OSTOMIAS ACS

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OSTOMIAS ACS
La formación de una estoma intestinal es frecuentemente un componente de intervención quirúrgica para enfermedades del intestino delgado y el colon. Las estomas intestinales más comunes son las ileostomías (extremo y bucle) y las colostomías (extremo y bucle); los estomas menos comunes, como la cecostomía y la apendicostomía, tienen aplicaciones limitadas y, por lo tanto, no se consideran más adelante en este capítulo.
Para obtener resultados óptimos, es esencial que la creación del estoma sea considerado parte integral del procedimiento quirúrgico, no simplemente un apéndice irritante y que consume mucho tiempo en el final de una larga operación. En consecuencia, el requisito potencial para un estoma debe abordarse adecuadamente en el planificación de un procedimiento intestinal. Un gran esfuerzo debe ser hecho para aconsejar al paciente antes de la operación en cuanto a si un es probable que se necesite un estoma, ¿qué creación de estoma sería necesaria? involucrar, dónde se ubicaría el estoma y si el es probable que el estoma sea permanente o temporal.
Planificación Operativa
asesoramiento preoperatorio Idealmente, tan pronto como la intervención quirúrgica que pueda implicar se contempla un estoma, el servicio de enfermería enterostomal debe involucrarse, aunque esto puede no ser posible en un entorno de emergencia. Los pacientes a menudo tienen conceptos erróneos sobre los efectos que tendrá un estoma en su calidad de vida y en consecuencia puede experimentar una ansiedad considerable.
El asesoramiento preoperatorio adecuado ayuda a corregir estos conceptos erróneos y reducir la ansiedad concomitante. Tiempo suficiente debe reservarse para permitir que el consejero explore la el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y la comprensión de por qué se puede requerir un estoma. Este proceso consiste en revisar la operación planeada, describiendo lo que hará el estoma y explicando cómo funcionará el estoma. Visual ayudas (por ejemplo, videos, CD-ROM y folletos) pueden ser muy útil en este sentido y debe estar disponible gratuitamente para los pacientes y sus familias. Una medida tan simple como mostrar el paciente un dispositivo de estoma y adjuntarlo a la abdominal pared antes del procedimiento puede ser útil para preparar el paciente para un estoma. Muchos pacientes que se enfrentan a la perspectiva de la cirugía de estoma también obtiene un gran beneficio de conocer a los pacientes de edad y antecedentes similares que tienen un estoma. 
Elección del procedimiento
Una serie de indicaciones comunes para la formación de estomas han sido identificados [ver Tabla 1]. Estas indicaciones son generalmente asociado con tipos particulares de estoma, pero el la asociación no siempre es simple o automática. En muchos situaciones, existe más de una opción y puede ser difícil para seleccionar la mejor opción disponible para un paciente en particular.
Ileostomía en asa versus colostomía en asa 
Defunción de una anastomosis distal después de la escisión rectal y la anastomosis se puede lograr con una ileostomía en asa o una colostomía transversa en asa. Un número no aleatorizado estudios 1 - 3 y ensayos controlados aleatorios 4 -7 han sido realizado en un esfuerzo por determinar cuál de estos dos enfoques es superior. Ambos tipos de estoma funcionan de manera efectiva el intestino distal; sin embargo, la ileostomía en asa parece ser asociado con una menor incidencia de complicaciones relacionadas con formación y cierre del estoma, aunque también puede conllevar una mayor riesgo de obstrucción intestinal postoperatoria. 6 Los dos los tipos de estoma son comparables con respecto a la calidad del paciente de vida, y el grado de restricción social subsiguiente está influenciado más por el número y tipo de complicaciones que por el tipo de estoma formado.
selección del sitio del estoma
Un estoma mal ubicado causará una morbilidad considerable y afectar negativamente la calidad de vida. Por esta razón, un gran énfasis debe colocarse en seleccionar el mejor sitio para el estoma en la pared abdominal En muchos casos [ver Tabla 1], puede No será posible decidir de antemano si una colostomía o se va a realizar una ileostomía. Un ejemplo sería el caso de un paciente con un tumor en el recto inferior en el que la intención del cirujano es realizar una resección restauradora cubierto por una ileostomía en asa. En tal caso, el cirujano a veces encuentra que la resección restauradora no es técnicamente posible y elige realizar una resección abdominoperineal o una resección baja de Hartmann con una colostomía terminal en su lugar.
Un estoma debe sacarse a través de una abertura separada en la pared abdominal, no a través de la incisión principal: hay es una alta incidencia de infección de la herida y hernia incisional formación si la incisión principal se utiliza como sitio de estoma. 
