Disturbios genéticos e evolutivos

Prévia do material em texto

Distúrbios genéticos e evolutivos
Anomalia congênita é uma anomalia que
afeta a estrutura ou função do corpo
presente desde o nascimento. Pelo
menos 50% das anomalias podem ser
prevenidas.
Etiologia
- ambiental
- genética
- multifatorial (gene e ambiente)
- desconhecida (50%).
Epidemiologia
6% dos nascimentos no mundo e 0,7%
dos nascimentos no Brasil (falha de
registro)
Fatores de risco
- idade parental avançada
- idade materna jovem
- consanguinidade
- doenças maternas crônicas ou
durante a gestação
- ISTs
- exposição a drogas lícitas, ilícitas
- e medicações exposição
ocupacional
- fatores mecânicos
- fatores socioeconômicos e
demográficos
Biópsia de vilosidades coriônicas: a
partir de 11 semanas, idealmente entre 12
e 14 semanas.
Coleta de material fetal (amniocentese):
ideal entre 15 e 16 semanas, mas pode
ser realizada em qualquer momento.
Cirurgias intra uterinas:
meningomielocele - disponível em alguns
centros brasileiros.
Genótipo: É definido como a composição
genética de um indivíduo, ou seja, o
conjunto de todos os genes daquele
organismo
Fenótipo: Definido como o conjunto de
características observáveis de um
organismo. Expressão anatômica e
fisiológica do genótipo.
Exemplos de distúrbios genéticos:
- síndrome de down - trissomia 21
- síndrome de turner - monossomia
x
- síndrome de edwards - trissomia
18
- síndrome de patau - trissomia 13
- síndrome de klinefelter
- fibrose cística
- hemofilia
- neurofibromatoses
- erros inatos do metabolismo
Trissomia do 21 - síndrome de
down
Em cerca de 95% dos casos, há um
cromossomo 21 extra separado (trissomia
21), que costuma ter origem materna.
Essas pessoas têm 47 cromossomos, em
vez dos 46 normais.
Fisiopatologia
- A maioria das pessoas afetadas
têm algum grau de deficiência
cognitiva, variando de grave (QI de
20 a 35) a leve (QI de 50 a 75). O
QI comum de uma inteligência
normal/média varia de 90 a 110.
- Retardos motores e de linguagem
grosseiros são também evidentes
desde cedo na vida.
- A altura é frequentemente
reduzida e há o risco maior de
obesidade.
- Cerca de 50% dos lactentes
afetados apresentam cardiopatias
congênitas; defeito do septo
ventricular e canal atrioventricular
(coxim endocárdico) são os
defeitos mais comuns.
- Ainda são comuns as doenças de
Hirschsprung e doença celíaca.
- Muitos têm endocrinopatias,
incluindo tireoidopatias (com mais
frequência hipotireoidismo) e
diabetes.
- Hipermobilidade atlanto-occipital e
atlantoaxial, assim como
anomalias ósseas da espinha
cervical, podem causar
instabilidade atlanto-occipital e
cervical, podendo provocar
fraqueza e paralisia.
- Em torno de 60% das pessoas têm
problemas oculares, incluindo
catarata congênita, glaucoma,
estrabismo e erros de refração.
- A maioria tem perda auditiva e as
otites são muito comuns.
- O envelhecimento parece
acelerado.
- As comorbidades que contribuem
para a menor expectativa de vida
incluem cardiopatias, maior
susceptibilidade a infecções e
leucemia mielogênica aguda.
- As comorbidades que contribuem
para a menor expectativa de vida
incluem cardiopatias, maior
susceptibilidade a infecções e
leucemia mielogênica aguda.
- Há maior risco de doença de
Alzheimer precocemente, e a
necropsia do cérebro de adultos
com a síndrome revela achados
microscópicos típicos.
- Homens com síndrome de Down
são inférteis, com exceção dos
portadores de mosaicismo.
