Avaliação Nutricional do IDOSO AULA 1

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DESCRIÇÃO
Apresentação segmentada de dados, indicadores, classificadores e normatizações de avaliação nutricional em idosos.
PROPÓSITO
Apresentar os métodos e instrumentos utilizados na identificação, coleta, análise e classificação do estado nutricional de idosos.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o estudo deste tema, pesquise as tabelas e as referências de avaliação nutricional, especialmente, antropométricas nos documentos de Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN e na Caderneta de Saúde da pessoa idosa – disponibilizados pelo Ministério da Saúde.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Classificar o estado nutricional de idosos a partir de indicadores antropométricos
MÓDULO 2
Reconhecer riscos nutricionais a partir de variáveis clínicas, dietéticas e bioquímicas em idosos
INTRODUÇÃO
Estima-se que a população idosa brasileira represente cerca de 10,5 a 13% do total de indivíduos, de acordo com dados recentemente levantados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), sendo valor superior a 20% do levantamento realizado em 2012. Ainda, projeta-se que, em 2060, o envelhecimento atinja 25% da concentração de brasileiros (IBGE, 2018; FGV, 2020). É importante reforçar que a lei vigente brasileira preconiza definição de idosos como indivíduos com idade a partir de 60 anos, independentemente do sexo (BRASIL, 2003).
As projeções de aumento do número populacional de idosos alarmam instituições, profissionais e autoridades de saúde e Governo, tendo em vista a significativa demanda aos cuidados gerais, tais como psicossociais, econômicos e clínicos da terceira idade (MIRANDA et al., 2016). Os requerimentos nutricionais de idosos estão intimamente associados a fatores fisiológicos, patológicos e/ou farmacológicos. A perda de tecido muscular esquelético, degradação sensorial e buco dentária, dificuldades digestórias, interação droga-nutriente e alterações neurocognitivas consistem nos principais distúrbios do organismo relacionados a velhice. Tais condições podem impactar severamente a fisiologia nutricional imprescindível para saúde (AMARYA et al., 2018).
Ainda se soma ao tempo o estresse oxidativo ao longo dos anos de vida para estabelecer riscos à saúde do idoso e agravamento de eventuais doenças estabelecidas. Portanto, é fundamental ter um olhar sensível através de critérios bem estabelecidos pela literatura no intuito de avaliar e classificar o estado nutricional de idosos com finalidade de provisionar atenção e intervenção dietética compatível a sua exigência.
MÓDULO 1
Classificar o estado nutricional de idosos a partir de indicadores antropométricos
As alterações de compartimentos corporais podem apontar para riscos de desenvolvimento ou agravamento de doenças e desequilíbrios nutricionais. A determinação de parâmetros de risco para o status nutricional de idosos é baseada em dados epidemiológicos multicêntricos. Contudo, o nutricionista deve se precaver em estabelecer uma padronização na coleta de medidas, uma vez que modificações físicas são inerentes ao envelhecimento.
Idosos desenvolvem naturalmente processo de desidratação, aumento de flacidez, dificuldade de manutenção postural e outros fatores que podem interferir negativamente na medição antropométrica e, por conseguinte, no diagnóstico nutricional. Nesse sentido, as medidas mais comumente utilizadas são de simples coleta e não invasivas, destacando-se, principalmente (MILANOVIC et al., 2011):
Coleta de peso
Estatura
Dobras cutâneas
Perimetrias
Foto: Shutterstock.com
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL POR ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
A utilização do cálculo do IMC em idosos emerge como um dos principais indicadores de estimativa de excesso ou carência de compartimentos adiposos em harmonia antropométrica para idosos. A razão da massa corporal pela estatura ao quadrado consiste em um método de fácil aplicação, especialmente por seu baixo custo e reprodutibilidade (OPAS, 2002; BRASIL, 2011). O Quadro 1 apresenta parâmetros de IMC para classificação nutricional de idosos, independentemente do sexo.
Quadro 1. Classificação do estado nutricional de idosos por IMC
	IMC (Kg/M2)
	Classificação
	< 23
	Baixo peso
	23 – 28
	Eutrofia
	28 – 30
	Sobrepeso
	> 30
	Obesidade
Adaptado de OPAS, 2002.
A medição do peso e da estatura de idosos pode ser de difícil realização ou impossível para indivíduos que tenham dificuldades de deambular ou que se encontram acamados. Nessas condições, é possível aplicação de equações preditivas de peso e estatura baseada na coleta de outras medidas, especialmente a aferição do comprimento da perna (também denominada altura do joelho). O comprimento da perna (CmP) deve ser medido necessariamente com paciente sentado, mantendo perna em ângulo reto considerando pés fixos ao solo e joelhos alinhados. A entrada da posição da fita métrica deve partir da base do calcanhar até a protuberância fibular da perna direita (LIPSCHITZ, 1994). Os Quadros 2 e 3 exibem, respectivamente, cálculos para estimativa de altura e massa corporal para idosos de acordo com sexo.
Quadro 2. Equação para estimativa de estatura em idosos.
	Homens
	Mulheres
	(2,02 × CmP) – (0,04 × I) + 64,19
	(1,83 × CmP) – (0,24 × I) + 84,88
CmP: Comprimento da perna; I: Idade
Adaptado de Chumlea et al., 1985.
Quadro 3. Equação para estimativa de peso em idosos.
	Homens
	Mulheres
	(0,98 × CP) + (1,16 × CmP) + (1,73 × CB) + (0,37 × DCSE) – 81,69
	(1,27 × CP) + (0,87 × CmP) + (0,98 × CB) + (0,4 × DCSE) – 62,35
CP: Circunferência da panturrilha; CmP: Comprimento da perna; CB: Circunferência do braço; DCSE: Dobra cutânea subescapular.
Adaptado de Chumlea et al., 1988
SAIBA MAIS
A utilização de equações de estimativas de peso e altura vem crescendo na ponta do atendimento nutricional. Alguns ensaios concluem que os cálculos preditivos demonstram boa segurança, confiabilidade e aplicabilidade em idosos de ambos sexos (SAMPAIO et al., 2002; CLOSS et al., 2015).
Do ponto de vista padrão, indica-se seguir os procedimentos para dobra cutânea subescapular (DCSE), circunferência do braço (CB) e circunferência da panturrilha (cp) (MUSSOI, 2014):
DCSE
Deve-se marcar ponto 2cm abaixo da borda inferior da escápula direita, com a demarcação seguindo a orientação inclinada dos arcos costais. O avaliador deve se posicionar atrás do avaliado e a prega deve ser realizada obliquamente ao eixo anatômico longitudinal.
CB
Mede-se o membro direito do paciente, envolvendo a fita métrica na metade da distância entre a borda superior do acrômio e a proeminência do olecrano. Para CB, o idoso deve manter os braços relaxados em paralelo ao eixo longitudinal.
CP
A fita métrica deve circundar a região de maior perímetro aparente do músculo gastrocnêmio da perna direita.
Exemplo 1
Definir estado nutricional de homem de 92 anos que apresenta estatura de 1,64m e peso de 59,3Kg. IMC calculado de 22,1Kg/M2. Classificação de baixo peso de acordo com IMC para homens idosos (acima de 60 anos).
Exemplo 2
Determinar o estado nutricional de paciente do sexo feminino, 76 anos, acamada apresentando as seguintes medidas: CmP de 47,2cm, DCSE de 23mm, CP de 32,5cm e CB de 29,0cm.
Peso estimado para idosas: (1,27 × CP) + (0,87 × CmP) + (0,98 × CB) + (0,4 × DCSE) – 62,35
Peso estimado: (1,27 x 32,5) + (0,87 x 47,2) + (0,98 x 29,0) + (0,4 x 23) – 62,35
Peso estimado: (41,3) + (41,1) + (28,4) + (9,2) – 62,35
Peso estimado: 57,7Kg
Estatura estimada para idosas: (1,83 × CmP) – (0,24 × I) + 84,88
Estatura estimada: (1,83 x 47,2) – (0,24 x 76) + 84,88
Estatura estimada: (86,4) – (18,2) + 84,88
Estatura estimada: 153,1 cm ou 1,53 M
IMC estimado: peso estimado / altura estimada2
IMC estimado: 57,7 / 2,3
IMC estimado: 25,1kg/m2. Classificação de eutrofia de acordo com IMC para mulheres idosas (acima de 60 anos).
