACTH (HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO: ESTIMULAS O CÓRTEX DA GLÂNDULA ADRENAL A LIBERAR OS SEUS HORMÔNIOS) 
CORTEX
· É O PERCURSO DOS HORMÔNIOS ESTEROIDES: QUE TEM ESTRUTÚRAS LIPÍDICAS
· O PERCURSOR DE TODOS OS HORMÔNIOS ESTEROIDES: É O COLESTEROL 
· UMA PARTE É PRODUZIDA PELAS CÉLULAS, MAS A MAIOR PARTE VEM DO LDL, JÁ QUE AS CÉLULAS ADRENOCORTICAIS TEM RECEPTORES ABUNDANTES PARA LDL
· ESSE LDL COLESTEROL, É CAPTADO E CONVERTIDO PLE ENZIMA COLESTEROL ÉSTER HIDROLASE, E É ARMAZENADO 
· ESSE COLESTEROL ARMAZENADO, É TRANSPORTADO PARA A MITOCÔNDRIA, ONDE É CONVERTIDO PELA ENZIMA COLESTEROL DESMOLASE E VIRA PREGNENOLONA 
· ESSA PREGNENOLONA, SAI DA MITOCÔNDRIA E VAI PARA O RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO LISO, ONDEEM TODAS AS CAMADAS TEM A PRODUÇÃO DE PREGNENOLONA, A PARTIR DO COLESTEROL. 
A DEPENDER DA ENZIMA DE CONVERSÃO (QUE MUDA EM CADA ZUNA), GERA UM PRODUTO DIFERENTE
· ZONA FASCICULADA (PRODUZ CORTICOIDE): POSSUI 2 VIAS DE PRODUÇÃO 
VIA PRINCIPAL: 
PREGNOLONA CONVERTIDA PELA 3B HSD VIRA PROGESTERONA CONVERTIDA EM CYO 17 VIRA 17 HIDROXIPROGESTERONA SE CONVERTE EM 11 DESOXICORTISOL (QUE VOLTA A MITOCÔNDRIA) QUE PELA AÇÃO 11B HIDROXILASE VIRA CORTISOL 
VIA PARALELA: 
PREGNENOLONA VIRA PROGESTERONA CONVERTIDO EM 21B HIDROXILASE VIRA 11 DESOXICORTICOSTERONA (DOC) QUE É CONVERTIDO PELA ENZIMA 11B HIDROXILASE VIRA CORTICOSTERONA
· ZONA RETICULADA (PRINCIAPL PRODUÇÃO DE ANDRÓGENOS) 
VIA PRINCIPAL
PREGNOLONA É CONVERTIDO PELA ENZIMA CYP VIRA 17 HIDROXIPREGNOLONA QUE É CONVERTIDO PELA ENZIMA CPY 17 E VIRA DESIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) QUE VIRA ANDROESTENEDIONA E DHEAS (DHEA SULFATADA)
· ESSES PRODUTOS SE TORNAM: ANDRÓGENOS E ESTRÓGENOS, A PARTIR DA CONVERSÃO PERIFÉRICA DOS PRODUTOS
VIA PARALELA
PREGNOLONA CONVERTIDO PELO 3B HSD VIRA 17 HIDROXIPREGNOLONA QUE É CONVERTIDO PELA ENZIMA CPY 17 VIRA HIDROXIPROGESTERONA VIRA ANDOSTENEDIONA 
· ZONA GLOMERULOSA 
VIA EXCLUSIVA 
PRODUÇÃO EXCLUSIVA DE MINERALOCORTICÓIDES
INEXISTÊNCIA DA CPY 17 
PRESENÇA DE ALDOSTERONA SINTÁSE 
PREGNOLONA CONVERTIDO PELA ENZIMA 3B HSD VIRA PROGESTERONA DEPOIS É CONERTIDO EM 11 DESOXICORTICOSTERONA (DOC) CONVERTIDO PELA ALDOSTERONA SINTASE VIRA CORTICOSTERONA VIRA HIDROXICORTICOSTERONA VIRA ALDOSTERONA
OS HORMÔNIOS DAS ADRENAIS 
CATECOLAMINAS (ADRENALINA E NOREPINEFRINA)
AS CATECOLAMINAS SÃO HORMÔNIOS (QUANDO PRODUZIDOS PELAS ADRENAIS) DERIVADOS DE UM AMINOÁCIDO, SENDO SINTETIZADAS A PARTIR DO AMINOÁCIDO TIROSINA. 
A LIBERAÇÃO REPRESENTA UMA RESPOSTA DIRETA À ESTIMULAÇÃO NERVOSA SIMPÁTICA DA MEDULA SUPRARRENAL.
A LIBERAÇÃO DAS CATECOLAMINAS SÃO FUNDAMENTAIS NA RESPOSTA DE ESTRESSE A UMA AGRESSÃO FÍSICA OU PSICOLÓGICA, COMO PERDA GRAVE DE SANGUE, DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE GLICEMIA, LESÃO TRAUMÁTICA, INTERVENÇÃO TRAUMÁTICA, CIRÚRGICA OU EXPERIÊNCIA DESAGRADÁVEL. 
SEUS EFEITOS FISIOLÓGICOS CONSISTEM EM ALERTA, DILATAÇÃO DAS PUPILAS, PILOEREÇÃO, SUDORESE, DILATAÇÃO BRÔNQUICA, TAQUICARDIA, INIBIÇÃO DA ATIVIDADE DO MÚSCULO LISO E CONSTRIÇÃO DOS ESFINCTERES NO TRATO GASTRINTESTINAL.
GLICOCORTICÓIDES
O PRINCIPAL GLICOCORTICÓIDE É O CORTISOL
SÃO TRANSPORTADOS NO SANGUE PELA GLOBULINA LIGADORA DE CORTICOSTEROIDES (CBG OU TRANSPORTINA)
A SÍNTESE DOS GLICOCORTICÓIDES É ESTIMULADA PELO ACTH (HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓPICO) HIPOFISÁRIO, QUE SE ENCONTRA REGULADO PELO CRH HIPOTALÂMICO, ESTANDO RELACIONADOS POR RETRO ALIMENTAÇÃO NEGATIVA COM GLICOCORTICÓIDE. 
· O CORTISOL TEM EFEITO ANTIINFLAMATÓRIO E ANTIALÉRGICO, CAUSANDO A REDUÇÃO DA HIPEREMIA, DA RESPOSTA CELULAR, DA MIGRAÇÃO DE NEUTRÓFILOS E MACRÓFAGOS AO LUGAR DA INFLAMAÇÃO, DA EXUDAÇÃO, DA FORMAÇÃO DE FIBROBLASTOS E DA LIBERAÇÃO DE HISTAMINA. POSSUEM IMPORTANTE RESPOSTA ÀS SITUAÇÕES DE ESTRESSE. 
· OS GLICOCORTICÓIDES TÊM EFEITO METABÓLICO SOBRE OS GLICÍDIOS, LIPÍDIOS E PROTEÍNAS. O EFEITO PRIMÁRIO SOBRE OS GLICÍDIOS É O AUMENTO DA GLICONEOGÊNESE E DA SÍNTESE DE GLICOGÊNIO. 
· EM RELAÇÃO ÀS PROTEÍNAS, HÁ AUMENTO DO CATABOLISMO PROTÉICO, LEVANDO A UM AUMENTO NO NITROGÊNIO URINÁRIO. 
· NO METABOLISMO DOS LIPÍDEOS O CORTISOL ESTIMULA A LIPÓLISE, FACILITANDO A AÇÃO DOS HORMÔNIOS ATIVADORES DA LIPASE, COMO O GLUCAGON, A ADRENALINA E O GH.
AS PESSOAS NÃO CONSEGUEM VIVER SEM O CORTISOL, POIS NÃO SOBREVIVERIAM AS INFECÇÕES POR MAIS LEVE QUE FOSSEM, E NEM MESMO A DIFERENTES SITUAÇÕES DE ESTRESSE (ONDE É MUITO LIBERADO, QUANDO SEM ALTERAÇÕES
 