En general, las ileostomías se localizan en la fosa ilíaca derecha, sigmoide colostomías (bucle o extremo) en fosa ilíaca izquierda y transversa colostomías en asa en la parte superior derecha o izquierda cuadrante. Estas posiciones son preferidas porque son convenientemente cerca de los segmentos intestinales particulares a ser utilizado para crear los diversos estomas. En caso de necesidad, sin embargo, como cuando resulta difícil encontrar un sitio adecuado debido a cicatrices o deformidades, tanto el íleon como el colon pueden ser movilizado para proporcionar suficiente longitud para llegar a la mayoría de los sitios en la pared abdominal.
Al seleccionar y marcar el sitio de un estoma, la siguiente clave se deben tener en cuenta consideraciones:
1. Se requiere un área plana de la piel para una adhesión adecuada del aparato.
2. El paciente debe poder ver el estoma.
3. Arrugas de la piel, pliegues, cicatrices previas y prominencias óseas debería ser evitado.
4. El sitio del estoma no debe estar ubicado en la línea del cinturón.
5. El sitio debe identificarse con el paciente acostado, sentado, y de pie
6. Se deben tener en cuenta las discapacidades preexistentes.
De acuerdo con la sabiduría recibida, el estoma debe llevarse fuera del abdomen a través del recto abdominal para que el estoma emergente será apoyado y la incidencia de parastomal hernia reducida. Varios estudios, sin embargo, han demostrado que este enfoque no siempre es ideal y que el sitio óptimo para un El estoma debe seleccionarse sin tener en cuenta su posición en relación al recto abdominal. 9 – 11 Una vez seleccionado, el sitio se marca con una pluma indeleble o tatuada con tinta china y una aguja fina.
Técnica Operativa
principios generales
La mayoría de los estomas abdominales se forman al final de una abertura operación realizada para resecar el intestino, drenar un foco infeccioso, o aliviar la obstrucción. En este contexto, generalmente se realiza una incisión en la línea media.
la elección más adecuada para acceder al abdomen cavidad porque deja las áreas a ambos lados de la línea media disponible para la colocación del estoma. Se pueden usar otras incisiones como bien, pero se requerirá una planificación operativa más cuidadosa.
Se puede crear un estoma disfuncional sin abrir el abdomen haciendo un agujero de trépano y usando retractores y fórceps para identificar el asa intestinal relevante desde la cual se se formará el estoma. Generalmente evito este enfoque, por dos razones. Primero, el agujero del trépano invariablemente termina siendo más grande de lo ideal, y el mayor tamaño conduce a un mayor riesgo de hernia paraestomal. En segundo lugar, a menudo es difícil estar seguro de que se ha identificado el asa intestinal correcta y el extremo correcto abierto como un estoma. Estas desventajas pueden ser superadas por tomando un enfoque laparoscópico, ahora favorecido por muchos cirujanos cuando un estoma disfuncional simple está indicado en aislamiento. Se coloca un puerto a través del marcado previamente sitio. Se pasa una pinza de tejido por este puerto y se usa para agarrar y orientar el segmento intestinal relevante. Si es necesario, el intestinose puede movilizar mediante disección laparoscópica.
Si el colon se usa para formar una colostomía terminal, entonces es se divide con una engrapadora lineal y se lleva el extremo proximal a través de un pequeño agujero de trépano hecho en el sitio del puerto. Para una colostomía en asa o una ileostomía en asa, el intestino simplemente se llevado a través del trépano con la orientación correcta del 
Asa emergente del intestino.
El concepto fundamental en la formación de estomas es que un estoma es simplemente una anastomosis entre un trozo de intestino y la piel de la pared abdominal. Por esta razón, los mismos principios básicos que se aplican a la anastomosis intestinal también se aplican al estoma formación, es decir, mantener un suministro de sangre adecuado para ambos lados de la anastomosis, asegurándose de que la anastomosis esté se realiza sin tensión, y evitando cualquier infección preexistente.
De acuerdo con estos principios, el segmento intestinal utilizado debe tener la mayor cantidad posible de su suministro de sangre preservado durante la movilización, y la movilización debe ser suficiente suficiente para permitir que el intestino sea llevado a través del abdomen pared sin tensión y sin oclusión del riego sanguíneo a nivel fascial por un orificio demasiado pequeño en la pared abdominal. Si estos criterios no se cumplen, entonces el intestino debe ser se debe movilizar más o se debe seleccionar un nuevo segmento intestinal.
Es importante tomar las mejores decisiones técnicas posibles en el momento de la formación inicial del estoma. Si los principios correctos son no se sigue al principio del procedimiento, por lo general se inútil esperar que la situación mejore a partir de entonces; el el resultado habitual es un estoma deficiente que requiere revisión quirúrgica. 
