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FICHA DE ANAMNESE 
 
Data da entrevista: / / 
 
 
Nome da criança: 
 
 
Idade: Data de nascimento / / Sexo: 
Endereço: 
Bairro: Telefones: 
 
Escola: _Ano: _ 
Endereço: 
Telefone da escola: Profª 
Período que estuda: Coord. 
 
Nome da mãe Idade: 
Escolaridade: Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N / Se formou? ( ) S ( ) N 
Profissão 
 
Nome do pai Idade: 
Escolaridade: Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N / Se formou? ( ) S ( ) N 
Profissão 
Os pais sabem ler e escrever? ( ) sim ( ) não 
 
 
Irmãos: (nome e idade) 
 
 
 
 
QUEIXA 
Por que resolveram buscar ajuda psicopedagógica? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que a escola fala sobre a criança? Quais são as dificuldades apontadas? 
 
 
 
 
 
 
 
CONCEPÇÃO 
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( ) não Mãe queria engravidar? ( ) sim ( ) não 
Foi acidental? ( ) sim ( ) não 
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) não 
 
 
 
Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação) 
 
 
Como foi o parto? (nasceu no tempo certo, sofrimento fetal, faltou oxigenação) 
 
 
 
 
AMAMENTAÇÃO 
Mamou no peito? ( ) sim ( ) não, por que? 
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? 
 
 
 
Como foi a introdução de outros alimentos? 
 
 
 
Hoje tem hora para comer ( ) sim ( ) não Come depressa ( ) sim ( ) não 
Mastiga bem ( ) sim ( ) não Come junto com a família ( ) sim ( ) não 
Come vendo TV ( ) sim ( ) não 
 
 
ELIMINAÇÃO 
Com que idade parou de usar fraldas? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como foi a passagem para o troninho? (segurava, molhava a roupa, era repreendido, chorava) 
 
 
 
 
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA 
Ficou no cercadinho ( ) sim ( ) não Engatinhou ( ) sim ( ) não 
Com que idade andou? 
 
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( ) não 
Era corajoso ao explorar um novo espaço ? ( ) sim ( ) não 
Era inseguro(a)? ( ) sim ( ) não 
 
ATUALMEMTE 
É estabanado(a) ? ( ) sim ( ) não É agitado(a)? ( ) sim ( ) não 
Anda de patins? ( ) sim ( ) não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( ) sim ( ) não 
Tem tiques? ( ) sim ( ) não 
 
FALA 
Com que idade começou a falar? Com quem falava mais? 
Falava(m) para ele(a) repetir? ( ) sim ( ) não 
Quais foram as primeiras palavras? 
 
Trocava letras? ( ) sim ( ) não / Quais? 
 _ 
Falava muito errado? ( ) sim ( ) não 
 
ATUALMEMTE 
Troca letras? ( ) sim ( ) não Fala muito? ( ) sim ( ) não Gagueja? ( ) sim ( ) não 
Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( ) não 
Consegue dar um recado? ( ) sim ( ) não 
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( ) não 
Consegue contar uma história / um caso? Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( ) não 
Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( ) não 
 
 
 
 
 
 
 
SONO 
É agitado? ( ) sim ( ) não É sonâmbulo? ( ) sim ( ) não 
Tem pesadelos? ( ) sim ( ) não Range os dentes? ( ) sim ( ) não 
Dorme sozinho ou acompanhado? 
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( ) sim ( ) não 
Tem medo de dormir sozinho? ( ) sim ( ) não 
Faz xixi na cama? ( ) sim, qual frequência? ( ) não 
 
 
HISTÓRIA CLÍNICA / SAÚDE 
Alguma doença? 
Bronquite ? ( ) sim ( ) não Alergia? ( ) sim ( ) não Asma? ( ) sim ( ) não 
Internações? ( ) sim ( ) não Convulsões? ( ) sim ( ) não 
Cirurgias? ( ) sim ( ) não Problemas de audição? ( ) sim ( )não 
Problemas de visão? ( ) sim ( ) não Usa óculos? Motivo? 
Quais remédios toma e por que? 
 
 
 
 
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo, neuro) ( ) sim ( ) não Quais? Anotar telefone: 
 
 
 
 
ESTIMULAÇÃO 
A criança tem acesso a: 
brinquedos pedagógicos? ( ) sim ( ) não jogos? ( ) sim ( )não 
Revistas? livros? ( ) sim ( ) não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( ) não quanto tempo 
em frente a tela? 
Faz Inglês? ( ) sim ( ) não dança? ( ) sim ( ) não esporte ? ( ) sim ( ) não 
Outra, qual? 
 
ALTERAÇÕES FAMILIARES 
nascimento de irmãos ( ) sim ( ) não mudanças ( ) sim ( ) não 
mortes ( ) sim ( ) não / De quem? 
desempregos ( ) sim ( ) não / De quem? 
separações ( ) sim ( ) não / De quem? 
 
 
 
 
 
 
FAMÍLIA 
Forma de Disciplina: 
 
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho(a): 
 
Como a criança reage? 
 
Tem alguém que a protege? ( ) sim ( ) não / Quem? 
Relaciona-se bem com: 
o pai? ( ) sim ( ) não a mãe? ( ) sim ( ) não os irmãos? ( ) sim ( ) não 
Quem auxilia na lição de casa? 
Quem trabalha fora? 
Quem cuida da criança? 
Há casos de alcoolismo, droga, suicídio e outras doenças graves na família? 
 
 
 
A família está passando por algum problema no momento? Qual? 
 
 
 
Como se relaciona com os colegas? 
 
É líder? ( ) sim ( ) não / Chora nas brincadeiras? ( ) sim ( ) não 
 
 
Qual assunto ou lazer interessa à criança? 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA ESCOLAR 
 
 
Frequentou creches? ( ) sim ( ) não / Quando entrou para a escola (idade): 
 
 
Repetiu ano? ( ) sim ( ) não / Por que? 
 
Houve problema com professor (es) ? ( ) sim ( ) não / Qual problema? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como é a atitude em sala de aula? 
 
 
 
Falta muito à escola? ( ) sim ( ) não / Por que? 
O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? É tradicional?) 
 
 
 
Escolas por onde passou: 
 Por que saiu? 
 Por que saiu? 
 
 
SEXUALIDADE 
 
Tem curiosidade sexual? 
Mexe nos genitais? 
Quem orienta sobre o assunto? 
Já menstruou? Quando? 
 
 
FINALIZANDO 
 
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)? 
 
 
 
O que você não gosta nele(a) ? 
 
 
Como é a rotina dessa criança? 
 
 
 
Com quem ela fica? Quem dá almoço para crianças?