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL A PARTIR DE OUTRAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
A aplicação de medidas de classificação do estado nutricional em idosos além do IMC é pouco reproduzida noBrasil devido à carência de padrões de referência antropométricos específicos para o perfil populacional brasileiro nesta idade.
Porém, embora menos utilizadas na prática clínica, as medidas de CB, circunferência muscular do braço (CMB) e área muscular do braço corrigida (AMBc) podem indicar riscos de desnutrição ou excessos nutricionais, principalmente em condições de inviabilidade de aferição de IMC, ou até mesmo de se estimar peso e estatura em idosos. Enquanto a CB engloba a soma de todas as massas acumuladas da região, a CMB e a AMBc delimitam estimativa de reserva musculoesquelética corporal importante para indivíduos desta faixa etária, compreendendo ferramenta valiosa na busca por eventuais processos de deterioração tecidual (CORTEZ & MARTINS, 2012).
Foto: Shutterstock.com
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
Para determinação de estado nutricional a partir da CB, calcula-se o percentual de adequação da perimetria através da obtenção de medidas detectadas na avaliação nutricional e coleta do valor Percentil 50 (P50) de acordo com a idade do paciente. A equação é descrita da seguinte maneira:
adequação de CB = (CB / P50 da CB) x 100������çã� �� �� = (�� / �50 �� ��) � 100
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
O Quadro 4 dispõe medidas de percentis (P) de CB para idosos de acordo com sexo (BURR & PHILLIPS, 1984), enquanto o Quadro 5 apresenta classificação do estado nutricional a partir do resultado da equação de adequação da CB (BLACKBURN & THORNTON, 1979).
Quadro 4. Valores de percentis de CB para idosos de ambos os sexos de acordo com a idade.
	Homens
	Idade
	P5
	P10
	P15
	P25
	P50
	P75
	P85
	P90
	P95
	60 – 64
	26,6
	27,8
	28,6
	29,7
	32,0
	34,0
	35,1
	36,0
	37,5
	65 – 69
	25,4
	26,7
	27,7
	29,0
	31,1
	33,2
	4,5
	35,3
	36,6
	70 – 74
	25,1
	26,2
	27,1
	28,5
	30,7
	32,6
	33,7
	34,8
	36,0
	75 – 79
	19,7
	20,8
	-
	22,6
	24,5
	26,4
	-
	28,2
	27,1
	80 – 84
	19,3
	20,2
	-
	21,9
	23,7
	25,5
	-
	27,2
	28,1
	> 84
	18,9
	19,8
	-
	21,3
	23,0
	24,7
	-
	26,2
	27,1
	Mulheres
	Idade
	P5
	P10
	P15
	P25
	P50
	P75
	P85
	P90
	P95
	60 – 64
	25,0
	26,1
	27,1
	28,4
	30,8
	34,0
	35,7
	37,3
	39,6
	65 – 69
	24,3
	25,7
	26,7
	28,0
	30,5
	33,4
	35,2
	36,5
	38,5
	70 – 74
	21,8
	25,3
	26,3
	27,6
	30,3
	33,1
	34,7
	35,8
	37,5
	75 – 79
	19,3
	20,6
	-
	22,6
	24,9
	27,2
	-
	29,3
	30,5
	80 – 84
	17,9
	19,2
	-
	21,2
	23,5
	25,8
	-
	27,9
	29,1
	> 84
	16,4
	17,6
	-
	19,8
	22,1
	24,5
	-
	26,6
	27,8
Adaptado de Burr & Phillips, 1984.
Quadro 5. Classificação nutricional de acordo com percentual de adequação da CB.
	Classificação
	% de Adequação da CB
	Desnutrição grave
	< 70%
	Desnutrição moderada
	70 – 79%
	Desnutrição leve
	80 – 89%
	Eutrofia
	90 – 109%
	Sobrepeso
	110 – 120%
	Obesidade
	> 120%
Adaptado de Blackburn & Thornton, 1979.
Exemplo 1
Determinar estado nutricional de paciente do sexo masculino, 67 anos, com CB de 20,3cm. O P50 para idosos de 65 a 69 anos corresponde a 31,1 (Quadro 4).
Adequação de CB = (CB / P50 da CB) x 100
Adequação da CB = (20,3 / 31,1) x 100
Adequação de CB = 65,3%. Classificação de desnutrição grave.
Exemplo 2
Determinar estado nutricional de paciente do sexo feminino, 81 anos, com CB de 19,8cm.
O P50 para idosas de 80 a 84 anos corresponde a 23,5 (Quadro 4).
Adequação de CB = (CB / P50 da CB) x 100
Adequação da CB = (19,8 / 23,5) x 100
Adequação de CB = 84,3%. Classificação de desnutrição leve.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO E ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO
Para obtenção do valor de CMB, é necessário coleta de medidas de CB e dobra cutânea tricipital (DCT) para, posteriormente, aplicação dos dados na seguinte fórmula:
CMB = CB – [π x (DCT/10)]��� = �� – [� � (���/10)]
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Sendo π (pi) como número de valor aproximado de 3,1416. Em sequência, é indicado cálculo de adequação da CMB seguindo a equação:
adequação de CMB = (CMB / P50 da CMB) x 100������çã� �� ��� = (��� / �50 �� ���) � 100
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
O Quadro 6 lista valores de P50 para CMB, ao passo que o Quadro 7 apresenta classificação nutricional de idosos a partir da adequação da AMB (BLACKBURN & THORNTON, 1979).
Quadro 6. Valores de P50 de CMB para idosos de ambos os sexos de acordo com a idade.
	Homens
	Idade
	P50
	60 – 64
	27,8
	65 – 74
	26,8
	75 – 79
	22,1
	80 – 84
	21,5
	> 84
	20,8
	Mulheres
	Idade
	P50
	60 – 64
	22,5
	65 – 74
	22,5
	75 – 79
	20,0
	80 – 84
	19,2
	> 84
	18,2
Adaptado de Frisancho (1981) e Burr & Phillips (1984).
Quadro 7. Classificação nutricional de acordo com percentual de adequação da CMB.
	Classificação
	% de Adequação da CMB
	Desnutrição grave
	< 70%
	Desnutrição moderada
	70 – 79%
	Desnutrição leve
	80 – 89%
	Eutrofia
	> 90%
Adaptado de Blackburn & Thornton, 1979.
A AMBc consiste em medida de determinação muscular braquial excluindo-se variável de tecido ósseo no intuito de melhor precisão das condições de massa proteica muscular do idoso, refletindo indicador mais acurado que a CMB. As seguintes equações descrevem método de cálculo para AMBc para homens e mulheres:
Foto: Shutterstock.com
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De acordo com as normas padronizadas no Sistema Internacional de Cineantropometria (ISAK), a DCT deve ser aferida na metade da distância entre a borda superior do acrômio (Figura 1) e o olecrano (Figura 2), na região anterior do braço direito, com paciente mantendo membro relaxado. A prega deve ser realizada de forma paralela ao eixo longitudinal (TIRAPEGUI, 2013).
Imagem: Wikimedia.org/domínio público
Figura 1: Localização do acrômio na terminação da clavícula.
Imagem: Wikimedia.org/domínio público
Figura 2: Localização do olecrano na região mais pontiaguda do cotovelo.
O Quadro 8 expõe medidas de percentis (P) para AMBc de idosos de acordo com sexo (FRISANCHO, 1990), enquanto o Quadro 9 determina classificação do estado nutricional de acordo com percentil de AMBc (BLACKBURN & THORNTON, 1979).
Quadro 8. Valores de percentis de AMBc (cm2) para idosos de ambos os sexos.
	Homens
	Idade
	P5
	P15
	60 – 64
	34,5
	41,2
	65 – 69
	31,4
	38,4
	70 – 75
	29,7
	36,1
	Mulheres
	Idade
	P5
	P15
	60 – 64
	22,4
	26,3
	65 – 69
	21,9
	26,2
	70 – 75
	22,2
	26,0
Adaptado de Frisancho, 1990.
Quadro 9. Classificação nutricional de acordo com percentil de AMBc.
	Classificação
	Percentil
	Desnutrição grave
	< P5
	Desnutrição
	≥ P5 – P15
	Eutrofia
	> P15
Adaptado de Blackburn & Thornton, 1979.
Exemplo 1
Determine classificação nutricional a partir das reservas musculoesqueléticas de indivíduo do sexo feminino de 72 anos, CB de 24,5cm e DCT de 26mm.