 
ANDROGÊNIOS
SÃO PRODUZIDOS NA ZONA RETICULAR E É CONTROLADA PELO ACTH ATRVÉS DO EIXO HIPÓFISE-HIPOTÁLAMO. 
SÃO REPRESENTADOS PELA DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) E A ANDROSTENEDIONA, OS ESTRÓGENOS E A PROGESTERONA. 
OS ANDROGÊNIOS SÃO CONVERTIDOS EM ANDROSTENEDIONA E A SEGUIREM ANDROGÊNIOS OU ESTROGÊNIOS POTENTES NOS TECIDOS PERIFÉRICOS. 
· A TESTOSTERONA É FORMADA PELA REDUÇÃO DO GRUPAMENTO C-17- CETO DA ANDROSTENEDIONA. 
· OS ESTROGÊNIOS SÃO FORMADOS A PARTIR DOS ANDROGÊNIOS PELA PERDA DA METILA C-19 E A FORMAÇÃO DE UM ANEL AROMÁTICO.
OS CONHECIMENTOS ATUAIS INDICAM QUE A PRESENÇA DE BAIXOS NÍVEIS DE DHEA ESTÁ ASSOCIADA À DOENÇA CARDIOVASCULAR NOS HOMENS E AO RISCO AUMENTADO DE CÂNCERES DE MAMA E DE OVÁRIO EM MULHERES NA PRÉ-MENOPAUSA. POR OUTRO LADO, OS NÍVEIS ELEVADOS DE DHEA PODEM AUMENTAR O RISCO DE CÂNCER DE MAMA APÓS A MENOPAUSA.
MINERALOCORTICÓIDES
A ALDOSTERONA AGE NA REGULAÇÃO DA HOMEOSTASE DOS ELETRÓLITOS NO LÍQUIDO EXTRACELULAR, PRINCIPALMENTE SÓDIO (NA) E POTÁSSIO (K). 
AGEM NOS TÚBULOS RENAIS 
É CARREGA NO SANGUE, POR PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (ALBUMINA) 
SÃO REGULADAS PREDOMINANTEMENTE PELA: 
· SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA E PELO K+ EXTRACELULAR 
A ZONA GLOMERULAR NÃO É INFLUENCIADA PELO 
· ACTH.
O PRINCIPAL ESTÍMULO FISIOLÓGICO PARA A LIBERAÇÃO DE ALDOSTERONA CONSISTE EM UMA REDUÇÃO DO VOLUME SANGUÍNEO INTRAVASCULAR. 
QUANDO SECRETADA, A ALDOSTERONA É RESPONSÁVEL AUMENTAR A SÍNTESE DOS CANAIS DE SÓDIO NA MEMBRANA APICAL, A SÍNTESE E A ATIVIDADE DA ATPASE NA MEMBRANA BASOLATERAL E O AUMENTO DA REABSORÇÃO DE SÓDIO LEVA A UM AUMENTO DA REABSORÇÃO DE ÁGUA.
DEFICIÊNCIA CAUSA: ACÚMULO DE POTÁSSIO E PERDA DE SÓDIO E ÁGUA
ALTERAÇÕES NA ADRENAL:
2) DESCREVER A DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, FISIOLOGIA, FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, TRATAMENTO E COMPLICAÇÕES DA HIPERPLASIA ADRENAL
DEFINIÇÃO
A HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA (HAC) CORRESPONDE A UM GRUPO DE SETE ERROS INATOS DO METABOLISMO, DE PADRÃO AUTOSSÔMICO RECESSIVO, DECORRENTE DE MUTAÇÕES EM GENES QUE CODIFICAM ENZIMAS ENVOLVIDAS NA BIOSSÍNTESE DO CORTISOL, LEVANDO A UMA MENOR PRODUÇÃO DESSE HORMÔNIO PELO CÓRTEX ADRENAL.
· DISTÚRBIOS AUTOSSÔMICOS RECESSIVOS DA SÍNTESE DOS ESTERÓIDES ADRENAIS, CARACTERIZADO POR FALTA DE ALGUMA ENZIMA FUNDAMENTAL PARA A SÍNTESE DO CORTISOL 
· A ENZIMA 21-HIDROXILASE (90 A 95%) 
A DEFICIENTE PRODUÇÃO DO CORTISOL PROPICIA HIPERSECREÇÃO SECUNDÁRIA DE HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH), COM CONSEQUENTES HIPERPLASIA DO CÓRTEX ADRENAL E HIPERFUNÇÃO DAS VIAS DE SÍNTESE NÃO COMPROMETIDAS PELA DEFICIÊNCIA ENZIMÁTICA
O DEFEITO MAIS COMUM É A DEFICIÊNCIA DE 21-HIDROXILASE (CYP21A2), RESULTANTE DE MUTAÇÕES NO GENE CYP21A2
 