Sinais e sintomas
Exame fisico RN/paciente
- A maioria tem perfil facial achatado
(sobretudo ponte nasal achatada),
mas alguns não têm
características físicas incomuns
óbvias no nascimento e então
desenvolvem aspectos faciais
característicos mais notáveis.
- Occipício achatado (parte ínfero
posterior da cabeça), microcefalia
e pescoço curto com pele
redundante na nuca são comuns.
- Os olhos são inclinados para cima
e geralmente há pregas do
epicanto no canto interno dos
olhos.
- A boca geralmente permanece
aberta com a língua saliente e
enrugada que
- não tem a fissura central.
- As orelhas são, muitas vezes,
pequenas e arredondadas.
- Frequentemente, as mãos são
curtas e largas e costumam ter
uma única prega palmar
transversa.
- Os dedos costumam ser curtos,
com clinodactilia (curvatura) do 5º
dedo, quase sempre com apenas
2 falanges.
- Os pés podem ter um amplo
espaço entre o 1º e o 2º
pododáctilos (pododáctilos da
sandália), com um sulco plantar
que frequentemente estende-se
dorsalmente.
Crescimento e desenvolvimento
- À medida que as crianças afetadas
crescem, o déficit de
desenvolvimento mental e físico
torna-se aparente.
- A estatura costuma ser baixa.
- Muitas vezes na infância aparece
um comportamento sugestivo de
déficit de atenção/hiperatividade e
a incidência de comportamento
autista é maior (em especial nas
crianças com déficit intelectual
profundo).
- Há maior risco de depressão em
crianças e adultos.
Manifestações cardíacas
- Lactentes com defeitos cardíacos
congênitos, dos quais os mais
comuns são defeitos septais
ventriculares e defeitos do canal
atrioventricular, podem ser
assintomáticos ou apresentar
sinais de insuficiência cardíaca (p.
ex., respiração difícil, frequência
respiratória alta, dificuldade para
se alimentar, sudorese e
dificuldade para ganhar peso).
- Sopros não podem ser apreciados;
entretanto, é possível haver
diferentes sons.
Manifestações gastrointestinais
- Lactentes com doença de
Hirschsprung geralmente atrasam
a eliminação do mecônio.
↪ Doença de Hirschsprung: Condição do
intestino grosso (cólon) que dificulta a
passagem das fezes.
- Lactentes gravemente afetados
podem ter sinais de obstrução
intestinal (p. ex., vômitos biliosos,
evacuação difícil, distensão
abdominal). Atresia ou estenose
duodenal pode manifestar-se com
vômitos biliosos ou sem nenhum
sintoma, dependendo da extensão
da estenose. Pode-se detectar
esses defeitos por ultrassonografia
pré-natal (sinal de bolha dupla).
Efeito de bolha dupla: observado na
obstrução total do duodeno.
A bolha menor representa a parte
proximal do duodeno dilatada (seta
aberta); a bolha maior representa o
estômago (seta fechada).
Esse efeito pode ser visto na atresia de
duodeno, na membrana duodenal, no
pâncreas anular e veia porta
pré-duodenal. Raramente, também pode
ser visto na obstrução duodenal total
resultante de bandas de Ladd em um
paciente mal rodado
Condições médicas concomitantes
ECG
- pré natal
- ao nascer
Níveis do hormônio estimulante da
tireoide [TSH]
- ao nascer
- 6 meses
- 12 meses
- anualmente
Avaliação da audição
- ao nascer
- A cada 6 meses até o
estabelecimento da audição
normal (aproximadamente aos 4
anos de idade), e então
anualmente (com maior frequência
se indicado)
Avaliação oftalmológica
- Aos 6 meses
- Anualmente até os 5 anos;
- Então a cada 2 anos até os 13
anos e cada 3 anos até os 21 anos
de idade (ou mais frequentemente
como indicado)
Estudo do sono
- Para apneia obstrutiva do sono:
realizada aos 4 anos de idade
Crescimento
- Peso, altura e circunferência da
cabeça plotadas em cada consulta
utilizando as curvas de
crescimento da síndrome de Down
Síndrome de Turner -
Monossomia X
Atinge uma a cada 2.500 meninas
nascidas no mundo.