CMB = CB – [π x (DCT/10)]
CMB = 24,5 – [3,1416 x (26/10)]
CMB = 16,3cm
P50 da CMB para idosa de 72 anos: 22,5cm
Adequação de CMB = (CMB / P50 da CMB) x 100
Adequação de CMB = (16,3 / 22,5) x 100
Adequação da CMB = 72,4 %. Classificação de desnutrição moderada.
AMBc para mulheres = [CB – π x (DCT/10)2 – 6,5]/4π
AMBc = [24,5 – 3,1416 x (26/10)2 – 6,5)/4 x 3,1416
AMBc = 14,6 cm2. Classificação abaixo do P5 para mulheres idosas de 70 a 75 anos. Classificação de desnutrição grave.
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
A Organização Mundial de Saúde propõe que a medida de circunferência da panturrilha apresenta significativa sensibilidade na predição de alteração de conteúdo de massa magra de idosos, especialmente àqueles com dificuldades de locomoção e manutenção de exercícios físicos regulares.
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SAIBA MAIS
Objetivamente, determina-se quadro de risco de desnutrição para indivíduos que apresentem valores da perimetria inferiores a 31cm, tanto para homens quanto para mulheres (NAJAS & NEBULONI, 2005).
ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR (EMAP)
Também conhecida como força de pressão palmar, a aferição da EMAP consiste em método de baixo custo, simples, ágil, não invasivo e de fácil reprodução e análise, uma vez que não há necessidade de conversão do valor em fórmulas preditivas. Com auxílio de um adipômetro, o avaliador deve exercer pressão contínua sob o músculoadutor. O equipamento deve pinçar o vértice do triângulo imaginário formado pela extensão dos dedos polegar e indicador.
DICA
Para acompanhamento evolutivo, indica-se comparar medidas obtidas do EMAP ao longo do acompanhamento nutricional de longo prazo. (PEREIRA et al., 2019)
UMA VISÃO PRÁTICA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO IDOSO
O especialista Itamar Cunha aborda a parte prática da avaliação nutricional do idoso.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. PACIENTE HM, SEXO FEMININO, CADEIRANTE E COM 68 ANOS PROCUROU SERVIÇO AMBULATORIAL DE NUTRIÇÃO PARA CUIDADOS E ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS. NO SERVIÇO DE ATENDIMENTO, NÃO CONSTA BALANÇA ACOPLADA À MACA, IMPOSSIBILITANDO AFERIÇÃO DIRETA. SENDO ASSIM, A EQUIPE REALIZOU AS SEGUINTES DETECÇÕES: CB: 37CM; ALTURA DO JOELHO (CMP): 46CM; DCSE DE 28MM; E CP DE 36CM. DIANTE DAS AFERIÇÕES REALIZADAS, ASSINALE ALTERNATIVA CORRETA EM RELAÇÃO AO ESTADO NUTRICIONAL DA PACIENTE:
IMC de 22,8 Kg/M2 sinalizando eutrofia.
IMC de 27,9 Kg/M2 sinalizando eutrofia.
IMC de 30,3 Kg/M2 sinalizando obesidade.
IMC de 33,3 Kg/M2 sinalizando obesidade grau II.
IMC de 37,2 Kg/M2 sinalizando obesidade mórbida.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. NA IMPRECISÃO OU FALTA DE INSTRUMENTAÇÃO DE BALANÇA E ESTADIÔMETRO, ALÉM DA BUSCA PELA ESTIMATIVA DE INDICADORES ATRAVÉS DA ALTURA DO JOELHO E OUTRAS PREGAS CUTÂNEAS, É POSSÍVEL AVERIGUAR ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DE ADEQUAÇÃO DA CB E DA CMB, POR EXEMPLO. ESCOLHA ALTERNATIVA QUE DETERMINA RISCO NUTRICIONAL PARA IDOSO, SEXO MASCULINO, 75 ANOS E COM MEDIDAS DE DCT DE 24MM E CB DE 27CM.
Eutrofia geral
Eutrofia e risco leve de depleção muscular esquelética
Eutrofia e risco grave de depleção muscular esquelética
Sobrepeso e risco leve de depleção muscular esquelética
Sobrepeso geral
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. Paciente HM, sexo feminino, cadeirante e com 68 anos procurou serviço ambulatorial de Nutrição para cuidados e orientações nutricionais. No serviço de atendimento, não consta balança acoplada à maca, impossibilitando aferição direta. Sendo assim, a equipe realizou as seguintes detecções: CB: 37cm; altura do Joelho (CmP): 46cm; DCSE de 28mm; e CP de 36cm. Diante das aferições realizadas, assinale alternativa correta em relação ao estado nutricional da paciente:
A alternativa "C " está correta.
Na aplicação das fórmulas de estimativa de peso e estatura utilizando as medidas coletadas, temos:
Estimativa de peso para mulheres: (1,27 × CP) + (0,87 × CmP) + (0,98 × CB) + (0,4 × DCSE) – 62,35
Estimativa de peso: (1,27 x 36) + (0,87 x 46) + (0,98 x 37) + (0,4 x 28) – 62,35
Estimativa de peso: (45,7) + (40,0) + (36,3) + (11,2) – 62,35
Estimativa de peso: 70,9Kg
Estimativa de altura para mulheres: (1,83 × CmP) – (0,24 × I) + 84,88
Estimativa de altura: (1,83 x 46) – (0,24 x 68) + 84,88
Estimativa de altura: (84,2) – (16,3) + 84,88
Estimativa de altura: 1,53m
Para cálculo de IMC, cuja fórmula é IMC= Peso/Altura2, temos:
IMC: 70,9Kg/ (1,53)2
IMC: 30,3Kg/M2, enquadrando-se na classificação de obesidade.
2. Na imprecisão ou falta de instrumentação de balança e estadiômetro, além da busca pela estimativa de indicadores através da altura do joelho e outras pregas cutâneas, é possível averiguar estado nutricional a partir de adequação da CB e da CMB, por exemplo. Escolha alternativa que determina risco nutricional para idoso, sexo masculino, 75 anos e com medidas de DCT de 24mm e CB de 27cm.
A alternativa "D " está correta.
Inicialmente, observe valor de P50 no quadro de percentis de CB acordo com a idade em idosos. Para 75 anos em idosos do sexo masculino, o valor de P50 é de 24,5cm. Em sequência, aplica-se fórmula de adequação de CB para identificação da classificação de acordo com Blackburn & Thornton (1979).
Adequação de CB = (CB / P50 da CB) x 100
Adequação de CB = (27/24,5) x 100
Adequação de CB = 110%. Classificação de sobrepeso.
Para estimativa de CMB, realiza-se: CMB = CB – [π x (DCT/10)]
CMB = 27 – [3,1416 x (24/10)]
CMB = 27 – [7,5]
CMB = 19,5cm
Na sequência, é indicado buscar valor de P50 para CMB de idosos do sexo masculino de 75 anos. Neste caso, a medida observada é de 22,1. Calcula-se adequação de CMB e compara-se com a referência:
Adequação de CMB = (CMB / P50 da CMB) x 100
Adequação de CMB = (19,5/22,1) x 100
Adequação de CMB = 88%. Classificação de desnutrição leve.
Sendo assim, nota-se que paciente apresenta conteúdo significativo de massa adiposa com diagnóstico de sobrepeso para CB. Todavia, há risco de perda de massa muscular esquelética importante devido à adequação de desnutrição proteica da CMB.
MÓDULO 2
Reconhecer riscos nutricionais a partir de variáveis clínicas, dietéticas e bioquímicas em idosos
Em razão do natural envelhecimento celular, algumas atividades teciduais encontram-se deterioradas em idosos. De fato, a perda progressiva da função de órgãos e tecidos consiste na melhor definição clínica sobre o processo de envelhecimento humano através do tempo (FLATT, 2012). Dentre as principais teorias associadas ao envelhecimento, destaca-se o estresse oxidativo decorrente da ação de Espécies Reativas de Oxigênio e Nitrogênio (ERON) sobre a camada fosfolipídica das membranas celulares e sobre outras macromoléculas, como proteínas e DNA. Neste cenário, as células vão reduzindo sua integralidade e se tornando mais suscetíveis a disfunções, doenças ou agressões por patógenos (LIGUORI et al., 2018). Sendo assim, é usual observar profusas alterações fisiológicas em sistemas do organismo. Muitas destas modificações podem estar associadas ao aumento da demanda de nutrientes. Emergem as seguintes condições:
O aumento do estresse oxidativo intensifica necessidade de antioxidantes, como vitamina C, vitamina E, ẞ-caroteno, zinco, selênio, magnésio e fenólicos.