EPIDEMIOLOGIA
A DEFICIÊNCIA DE 21-HIDROXILASE (CYP21A2) CORRESPONDE A 90 A 95% DOS CASOS DE HAC
· NO BRASIL, RESULTADOS DE QUATRO ESTUDOS DE RASTREAMENTOS NEONATAIS REVELARAM UMA PREVALÊNCIA QUE VARIOU ENTRE 1:10.325 A 1:19.927
· DADOS MAIS RECENTES, BASEADOS EM GENOTIPAGEM DO CYP1A12, INDICAM QUE A FORMA NÃO CLÁSSICA TEM UMA FREQUÊNCIA GLOBAL DE 1:200 NA POPULAÇÃO CAUCASIANA AMERICANA.
EM DEZEMBRO DE 2012, TEVE INÍCIO A IMPLEMENTAÇÃO DA TRIAGEM NEONATAL PARA HAC EM NOSSO PAÍS. COM ISSO, O DIAGNÓSTICO DESSA DOENÇA FOI FACILITADO, DIMINUINDO CONSIDERAVELMENTE SEU ATRASO E A EVOLUÇÃO PARA FORMAS GRAVES DE PERDA DE SAL E DESIDRATAÇÃO HIPONATRÊMICA. CONTUDO, AINDA HOJE EXISTEM CASOS SUBDIAGNOSTICADOS, QUE EVOLUEM DE FORMA SÚBITA PARA CHOQUE HIPOVOLÊMICO EM RECÉM-NASCIDOS, OCASIONADO PELA INSUFICIENTE PRODUÇÃO DE ALDOSTERONA, ASSOCIADA OU NÃO À AMBIGUIDADE GENITAL.
A HAC É UM CONJUNTO DE DOENÇAS DE HERANÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVA DECORRENTE, EM 90 A 95% DOS CASOS, DE UMA MUTAÇÃO NO GENE CYP21A2, QUE É RESPONSÁVEL POR CODIFICAR A ENZIMA 21-HIDROXILASE (21OH). 
A PREVALÊNCIA DESSE DEFEITO ENZIMÁTICO EM NOSSO MEIO GIRA EM TORNO DE 1:10.000 A 1:18.000 EM NASCIDOS VIVOS
QUEM É MAIS AFETADO
· NEONATOS E BEBÊS EM TIPO CLÁSSICO
· BEBÊS MAIS VELHOS, CRIANÇAS, ADOLESCENTES OU ADULTOS EM TIPO NÃO CLÁSSICO
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA CLÁSSICA DE 21-HIDROXILASE: INCIDÊNCIA GERAL 1 POR 15.000 NASCIDOS VIVOS
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA POR DEFICIÊNCIA DE HIDROXILASE TIPO 21 NÃO CLÁSSICA: INCIDÊNCIA MUNDIAL 1 POR 1.000 NASCIDOS VIVOS
FATORES DE RISCO
· HISTÓRIA FAMILIAR DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
· HERDADA DE MANEIRA AUTOSSÔMICA RECESSIVA
· A MAIORIA DOS PACIENTES COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA TEM DOIS PAIS HETEROZIGOTOS E, PORTANTO, A CHANCE DE HERDAR É
· 25% PARA ALELOS ALTERADOS E DESCENDENTES AFETADOS
· 50% PARA 1 ALELO ALTERADO E DESCENDENTES PORTADORES NÃO AFETADOS
· 25% PARA ALELOS BENIGNOS E DESCENDENTES NÃO AFETADOS
· OCASIONALMENTE, PODE-SE DESCOBRIR QUE UM DOS PAIS TEM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA NÃO CLÁSSICA, PREVIAMENTE NÃO DIAGNOSTICADA, APÓS TER FILHOS COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA.
· CERCA DE 1% DAS MUTAÇÕES SÃO DE NOVO, PORTANTO, 1% DOS PACIENTES TÊM APENAS UM DOS PAIS HETEROZIGOTOS
· IRMÃOS DE PAIS HETEROZIGOTOS TÊM 50% DE RISCO DE SEREM PORTADORES, PORTANTO, SEUS FILHOS PODEM TER RISCO AUMENTADO DE HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
ETIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
A deficiência enzimática mais encontrada na hiperplasia adrenal congênita é a da enzima 21-hidroxilase, que é responsável pela conversão de: 
• Progesterona em desoxicorticosterona; 
• 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol
· A FISIOPATOLOGIA DESSA DOENÇA CARACTERIZA-SE POR UMA SEQUÊNCIA DE EVENTOS QUE SE INICIA COM A PRESENÇA DE ALTERAÇÕES NO GENE CYP21A2 (DELEÇÕES, MUTAÇÕES DE PONTO, SPLICING, DENTRE OUTRAS), O QUE LEVA A UM DEFEITO NA 21-HIDROXILAÇÃO E, CONSEQUENTEMENTE, À CONVERSÃO DEFEITUOSA DE 17Α-HIDROXIPROGESTERONA (17-OHP) EM 11-DEOXICORTISOL, GERANDO REDUÇÃO DA SÍNTESE DO CORTISOL. 
O HIPOCORTISOLISMO DETERMINA A ELEVAÇÃO DO ACTH, COM CONSEQUENTE HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL, ELEVAÇÃO DOS PRECURSORES DO CORTISOL (PROGESTERONA E 17-OHP PROGESTERONA) E POSTERIOR ESTÍMULO DA VIA DE PRODUÇÃO DOS ANDROGÊNIOS (DEIDROEPIANDROSTERONA [DHEA], ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA)
DEVIDO À DEFICIÊNCIA DA ENZIMA 21-HIDROXILASE, OCORRE A DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DE CORTISOL PELA ADRENAL. 
· O CORTISOL DEIXA DE INIBIR A PRODUÇÃO DO ACTH E DO CRH QUE, EM NÍVEIS ELEVADOS, OCASIONAM A ESTIMULAÇÃO CRÔNICA DAS ADRENAIS, PROVOCANDO A HIPERPLASIA DA GLÂNDULA.
COMO EXISTE O BLOQUEIO ENZIMÁTICO, OCORRE UM DESVIO NA PRODUÇÃO HORMONAL, GERANDO ACÚMULO DOS METABÓLITOS PRÉBLOQUEIO E AUMENTO DA PRODUÇÃO DE TESTOSTERONA.
· OS EFEITOS DOS MECANISMOS CITADOS LEVAM À BAIXA PRODUÇÃO DE ALDOSTERONA E CORTISOL, ASSIM COMO AO AUMENTO DA PRODUÇÃO DE TESTOSTERONA, TANTO EM MENINOS COMO EM MENINAS. 
ESSE FENÔMENO TEM INÍCIO DURANTE A GESTAÇÃO. 
· O ACÚMULO DE TESTOSTERONA PROVOCA VIRILIZAÇÃO NA MENINA, ENTRE A 7ª E A 12ª SEMANA, OCASIONANDO A GENITÁLIA AMBÍGUA. 
É IMPORTANTE SALIENTAR QUE A AÇÃO DA TESTOSTERONA NA MENINA, DURANTE A GESTAÇÃO, NÃO INTERFERE NA FORMAÇÃO DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS FEMININOS: ÚTERO, OVÁRIO E TUBAS UTERINAS.
 