Creación de la apertura del estoma
Es aconsejable dejar la formación del orificio para el estoma hasta que el final del procedimiento debido a eventos imprevistos durante el operación puede requerir un cambio en el tipo o el sitio de el estoma Se hace una incisión circular de 2,5 cm de diámetro en el sitio marcado y se extirpa la piel. La grasa subcutánea se separa con tijeras y pequeños retractores hasta la fascia de se alcanza la pared abdominal. La grasa no necesita ser extirpada: se sostiene el estoma emergente, y su ausencia dejaría un espacio muerto potencial. Se hace una incisión cruzada en el recto. vaina, inicialmente no más de 2 cm en cada dirección. El Las fibras musculares del recto abdominal subyacente se dividen en el dirección de sus fi bras con una pinza arterial o las puntas de tijeras pesadas. Los pequeños retractores se insertan más profundamente para mantener se separan las fi bras musculares y se realiza una pequeña incisión cruzada en la vaina del recto posterior con un electrocauterio. un hisopo sostenida contra el peritoneo en el sitio del estoma protegerá el órganos intraabdominales y los dedos del asistente de ser lesionado por el punto de electrocauterio. Un ensayo clínico reciente, con seguimiento a largo plazo, ha demostrado que acercar a los emergentes intestino a través de una malla ligera semiabsorbible colocada en el plano preperitoneal reduce significativamente la incidencia de parastomal hernia después de la formación de una colostomía permanente. En ocasiones, los vasos epigástricos, que se encuentran entre los rectus abdominis y la vaina posterior, están lesionados. Debería esto ocurre, la forma más sencilla de tratar el problema es abrir la vaina posterior desde el interior de la cavidad abdominal y suture-ligue el punto sangrante.
colostomía
Fin
El sitio típico para una colostomía terminal es la fosa ilíaca izquierda, y se usa el sigmoide o el colon descendente para el estoma Si se ha extirpado el recto, la mesentérica inferior los vasos habrán sido divididos, y el suministro de sangre al colon distal vendrá de los vasos cólicos medios a través de la arteria marginal. Normalmente no es necesario desmontar la flexión esplénica para movilizar adecuadamente el colon; sin embargo,
si hay alguna preocupación con respecto a la tensión en el estoma,
se debe realizar una movilización completa del ángulo esplénico. Para
colostomía terminal simple que no funciona, solo unos pocos vasos pequeños
en el mesenterio tendrá que ser dividido.
El colon se divide en el sitio pertinente ya sea con aplastamiento
pinzas o grapadora intestinal lineal. La adecuación de los vasos
el suministro se verifica mediante inspección. Un intestino no traumático
se pasa una pinza o unas pinzas tisulares de Babcock a través del orificio
en la pared abdominal y se utiliza para agarrar el extremo cerrado de
el colon. Se debe tener cuidado al dibujar el colon a través del
pared abdominal para evitar torcer el colon y dañar
los vasos pequeños en el mesenterio de soporte. El final de
el colon debe asentarse 2 cm por encima de la superficie de la piel. Para prevenir
contaminación de la herida, la colostomía se construye sólo después
la incisión en la piel ha sido completamente cerrada y vendada. El
el extremo cerrado del colon se extirpa con un cuchillo afilado y
la colostomía se construye con un pico pequeño evirtiendo
la pared del intestino El pico ayuda al paciente a colocar el estoma
aparato, pero no debe sobresalir más de 0,5 a 1 cm
por encima de la superficie de la piel. La anastomosis se realiza
con suturas absorbibles interrumpidas que muerden todo el
espesor del final del colon y la capa subcuticular de
la piel. También se toman pequeños bocados de la capa seromuscular
del colon emergente a nivel de la piel [ ver Figura 1 ].
Esta técnica a veces se modifica cerrando el lateral
espacio entre la pared abdominal y el colon con absorbible
suturas en un esfuerzo por prevenir la hernia interna del
intestino delgado. Un enfoque alternativo es tunelizar la colostomía
al orificio de la pared abdominal a través de una vía extraperitoneal
ruta. Este enfoque puede prevenir la hernia y la colostomía.
prolapso, 9 pero el estoma puede ser lento para funcionar y difícil
para movilizar si se realiza una operación de reversión o revisión.
Bucle
Una colostomía en asa generalmente se realiza como una operación rápida y temporal.
método para aliviar la obstrucción colónica aguda o para cubrir
una anastomosis en el colon distal o el recto. Cuando sea posible,
Evito usar colostomías en asa, por las siguientes razones:
1. Debido a la necesidad de acomodar dos piezas de intestino,
una colostomía en asa requiere un orificio más grande en el abdomen
pared que una colostomía terminal. Esta es una preocupación especial
en situaciones de emergencia, en las que el colon puede ser
muy dilatado.	
El agujero más grande predispone a la formación de un parastomal
hernia, que puede ser un problema si el estoma no está
invertido
3. Las colostomías en asa son más propensas al prolapso que al final
colostomías son, posiblemente como consecuencia de parastomal
formación de hernias.
4. El efluente del colon transverso puede ser muy líquido,
y la ausencia de un pico con colostomía en asa puede conducir
a las dificultades con las fugas de los electrodomésticos.
5. Cuando se utiliza una colostomía en asa para desactivar una anastomosis distal,
hay un riesgo teórico de daño a la marginal
arteria, que puede ser el único vaso que irriga el
lado distal de la anastomosis.