- É uma doença rara causada por
alterações nos cromossomos
sexuais femininos.
- No par XX, somente um
cromossomo é normal.
- Pode haver uma série de
anormalidades no outro
cromossomo X, desde a falta
completa até a ausência parcial
dele.
- A doença é responsável por
algumas características na
criança, como baixa estatura,
pescoço curto e atraso da
puberdade.
- Essa anomalia cromossômica é
muito mais comum na concepção;
porém, em 99% dos fetos
afetados, ocorre um aborto
espontâneo.
- Alguns sintomas da síndrome de
Turner são evidentes ao nascer.
Outros sintomas não são notados
até que a criança seja de idade
escolar ou mais velha.
- O diagnóstico é confirmado
mediante análise dos
cromossomos.
- Tratamento com hormônios pode
estimular o crescimento e iniciar a
puberdade.
Características fenotípicas
Na infância
- Pescoço e peito largos
- Aparência de mamilos afastado
- Estatura abaixo da média- Unhas convexas (viram para cima)
- Mandíbula pequena
- Orelhas de implantação baixa
- Dificuldades de aprendizagem,
dentre outras
- Céu da boca alto e estreito
- Mais cabelo na nuca (implantação
baixa de cabelo)
- Inchaço (linfedema) nas costas
das mãos e na parte superior dos
pés.
- Dobras de pele solta são com
frequência evidentes na parte de
trás do pescoço.
Na adolescência
- Baixa estatura
- Amenorreia
- Escoliose em 90% das meninas
- Os ovários são substituídos por
tecido conjuntivo e não contêm
óvulos em desenvolvimento
(disgenesia gonadal); portanto,
essas meninas são inférteis.
- Atraso e anormalidades no
desenvolvimento de características
sexuais femininas, como as
mamas e ovários.
- Essas meninas têm risco maior de
isolamento social e ansiedade,
portanto é preciso ficar atento ao
desenvolvimento psicossocial.
Além disso, problemas cardiovasculares e
malformações renais são muito comuns e,
por isso, a avaliação médica é
extremamente importante.
Tratamento
Não há cura para a síndrome de Turner.
Contudo, alguns sintomas e problemas
específicos causados pela síndrome
podem ser tratados:
● Reparo cirúrgico dos defeitos
cardíacos: A coarctação da aorta é
em geral corrigida cirurgicamente.
● Terapia com hormônio de
crescimento: Estimula o
crescimento. Após um crescimento
satisfatório ter sido atingido, o
tratamento com hormônio do
crescimento é interrompido
● Terapia de reposição de
estrogênio: É geralmente
necessário para dar início à
puberdade e costuma ser
administrado entre os 12 e 13
anos de idade, mas geralmente ele
não é iniciado até que um
crescimento satisfatório tenha sido
alcançado.
- Após a menina ter passado pela
puberdade, ela começa a tomar
pílulas anticoncepcionais que
contêm estrogênio combinado com
outro hormônio feminino, a
progestina
- Esse tratamento hormonal ajuda a
menina a manter suas
características sexuais femininas.
- O tratamento com estrogênio pode
também melhorar a capacidade de
a menina planejar tarefas, prestar
atenção e avaliar relações visuais
e espaciais, bem como ajuda os
ossos a ficarem mais densos e
ajuda o esqueleto a se
desenvolver de maneira
adequada.
Síndrome de Edwards -
trissomia do 18
Causada por uma cópia a mais do
cromossomo 18.
- Os bebês são habitualmente
pequenos e têm muitas anomalias
físicas e problemas nos órgãos
internos.
- Exames podem ser realizados
antes ou após o nascimento para
confirmar o diagnóstico.
- Não há tratamento disponível para
a trissomia 18.