QUADRO CLÍNICO 
O ESPECTRO DESSA DOENÇA É MUITO VARIADO E INCLUI FORMAS CLÁSSICAS E A FORMA NÃO CLÁSSICA (POR DEFICIÊNCIA DA 21-HIDROXILASE): 
• FORMA CLÁSSICA: GERALMENTE DETECTADA LOGO APÓS O NASCIMENTO. OCORRE AUMENTO DA TESTOSTERONA E DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO DE ALDOSTERONA E CORTISOL. 
• FORMA NÃO CLÁSSICA: DE INÍCIO TARDIO, PODE OCASIONAR PUBERDADE PRECOCE EM ESCOLARES OU, ATÉ MESMO, MANIFESTAR-SE NA VIDA ADULTA.
A JUSTIFICATIVA PARA ESSES DOIS TIPOS DE MANIFESTAÇÕES ESTÁ NO TIPO DE MUTAÇÃO QUE O PACIENTE APRESENTA. DESSA FORMA, A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DEPENDE DO GRAU DE ATIVIDADE ENZIMÁTICA REMANESCENTE DA ENZIMA 21-HIDROXILASE.
HÁ DOIS FENÓTIPOS DA FORMA CLÁSSICA
· PERDEDORA DE SAL: 
REPRESENTA 75% DOS CASOS E SE MANIFESTA NO RECÉM-NASCIDO (RN), COMO GENITÁLIA AMBÍGUA NO SEXO FEMININO (HIPERANDROGENISMO INTRAUTERINO);
ASSOCIADA A SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA, OS QUAIS SURGEM NAS DUAS PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA (DIFICULDADE PARA SE ALIMENTAR, VÔMITOS, DESENVOLVIMENTO INSUFICIENTE, LETARGIA, SINTOMAS SIMILARES AOS DA SEPSE, DESIDRATAÇÃO E HIPOTENSÃO, PODENDO EVOLUIR PARA CHOQUE HIPOVOLÊMICO); 
COM FREQUÊNCIA, ESSES INDIVÍDUOS ENCONTRAM-SE HIPERCALÊMICOS E ACIDÓTICOS.
A DEFICIÊNCIA DE CYP21A2: É A PRINCIPAL CAUSA DE GENITÁLIA AMBÍGUA EM RN DO SEXO FEMININO. 
· classificação de Prader defineo grau de virilização presente na genitália externa feminina.
· VIRILIZANTE SIMPLES:
NÃO HÁ MANIFESTAÇÕES DE DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA, CUJA PRODUÇÃO ESTÁ NORMAL OU APENAS DISCRETAMENTE DIMINUÍDA. 
NA FORMA CLÁSSICA PERDEDORA DE SAL, A DEFICIÊNCIA DE ALDOSTERONA RESULTA DE INSUFICIENTE CONVERSÃO DA PROGESTERONA EM CORTICOSTERONA
· OUTROS:
OBS: Portanto, a virilização na menina é um sinal que alerta o pediatra, tornando o diagnóstico mais precoce do que nos meninos. Como o menino não apresenta sinais claros de virilização ao nascimento (exceto em raros casos de hiperpigmentação genital e aumento peniano), seu diagnóstico pode ser atrasado, expondo o neonato do sexo masculino a um risco maior de evoluir, inadvertidamente, para quadros graves, como a desidratação hiponatrêmica e choque. 
A VIRILIZAÇÃO PROGRESSIVA: LEVA A UM QUADRO DE PSEUDOPUBERDADE PRECOCE HETEROSSEXUAL, ASSOCIADO A AVANÇO NA IDADE ÓSSEA E CRESCIMENTO LINEAR ACENTUADO.
HIRSUTISMO: ALTERAÇÕES MENSTRUAIS E/OU INFERTILIDADE (POR ANOVULAÇÃO CRÔNICA) PODEM OCORRER MAIS TARDIAMENTE NA PACIENTE NÃO TRATADA OU TRATADA DE MANEIRA INADEQUADA.
NO SEXO MASCULINO (46, XY): A GENITÁLIA É NORMAL AO NASCIMENTO, E VIRILIZAÇÃO PRECOCE RESULTA EM QUADRO DE MACROGENITOSSOMIA (NEM SEMPRE PRESENTE) COM PSEUDOPUBERDADE PRECOCE ISOSSEXUAL. 
O HIPERANDROGENISMO ADRENAL: LEVA À SUPRESSÃO DA SECREÇÃO DE GONADOTROFINAS, E, DESSA FORMA, NA IDADE ADULTA, O PACIENTE PODE EVOLUIR COM INFERTILIDADE, POR DIMINUIÇÃO DA ESPERMATOGÊNESE. 
FREQUENTEMENTE, EM AMBOS OS SEXOS: A ESTATURA FINAL ENCONTRA-SE COMPROMETIDA, ESTANDO EM MÉDIA –2 DESVIOS-PADRÃO ABAIXO DA POPULAÇÃO GERAL.
A 21 HAC-NC TEM SIDO MAIS BEM CARACTERIZADA NO SEXO FEMININO E COSTUMA SE MANIFESTAR POR PUBARCA PRECOCE E, A PARTIR DA ADOLESCÊNCIA, POR HIRSUTISMO, ACNE, IRREGULARIDADE MENSTRUAL E INFERTILIDADE.
EM ADULTOS MASCULINOS, A PRESENÇA DE CALVÍCIE PRECOCE, ACNE, INFERTILIDADE OU BAIXA ESTATURA PODE APONTAR PARA ESSE DIAGNÓSTICO
· FORMAS NÃO CLÁSSICAS: 
NESSA FORMA, A ATIVIDADE DA ENZIMA 21-HIDROXILASE NÃO É TOTALMENTE ABOLIDA E, COM ISSO, A SINTOMATOLOGIA TEM INÍCIO MAIS TARDIAMENTE, ISTO É, NA FASE ESCOLAR. ESSES PACIENTES SÃO EXPOSTOS A CONCENTRAÇÕES BAIXAS E CONTÍNUAS DE ANDRÓGENOS. 
· NO SEXO MASCULINO, A MANIFESTAÇÃO CLÍNICA É A PUBARCA PRECOCE COM AUMENTO DO PÊNIS SEM AUMENTO TESTICULAR, ACNE E CRESCIMENTO ESTATURAL ACELERADO. SE NÃO FOR DIAGNOSTICADA E TRATADA ADEQUADAMENTE, PODE EVOLUIR PARA INFERTILIDADE E BAIXA ESTATURA FINAL.
· NA MENINA, A PUBARCA PRECOCE TAMBÉM É A SINTOMATOLOGIA MAIS FREQUENTE. OUTROS SINAIS COMO O HIRSUTISMO, ACNE, CLITOROMEGALIA E ACELERAÇÃO DA IDADE ÓSSEA PODEM ESTAR PRESENTES. APÓS A PUBERDADE, O HIPERANDROGENISMO OCASIONA IRREGULARIDADE MENSTRUAL, INFERTILIDADE E CALVÍCIE TEMPORAL
 
