Diabetes mellitus gestacional e Síndromes Hipertensivas na Gestação

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Diabetes mellitus gestacional
● DEFINIÇÃO
Intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode
ou não persistir após o parto.
● CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico, na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum. É
diagnosticado diabetes mellitus pré-gestacional caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg/dl.
Caso glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG.
Porém deve haver uma segunda dosagem de glicemia de jejum para confirmar ambos os
casos. Caso a glicemia seja < 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre.
Todas as gestantes têm que fazer os testes, mesmo sem a ocorrência prévia de diabetes.
De acordo com o International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups
(IADPSG) os diagnósticos do DMG deveriam basear-se nos resultados do estudo
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), então a associação propôs novos
pontos de corte para o jejum em uma e duas horas, que são ≥ 92 mg/dl, ≥ 180 mg/dl e ≥ 153
mg/ dl, respectivamente. Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao
diagnóstico de DMG. A OMS aceitou estes critérios, porém com algumas modificações. As
pacientes seriam diagnosticadas de acordo com o grau de disglicemia durante a gravidez. O
proposto pela OMS em 2006 seria: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl ou glicemia 2 horas após
75 gramas de glicose VO ≥ 200 mg/dl, ou ainda glicemia realizada ao acaso ≥ 200 mg/dl,
sendo diagnosticadas com diabetes na gravidez. As pacientes classificadas com DMG são as
que apresentam glicemia de jejum de 92-125 mg/dl, uma hora ≥ 180 mg/dl ou duas horas de
153 a 199 mg/dl, sendo que um ponto alterado na curva já faz o diagnóstico de DMG.
● TRATAMENTO/INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Para o tratamento da DMG é necessário uma orientação alimentar que permita ganho de peso
adequado e controle metabólico O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de
acordo com o índice de massa corporal (IMC)19,20 e visa a permitir ganho de peso em torno
de 300 g a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez. Outro ponto
importante é a prática de atividade física, levando em conta as contra indicações obstétricas.
Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares quatro a sete vezes por dia pré e
pós-prandiais, especialmente nas gestantes que usam insulina. Contudo, se após duas semanas
de dieta os níveis glicêmicos permanecerem altos, pode-se dar início ao tratamento
farmacológico. A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes
individualizados para cada caso. Em geral, associam-se insulinas humanas de ações
intermediárias e rápidas. Podem ser administrados o asparte e lispro, tendo estes uma
vantagem sobre a insulina regular; Determir, que recentemente foi classificado pela agência
reguladora norte-americana, a Food and Drug Administration (FDA), como (B) e retificado
pela ANVISA para uso durante a gestação.
e
● DEFINIÇÃO
Define-se a pressão arterial sistólica (PAS)≥140 mmHg ou a pressão arterial diastólica (PAD)
≥ 90 mmHg (se possível, em 02 medidas com intervalo de pelo menos 04 horas).
● TIPOS
Hipertensão Arterial Crônica;
Hipertensão Gestacional;
Pré-Eclâmpsia;
Hipertensão Arterial Crônica com Pré-Eclâmpsia Ajuntada;
Eclâmpsia.
● CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Hipertensão arterial crônica: já está diagnosticada antes da ocorrência da gestação ou
podendo ser diagnosticada antes da 20a semana de gravidez ou ainda diagnosticada pela
primeira vez durante a gestação e que se mantém além da 12a semana após o parto.
Gestacional: diagnosticada após a 20a semana de gestação, sem proteinúria associada em
gestante previamente não hipertensa, com retorno aos níveis normais após a 12a semana de
puerpério.
Pré-Eclâmpsia: diagnosticada após a 20a semana de gestação COM proteinúria
associada, em gestante sem história de hipertensão prévia.
Hipertensão Arterial Crônica com Pré-Eclâmpsia Ajuntada: É a hipertensão diagnosticada
sem proteinúria e antes da 20a semana de gestação, que manifesta proteinúria na sua segunda
metade. Ou então o diagnóstico pode ser realizado pela manifestação de proteinúria na
primeira metade da gestação e na qual, após a 20a semana, verifica-se aumento repentino no
valor da proteinúria ou da pressão arterial previamente controlada.
Eclâmpsia: é diagnosticada em pacientes com convulsões pré-eclâmpsia.
● TRATAMENTO/INTERVENÇÃO NUTRICIONAL
Hipertensão Arterial Crônica: no acompanhamento pré-natal, o objetivo é ajustar a terapia
anti-hipertensiva com medicações sem contraindicações na gestação, prevenindo dessa forma
a evolução para uma pré-eclâmpsia superposta e permitindo a chegada ao termo. As
medicações prescritas para o controle são: Metildopa, Anlodipina, Nifedipina, Verapamil e
Propranolol.
Hipertensão Gestacional: se não houver emergência hipertensiva, classificar a hipertensão
gestacional como leve, introduzir medicação anti-hipertensiva (Metildopa), orientar repouso e
encaminhar para controle ambulatorial semanal no CS.
Pré-Eclâmpsia sem sinais de gravidade: de acordo com a idade gestacional e os valores da
pressão arterial pode-se tomar as seguintes condutas: Introduzir anti-hipertensivo de uso
contínuo e encaminhar ao pré-natal, internação, prescrever corticoides para a aceleração da
maturidade pulmonar fetal, internação e interrupção da gestação, via de parto conforme
indicação obstétrica.
Pré-Eclâmpsia com sinais de gravidade: Internação imediata da paciente. Os objetivos do
tratamento são: a profilaxia da crise convulsiva, o tratamento da
emergência hipertensiva, a avaliação e preservação da vitalidade fetal e do bem-estar materno
e a decisão entre a conduta ativa ou conservadora.
Eclâmpsia: entre as ações que podem ser tomadas estão: Lateralizar a cabeça da paciente e
elevar a cabeceira em 30°;Proteger a língua; Aspirar secreções; Intubação traqueal - IOT
(casos extremos); Oxigenoterapia suplementar (cateter ou máscara a 5 l/min, IOT em casos
extremos); Tratamento anticonvulsivante com droga de eleição: Sulfato de magnésio; Manter
ambiente tranquilo e silencioso; Em caso de recorrência da crise, repetir metade da dose de
ataque e aventar possibilidade de hemorragia cerebral (solicitar avaliação neurológica); Em
casos de emergências hipertensiva Hidralazina; Dieta zero; Sonda vesical de demora;
Hidratação cautelosa (100 a 125 ml/h); Monitorização hemodinâmica; Sonda nasogástrica em
caso de vômitos frequentes; Proteção gástrica (Omeprazol ou Ranitidina); Profilaxia de
tromboembolismo (Enoxaparina 40 mg ou heparina convencional 10.000 UI SC 04 horas
após o bloqueio anestésico).
Controle da hipertensão no puerpério: os cuidados devem ser o mesmo daqueles tomados
antes do parto (sulfato de magnésio, drogas hipotensoras de emergência). Se a paciente for
hipertensa crônica retomar o esquema e observar a curva pressórica, introduzindo novas
drogas conforme a necessidade. Evitar diuréticos, pois podem comprometer a amamentação.
Se a paciente iniciou drogas hipotensoras durante a gestação, suspender a droga e observar a
curva pressórica, com prescrição de hidralazina (ou nifedipina) se necessário No grupo dos
anti-hipertensivos considerados seguros encontram-se: captopril, enalapril, hidralazina,
metildopa, nifedipina, anlodipina e propranolol. No grupo dos considerados de uso criterioso:
atenolol, losartana e prazosin.