El sitio habitual para una colostomía en asa es la parte superior derecha
cuadrante (usando el colon transverso proximal) o el izquierdo
fosa ilíaca (utilizando el colon izquierdo). El segmento de colon que
ser utilizado para formar el estoma se identifi ed, y adjuntos peritoneales
se dividen para proporcionar suficiente longitud para alcanzar el
sitio deseado en la pared abdominal sin tensión. Si el
se va a utilizar el colon transverso, se extrae el epiplón. Cuidado
se toma para no dañar la arteria marginal, que, si se ocluye,
puede comprometer el suministro vascular al intestino distal.
Se hace un agujero de trépano en el sitio marcado como se describe [ver
Técnica Operativa, Principios Generales,arriba]. el agujero es
generalmente más grande de lo que sería en una colostomía terminal; el intestino
El bucle que se va a sacar suele ser voluminoso, especialmente cuando el
el colon está obstruido. Se hace una pequeña ventana en el mesenterio.
inmediatamente adyacente a la pared del colon, y un catéter Jacques
se pasa a través de esta abertura. El catéter de Jacques se utiliza
como un asa por la que se pasa el asa del colon a través del trépano
orificio en la pared abdominal, con cuidado de mantener
la orientación del colon y evitar torcer [ver Figura 2a].
Luego, el catéter se reemplaza por una varilla de estoma de plástico o vidrio,
que soporta el lazo al nivel de la piel.
Se cierra la incisión principal y se madura el estoma.
Se realiza una incisión transversal en el vértice del asa intestinal.
[ver Figura 2b], y los dos bordes se retiran y se suturan
al borde de la piel del orificio del trépano para producir un doble
abertura [ver Figura 2, c y d]. El puente permanece en su lugar.
durante 5 días, momento en el cual el estoma generalmente comienza a
funcionar correctamente. Entonces se puede quitar la varilla porque al
este punto, el estoma está fijo en su lugar y no puede retraerse
en la cavidad abdominal.
Doble cañón
Hubo un tiempo en que estaba de moda crear un doble cañón.
colostomía para defunción del colon. Aunque la altura de la
tendencia ha pasado, este tipo de estoma todavía tiene un lugar en el
manejo del trauma colorrectal. Después de la resección de un dañado
segmento del colon, los extremos proximal y distal del colon
se unen a lo largo de las superficies antimesentéricas con puntos interrumpidos
suturas absorbibles. El doble extremo resultante es entonces
extraído a través de una incisión de trépano en el sitio correspondiente. El
la configuración de doble cilindro hace que la colostomía sea más fácil de
cerrar: el cierre se puede realizar después de la movilización por resección
y una anastomosis suturada o mediante una técnica de doble grapado.
ileostomía
Fin
La ileostomía terminal se realiza con mayor frecuencia después de la colectomía.
para la enfermedad inflamatoria intestinal. El segmento más distal de
se utiliza el íleon (es decir, que inmediatamente proximal a la ileocecal
válvula), ya que es importante preservar
longitud intestinal, tanto por razones nutricionales como para permitir
la posibilidad de que se tenga que fabricar una bolsa ileoanal
en el futuro. En ciertos casos, es necesario crear un
ileostomía terminal desde un segmento más proximal del íleon.
Se moviliza el íleon terminal, una gran ventana avascular
se abre entre los vasos ileocólicos y las ramas ileales
de los vasos mesentéricos superiores y los vasos ileocólicos son
se dividen donde se ramifican desde los vasos mesentéricos superiores.
El íleon terminal suele estar irrigado por dos arcadas de
vasos, que se unen a los vasos ileocólicos adyacentes al ciego.
Estas arcadas deben dividirse lo más cerca posible de los vasos ileocólicos
como sea posible para preservar el suministro de sangre al íleon terminal
[ver Figura 3]. Se diseca el pliegue ileocecal (pliegue de Treves)
lejos del íleon terminal, que luego se puede dividir
enjuague con la válvula ileocecal, ya sea con una grapadora lineal o
con un cuchillo entre las pinzas intestinales.
La incisión del trépano se crea en el punto previamente marcado
sitio, y unas pinzas de tejido Babcock se pasa en el abdomen
cavidad y se utiliza para sujetar el extremo dividido del íleon. El
El íleon terminal y el mesenterio de soporte se alivian suavemente
a través de la abertura, con la superficie mesentérica orientada
superiormente, hasta que sobresalgan 5 cm de íleon por encima del abdomen
piel. El riesgo de formación de hernia paraestomal puede reducirse
trayendo el íleon emergente a través de una pieza de peso ligero
malla semiabsorbible, colocada en el plano preperitoneal. Sin embargo,
el ensayo que apoyó este enfoque solo incluyó el extremo
formación de colostomía. 13 El borde cortado del mesenterio ileal es
asegurado al peritoneo de la parte posterior del abdomen anterior
pared, a lo largo de la línea del borde lateral del recto
abdominis, con una sutura absorbible. Esta medida ayuda a estabilizar
estoma y se cree que previene el prolapso del estoma,
vólvulo y hernia interna alrededor del estoma.