DIAGNÓSTICO 
O SCREENING NEONATAL, QUE SE ENCONTRA DISPONÍVEL NO BRASIL DESDE 2012, É VOLTADO PARA A DETECÇÃO DAS FORMAS CLÁSSICAS. POR MEIO DE UM DIAGNÓSTICO PRECOCE, PODEM-SE EVITAR AS GRAVES CRISES DE PERDA DE SAL DO PERÍODO NEONATAL.
O SCREENING É REALIZADO POR MEIO DA COLETA DE SANGUE DO CALCANHAR DO RECÉMNASCIDO, ENTRE O SEGUNDO E O QUINTO DIA DE VIDA, EM PAPEL FILTRO. A DOSAGEM REALIZADA É DA 17-HIDROXIPROGESTERONA
· NA AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO SCREENING, FATORES COMO PESO AO NASCIMENTO, PREMATURIDADE, DOENÇAS ASSOCIADAS E DIA DA COLETA DEVEM SER CONSIDERADOS. EM CASO DE UM RESULTADO DUVIDOSO, ESSE EXAME DEVE SER REPETIDO EM PAPEL FILTRO E, EM CASOS DE ALTERAÇÕES EVIDENTES, OPTA-SE PELA CONVOCAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO PARA COLETA DE TESTE SÉRICO CONFIRMATÓRIO, BEM COMO DOSAGENS DE SÓDIO E POTÁSSIO PARA INVESTIGAR A
AS MENINAS QUE APRESENTAM GENITÁLIA AMBÍGUA AO NASCIMENTO: PRECISAM SER SUBMETIDAS A CARIÓTIPO E ULTRASSONOGRAFIA PÉLVICA, COM O INTUITO DE SE DETECTAR O ÚTERO E ANEXOS (DERIVADOS MÜLLERIANOS).
 OS MENINOS, O DIAGNÓSTICO DA FORMA CLÁSSICA NO PERÍODO NEONATAL, ATRAVÉS DO SCREENING, EVITA QUE ELES DESENVOLVAM A CRISE DE PERDA DE SAL. DESSA FORMA, O TRATAMENTO PODE SER INTRODUZIDO EM TEMPO HÁBIL, EVITANDO ASSIM AS COMPLICAÇÕES.
DE ACORDO COM O MINISTÉRIO DA SAÚDE. DEVEMOS OBSERVAR O VALOR DE 17OHP DE ACORDO COM O PERCENTIL 99. DESSA FORMA; 
· VALORES DE 17OHP< P99: NORMAL
· VALORES ENTRE P99 E 2 VEZES O P99 (SUSPEITO OU LIMÍTROFE): REPETIR O TESTE DO PEZINHO 
· VALORES MAIORES DE 2 VEZES O P99: PROVÁVEL HAC -> SOLICITAR EXAMES CONFIRMATÓRIOS DE 17OHP, ANDROSTENEDIONA, CORTISOL, TESTOSTERONA, SÓDIO E POTÁSSIO 
O DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO DA DEFICIÊNCIA DE CYP21A2 FUNDAMENTA-SE NO ENCONTRO DE NÍVEIS SÉRICOS ELEVADOS DE 17-OHP (CONSIDERADO O MARCADOR BIOQUÍMICO DA DOENÇA), ALÉM DE NÍVEIS ELEVADOS DE ANDROSTENEDIONA, TESTOSTERONA E DHEA.
OS VALORES BASAIS DA 17-OHP DEVEM SER MEDIDOS PELA MANHÃ (ENTRE 6 E 8 H) E, APÓS A MENARCA, NA FASE FOLICULAR DO CICLO MENSTRUAL (ENTRE O TERCEIRO E O QUINTO DIA). ISSO SE DEVE AO FATO DE QUE NÍVEIS DE 17-OHP > 200 NG/Dℓ NA FASE LÚTEA OCORREM EM METADE DAS MULHERES SAUDÁVEIS 
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
A CYP21A2 É CODIFICADA POR UM GENE LOCALIZADO NO BRAÇO CURTO DO CROMOSSOMO 6 (6P21.3), DENTRO DO COMPLEXO DE HISTOCOMPATIBILIDADE HLA
TRIAGEM NEONATAL
· RECOMENDA QUE A COLETA DE SANGUE PARA TRIAGEM PARA HAC-D21OH SEJA FEITA ENTRE 48 E 72 HORAS APÓS O NASCIMENTO E, NO MÁXIMO, ATÉ O FINAL DA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA. 
· O MAIOR BENEFÍCIO DO DIAGNÓSTICO PRECOCE É A REDUÇÃO DA MORBIDADE E MORTALIDADE PELAS CRISES DE PERDA DE SAL.
· UM DOS PROBLEMAS DA TRIAGEM PARA HAC-D21OH É O EXCESSIVO NÚMERO DE RESULTADOS FALSO-POSITIVOS, EM FUNÇÃO DAS REAÇÕES CRUZADAS DA 17-OHP COM OUTROS ESTEROIDES CONTIDOS NO PLASMA NEONATAL, SOBRETUDO A PROGESTERONA, O CORTISOL E OS ESTEROIDES CONJUGADOS, COMO OS SULFATOS E OS GLICURONÍDEOS. 
· TAMBÉM VALE A PENA COMENTAR QUE OS VALORES DE 17-OHP SÃO INVARIAVELMENTE MAIS ELEVADOS EM RN COM BAIXO PESO (< 2 KG) E PREMATUROS (< 34 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL). TAL FATO RESULTA DA INCAPACIDADE DE O FÍGADO IMATURO METABOLIZAR ADEQUADAMENTE A 17-OHP E/OU DEVIDO AO ESTRESSE CAUSADO POR INTERCORRÊNCIAS AGUDAS COMUNS NESSAS SITUAÇÕES. 
· VALORES FALSAMENTE BAIXOS PODEM DECORRER DO USO DE GLICOCORTICOIDES PELA MÃE NO FINAL DA GESTAÇÃO.
OS ANDRÓGENOS TAMBÉM SE ENCONTRAM AUMENTADOS, PRINCIPALMENTE A TESTOSTERONA E A ANDROSTENEDIONA. NA FORMA CLÁSSICA, OBSERVA-SE O AUMENTO DA ATIVIDADE DE RENINA PLASMÁTICA E TAMBÉM A HIPONATREMIA E HIPERCALEMIA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EVENTUALMENTE, É POSSÍVEL ENCONTRAR MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE HIPERANDROGENISMO BASTANTE ACENTUADAS E NÍVEIS DE 17-OHP NÃO TÃO ELEVADOS. NESSA SITUAÇÃO, DEVE-SE CONSIDERAR A POSSIBILIDADE DE UM DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO: A DEFICIÊNCIA DE CYP11B1 (VER ADIANTE). ESTA ÚLTIMA TEM QUADRO CLÍNICO SIMILAR AO DA DEFICIÊNCIA DE CYP21A2, ASSOCIADO A HIPERTENSÃO E HIPOCALEMIA (AUSENTES EM MAIS DE 20 A 30% DOS CASOS). O DIAGNÓSTICO SE CONFIRMA PELA DEMONSTRAÇÃO DE NÍVEIS BASTANTES ELEVADOS DO 11-DEOXICORTISOL.