A diminuição da densidade mineral óssea associada à redução da biodisponibilidade de cálcio aumenta requerimentos de vitamina D e cálcio dietético.
A sarcopenia e a perda de massa muscular reduzem a demanda energética total.
A imunossupressão induz ao aumento da demanda de antioxidantes, vitaminas do complexo B e proteínas.
Aditivamente é comum identificar fatores clínicos e bioquímicos que interferem no estado nutricional de idosos. O Quadro 11 lista algumas destas características notáveis:
Quadro 11. Alterações clínicas e bioquímicas comuns no envelhecimento.
	Aumento
	Redução
	pH gástrico
	Albumina sérica
	Homocisteína sérica
	Água corporal total
	α1-Glicoproteína ácida
	Massa hepática
	Massa gorda (principalmente no tronco)
	Massa magra total
	Fragilidade neuromuscular
	Função glomerular e renal
	
	Motilidade gastrointestinal
	
	Capacidade absortiva intestinal
	
	Velocidade de esvaziamento gástrico
Adaptado de Amarya, 2018.
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SEMIOLOGIA NUTRICIONAL EM IDOSOS
Diversas características inspecionáveis podem ser observadas em idosos, com destaque para aspectos de:
Desidratação
Cansaço
Magreza
Redirecionamento adiposo
Dificuldades cicatricionais
O Quadro 12 elenca sinais e sintomas diretamente associados a carências, insuficiências ou deficiências nutricionais importantes.
Quadro 12. Semiologia clínica-nutricional em idosos.
	Local
	Sinal/Sintoma
	Deficiência
	Pele
	a) Seca, escamosa e ressecada
b) Hiperqueratose folicular
c) Petéquias
d) Dermatite fotossensível
e) Dificuldade cicatricional
f) Dermatite escrotal
	a) Zinco e/ou ácidos graxos essenciais
b) Vitamina A, vitamina C
c) Vitamina C, vitamina K
d) Niacina
e) Zinco, vitamina C
f) Riboflavina
	Cabelo
	a) Fino e despigmentado
b) Quebradiço
	a) Proteína
b) Proteína, Zinco
	Unhas
	a) Despigmentação transversa
b) Coiloníquia
	a) Albumina
b) Ferro
	Olhos
	a) Nictalopia
b) Inflamação da conjuntiva
c) Queratomalácia
	a) Vitamina A, zinco
b) Riboflavina
c) Vitamina A
	Boca
	a) Sangramento gengival
b) Glossite
c) Papilas atróficas
d) Hipogeusia
	a) Vitamina C, Riboflavina
b) Niacina, Piridoxina, Riboflavina
c) Ferro
d) Zinco, vitamina A
	Pescoço
	a) Aumento da tireoide
b) Aumento da paratireoide
	a) Iodo
b) Proteína
	Abdômen
	a) Diarreiab) Hepatomegalia
	a) Niacina, folato, vitamina B12
b) Proteína
	Extremidades
	a) Osteomalácia
b) Dores articulares
c) Sensibilidade muscular
d) Fadiga muscular
e) Edema
	a) Vitamina D
b) Vitamina C
c) Tiamina
d) Proteína, selênio, vitamina D
e) Proteína
	Sistema Neurológico
	a) Ataxia
b) Tetania
c) Parestesia
d) Demência
e) Hiporreflexia
	a) Vitamina B12
b) Magnésio, cálcio
c) Vitamina B12, tiamina
d) Vitamina B12, niacina
e) Tiamina
Adaptado de Ahmed & Haboubi, 2010.
No intuito de identificar precocemente possíveis desenvolvimentos e agravamentos patológicos, alguns indicadores bioquímicos são utilizados em análises laboratoriais. O Quadro 13 apresenta os principais biomarcadores utilizados na investigação de riscos de doenças no envelhecimento.
Quadro 13. Análise bioquímica usual em idosos.
	Teste
	Referência
	Implicações Clínicas
	Glicemia em jejum (mg/dL)
	< 126
	Valores elevados podem indicar Diabetes mellitus (DM).
	Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) de 2h (mg/dL)
	< 200
	Valores elevados podem indicar DM.
	Glicemia em jejum + TOTG de 2h (mg/dL)
	a) < 110 e < 140
b) > 110 a 125 e < 140
c) < 110 e > 140
d) > 110 a 125 e > 140
	a) Valores normais
b) Glicemia alterada
c) Tolerância glicêmica
d) DM
	Colesterol total (mg/dL)
	a) > 200
b) < 50
	a)Risco de doenças cardiovasculares
b) Marcadores de fragilidade
	Colesterol-HDL (mg/dL)
	< 36
	Risco de aterosclerose
	Colesterol-LDL (mg/dL)
	> 159
	Risco de aterosclerose
	Albumina sérica (g/dL)
	< 3,5
	Risco de desnutrição
	Proteína C reativa (mg/dL)
	> 0,5
	Estado inflamatório
	Hemoglobina (g/dL)
	• < 13 para homens
• < 12 para mulheres
	Anemia
	Número de hemácias
	• < 4,3 x 106 para homens
• < 4,0 x 106 para mulheres
• > 5,5 x 106 para homens
• > 5,1 x 106 para mulheres
	Anemia hemolítica, hemorragia ou hemólise
Policitemia
	Neutrófilos (M/mm3)
	a) > 7500
b) < 1500
	a) Infecções, inflamação, doenças metabólicas, neoplasmas
b) Neutropenia
	Eosinófilos (M/mm3)
	> 500
	Alergias, neoplasmas/p>
	Monócitos (M/mm3)
	> 1000
	Infecções, sarcoidose
	Linfócitos (M/mm3)
	a) > 4000
b) < 1000
	a) Desordens mieloproliferativas
b) Linfopenia
Adaptado de Abbatecola et al., 2005.
Bioquimicamente, é possível observar alterações importantes nas concentrações de hormônios de várias classes em função do envelhecimento. Por exemplo, os níveis séricos de hormônios esteroides androgênicos e estrogênicos reduzem significativamente, em média a partir dos 60 anos. Destacando diminuição de sulfato de dehidroepiandrosterona (s-DHEA), dehidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona, estradiol, estriol, hormônio folículo-estimulante, estrona e hormônio luteniziante. Inversamente, costuma-se observar aumento dos níveis hormonais de insulina em indivíduos de 60 a 90 anos quando comparados com adultos jovens de 18 a 59 anos. O Quadro 14 ilustra faixa média de valores de alguns hormônios esteroides de acordo com a faixa etária.
Quadro 14. Valores de referência dos hormônios esteroides de acordo com a faixa etária e sexo.
	Hormônio
	Sexo
	18-59 anos
	60-90 anos
	> 90 anos
	Testosterona (mg/L)
	Masculino
	3,5 – 10,3
	2,2 – 6,7
	3,4
	DHEA (mg/L)
	Masculino/Feminino
	1,6 – 8,0
	0,2 – 1,7
	0,8
	s-DHEA (mg/L)
	a) Masculino
b) Feminino
	a) 1800 – 4500
b) 1200 - 3159
	a) 40 – 750
b) 20 – 600
	a) 287
b) 231
	Insulina (mU/L)
	Masculino/Feminino
	6 – 26
	7 – 37
	2 – 19
	Estradiol (ng/L)
	Feminino
	Folicular: 30-100
Luteal: 70 – 300
	<5 – 20
	6
	Estrona (ng/L)
	Feminino
	Folicular: 30-100
Luteal: 60 – 160
	< 5 – 58
	29
Adaptado de Abbatecola, 2005.
Muitas dessas mudanças hormonais culminam justamente no agravo de características físicas e funcionais de idosos, como perda de locomoção independente associada a problemas de déficit ósseo ou muscular. Mecanismos anabólicos costumam diminuir suas atividades e biossinalizações acompanhados de aumento de atividade catabolizante. A redução hormonal de somatomedina C ou fator de crescimento ligado à insulina (IGF-1) desencadeia redução da síntese proteica muscular, em virtude do protagonismo da IGF-1 no controle desse mecanismo. Além disso, observa-se diminuição das concentrações de hormônio do crescimento (GH) em razão direta a menor atividade hipofisária.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS EM FUNÇÃO DO ENVELHECIMENTO
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
É naturalmente usual a deterioração da densidade mineral óssea e massa muscular esquelética associada ao aumento de adiposidade, principalmente, central. Tal combinação costuma gerar aumento da fragilidade geral do idoso, sendo comum observar aumento da incidência ou risco de fraturas, dores, incômodos, perda de independência ou autonomia de locomoção e, consequentemente, piora de qualidade de vida. Nessas condições, os processos deteriorantes de osteoporose e sarcopenia emergem como distúrbios que devem ser cuidadosamente monitorados para não intensificar estado debilitado de idosos.
