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Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas

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Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 1
Rede de Atenção à pessoa com 
doenças crônicas e atenção às 
doenças transmissíveis
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com 
Doenças Crônicas
Quais as doenças crônicas mais frequentes na Atenção básica?
Neoplasias;
Hipertensão;
Diabetes melitus
Qual é a rede de atendimento responsável por atender uma doença crônica?
Age com base na descentralização, hierarquização, regionalização
Atenção básica
Porta de entrada para organização do cuidado
Atenção Especializada
Constituída pelos ambulatórios especializados, pela rede hospitalar e 
pelos serviços de urgência e emergência
Sendo apoio e complemento aos serviços da Atenção Básica 
Sistemas de Apoio
Sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (patologia, clinica, imagens, 
entre outros) e pela assistência farmacêutica.
Sistemas logísticos
Sistema de identificação e acompanhamento dos usuários; registro 
eletrônico em Saúde; sistemas de transporte sanitário; e os sistemas de 
informação em Saúde.
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 2
Regulação
Visa garantir o acesso às ações e aos serviços de maior densidade 
tecnológica.
governança
Constituem esses componentes as comissões intergestores.
Neoplasias
Qual a diferença entre diagnóstico e rastreamento de doenças?
Quando um indivíduo exibe sinais e sintomas de uma doença e um teste 
diagnóstico é realizado, este não representa um rastreamento.
Já no rastreamento, exames ou testes são aplicados em pessoas sadias, oque 
implica garantia de benefícios relevantes frente aos riscos e danosprevisíveis 
e imprevisíveis da intervenção.
Quais os tipos de rastreamento?
Rastreamento organizado
É aquele que está sistematizado e voltado para a detecção precoce de 
uma determinada doença, condição ou risco, oferecidos à população 
assintomática em geral e realizados por instituições de saúde de 
abrangência populacional (câncer de útero e de mama)
Rastreamento oportunístico
Ocorre quando a pessoa procura o serviço de saúde por algum outro 
motivo e o profissional
de saúde aproveita o momento para rastrear alguma doença ou fator de 
risco (teste rápido para sífilis).
Quais neoplasias se faz o rastreamento de rotina na Atenção Básica?
Câncer de útero
teste de Papanicolau (exame citopatológico do colo do útero) 
prioritariamente àquelas da faixa etária de 25 a 59 anos;
Câncer de mama
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 3
Exame manual e bianual por meio de mamografia para mulheres entre 50 
e 69 anos. A decisão de começar o rastreamento bianual com mamografia 
antes dos 50 anos deve ser uma decisão individualizada, levando em 
consideração o contexto da paciente
Quais neoplasias não se faz o rastreamento de rotina na AB?
Câncer de próstata
O teste de PSA pode identificar o câncer de próstata localizado. Porém 
existem limitações que dificultam a sua utilização como marcador desse 
câncer
Câncer de cólon e reto
Usando pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou 
signoidoscopia, em adultos entre 50 e 75 anos.
Câncer de pele
As evidências ainda são insuficientes para se avaliar osbenefícios e 
malefícios para a recomendação do exame de toda a pele docorpo por um 
médico de atenção primária ou pela própria pessoa, a fimdo diagnóstico 
precoce de melanoma, câncer espinocelular e basocelularna população 
geral.
Pessoas que apresentem lesões com as características abaixo, 
independentemente da forma de descoberta pelo próprio indivíduo ou 
pelo profissional, precisam ser avaliadas com vistas a confirmar ou 
descartar uma lesão maligna.
Manchas que coçam, doem, sangram ou descamam;
Feridas que não cicatrizam em quatro semanas;
Sinais que mudam de cor, textura, tamanho, espessura ou 
contornos;
Elevações ou nódulos da pele circunscritos e adquiridos que 
aumentam de tamanho e tenham a aparência perolada, translúcida, 
avermelhada ou escura.
Câncer de boca
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 4
Incluídas as patologias malignas do lábio, língua, gengiva, assoalho da 
boca, palato, glândulas salivares, amígdala e orofaringe;
Qual a realidade do rastreamento, diagnóstico e tratamento das neoplasias em 
Chapecó?