EM MULHERES COM A FORMA NÃO CLÁSSICA DA DEFICIÊNCIA DE CYP21A2, O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É COM A SOP. ESTIMA-SE QUE 1 A 3% DAS MULHERES COM DIAGNÓSTICO DE SOP TENHAM, NA VERDADE, ESSA FORMA NÃO CLÁSSICA.
TRATAMENTO 
COMPLICAÇÕES:
· COMPLICAÇÕES NA HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DA 21-HIDROXILASE
· FERTILIDADE DIMINUÍDA
· NAS MULHERES, AS CAUSAS PODEM INCLUIR
· RELAÇÃO SEXUAL INSATISFATÓRIA OU DOLOROSA DEVIDO A INTRÓITO VAGINAL INADEQUADO OU CIRURGIA GENITAL
· DISFUNÇÃO OVARIANA DEVIDO AO EXCESSO DE ANDRÓGENOS
· ANOVULAÇÃO CRÔNICA
· NÍVEIS ELEVADOS DE PROGESTINA
· IMPLANTAÇÃO ENDOMETRIAL ANORMAL
· SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS
· ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS DE PROGESTERONA E 17-HIDROXIPROGESTRONA DURANTE A FASE FOLICULAR, RESULTANDO EM
· INIBIÇÃO DA PENETRAÇÃO DO ESPERMA DEVIDO AO MUCO CERVICAL ALTERADO
· IMPLANTAÇÃO EMBRIONÁRIA PREJUDICADA DEVIDO À MATURAÇÃO ENDOMETRIAL INADEQUADA
· QUESTÕES PSICOSSEXUAIS RELACIONADAS À IDENTIDADE DE GÊNERO
· NOS HOMENS, AS CAUSAS PODEM INCLUIR
· TUMORES TESTICULARES DE REPOUSO ADRENAL,
· DEVIDO À ESTIMULAÇÃO DO HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) DAS CÉLULAS PRECURSORAS ADRENAIS QUE MIGRARAM PARA O ESCROTO DURANTE O INÍCIO DA GESTAÇÃO· MAIS COMUM EM HOMENS COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA CLÁSSICA E BAIXA ADESÃO AO TRATAMENTO
· HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO DEVIDO À SUPRESSÃO DA SECREÇÃO DO HORMÔNIO LUTEINIZANTE PELA HIPÓFISE POR EXCESSO DE ANDRÓGENOS ADRENAIS (E PRODUTOS AROMATIZADOS)
· ATROFIA TESTICULAR E OLIGOSPERMIA DEVIDO À CONVERSÃO DE ANDRÓGENOS EXCESSIVOS EM ESTROGÊNIOS
· BAIXA ESTATURA, DEVIDO À EXPOSIÇÃO INFANTIL A
· NÍVEIS EXCESSIVOS DE ANDRÓGENOS, RESULTANDO EM RÁPIDO CRESCIMENTO LINEAR SEGUIDO DE FECHAMENTO EPIFISÁRIO PREMATURO
· TERAPIA DE REPOSIÇÃO EXCESSIVA DE GLICOCORTICÓIDES, RESULTANDO EM CRESCIMENTO DEFICIENTE
· QUESTÕES DE GÊNERO
· AUMENTO DA DISFORIA DE GÊNERO, DIMINUIÇÃO DO INTERESSE HETEROSSEXUAL E REDUÇÃO DA SATISFAÇÃO COM A ATRIBUIÇÃO AO GÊNERO FEMININO RELATADOS EM MULHERES COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA EM COMPARAÇÃO COM MULHERES NÃO AFETADAS
· NÃO HÁ DIFERENÇAS NA IDENTIDADE DE GÊNERO E ORIENTAÇÃO SEXUAL EM HOMENS COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA EM COMPARAÇÃO COM HOMENS NÃO AFETADOS
· OBESIDADE
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA CLÁSSICA, O RISCO DE OBESIDADE PARECE AUMENTAR COM A IDADE, IDADE ÓSSEA E DOSE DE HIDROCORTISONA
ADULTOS COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA PARECEM TER TAXAS AUMENTADAS DE OBESIDADE EM COMPARAÇÃO COM A POPULAÇÃO EM GERAL
· ATRIBUIÇÃO INCORRETA DE GÊNERO DEVIDO A GENITÁLIA AMBÍGUA
· GRAVIDEZ EM MULHERES COM HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA ASSOCIADA AO RISCO AUMENTADO DE CESARIANA (DEVIDO A CIRURGIA GENITAL PRÉVIA) E DIABETES GESTACIONAL 
· PUBERDADE PRECOCE
· PSEUDOPUBERDADE PRECOCE (PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA OU INDEPENDENTE DE GONADOTROFINAS)
· INÍCIO DA PUBERDADE PRECOCE VERDADEIRA (CENTRAL) COM INÍCIO DE GLICOCORTICÓIDES EM CRIANÇAS NÃO TRATADAS ANTERIORMENTE, DEVIDO À LIBERAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE QUE HAVIA SIDO CRONICAMENTE INIBIDO POR ESTROGÊNIOS DERIVADOS DO EXCESSO DE ANDRÓGENOS
· OUTRAS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO TRATAMENTO COM GLICOCORTICÓIDES
· SÍNDROME DE CUSHING DEVIDO AO TRATAMENTO EXCESSIVO
3) DIFERENCIAR HIPERPLASIA ADRENAL DE SÍNDROME SÉPTICA 
 