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ATENÇÃO
A Organização Mundial de Saúde considera a osteoporose como segunda maior desordem clínica de necessidade assistencial no planeta, afetando, principalmente, mulheres idosas.
Por definição, a osteoporose consiste em degradação osteometabólica da microarquitetura do sistema, aumentando a porosidade e, por conseguinte, incidência à ruptura do tecido ósseo. A desnutrição associada ao envelhecimento não somente aumenta as possibilidades de acometimento, mas também de agravamento da osteoporose.
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Para acompanhamento da progressão do distúrbio, recomenda-se vigilância por densitometria, solicitada por médicos, associada à avaliação nutricional dietética, através da análise de instrumentos de triagem nutricional e inquéritos dietéticos. Em referência ao acompanhamento bioquímico, é indicada medição de nutrientes relacionados ao metabolismo ósseo, em especial, vitamina D, magnésio, cálcio. Além disso, é importante medir valores de fosfatase alcalina sérica (FA) e, eventualmente, osteocalcina (SIDDIQUE et al., 2017).
A sarcopenia é um termo associado à perda de massa muscular em idosos em resposta à redução do número de estruturas funcionais intramusculares da miofibrila, denominada de sarcômero. O sarcômero é estruturado pelo arranjo organizado de proteínas miofilamentosas densas e delgadas que são capazes de converter energia química advinda do metabolismo energético (ATP) em energia cinética/mecânica pelo movimento de contração e relaxamento muscular. Com a limitação do número de sarcômero e volume muscular, idosos perdem capacidade de desenvolvimento de força.
SAIBA MAIS
Em média, idosos que detêm história de prática esportiva pregressa costumam apresentar mais tardiamente e menos agressivamente a instauração da sarcopenia e seus sinais/sintomas (SIDDIQUE et al., 2017).
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ATENÇÃO
As principais teorias de estabelecimento de sarcopenia apontam para redução de produção hormonal endógena esteroide, mutações de DNA mitocondrial da célula muscular, dano oxidativo, diminuição na condução de estímulos neurais, desequilíbrio do catabolismo de citocinas e fatores externos (como sedentarismo).
A avaliação da progressão da sarcopenia passa pela análise de medidas de detecção de força muscular, biomarcadores bioquímicos, exames de imagem e exame físico. Dentre as variáveis para obtenção do nível de força muscular, é possível elencar a capacidade de flexão e extensão de membros inferiores, pressão palmar e pinçamento. No que tange às medidas bioquímicas laboratoriais, devem ser observados valores de proteína C reativa (inflamação sistêmica), interleucina 6 (IL-6), miostatina, fator de diferenciação de crescimento (GDF-15) e IGF-1. Também é importante acompanhar biomarcadores de dano muscular, tais como creatina quinase (CK), mioglobina (Mb) e transaminases glutâmico oxalacética (TGO) e glutâmico pirúvica (TGP), no intuito de acompanhar proteólise muscular, especialmente, esquelética (MARGUTTI et al., 2017).
SISTEMA NERVOSO
A diminuição da capacidade de transmissão e comunicação de impulsos nervosos na velhice costuma culminar em variedadede distúrbios neurológicos, alguns de características mais amenas (como pequena perda de memória, alterações organolépticas e retardo na velocidade de raciocínio lógico) outros de condições mais graves (como doenças neurodegenerativas). Nas possibilidades mais preocupantes, as doenças de Parkinson e Alzheimer destacadamente são as degradações neurais mais observadas nessa faixa etária. Ambas diminuem drasticamente a qualidade de vida e autonomia do indivíduo.
SAIBA MAIS
Cabe ressaltar que a taxa de incidência de acidentes vasculares encefálicos (AVE) ainda é bastante elevada e de grande risco de mortalidade entre idosos.
Especificamente a respeito da involução neural mais lentamente gradativa, é possível salientar as seguintes variações:
Diminuição da capacidade de velocidade de processamento de informações e magnitude da memorização (armazenamento temporário).
Diminuição na capacidade de realizar multitarefas simultaneamente, agravo na memória de longo prazo, problemas na resolução de problemas (inteligência fluida) e deterioração da assimilação de novas informações e raciocínio lógico.
Presbiopia e degeneração da adaptação visual em ambientes muito claros ou escuros. Também há perda de campo visual e discernimento de cores.
PRESBIOPIA
É uma situação natural do envelhecimento na qual os olhos perdem a sua capacidade de focar em objetos próximos e/ou distantes.
Presbiacusia.
PRESBIACUSIA
Diminuição auditiva devido ao envelhecimento por alterações degenerativas.
Redução de acuidade de captação de sabores, especialmente salgados (reduzida) e amargos (aumentada), resultado em elevação de processos de desinteresse alimentar.
Hiposmia.
HIPOSMIA
Diminuição do olfato.
Diminuição do fluxo sanguíneo em direção aos receptores sensoriais associados à desidratação da pele.
RELEVÂNCIAS CLÍNICAS EM DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS EM IDOSOS
DESNUTRIÇÃO
Em idosos, a desnutrição costuma estar associada com a degeneração da recuperação cicatricial, diminuição cognitiva e da função respiratória e muscular, além de aumentar o risco de infecções em diversos tecidos, diminuição de imunoproteção e, consequentemente, aumento do risco de mortalidade.
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Na investigação clínica, diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento de desnutrição no envelhecimento, inclusive com indivíduo já em curso da velhice. Dentre as condições clínicas para origem da desnutrição em idosos, destacam-se:
· Perda de apetite
· Problemas dentários, como perda ou amolecimento de dentes
· Disfagia
DISFAGIA
Dificuldade de deglutir alimentos ou líquidos.
· Perda de sensação de olfato e paladar
· Problemas no trato gastrointestinal, como redução absortiva da mucosa intestinal
· Incapacidade física
· Desordens endócrinas, como diabetes e alterações tireoidianas
· Infecções, como do trato urinário
· Interações medicamentosas
· Distúrbios ou desordens neurológicas, como doença de Parkinson ou Alzheimer
· Sinais de magreza
· Perda de peso mensal a partir de 2% da massa corporal
Características socioculturais, de qualidade de vida e psicológica podem ser determinantes, conjuntamente com as questões clínicas. Por isso, é fundamental que, na anamnese do atendimento de idosos, constem questionamentos sobre:
MORADIA
CONDIÇÃO ECONÔMICA
CUIDADOS PSICOLÓGICOS
RECOMENDAÇÃO
Na abordagem nutricional bioquímica, recomenda-se medição dos níveis séricos de albumina (risco quando abaixo de 3,5mg/dL), leptina, eritrograma (principalmente, hemoglobina) e colesterol total (risco quando abaixo de 160mg/dL) de maneira combinada aos indicadores antropométricos, clínicos e dietéticos para melhor diagnóstico do estado de depleção nutricional (GAVRAN et al., 2019).
OBESIDADE
Embora alguns fatores fisiológicos possam contribuir para redução da ingestão alimentar, principalmente aqueles relacionados à dentição e percepção sensorial, na primeira fase do envelhecimento, é incomum grandes mudanças nos hábitos dietéticos anteriores. Adicionalmente, indivíduos com boas condições socioeconômicas e autonomia também dificilmente alteram de forma significativa o consumo alimentar. Sendo assim, em muitos idosos, o acréscimo adiposo costuma ser observado em decorrência da combinação de menor gasto energético em repouso e em função do exercício associado à manutenção da ingestão energética.
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Os principais fatores fisiológicos, comportamentais, ambientais, patológicos e genéticos que podem levar idosos à obesidade são:
· Consumo de fármacos, principalmente aqueles que interferem em mecanismos hormonais endócrinos.
· Diminuição da atividade física.
· Aumento da lipidogênese inerente à velhice.
· Insuficiência de sono
· Hábitos alimentares ruins ao longo da vida
· Atividade enzimática
· Estado hormonal endócrino
· Aumento da ingestão energética
LIPIDOGÊNESE
Lipidogênese inclui a lipogênese. A amplitude se completa nas questões de outros lipídios que não a formação de massa adiposa. Como variação no lipidograma sérico.