- Ocorre em aproximadamente um
em cada seis mil nascidos vivos.
- Contudo, muitos fetos afetados
são abortados espontaneamente.
- Esse cromossomo extra quase
sempre vem da mãe.
- Mães com mais de 35 anos de
idade têm um risco maior de ter
um filho com trissomia 18.
- Existem mais meninas do que
meninos com trissomia do
cromossomo 18.
- É uma doença caracterizada por
um quadro clínico amplo,
envolvendo frequentemente
múltiplas malformações severas, e
prognóstico bastante reservado.
- A SE é a segunda trissomia
autossômica mais frequentemente
observada ao nascimento, ficando
atrás apenas da síndrome de
Down (trissomia do cromossomo
21).
- Quando estão no útero, os fetos
afetados não costumam se mexer
muito e, geralmente, há um
excesso de líquido amniótico e
uma placenta pequena
Características fenotípicas
Anomalias físicas
- Os recém-nascidos costumam ser
muito pequenos ao nascer, porque
os músculos e a gordura corporal
do bebê são subdesenvolvidos.
- Os recém-nascidos costumam ter
o corpo mole e um choro fraco.
- A boca e a mandíbula poderão ser
pequenas, o que confere ao rosto
do recém-nascido uma aparência
franzida.
- Cabeça pequena
- Orelhas com formato anormal e
com implantação baixa, pelve
estreita e um esterno (osso do
- peito) curto.
- As anomalias físicas poderão ser
evidentes logo ao nascer.
Contudo, alguns recém-nascidos
têm anomalias que não são tão
graves.
- As mãos estão fechadas em
punhos e os dedos indicadores
costumam estar cruzados por cima
dos dedos médio e anelar. As
unhas são subdesenvolvidas.
- É comum a presença de dobras de
pele, especialmente na região da
nuca. Os artelhos (tornozelos) são
curtos e frequentemente se
curvam para cima.
- Pés tortos e pés alto vertical
ocorrem com frequência.
Anomalias órgãos internos
- Anomalias graves podem estar
presentes no coração, pulmões,
sistema digestivo e rins.
- Os meninos podem ter testículos
que não desceram.
- Os recém-nascidos podem ter
também hérnias, músculos que se
separaram da parede abdominal,
ou ambos.
Erros inatos do metabolismo
Os erros inatos do metabolismo (EIM) são
distúrbios de natureza genética que
geralmente correspondem a um defeito
enzimático capaz de acarretar a
interrupção de uma via metabólica. Com
isso, causam alguma falha de síntese,
degradação, armazenamento ou
transporte de moléculas no organismo.
Frequentemente, o sistema nervoso
central (SNC) é afetado, resultando em
doenças neurológicas;
Essas doenças metabólicas hereditárias
constituem uma urgência pediátrica nas
diferentes faixas etárias,em especial nos 2
primeiros anos de vida, em que os
sintomas se manifestam em mais de 80%
dos casos.
O trabalho multiprofissional é essencial
nos EIM, visto que intervenções precoces
de ajuste de dieta e de reabilitação
motora são importantes para pacientes
com este acometimento.
O teste do pezinho é uma importante
triagem neonatal para o diagnóstico
precoce de alguns EIM! A recente lei nº
14.154 de maio de 2021 aumentará, em
2022, o número de doenças triadas no
exame, incluindo principais EIM.
Síndrome de Klinefelter
Foi descrita pela primeira vez em 1942
por Klinefelter e colaboradores uma
associação de infertilidade por atrofia
testicular decorrente do comprometimento
de células de Leydig (células testiculares
que produzem a testosterona em resposta
à hormona luteinizante (LH) da hipófise)
com ginecomastia (crescimento de
mamas em homens) e aumento do FSH;
Durante a primeira infância, o diagnóstico
é relativamente difícil, pois a presença de
testículo retrátil e o tamanho fálico em
desenvolvimento dificultam o diagnóstico;
Em alguns casos, criptorquidia (testiculo
não desce) ou a associação com
hipospádia (Condição em que a abertura do
pênis fica na parte de baixo, não na ponta)
podem auxiliar na triagem diagnóstica;
Na puberdade ou em pré-púberes que
devemos observar irregularidades no
desenvolvimento pondero estatural e nos
primeiros sinais de maturidade sexual
secundária, evoluindo para o quadro
típico, que é bem evidente por volta dos
14 a 15 anos de idade, quando se
evidencia uma importante e progressiva
ginecomastia.