4) DESCREVER O MECANISMO DE AÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE HIPERPLASIA ADRENAL 
ACETATO DE HIDROCORTISONA 
O que é 
A Hidrocortisona é um anti-inflamatório; imunossupressor [corticosteroide; glicocorticoide; cortisol; antiinflamatório esteroide; succinato de Hidrocortisona]. 
Para que serve 
Asma brônquica; colite ulcerativa; doença do colágeno; edema angioneurótico (angioedema); inflamação grave; insuficiência supra-renal; pênfigo; reação alérgica grave. 
Como age 
A Hidrocortisona deprime a formação, liberação e atividade de mediadores endógenos da inflamação (prostaglandinas, cininas, histamina e enzimas). Modifica também a resposta imunológica. 
Farmacodinâmica 
O acetato de hidrocortisona é um adrenocorticoide não fluorado de potência baixa. Os corticosteroides difundem-se através das membranas celulares e formam complexos com receptores citoplasmáticos específicos. Estes complexos entram no núcleo celular, ligam-se ao DNA (cromatina) e estimulam a transcrição do RNAmensageiro e subsequente síntese proteica de várias enzimas inibitórias, responsáveis pelos efeitos antiinflamatórios dos adrenocorticoides tópicos. Esses efeitos anti-inflamatórios incluem inibição do processo inicial tais como edema, deposição de fibrina, dilatação vascular, migração e atividades fagocitárias. Processos tardios, como a deposição de colágeno e a formação de queloide, também são inibidos pelos adrenocorticoides. 
Farmacocinética 
A resposta inicial ocorre em 7 dias. Os fatores que aumentam a absorção percutânea incluem: grau de inflamação da pele, uso oclusivo, tipo de veículo e concentração do produto. A hidrocortisona é metabolizada no tecido em componentes biologicamente inativos, incluindo os glicuronídios e sulfatos.
ACETATO DE FLUDROCORTISONA 
O que é 
Corticosteroide [glicocorticoide sintético]. Esteroide adrenocortical sintético, que possui potentes propriedades mineralocorticoides e alta atividade glicocorticoide; é utilizado por seus efeitos mineralocorticoides. 
Para que serve 
Insuficiência adrenocortical primária e secundária (Doença de Addison); síndrome adrenogenital da perda de sal. 
Como age 
Mecanismo não está completamente elucidado. Ação é similar à da hidrocortisona, principalmente no balanço eletrolítico, entretanto é mais intensa e prolongada. Atua nos túbulos renais distais aumentando a reabsorção de íons sódio do fluido tubular para o plasma; aumenta a excreção urinária de íons potássio e hidrogênio. 
Propriedades Farmacodinâmicas 
Os corticosteroides parecem agir, ao menos em parte, no controle da velocidade da síntese de proteína no interior das células. A relação entre esta atividade e os efeitos metabólicos não está completamente explicada. 
A ação fisiológica do Acetato de Fludrocortisona é semelhante a da hidrocortisona, mas o efeito glicocorticoide é 15 vezes maior e o efeito mineralocorticoide é 125 vezes maior. A reabsorção de sódio nos túbulos distais dos rins e em outros tecidos parece contribuir para a ação fisiológica característica dos mineralocorticoides. Em pequenas doses, o Acetato de Fludrocortisona produz marcante retenção de sódio e aumenta a excreção urinária de potássio e hidrogênio. Proporciona elevação da pressão sanguínea, aparentemente decorrente de sua ação sobre os níveis de eletrólitos. Em altas doses, o Acetato de Fludrocortisona inibe a secreção endógena do córtex adrenal, a atividade tímica e a excreção da corticotrofina hipofisária; proporciona depósito de glicogênio no fígado e, se não houver ingestão adequada de proteína, poderá provocar balanço negativo de nitrogênio. A meia-vida farmacodinâmica da Acetato de Fludrocortisona é de aproximadamente 18 a 36 horas. Propriedades Farmacocinéticas 
A meia-vida farmacocinética aproximadamente de 18 a 36h 
Propriedades Farmacocinéticas 
A meia-vida farmacocinética aproximada da Acetato de Fludrocortisona é de 5,5 horas. É altamente ligada às proteínas plasmáticas e é eliminada pelos rins, principalmente como metabólitos inativos. A duração da ação é de 1 a 2 dias.
OS MINERALOCORTICÓIDES 
são uma classe de fármacos dentro da família dos corticosteróides e a fludrocortisona é o principal fármaco dessa classe. A fludrocortisona é um análogo fluorado da cortisona. A fração de flúor protege o fármaco da inativação por isoenzimas no rim, permitindo que exerça o seu efeito
mineralocorticóide. O mecanismo de ação dos mineralocorticóides "imita" o da aldosterona. Ao atuar nos recetores mineralocorticóides, a fludrocortisona induz a expressão de proteínas responsáveis pela reabsorção de Na+ e excreção de K+ pelas células tubulares renais, o que resulta na retenção de Na+ e água. Os mineralocorticóides são usados no tratamento de doenças caracterizadas por atividade insuficiente (ou ausente) da aldosterona, como a insuficiência adrenal e a hiperplasia adrenal congénita. Os efeitos adversos estão relacionados com os efeitos mineralocorticóides e glicocorticóides e incluem hipertensão, edema, insuficiência cardíaca descompensada, hiperpigmentação, hipocaliemia, síndrome de Cushing, hiperglicemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
5) DESCREVER O MECANISMO DE AÇÃO DA AMICACINA E DA OXACILINA 
Sulfato de Amicacina 
Classe: aminoglicosídeo (antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infecções graves causadas por bactérias gram-negativas aeróbias. São ineficazes contra anaeróbios. Os principais representantes de uso corrente são gentamicina, amicacina, estreptomicina e tobramicina.) 
Mecanismo de ação: Atua pela via da inibição da síntese proteica nos ribossomos bacterianos através da interação com o RNA ribossomal e subsequente inibição da tradução nos microrganismos sensíveis, o que resulta numa ação bactericida. 
Espectro de ação: Pseudomonas spp., Escherichia coli, Proteus spp. Providencia spp., KlebsiellaEnterobacterSerratia spp., Acinetobacter spp. (anteriormente MimaHerellea) e Citrobacter freundii, Streptococcus pyogenes, enterococos,Streptococcus pneumoniae e estafilococos produtores ou não de penicilinase. 
Oxacilina Sódica 
Classe: Penicilina resistente à B-lactamases (penicilinases). Fazem parte dos beta-lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbonêmicos, monobactâmicos e entre outros. Os betas lactâmicos são medicamentos indicados para tratamento de infecções causadas por cocos gram positivos em pacientes não alérgicos, em condições infecciosas do aparelho respiratório dentre outras. 
Mecanismo de ação: O mecanismo de ação dos b-lactâmicos se dá mediante a inibição da síntese da parede celular das bactérias, impedindo a ligação cruzada dos peptideoglicanos, substância que confere proteção ao microrganismo. A Oxacilina exerce a sua ação bactericida ligando-se a proteínas que se localizam na membrana citoplasmática da bactéria, o que conduz a uma perda de resistência e de rigidez da parede celular, ocorrendo assim a destruição da bactéria. 
Espectro de ação: Ativa contra a maioria dos cocos gram-positivos, incluindo os estreptococos beta-hemolíticos, pneumococos e estafilococos não-produtores de penicilinase. Devido à sua resistência à enzima penicilinase, a oxacilina é ativa também contra estafilococos produtores de penicilinase.
6) COMPREENDER A ESTRUTURAÇÃO DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO DIRECIONADO A HIPERPLASIA ADRENAL
O QUE É ACONSELHAMENTO GENÉTICO?
O ACONSELHAMENTO GENÉTICO É UM PROCESSO DE VERIFICAÇÃO DE PROBABILIDADE DE UMA DOENÇA GENÉTICA ACONTECER EM PESSOAS DE UMA MESMA FAMÍLIA. ASSIM, É POSSÍVEL OFERECER UMA ORIENTAÇÃO A QUEM PRETENDE TER FILHOS, DEMONSTRANDO A PROBABILIDADE DE QUE OCORRA OU NÃO DETERMINADA PATOLOGIA OU MALFORMAÇÃO.
ASSIM, O CASAL PODE SABER OS RISCOS E CONSEQUÊNCIAS PARA UM BEBÊ E PARA A FAMÍLIA, CONTRIBUINDO PARA A TOMADA DE DECISÕES EM RELAÇÃO À GESTAÇÃO.  DURANTE ESSE PROCESSO, SERÁ FEITO UM LEVANTAMENTO DO HISTÓRICO PESSOAL E FAMILIAR DO CASAL E, A PARTIR DISSO, SABER OS RISCOS GENÉTICOS. EM ALGUNS CASOS SERÁ FEITA A INDICAÇÃO DE TESTES GENÉTICOS.
QUAL É A IMPORTÂNCIA DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO?
O ACONSELHAMENTO GENÉTICO É UMA POTENTE FERRAMENTA PARA A AVALIAÇÃO DE DOENÇAS HEREDITÁRIAS. ELE ABORDA ASPECTOS EDUCACIONAIS E REPRODUTIVOS ESSENCIAIS PARA A MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES COM DOENÇAS GENÉTICAS ESPECÍFICAS.
QUANDO FAZER ACONSELHAMENTO GENÉTICO?
O ACONSELHAMENTO GENÉTICO É INDICADO NOS SEGUINTES CASOS. VEJA.
●        HISTÓRICO DE DOENÇAS GENÉTICAS NA FAMÍLIA;
●        CASAIS CONSANGUÍNEOS;
●        SUSPEITA DE CÂNCER HEREDITÁRIO;
●        PERDA GESTACIONAL FREQUENTE OU DE REPETIÇÃO;
●        INFERTILIDADE;
●        IDADE MATERNA OU PATERNA AVANÇADA.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO ANTES DA GRAVIDEZ
O ACONSELHAMENTO GENÉTICO PODE SER REALIZADO ANTES DA GRAVIDEZ, NESTE CASO SERÃO AVALIADAS AS CONDIÇÕES DE SAÚDE DO CASAL, SUA HISTÓRIA FAMILIAR DE ATÉ TRÊS GERAÇÕES E AS HISTÓRIAS DE OUTROS PRÉ-NATAIS E OUTROS FILHOS. É POSSÍVEL A AVALIAÇÃO DE RISCO PARA CONDIÇÕES GENÉTICAS ESPECÍFICAS E A PROGRAMAÇÃO DE POSSÍVEIS RISCOS INERENTES À FUTURA GESTAÇÃO.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO DURANTE A GRAVIDEZ
JÁ O ACONSELHAMENTO GENÉTICO DURANTE A GESTAÇÃO PODE SER INDICADO EM CASOS DE RISCOS ELEVADOS DE ALTERAÇÕES GENÉTICAS FETAIS QUE SÃO DETECTADAS POR MEIO DE EXAMES, COMO, POR EXEMPLO, O MORFOLÓGICO DO PRIMEIRO TRIMESTRE, OU EM UMA GRAVIDEZ EM QUE O CASAL JÁ APRESENTE RISCOS GENÉTICOS.
NO CASO DE UM DIAGNÓSTICO DE ANOMALIA FETAL, O ACONSELHAMENTO GENÉTICO VISA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA CONDIÇÃO EM BUSCA DE PROMOVER UM PLANO DE CUIDADO PARA RECEBER DE FORMA ADEQUADA E PROPORCIONAL O RECÉM-NASCIDO.
NO ENTANTO, A MELHOR OPÇÃO É QUE ESSE ACONSELHAMENTO SEJA FEITO ANTES DA GRAVIDEZ, SOBRETUDO EM PESSOAS QUE JÁ TENHAM HISTÓRICO DE ALTERAÇÕES GENÉTICAS OU JÁ TENHA SOFRIDO ABORTO ESPONTÂNEO.
TUTORIA 1.5
 