El extremo grapado del íleon se extirpa para producir una nueva
extremo sangrante. Luego se evierte el íleon emergente para producir un
pico de unos 2,5 cm de largo. Esto se logra colocando un
sutura a cada lado del mesenterio y una tercera sutura en
el lado antimesentérico, que se encuentra inferiormente. El superior
las suturas toman mordidas de la serosa del íleon emergente, 5 cm
desde el extremo cortado del intestino, y la sutura inferior incluye
una mordedura en la serosa a 4 cm del borde del corte [ver Figura 4]. Cuando el
se atan las suturas, se crea un pico evertido que apunta hacia abajo
en el aparato de ileostomía. 14 La mucocutánea
Luego se completa la anastomosis con una serie de anastomosis interrumpidas.
suturas absorbibles.
Bucle
Se emplea una ileostomía en asa para descansar el intestino distal o para
proteger una anastomosis. El asa ileal utilizada debe ser como
lo más distal posible manteniendo la movilidad adecuada; si
hay alguna tensión, es posible que se requiera un bucle más proximal.
La técnica de formación de ileostomía en asa es similar a la
de formación de colostomía en asa. Se utiliza un catéter Jacques para
pase el bucle a través del orificio del trépano de la pared abdominal, idealmente
con el miembro proximal en la posición más baja [ver Figura 5a].
Se tiene cuidado de distinguir las extremidades proximales y distales de
el bucle y evitar que gire el bucle durante su paso
a través de la pared abdominal. Una sutura de marcado es útil para
identificando el lado proximal del bucle. una varilla de apoyo
se puede utilizar, pero no es necesario y puede dificultar el montaje
del aparato de estoma.
La ileostomía se crea haciendo una incisión circunferencial
alrededor del 80% del miembro distal a nivel de la piel,
con el lado mesentérico preservado [ver Figura 5b]. El corte
El borde de la extremidad proximal se evierte para crear un pico para
la ileostomía [ver Figura 5c]. Una pinza de tejido Babcock es
a veces se usa para aplicar una tracción suave en el lado de la mucosa
del miembro proximal. El borde cortado del íleon se anastomosa
a la piel con una serie de subcuticulares interrumpidos
suturas absorbibles. El miembro distal se sutura al ras con el
piel. En el lado proximal, varias suturas toman bocados de
la serosa del íleon emergente a nivel de la piel. las esquinas de
la incisión en el íleon se dibujan alrededor de la extremidad proximal
de la ileostomía para acentuar el efecto pico y crear un
Apertura de extremidad distal delgada y semilunar [consulte la Figura 5d].
Un enfoque alternativo es crear una ileostomía en asa dividida,
que algunos consideran superior a un bucle convencional
estoma. 15 La técnica de construcción de este estoma es similar
a la de su equivalente convencional. La extremidad distal del
la ileostomía se divide con una grapadora de corte lineal después del asa
se lleva a través de la pared abdominal. El extremo distal cerrado
está clavado al lado del pico emergente del proximal
extremo por debajo del nivel de la piel, y el extremo proximal se forma en
un pico evertido como en una ileostomía terminal convencional. un dividido
la ileostomía en asa es un poco más difícil y costosa de construir
que una ileostomía en asa convencional, pero tiene la
ventaja de lograr la completa defunción del distal
intestino (porque no hay posibilidad de que el contenido de la ileostomía
se derramará).
Fin de bucle
Una ileostomía en asa puede ser útil en casos en los que el
El íleon y su mesenterio de soporte están muy engrosados y
el cirujano está encontrando dificultades para preparar una sufi ciente
longitud del íleon bien vascularizado para una ileostomía terminal convencional.
En una ileostomía en asa, el íleon se prepara como en unaileostomía terminal convencional, pero se dejan las arcadas vasculares
imperturbable Se hace una pequeña ventana en el mesenterio 5 a
10 cm proximal al extremo cerrado del íleon, y un nylon
Se usa cinta adhesiva o un catéter Jacques para dibujar este asa ileal distal.
a través de la pared abdominal. El extremo cerrado grapado de la
El íleon se encuentra justo dentro de la cavidad abdominal. La ileostomía es
luego construido esencialmente de la misma manera que un convencional
ileostomía en asa.
Dividir
Se crea una ileostomía dividida sacando los dos cortes
el intestino termina en diferentes sitios. El extremo proximal suele ser
íleon terminal, pero el extremo distal puede ser íleon o
colon, dependiendo de la indicación para la formación del estoma. Este
procedimiento forma una fístula mucosa, y sólo un pequeño estoma
generalmente se requiere un aparato. El extremo distal puede ser
incluido en el cierre de la herida abdominal o traído
a través de un orificio de trépano separado en el lado opuesto de
el abdomen de la ileostomía. La ventaja de una división
ileostomía es que desfunciona completamente el intestino sin
el riesgo de fuga intraabdominal de un muñón distal cerrado.