Pode ocorrer um comprometimento
intelectual que, muitas vezes, tem seus
indícios na dificuldade escolar, indicando
uma necessidade de complementação no
preparo das atividades cotidianas.
Algumas vezes, o diagnóstico passa a ser
realizado na triagem para casal estéril. As
complicações mais frequentes são
tumores de células germinativas.
Preconiza-se a gineco mastectomia, pela
possibilidade de processos neoplásicos.
Síndrome de Patau - Trissomia
do cromossomo 13
A trissomia 13 é uma doença
cromossômica causada pela existência de
um cromossomo 13 a mais que provoca
incapacidade intelectual grave e
anomalias físicas.
- Os bebês são geralmente
pequenos e frequentemente
apresentam defeitos graves do
cérebro, olhos, face e coração.
- Exames podem ser realizados
antes ou após o nascimento para
confirmar o diagnóstico.
- Não há tratamento disponível para
a trissomia 13.
Manifestações clínicas
Quando estão no útero, os fetos afetados
não costumam se mexer muito. A
quantidade de líquido amniótico pode ser
excessiva ou insuficiente.
- Os recém-nascidos tendem a ser
pequenos ao nascimento.
- Normalmente, o cérebro não se
desenvolve de maneira adequada
e essas crianças têm muitas
anomalias faciais, como lábio
leporino e fenda palatina, olhos
pequenos, defeitos da íris (a área
colorida do olho) e retinas
subdesenvolvidas (as estruturas
transparentes e sensíveis à luz
que se encontram no fundo do
olho).
- As orelhas têm formato anormale
costumam ter implantação baixa.
- Defeitos no couro cabeludo e
fendas na pele são comuns.
- Dobras de pele solta costumam
estar presentes na parte de trás do
pescoço.
- Os recém-nascidos costumam ter
uma prega única na palma da
mão, dedos a mais nas mãos e
pés (polidactilia) e unhas mal
desenvolvidas.
- Polidactilia, clinodactilia (desvio
angular das falanges distais),
unhas hipoplásicas
(desenvolvimento defeituoso ou
incompleto), punhos cerrados e
plantas dos pés arqueadas.
Outras anomalias
- Cardiopatias graves
- Meninos - Escroto anômalo
- Meninas - Útero anômalo
- Apnéia grave
- Surdez
- Incapacidade intelectual grave
A maioria das crianças (80%) é tão
gravemente afetada que elas morrem
antes de completarem um mês de idade e
menos de 10% vivem além de um ano de
vida. Os integrantes da família devem
buscar apoio.
Fi�ose cística
É uma da doença autossômica recessiva
que resulta em uma síndrome de
infecções crônicas pulmonares e dos
seios paranasais, má absorção e
anormalidades nutricionais;
- É uma das doenças mais letais
nos EUA
- A doença causa anormalidades
nos sistemas hepáticos,
gastrintestinal, no sistema
reprodutor masculino e com maior
morbimortalidade o sistema
pulmonar
- O diagnóstico pode ser feito no
período neonatal, através do teste
do pezinho, ou através da análise
do suor, entre outros métodos
- A presença de íleo meconial, uma
obstrução intestinal grave
resultante de impactação de
mecônio espesso no íleo terminal.
- Este achado é praticamente
diagnóstico da doença em
lactentes, onde este deve ser
tratado para a doença até que se
possa obter o teste do suor ou a
genotipagem.