ESTADO HORMONAL ENDÓCRINO
Refere-se especificamente à classe de hormônios endócrios, geralmente peptídeos, que são secretados por diversos tecidos e enviados à corrente sanguínea. Insulina, PTH, Calcitonina e Cortisol são bons exemplos.
ATENÇÃO
Muitas dessas condições são intensificadas pelo natural aumento da resistência à leptina e perda de sensibilidade hormonal tireoidiana, levando a dificuldades de controle de apetite.
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INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL EM IDOSOS
Tendo em vista as variadas condições clínicas, bioquímicas e metabólicas afetadas pelo envelhecimento, o risco de perda de integridade nutricional é significativo na terceira idade. Idosos mais debilitados, doentes e/ou hospitalizados têm maior suscetibilidade a apresentar desnutrição, especialmente, por dificuldades de ingestão, absorção, biodisponibilização e metabolização de nutrientes. Além disso, a imunodepressão desses indivíduos facilita instauração e agravo de doenças ou comorbidades, aumentando chance de óbito. Dessa forma, a aplicação de instrumentos de triagem nutricional em idosos mais fragilizados, especialmente, do ponto de vista imune e nutricional, é fundamental. Essas ferramentas de análise ágil da progressão do status nutricional têm características de serem facilmente aplicáveis, ter boa relação custo-benefício e demandarem baixo nível de experiência do avaliador. O Quadro 15 sumariza os principais métodos de triagem nutricional em idosos com algumas de suas peculiaridades (VELLAS et al., 2001).
Quadro 15. Ferramentas de triagem nutricional.
	
	NRS
	NSI
	NRI
	PNI
	SGA
	MNA
	NuRAS
	Sensibilidade (%)
	-
	36
	46
	93
	82
	96
	-
	Especificidade (%)
	-
	85
	85
	44
	72
	98
	-
	Custo
	+
	+
	+
	+++
	++
	+
	+
	Tempo
	Rápido
	Rápido
	Rápido
	Lento
	Intermediário*
	Rápido
	Rápido
	Condição do idoso
	Em casa
	Em casa
	Em casa
	Adoecido
	Adoecido
	Todos
	Em casa
	Detecta desnutrição?
	Sim
	Sim
	Sim
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Diagnostica desnutrição?
	Não
	Não
	Não
	Sim
	Sim
	Sim
	Não
	É indicado para acompanhamento evolutivo?
	Não
	Não
	Não
	Não
	Não
	Sim
	Não
* Paciente precisa se despir; +, barato; ++, custo médio; +++, custo alto; MNA, Mini Avaliação Nutricional; NRI, Índice de Risco Nutricional; NRS, Escore de Risco Nutricional; NSI, Iniciativa de Triagem Nutricional; NuRAS, Escala de Avaliação de Risco Nutricional; PNI, Índice de Prognóstico Nutricional; SGA, Avaliação Subjetiva Global.
Adaptado de Lauque & Veras, 1999.
Uma das grandes vantagens da utilização de instrumentos de triagem nutricional reside na capacidade dinâmica de aplicação combinada ao baixíssimo custo. Isso permite aplicação do método escolhido para um grande número de pacientes em um curto espaço de tempo, de forma segura e eficiente, sendo extremamente útil, especialmente, em serviços hospitalares em função de sua grande demanda de atendimentos. Dentre as principais ferramentas, emergem:
MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MNA)
A MNA é de fácil aplicação, boa recepção pelos pacientes, sensível, específico e altamente reprodutível. Basicamente, esse instrumento segmentaos idosos em 3 possíveis níveis de estado nutricional a partir de valores obtidos por meio de aplicação de questionário/prontuário. Os resultados podem gerar de 0 a 30 pontos, sendo:
• ≥ 23 = ESTADO NUTRICIONAL SATISFATÓRIO
• 17-23,5 = RISCO DE DESNUTRIÇÃO
• < 17 = DESNUTRIÇÃO PROTEICO-ENERGÉTICA
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Salienta-se que a aplicação do MNA é indicada exclusivamente para níveis de atenção à saúde com indicativo de internação ou atenção hospitalares. Consulte Item 1 do tópico “Explore+” para conferir detalhadamente triagem MNA com sua respectiva forma de pontuação.
INICIATIVA DE TRIAGEM NUTRICIONAL (NSI)
Consiste em método norte-americano multidisciplinar de triagem exclusivamente indicado a idosos. De modo a melhorar a acessibilidade de informações do estado nutricional do idoso, o questionário pode ser autoaplicável ou até mesmo realizado por acompanhante do paciente. Caso seja notado condição de degradação nutricional através do questionário, o paciente é indicado a seguir avaliação nutricional em 2 níveis:
Nível 1: Avaliação realizada por profissional de saúde, mais apropriadamente nutricionistas, médicos ou enfermeiros. São avaliados indicadores antropométricos associados a dados de alteração em curto/médio prazo de alteração de hábitos alimentares, peso, desempenho físico e até mesmo local de moradia. A partir destes questionamentos, os pacientes podem seguir dentro do nível 1 ou migrar para o nível 2. A indicação para direcionamento ao nível 2 ocorre caso o paciente tenha passado por experiência de perda de peso significativa, ou seja, já em condição de necessidade de tratamento iminente. No nível 1, a intervenção tem maior base preventiva de agravo do status nutricional.
Nível 2: A avaliação é conduzida por equipe médica. São avaliadas medidas antropométricas, bioquímicas (albumina e colesterol total e frações), neurológicas, cognitivas, emocionais e farmacológicas.
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL (NURAS)
A triagem NuRAS estabelece risco nutricional a partir de breve questionário de 12 perguntas que englobam possíveis desordens dos sistemas digestório e musculoesquelético em conjunto com perdas importantes de peso, variações de hábitos dietéticos, função cognitiva e história medicamentosa do paciente. É recomendado que o material seja aplicado por profissional de saúde. A pontuação máxima do NuRAS indica risco de desnutrição grave em idosos.
ÍNDICE DE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL (PNI)
O PNI caracteriza-se por instrumento recomendado para aplicação em pacientes indicados à intervenção cirúrgica. Esse método tem capacidade de avaliar possíveis riscos ou desordens nutricionais em condição pós-operatória. Assim, é possível melhor direcionamento de possível terapia nutricional precoce para reduzir eventuais complicações cirúrgicas. São verificados DCT, albumina e transferrina sérica e teste de hipersensibilidade cutânea. Os resultados obtidos são distribuídos percentualmente da seguinte maneira:
• < 40% = SEM RISCOS NUTRICIONAIS
• 40-49% = RISCO NUTRICIONAL MODERADO
• ≥ 50% = ALTO RISCO NUTRICIONAL
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (SGA)
Um dos principais métodos de triagem nutricional para diversas faixas etárias, a SGA é constituída por questionário simples e de ágil aplicação para conhecimento de possíveis flutuações de peso, modificações de hábitos alimentares, sintomas gastrointestinais, alterações de compartimentos corporais (magro e gordo) e sinais físicos inspecionáveis, tais como: edemas, depleção muscular marcante e ascites. Em média, profissionais treinados aplicam SGA em cerca de 2 minutos (DETSKY et al., 1987). Os resultados obtidos podem ser distribuídos em 3 possíveis classificações: indivíduos bem nutridos, indivíduos sob risco de desnutrição e indivíduos desnutridos.
HISTÓRIA MEDICAMENTOSA E INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE
A ingestão de medicamentos é bastante comum em idosos, tendo em vista a degradação sistêmica combinada, dentre outros fatores, com possíveis históricos pregressos de maus hábitos de saúde e qualidade de vida ao longo dos anos. Todavia, inúmeras drogas podem afetar tanto a cinética, disponibilidade e armazenamento de nutrientes quanto o sistema sensorial do indivíduo. Alguns fármacos, por exemplo, são capazes de induzir processo de anorexia em idosos, destacando-se os seguintes:
PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
PARA TRATAMENTO DE DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS
PARA TRATAMENTO DE DESORDENS GASTROINTESTINAIS
PARA CUIDADOS DE DOENÇAS OU DESORDENS MUSCULARES
ANTIBIÓTICOS
QUIMIOTERÁPICOS
A anotação ou observação cuidadosa do rol de drogas consumidas pelo paciente é capaz de apontar possíveis riscos de desvios nutricionais ou implicações dietéticas para o nutricionista. O Quadro 16 descreve relação de alguns medicamentos com seu impacto nutricional.