La desventaja es que es más difícil de cerrar: cierre
por lo general requiere la reapertura de la incisión principal.
Continente
Una ileostomía continente implica la formación de un reservorio y
colocación de una válvula de pezón de retención, que se vacía regularmente
a través de un catéter, de modo que el paciente necesita usar solo un
aparato de pequeña capitalización. La técnica quirúrgica es exigente.
y más allá del alcance de este capítulo; se describe mas
completamente en otra parte. dieciséis
cierre de estoma
Ileostomía en asa
El cierre de una ileostomía en asa suele ser un procedimiento local simple
que no requiere que se abra la incisión principal.
La operación es más fácil de realizar si un período de al menos
se permite que transcurran 12 semanas entre la formación del estoma
y cierre para que haya tiempo para el edema y la infl amación
adherencias para asentarse. La disección se facilita inyectando
epinefrina (solución 1:100.000) en el plano subcutáneo
alrededor del estoma.
Se hace una incisión en la piel periestomal a 2 mm de la
unión mucocutánea [ver Figura 6a]. la incisión es
profundizado en la grasa subcutánea hasta la serosa de la
aparece el intestino emergente. La disección cortante se continúa circunferencialmente
en este plano, dividiendo las finas adherencias
entre el intestino y su mesenterio y la grasa subcutánea
[ver Figura 6b]. Debe evitarse la disección roma porque
puede conducir fácilmente a desgarros serosos. Se pueden encontrar algunas dificultades
a nivel de la fascia, y se debe tener cuidado con el
disección si las adherencias son particularmente densas. Eventualmente, el
se ingresa a la cavidad peritoneal y las adherencias restantes
se identifican con un dedo y se dividen.
El asa ileal emergente se retira del abdomen
cavidad, y la unión mucocutánea y el borde de la piel
son extirpados. El extremo proximal evertido del estoma está desplegado
[ver Figura 6c]; generalmente se requiere una disección aguda para
lograr esto. Los bordes refrescados de la enterotomía son
luego se aproxima con absorbible seromuscular interrumpido
suturas [ver Figura 6d]. A veces, una resección ileal limitada es
requerido si el sitio del estoma está en malas condiciones, y un convencional
se realiza una anastomosis terminoterminal para restaurar la
continuidad. Es posible cerrar una ileostomía en asa con un
técnica de doble grapado; sin embargo, no parece haber
ser muy ventajoso al hacerlo. Dos ensayos aleatorios y
un estudio no aleatorizado que comparó el cierre con sutura con grapas
el cierre arrojó resultados contradictorios con respecto a la complicación
tasas, 17 - 19 pero ambos ensayos aleatorios informaron que
se incurrió en costos adicionales cuando se usaron grapas. Una vez el
se cierra la enterotomía, se devuelve el asa de íleon al
cavidad abdominal, y el sitio del estoma se cierra con interrumpido
suturas no absorbibles.
Una ileostomía en asa dividida se cierra de la misma manera que
descrito arriba. Se debe tener cuidado para identificar los cerrados
extremo distal y para movilizar completamente ambas extremidades del íleon desde
el abdomen. El extremo distal cerrado se separa del
extremidad proximal, y la línea de grapas se extirpa para producir una nueva
fin. El extremo proximal está desplegado y un simple extremo a extremo
La anastomosis se realiza con suturas interrumpidas. Allá
puede haber una discrepancia de tamaño significativa entre las dos extremidades.
Una vez más, se puede emplear una técnica de doble grapado como
método de cierre alternativo.
Colostomía en asa
Una colostomía en asa se cierra de la misma manera que una
ileostomía en asa después de retirar el colon emergente
de la grasa subcutánea y de la pared abdominal por medio
de disección aguda. El cierre transversal se logra con interrumpido
suturas absorbibles.
Cuidado Postoperatorio
Se corta un aparato de estoma transparente al tamaño adecuado y se coloca
sobre el estoma antes de que el paciente abandone el quirófano.
Es de esperar cierto grado de edema en la primera semana. Además,
el estoma puede parecer algo oscuro; esto es una señal
que la abertura en la pared abdominal sea del tamaño correcto.
A menudo sucede que el paciente se alarma ante la
apariencia del estoma y requiere la tranquilidad de que el
estoma se verá mejor con el paso del tiempo.
Cuando el estoma comienza a funcionar, el aparato transparente se
cambiado para el aparato elegido, y se instruye al paciente
en cómo y cuándo vaciar la bolsa. Cuando confía en
este aspecto del manejo del estoma, se instruye al paciente en
cómo cortar la placa al tamaño correcto y cómo cambiar el
bolsa de estoma o brida (si él o ella está usando un aparato de dos piezas).