Manifestações clínicas comuns
- Baixo peso e déficit no
crescimento.
- Fezes oleosas, volumosas e de
odor fétido.
- Insuficiência pancreática.
- Deficiência de vitaminas
lipossolúveis (A, D, E e L).
- Maior propensão à doenças
respiratórias, bem como
desordens fisiológicas neste
sistema.
- O paciente fica mais propenso a
infecções oportunistas (ex:
bactérias gram-negativas,
principalmente pseudomonas)
- A conhecida "exacerbação da FC"
é tida como uma alteração aguda
nos sinais e sintomas respiratórios
a partir do que é considerado
BASAL para AQUELE paciente em
específico
- De modo geral, uma exacerbação
é manifestada pelo aumento da
tosse e da produção de escarro,
redução da tolerância ao exercício.
mal-estar geral e anorexia
- Testes como a espirometria deve
ser feito com certa regularidade, a
fim de acompanhar a função
pulmonar do paciente.
- É um importante cuidado da
enfermagem manter estes
pacientes SEMPRE isolados dos
demais, com a finalidade de evitar
colonização por múltiplas
bactérias. Algumas instituições
tem por protocolo deixar juntos
apenas aqueles pacientes que tem
FC e são colonizados pela mesma
bactéria.
Neurofi�omatoses
É uma doença genética que se encaixa
no grupo das síndromes neurocutâneas
ocorrendo em 1 a cada 3.000 pessoas.
Sua herança é autossômica dominante de
expressão clínica altamente variável, com
predominância discreta pelo sexo
masculino;
Com base nas características clínicas, a
NF pode ser dividida em 2 subgrupos:
- A NF‑1, com neurofibromas
múltiplos, manchas
“café‑com‑leite”, nódulos Lisch,
displasia arterial ou óssea e um
maior risco de tumores do nervo
óptico. A NF‑1 tem sido ligada ao
cromossomo 17.
- Já a NF‑2 é caracterizada por
neuromas acústicos bilaterais e,
muitas vezes, outros tumores
intracranianos e intra espinhais.
Apresenta poucas lesões cutâneas
ou tumores dos nervos periféricos.
A NF‑2 é ligada ao cromossomo
22
NF-1 critérios diagnósticos
Dois ou mais achados:
- Seis ou mais lesões
“café-com-leite” com mais de 5
mm de diâmetro antes da
puberdade e mais de 15 mm
depois da puberdade.
- Sardas nas áreas axilares ou
inguinais.
- Glioma óptico.
- Dois ou mais neurofibromas ou um
neurofibroma plexiforme.
- Um parente de 1º grau com NF-1.
- Dois ou mais nódulos de Lisch.
- Uma lesão óssea característica
(displasia esfenóide, afinamento
do córtex dos ossos longos, com
ou sem pseudoartrose)
NF-2 critérios diagnósticos
Um achado:
- Tumor bilateral do VIII nervo.
- Um parente de 1º grau com NF-2 e
um tumor unilateral do VIII nervo.
- Um parente de 1º grau com NF-2 e
qualquer dentre duas das
seguintes lesões: neurofibroma,
meningioma, schwannoma, glioma
ou opacidade lenticular
subcapsular posterior juvenil
Uma variedade de neoplasias tem sido
atribuída à neurofibromatose. Tumor de
Wilms, rabdomiossarcoma, e leucemia
mieloide infantil são exemplos de
neoplasias que parecem ter maior
frequência em pacientes com
neurofibromatose
Tratamento
Não há tratamento específico para ambas
as NFs, sendo tratado, quando possível,
apenas os sintomas e complicações
associados.
As crises convulsivas podem ser focais ou
generalizadas e amplamente controladas
com anticonvulsivantes.
A remoção cirúrgica dos tumores do SNC
pode prolongar a vida desses pacientes.
Quanto ao prognóstico, é melhor quando
o tumor é periférico. Já para os tumores
intracranianos, a sobrevida depende da
sua localização e do seu número.