1)
 
COMPREENDER A 
FISIOLOGIA DO SISTEMA ADRENAL: 
EVIDENCIANDO AS VIAS DE SÍNTESE DE HORMÔNIOS 
ADRENAIS (RELACIONAR COM OS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS). 
 
As glândulas adrenais ou suprarrenais são duas glândulas endócrinas situadas crânio
-
medialmente aos rins. 
 
·
 
Elas respondem ao stress por meio da sínte
se e liberação de 
corticosteróides, como o cortisol
, e de 
catecolaminas, como a 
adrenalina, a noradrenalina e a dopamina
. 
 
Esses hormônios produzidos nas adrenais desempenham importante papel 
na regulação da resposta adaptativa do organismo ao estresse, na
 
manutenção do equilíbrio da água corporal, do sódio e do potássio, bem 
como no controle da pressão arterial.
 
ANATOMIA
 
As adrenais são duas glândulas pequenas, localizadas acima dos rins 
(esquerdo e direito) que medem 
4 A 6 
cm 
DE COMPRIMENTO A 1 A 2 CM 
DE 
LARGURA, 
cada uma delas. São constituídas pelo córtex, originadas do 
tecido mesodérmico, e medula, originada de uma subpopulação de células 
da crista neural.
 
O suprimento sanguíneo para essas glândulas provem das artérias 
suprarrenais 
superior, média e inf
erior.
 
·
 
GLANDULA DIREITA
: 
PRIMANIDAL
 
/ POSIÇÃO APICAL / RELAÇÃO: 
PILAR DIREITA DO DIAFRAGMA, VCI E FÍGADO 
 
·
 
GLANDULA ESQUERDA
: MEIA LUA 
/ POSIÇÃO MEDIAL / RELAÇÃO: 
BAO; ESTÔMAGO E PILAR ESQUERDO DO DIAFRAGMA.
 
 
 
A medula da adrenal pode ser considerada um gânglio do sistema nervoso simpático, que, em resposta à estimulação 
dos neurônios simpáticos pré
-
ganglionares e à liberação de acetilcolina, estimula a produção e a liberação de 
catecolaminas.
 
HISTOLOGIA
 
É UM TE
CIDO ENCAPSULADO POR TECIDO CONJUNTIVO DENSO 
 
TEM SUA DIVISÃO EM CÓRTEX (CELOMA) X MEDULA (NEUROECTODERMA)
 
è
 
MEDULA: 
É COMPOSTA POR CÉLULAS POLIÉDRICAS, COM CORDÕES SUSTENTADOS POR FIBRAS RETICULARES 
E PRESENÇA DE CÉLULAS NEURAIS (CROMAFINS).
 
PRODUÇÃO DE EPI
NEFRINA E NOREPINEFRINA
 
COMPÕE 20% DA ADRENAL E É CONTROLADA PELO: 
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
 
A medula adrenal:
 
é a região central da glândula e 
secreta os hormônios chamados de catecolaminas: 
adrenalina, 
noradrenalina e a dopamina. 
 
TUTORIA 1.5 
1) COMPREENDER A FISIOLOGIA DO SISTEMA ADRENAL: EVIDENCIANDO AS VIAS DE SÍNTESE DE HORMÔNIOS 
ADRENAIS (RELACIONAR COM OS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS). 
As glândulas adrenais ou suprarrenais são duas glândulas endócrinas situadas crânio-medialmente aos rins. 
 Elas respondem ao stress por meio da síntese e liberação de 
corticosteróides, como o cortisol, e de catecolaminas, como a 
adrenalina, a noradrenalina e a dopamina. 
Esses hormônios produzidos nas adrenais desempenham importante papel 
na regulação da resposta adaptativa do organismo ao estresse, na 
manutenção do equilíbrio da água corporal, do sódio e do potássio, bem 
como no controle da pressão arterial. 
ANATOMIA 
As adrenais são duas glândulas pequenas, localizadas acima dos rins 
(esquerdo e direito) que medem 4 A 6 cm DE COMPRIMENTO A 1 A 2 CM 
DE LARGURA, cada uma delas. São constituídas pelo córtex, originadas do 
tecido mesodérmico, e medula, originada de uma subpopulação de células 
da crista neural. 
O suprimento sanguíneo para essas glândulas provem das artérias 
suprarrenais superior, média e inferior. 
 GLANDULA DIREITA: PRIMANIDAL / POSIÇÃO APICAL / RELAÇÃO: 
PILAR DIREITA DO DIAFRAGMA, VCI E FÍGADO 
 GLANDULA ESQUERDA: MEIA LUA / POSIÇÃO MEDIAL / RELAÇÃO: 
BAO; ESTÔMAGO E PILAR ESQUERDO DO DIAFRAGMA. 
 
A medula da adrenal pode ser considerada um gânglio do sistema nervoso simpático, que, em resposta à estimulação 
dos neurônios simpáticos pré-ganglionares e à liberação de acetilcolina, estimula a produção e a liberação de 
catecolaminas. 
HISTOLOGIA 
É UM TECIDO ENCAPSULADO POR TECIDO CONJUNTIVO DENSO 
TEM SUA DIVISÃO EM CÓRTEX (CELOMA) X MEDULA (NEUROECTODERMA) 
 MEDULA: É COMPOSTA POR CÉLULAS POLIÉDRICAS, COM CORDÕES SUSTENTADOS POR FIBRAS RETICULARES 
E PRESENÇA DE CÉLULAS NEURAIS (CROMAFINS). 
PRODUÇÃO DE EPINEFRINA E NOREPINEFRINA 
COMPÕE 20% DA ADRENAL E É CONTROLADA PELO: SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO 
A medula adrenal: é a região central da glândula e secreta os hormônios chamados de catecolaminas:adrenalina, 
noradrenalina e a dopamina.