Quadro 16. Relação droga-nutriente.
	Medicamento
	Interação Nutricional
	Diazepam, pentoxifilina, imipramida, orazepam, ranitidina, clomipramida, haloperidol
	Metabolismo de xantinas. Limitar ingestão de cafeína.
	Clorpromazina, metildopa, metformina, omeprazol
	Reduz absorção de vitamina B12.
	Captopril, sulfato ferroso
	Eficácia reduzida (aproximadamente 50%) quando consumidos com alimentos.
	Pepsogel®, Gastrol®
	Terapia quelante de folato.
	Sulfametaxazol
	Interfere no metabolismo de folato.
	Fenobarbital
	Aumenta a necessidade de vitamina C e aumenta a taxa de metabolismo da vitamina K e D.
	Fenitoína, propranolol
	Suplementação de cálcio reduz absorção do fármaco.
	Digoxina
	Ação reduzida por ingestão de fibras (25%).
	AAS
	Depleta absorção de vitaminas, principalmente C e K.
	Paracetamol
	Ação reduzida pela ingestão de fibras.
	Hidroclorotiazida
	Pode levar à hipercalcemia quando combinada com suplementação de cálcio e vitamina D.
	Bisacodil
	Reduz absorção de glicose e aminoácidos.
	Alopurionol
	Quando combinado com doses elevadas de vitamina C, pode resultar em cálculos renais.
	Óleo mineral
	Depleta absorção de vitamina A e vitamina K.
	Furosemida
	Reduz absorção e aumenta excreção de sódio.
Adaptado de Cardoso, 1998.
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Para obtenção do perfil de consumo alimentar do idoso, recomenda-se a aplicação de inquéritos alimentares, sendo eles: recordatório de 24h; diário ou registro alimentar e questionário de frequência alimentar. Cada método apresenta vantagens e desvantagens (Quadro 17) que devem ser levadas em consideração pelo nutricionista a partir da compreensão do paciente atendido ou do acompanhante que auxilia a avaliação.
Quadro 17. Vantagens e desvantagens de inquéritos dietéticos.
	Inquérito dietético
	Vantagens
	Desvantagens
	Recordatório de 24h
	• Rápida aplicação.
• Ingestão alimentar não influenciada pelo preenchimento do indivíduo.
• Baixo custo.
• Por se tratar de entrevista, não requer nível completo de alfabetização.
	• Depende da memória do entrevistado ou de seu responsável.
• Depende da confiança e da colaboração do entrevistado ou de seu responsável.
• O dia do relato pode ser atípico na rotina alimentar.
	Diário alimentar
	• Independe da memória, uma vez que os dados são anotados no ato do consumo.
• Medição do consumo real e atual.
• Boa análise quanti-qualitativa.
	• Requer alto nível de colaboração, dedicação e entendimento do preenchimento do material.
• Requer indivíduos alfabetizados.
• Alteração dos dados escritos por crianças, adolescentes ou responsáveis, uma vez que o material será entregue depois ao nutricionista (influência direta na alteração do consumo a ser analisado).
	Questionário de frequência alimentar
	• Estima ingestão habitual.
• Baixo custo.
• Não altera padrão de consumo.
	• Depende significativamente da memória.
• Material usualmente grande.
• Dificuldades de precisão quantitativa.
Adaptado de Tirapegui, 2013.
A partir da quantificação ou classificação qualitativa da dieta do idoso por meio do inquérito dietético de preferência, é fundamental buscar incongruências nutricionais que, eventualmente,gerem risco à saúde do indivíduo. O Quadro 18 lista recomendação de macronutrientes requeridos para idosos.
Quadro 18. Requerimento nutricional (macronutrientes) para idosos.
	Carboidratos
	Fibras
	Proteínas
	Lipídios
	Ômega 3
	Ômega 6
	130g/dia
	30g/dia
	56g/dia ou 1,0-1,2g/Kg de Peso/dia
	Não determinada
	1,6g/dia
	14g/dia
Adaptado de IOM, 2011.
ATENÇÃO
Em função do processo natural de perda de compartimentos magros e fluidos corporais, é comum observar redução de água corporal total em idosos. Entretanto, na falta de cuidados de ingestão hídrica, há chance de progressão relevante de deterioração da atividade renal regular. Levando isso em consideração, o requerimento hídrico de idosos é sutilmente aumentado quando comparado a adultos. Em geral, a ingestão recomendada varia de 1,5-3,7L de água/dia (IOM, 2011; SKULLY, 2014).
Para análise da ingestão de micronutrientes, vale ressaltar que é necessária a especial atenção sobre o consumo de vitamina D, vitamina B1, vitamina B6, vitamina B12, folato, zinco, ferro, cálcio, vitamina K e vitamina E. Embora não seja comum recomendações nutricionais aumentadas desses micronutrientes para idosos, esses indivíduos sofrem constantemente do metabolismo de vitaminas e minerais em função das alterações fisiológicas do envelhecimento e eventuais tratamentos medicamentosos. Os Quadro 19, 20 e 21 apresentam recomendação nutricional diária de micronutrientes indicados para idosos (SKULLY, 2014).
Quadro 19. Requerimento nutricional (vitaminas lipossolúveis) para idosos.
	Sexo/Idade (em anos)
	Vitamina A (μg/d)
	Vitamina D (μg/d)
	Vitamina E (mg/d)
	Vitamina K (μg/d)
	Homens 51-70
	900
	15
	15
	120
	Homens > 70
	900
	20
	15
	120
	Mulheres 51-70
	700
	15
	15
	90
	Mulheres > 70
	700
	20
	15
	90
Adaptado de IOM, 2011.
Quadro 20. Requerimento nutricional (vitaminas hidrossolúveis) para idosos.
	Sexo
	Vitamina C (mg/d)
	Tiamina (mg/d)
	Riboflavina (mg/d)
	Niacina (mg/d)
	Vitamina B6 (mg/d)
	Homens
Mulheres
	90
75
	1,2
1,1
	1,3
1,1
	16
14
	1,7
1,5
	Sexo
	Folato (μg/d)
	Vitamina B12 (μg/d)
	Ác. pantotênico (mg/d)
	Biotina (μg/d)
	Colina (mg/d)
	Homens
Mulheres
	400
400
	2,4
2,4
	5
5
	30
30
	550
425
Adaptado de IOM, 2011.
Quadro 21. Requerimento nutricional (minerais) para idosos.
	Sexo
	Cálcio (mg/d)
	Ferro (mg/d)
	Magnésio (mg/d)
	Selênio (μg/d)
	Zinco (mg/d)
	Homens
Mulheres
	1000-1200
1200
	8
8
	420
320
	55
55
	11
8
	Sexo
	Potássio (mg/d)
	Sódio (mg/d)
	Fósforo (mg/d)
	Cloro (g/d)
	Iodo (μg/d)
	Homens
Mulheres
	3400
2600
	1500
1500
	700
700
	1,8-2,0
1,8-2,0
	150
150
Adaptado de IOM, 2011.
Recentemente, a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) publicou diretrizes para terapia e conduta nutricional específica para idosos. O Quadro 22 aponta as indicações dietéticas voltadas ao envelhecimento em idosos de quadro clínico estável (BRASPEN, 2019):
Quadro 22. Orientações nutricionais gerais para idosos.
	Nutriente
	Orientações
	Fibras
	Consumo de 25g/dia para manutenção de atividades intestinais regulares.
	Energia
	30-35Kcal/Kg de peso corporal/dia.
	Proteínas
	1-1,5g/Kg de peso corporal/dia.
	Líquidos*
	Mulheres no mínimo 1,4L/dia e homens no mínimo 2,0L/dia.
	Probióticos
	Indicados para idosos saudáveis como método de prevenção de distúrbios intestinais.
*Os líquidos permitidos e indicados para ajuste de fluidos em idosos são: água, água aromatizada, chás, leite, sucos de frutas e smoothies.
Adaptado de BRASPEN, 2019.