Una ileostomía funciona durante todo el día y, a menudo, muestra
un aumento en la actividad después de las comidas. Por lo tanto, el aparato
requieren un vaciado regular, una tarea que algunos pacientes encuentran
inconveniente. Una colostomía transversa en asa puede ser tan impredecible
como una ileostomía en este sentido; sin embargo, un sigmoide
la colostomía puede tener una actividad más predecible, similar a la
frecuencia de evacuaciones intestinales normales. Algunos pacientes encuentran
que la calidad de vida mejora al irrigar la colostomía
con agua instilada a través de un aparato especial. Este procedimiento
induce una limpieza colónica completa y permite que el paciente use
un aparato de tapa menos molesto durante 24 a 48 horas, hasta el riego
se repite.
La discusión detallada del cuidado del estoma está más allá del alcance de
Este capítulo. El terapeuta enterostomal juega un papel clave,
quién es un punto de contacto importante para el paciente,
Brindar asesoramiento, instrucción y apoyo emocional en el
período postoperatorio. Las complicaciones de la piel son comunes y
la mayoría puede ser manejada por el terapeuta enterostomal. Muchos
tales complicaciones resultan del contacto entre el periestomal
enzimas dérmicas y digestivas; causas comunes incluyen pobre
ajuste del aparato y retracción del estoma. Los problemas de la piel por lo general pueden
resolverse mediante medidas sencillas como cambiar
a un aparato diferente, usando una brida convexa, aplicando barrera
crema, o inmersiones de relleno en la piel periestomal con estoma
pegar. Dado que las complicaciones quirúrgicas como la formación de fístulas
y la hernia paraestomal pueden presentarse como problemas de la piel,
es importante que el cirujano y el terapeuta enterostomal
trabajar en estrecha colaboración para abordar estos problemas.
Solución de problemas
La infección de la herida después del cierre del estoma es común. Drenaje
de la incisión con un pequeño drenaje corrugado puede ayudar a reducir
la incidencia de dicha infección. Algunos cirujanos dejan el
sitio del estoma abierto y permita que cicatrice por segunda intención.
La hernia incisional puede desarrollarseen el sitio del estoma y su incidencia
se incrementa por la infección de la herida en el postoperatorio
período. Debido a que el defecto es relativamente angosto, la hernia puede
conducir a síntomas significativos. La reparación suele ser necesaria.
Ruptura de la anastomosis que se encuentra debajo de la incisión.
conducirá a una fístula fecal, con secreción del sitio del estoma.
Si la fístula es simple y no hay obstrucción distal, es
probable que sane espontáneamente. Se requiere enfermería experta para
manejar el efluente de la fístula mientras se produce la cicatrización para evitar
daño a la piel circundante.
Si hay una masa inflamatoria compleja en el cierre
sitio, la curación espontánea es menos probable. La laparotomía puede ser
requerido, con resección del sitio del estoma y reanastomosis
o formación adicional de estoma, dependiendo del paciente
condición.
Complicaciones
Las complicaciones después de la formación del estoma son frecuentes y
variado [ver Tabla 2] y puede afectar negativamente la calidad de vida.
Se ha informado que la tasa de complicaciones es de alrededor del 25%
después de la formación de la colostomía y hasta un 57 % después de la ileostomía terminal
20 y 75% después de una ileostomía en asa. 21 Complicación acumulada
las tasas a los 20 años han llegado al 76% en pacientes
sometidos a ileostomía por colitis ulcerosa y el 56% en aquellos
sometidos a ileostomía por enfermedad de Crohn. 22 Como se indicó [ver Postoperatorio
Cuidado, arriba], muchas complicaciones pueden ser exitosamente
manejado con cuidado enterostomal. 20 Esto es una suerte
porque los resultados de la corrección quirúrgica son a menudo insatisfactorios,
con muchos pacientes que requieren revisión quirúrgica adicional de
sus estomas. 23
Se justifica una evaluación cuidadosa cuando un paciente presenta
con complicaciones estomales. Tales complicaciones pueden estar interrelacionadas
o puede tener una causa diferente a la del examen inicial
sugiere. Por ejemplo, el daño a la piel puede ser el resultado
de un aparato mal ajustado, pero el mal ajuste puede ser en sí mismo
causada por una hernia paraestomal o una ileostomía por lavado. Además,
complicaciones estomales pueden surgir de la actividad renovada
de la enfermedad subyacente (p. ej., recrudecimiento de la enfermedad de Crohn)
23 – 25 o recurrencia del cáncer).
isquemia
La isquemia leve del estoma es común en el postoperatorio temprano
período, pero por lo general se resuelve en unos pocos días. Más
isquemia profunda puede resultar en necrosis de todo o parte del
circunferencia del extremo del intestino utilizado para formar el estoma. Satisfactorio
la cicatrización del estoma depende de una sangre adecuada
suministrar. Los problemas con el suministro de sangre son más comunes
con estomas terminales que con estomas en asa; las causas probables incluyen
división excesiva de los vasos sanguíneos mesentéricos, tensión en el
estoma debido a una movilización inadecuada y una abertura demasiado estrecha
a través de la pared abdominal que constriñe los vasos en
el nivel fascial. Es una buena idea preparar el intestino correspondiente
segmento para usar en un estoma algún tiempo antes del final del
operación para que cualquier problema con el suministro de sangre sea
evidente antes de que se forme el estoma. Un obviamente isquémico
El estoma debe revisarse en el momento de la operación. Semejante
la revisión puede incluir la movilización de un intestino más proximal
segmento.
La necrosis en parches confinada a la mucosa puede tratarse
expectante y suele curar por segunda intención. Completo
la necrosis de una ileostomía es una indicación de revisión urgente.
La necrosis de una colostomía puede no necesitar revisión si el segmento
es corto Sin embargo, se puede formar una fístula a nivel de la fascia,
o se puede desarrollar estenosis a medida que sana el segmento necrótico.
estenosis
La estenosis del estoma es consecuencia del postoperatorio
isquemia. La estenosis leve se puede tratar con dilatación simple
y puede no causar muchos síntomas, particularmente si el
el efluente es líquido. La estenosis sustancial de una colostomía puede provocar
a la obstrucción subaguda que debe ser manejada con cirugía
revisión. A veces la revisión se puede lograr como un local
procedimiento. Un disco de piel que incluye el estoma estenosado
el sitio es extirpado. El colon distal se moviliza y se sutura a
la nueva apertura de la piel. En la mayoría de los casos, sin embargo, no es
posible movilizar suficiente longitud con este enfoque, y
se requiere laparotomía para una movilización adecuada.
prolapso
El prolapso puede ocurrir con cualquier tipo de estoma, pero es más
común con la colostomía en asa. Pacientes con colostomías en asa
suelen tener un grado de hernia paraestomal, lo que permite
espacio adecuado para el prolapso del intestino emergente. Apariciones
suelen ser alarmantes y los síntomas suelen estar relacionados
a dificultades con la instalación de un aparato oa fugas. El mejor
La opción de tratamiento es cerrar el estoma (si corresponde).
Otra opción es dividir el estoma en asa, creando así un
colostomía final, y luego para devolver el extremo distal cerrado a la
abdomen. La amputación del estoma prolapsado corrige la
problema a corto plazo, pero el prolapso a menudo se repite
rápidamente. La reparación de una hernia paraestomal coexistente puede reducir
el riesgo de recurrencia, pero implica una operación más extensa
[ver Hernia paraestomal, a continuación]. Ni asegurar que el
el estoma emergente se lleva a través del recto abdominal ni
fi jando el mesenterio a la pared abdominal parece prevenir
prolapso de estoma.
retracción
La retracción del estoma es más preocupante con una ileostomía
que con una colostomía debido a la posibilidad de fuga
del aparato. La retracción generalmente resulta de una pobre
adherencia entre las superficies serosas del estoma evertido
pero también puede reflejar la presencia de una hernia paraestomal. Si el
ileostomía retraída se fija en su posición, la laparotomía probablemente
necesario para corregir el problema, aunque vale la pena
para intentar la movilización local del estoma después de la incisión
la unión mucocutánea. Si la ileostomía retraída es
móvil, el problema se puede corregir insertando una serie
de suturas absorbibles interrumpidas a través de todo el espesor de
el estoma evertido para unir las paredes. Un efecto similar puede
obtener tirando del estoma retraído hacia arriba con tejido
fórceps y luego fi jando las paredes con varios anillos de fuego
de una grapadora lineal no cortante insertada en la ileostomía, con
cuidado de evitar el mesenterio [ver Figura 7]. 26
hernia paraestomal
La formación de un estoma abdominal implica necesariamente la creación
un defecto en la pared abdominal para acomodar el
intestino emergente. Tales defectos pueden agrandarse como un
resultado de la fuerza tangencial aplicada al borde de la abertura,
y este agrandamiento puede conducir a la formación de una hernia. El
la fuerza tangencial está relacionada con la fuerza radial y el radio de
la apertura; a su vez, la fuerza radial está relacionada con la intraabdominal
la presión y el radio de la cavidad abdominal. 27
En consecuencia, las fuerzas tangenciales son mayores en aberturas más grandes.
en pacientes obesos, que por lo tanto tienen un mayor riesgo de parastomal
hernia. Un estudio reciente demostró una incidencia de paraestomal
hernia del 75% en pacientes con circunferencia de cintura
mayor de 100 cm en comparación con una incidencia del 46% para
todo el grupo de pacientes incluidos en este estudio. 28 pacientes
someterse a procedimientos de emergencia, en los que se dilata el intestino
utilizados para formar un estoma, también es probable que tengan un mayor riesgo
para la formación de hernias. Se debe tener cuidado para hacer una abertura
que es lo suficientemente grande para el intestino emergente. una incisión
que admite sólo dos dedos es apropiado para la mayoría de las electivas
indicaciones