UMA VISÃO PRÁTICA DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA EM IDOSOS
O especialista Itamar Cunha aborda a parte prática da avaliação bioquímica em idosos.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. O PACIENTE JLAMS, 67 ANOS, ENCONTRA-SE INTERNADO NA ENFERMARIA DE CLÍNICA MÉDICA COM QUADRO DE PNEUMONIA ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS CRÔNICAS, EM DESTAQUE DIABETES MELLITUS II (DMII) E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC). A EQUIPE DE NUTRIÇÃO LOCAL USUALMENTE UTILIZA O MNA COMO MÉTODO DE TRIAGEM DO ESTADO NUTRICIONAL DE IDOSOS. O PACIENTE APRESENTOU AS SEGUINTES RESPOSTAS E INDICADORES FRENTE AOS QUESTIONAMENTOS DO MNA:
• NÃO SOUBE DIZER SE VARIOU OU NÃO PESO NO ÚLTIMO TRIMESTRE.
• VIVE EM CASA PRÓPRIA ACOMPANHADO DE SUA ESPOSA E DEAMBULA NORMALMENTE.
• TEVE FALECIMENTO DE SUA IRMÃ RECENTEMENTE. ENTRETANTO, NÃO APRESENTA DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO OU PROBLEMAS PSICONEUROLÓGICOS GRAVES.
• IMC DE 22,8 KG/M2, CMP DE 32CM E CB DE 22CM.
• UTILIZA 7 MEDICAMENTOS DIARIAMENTE.
• NÃO APRESENTA LESÕES NA PELE.
• NÃO APRESENTA DIFICULDADES EM SE ALIMENTAR SOZINHO E NÃO IDENTIFICOU DIMINUIÇÃO NA INGESTÃO DE ALIMENTOS NO ÚLTIMO TRIMESTRE. REALIZA 4 REFEIÇÕES AO DIA, CONSUMINDO DIARIAMENTE 2 PORÇÕES DE LEITE E DERIVADOS, 2 PORÇÕES DE LEGUMINOSAS, 1 PORÇÃO DE FRUTAS E 2 PORÇÕES DE FONTES PROTEICAS DE ORIGEM ANIMAL. INGERE 4 COPOS DE ÁGUA DIARIAMENTE.
• NÃO SABE DIZER COMO ANDA SUA CONDIÇÃO NUTRICIONAL. CONTUDO, CONSIDERA-SE BEM PARA SUA IDADE QUANDO SE COMPARA COM MEMBROS DA FAMÍLIA.
UTILIZANDO MNA, É POSSÍVEL AFIRMAR QUE O PACIENTE SE ENCONTRA EM:
Estado nutricional normal
Sob risco de desnutrição
Desnutrido
Com sobrepeso
Obeso
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. A SÍNDROME DA FRAGILIDADE DO IDOSO CONSISTE NA ASSOCIAÇÃO DO ESTADO DEBILITADO DOS SISTEMAS MUSCULOESQUELÉTICO E NERVOSO. COM ENVELHECIMENTO, É NATURAL E PROGRESSIVO PROCESSO DE DETERIORAÇÃO DE ATIVIDADES NEURAIS EM CONJUNTO COM A PERDA DE INTEGRIDADE DE MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICA E MASSA MINERAL ÓSSEA. COMO O NUTRICIONISTA DEVE PROCEDER NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA CONDIÇÃO DE FRAGILIDADE DO IDOSO?
Verificar: no exame físico capacidade de força e mobilidade; na análise sérica observar biomarcadores como albumina, FA e proteína C reativa; na anamnese clínica buscar sintomas relacionados à depleção cognitiva e sensorial; e na avaliação dietética, ingestão de nutrientes como cálcio, magnésio e vitamina D.
Verificar: no exame de imagem, densitometria mineral óssea; na análise sérica, biomarcadores de estresse oxidativo como DPPH; e na anamnese clínica, nível de memorização e disposição geral.
Verificar: no exame antropométrico, massa mineral óssea; na análise sérica, transaminases; na avaliação dietética, vitaminas lipossolúveis, principalmente, vitamina A e D.
Verificar: no exame físico, depleção aparente de massa muscular; na anamnese, queixas de dores e de dificuldade de movimentação independente; na análise sérica, biomarcadores como Insulina e glicemia em jejum; e na avaliação dietética, dieta hipoproteica e hipoenergética.
Verificar exclusivamente indicadores antropométricos associados ao exame de imagem por densitometria óssea.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. O paciente JLAMS, 67 anos, encontra-se internado na enfermaria de clínica médica com quadro de pneumonia associada a outras doenças crônicas, em destaque diabetes mellitus II (DMII) e insuficiência renal crônica (IRC). A equipe de nutrição local usualmente utiliza o MNA como método de triagem do estado nutricional de idosos. O paciente apresentou as seguintes respostas e indicadores frente aos questionamentos do MNA:
• Não soube dizer se variou ou não peso no último trimestre.
• Vive em casa própria acompanhado de sua esposa e deambula normalmente.
• Teve falecimento de sua irmã recentemente. Entretanto, não apresenta diagnóstico de depressão ou problemas psiconeurológicos graves.
• IMC de 22,8 Kg/M2, CmP de 32cm e CB de 22cm.
• Utiliza 7 medicamentos diariamente.
• Não apresenta lesões na pele.
• Não apresenta dificuldades em se alimentar sozinho e não identificou diminuição na ingestão de alimentos no último trimestre. Realiza 4 refeições ao dia, consumindo diariamente 2 porções de leite e derivados, 2 porções de leguminosas, 1 porção de frutas e 2 porções de fontes proteicas de origem animal. Ingere 4 copos de água diariamente.
• Não sabe dizer como anda sua condição nutricional. Contudo, considera-se bem para sua idade quando se compara com membros da família.
Utilizando MNA, é possível afirmar que o paciente se encontra em:
A alternativa "B " está correta.
A pontuação obtidaa partir dos indicadores e respostas geram 8 pontos no quadro de avaliação global e 12 pontos na triagem. Totalizando 20 pontos no MNA, sendo assim, classificado como paciente sob risco de desnutrição.
2. A síndrome da fragilidade do idoso consiste na associação do estado debilitado dos sistemas musculoesquelético e nervoso. Com envelhecimento, é natural e progressivo processo de deterioração de atividades neurais em conjunto com a perda de integridade de massa muscular esquelética e massa mineral óssea. Como o nutricionista deve proceder na avaliação nutricional da condição de fragilidade do idoso?
A alternativa "A " está correta.
Especificamente na avaliação nutricional, combinada de sarcopenia, osteoporose e degeneração psiconeural é fundamental buscar indicadores além daqueles medidos na antropometria, com destaque para observação dietética de elementos do metabolismo do tecido ósseo. Ainda, verificar estado inflamatório geral por PCR, conteúdo proteico de longo prazo (por albuminemia) e enzimas de participação direta no metabolismo ósseo (FA) costumam, de maneira integrada, indicar risco de debilitação geral do idoso. Ressalta-se que nutricionistas não têm autonomia laboral para requisição de exames de imagem.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A progressão da maturidade etária em humanos desencadeia mudanças significativas no funcionamento do corpo. Tais alterações podem ser notavelmente avaliadas, quantificadas, catalogadas e acompanhadas para determinação de reservas nutricionais e saúde geral de idosos.
A utilização de ferramentas antropométricas combinadas com métodos de identificação de variação clínica de tecidos e funções corporais torna possível predizer e evoluir estado nutricional de indivíduos da terceira idade. A administração adequada dos procedimentos de avaliação nutricional são pré-requisitantes para definição da intervenção e orientação nutricional de idosos em conjunto com seus acompanhantes.
A equipe multidisciplinar deve levar em consideração que as dificuldades cognitivas, mentais, locomotoras, anímicas e colaborativas comuns em idosos podem impossibilitar melhores cuidados e progressão positiva do tratamento nutricional. Portanto, humanizar a abordagem através de interação direta com o paciente ou com seus familiares é indispensável para melhor adesão à dietoterapia escolhida, bem como compartilhamento mais fidedigno e facilitado de informações relevantes à evolução do estado nutricional do idoso.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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Para saber mais sobre os assuntos explorados neste tema, pesquise:
· Mini Avaliação Nutricional (MNA)
· Sistematização do Cuidado de Nutrição da Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN), disponível no site da Associação Brasileira de Nutrição.
· Estatuto do Idoso, disponível na biblioteca virtual do Ministério da Saúde.
· Diretriz para Terapia Nutricional no EnvelhecimentoBRASPEN, disponível no 3º suplemento do BRASPEN Journal de 2019 - Jornal site da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral.
CONTEUDISTA
Daniel Ronaldo Chreem
CURRÍCULO LATTES