Rastreamento de câncer de útero realizado na atenção básica e Rede 
Feminina; tratamento Rede Feminina e HRO;
Mamografias são realizadas na clínica da mulher, em serviços 
terceirizados e na EFAPI;
Biópsias e exames diagnósticos são realizadas em serviços terceirizadas 
e no HRO;
Tratamentos quimioterápicos e de radioterapia são realizados no HRO.
Hipertensão
Como é definido o acompanhamento do paciente que ainda não desenvolveu 
hipertensão?
É feita a estratificação do risco cardiovascular pelo escore de Framingham.
Para os usuários com HAS com escore de Framingham na categoria debaixo 
risco, indica-se que consultem anualmente com o médico e com o enfermeiro. 
Aqueles com risco moderado deverão realizar consulta médica e de 
enfermagem semestralmente. Aqueles com risco alto farão acompanhamento 
médico e de enfermagem quadrimestral.
Como é feito o escore de Framinghan?
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Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 6
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 7
De acordo com as necessidades e os resultados do acompanhamento da 
pessoa, esta poderá ser encaminhada para avaliação com o farmacêutico ou 
para orientações com nutricionista, psicólogo, assistente social e educador 
físico, conforme disponibilidade do serviço.
E o paciente com certo grau de hipertensão?
Pré-hipertenso 120139 ou 8089 reavaliar em um ano
HAS Estagio 1 140159 ou 9099 confirmar em dois meses
HAS Estagio 2 160 ou 100 avalie e/ou refira para um serviço de cuidados 
dentro de um mês. Para aqueles com pressão muito alta 180/110 avalie e 
trate imediatamente ou dentro de uma semana, dependendo da situação 
clínica e complicações
Diabetes
Tipo 1 indica o processo de destruição da célula beta que leva ao estágio de 
deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é 
necessária para prevenir cetoacidose.
Tipo 2 Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de 
peso e com história familiar de DM tipo 2. Resistência à ação da insulina, 
associado a um defeito na sua secreção.
Quais os valores de diagnóstico de diabetes?
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 8
Quando se faz o rastreamento de diabetes na pessoa assintomática?
Quais os critérios de risco para uma pessoa com diabetes melitus? 
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 9
O que determina a frequência de consultas e atendimentos do paciente com 
DM?
O número de consultas e de atendimento para usuário com DM deve 
considerar a estratificação de risco apresentada anteriormente.
No entanto, a equipe deve estar ciente de que a programação do cuidado 
não deve ser rígida e se limitar ao critério de controle metabólico ou ao 
critério de presença de uma doença específica. 
É importante considerar também os determinantes sociais de Saúde, os 
princípios da Atenção Básica descritos na Política Nacional de Atenção 
Básica, as necessidades individuais, bem como as intercorrências clínicas.
Qual a realidade do rastreamento, diagnóstico e tratamento de diabetes e 
hipertensão em Chapecó?
Diagnóstico e Controle da hipertensão e diabetes são realizados na 
atenção básica;
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 10
Casos de diabetes em uso de insulina e hipertensos com alto risco 
cardiovascular são encaminhados ao CRESM;
Consultas especializadas são encaminhadas via
SISREG
Promoção da saúde e prevenção de doenças: quais são as intervenções 
comuns àsdoenças crônicas?
Controle do tabagismo (rastreamento em todas as consultas)
Uso abusivo de álcool (rastreamento em todas as consultas)
Obesidade e Alimentação saudável (toda consulta)
Atividade física e práticas corporais (toda consulta)
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com 
Doenças Transmissíveis
Quais as principais doenças transmissíveis com fluxo diferenciado?
Arbovírus
Sífilis
Tuberculose
HIV
Hepatites B e C
Hanseníase
Covid-19
Quais dessas doenças o diagnóstico é responsabilidade do médico clínico da 
atenção básica?
Arbovírus
Sífilis
Tuberculose
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 11
HIV
Hepatites B e C
Hanseníase
Covid-19
Quais dessas doenças possuem testes rápidos para diagnóstico feitos na 
própria atenção básica?
Sífilis;
HIV;
Hepatites B e C
Quais dessas doenças a coleta de material e/ou detecção de lesões são feitos 
na própria atenção básica mas encaminhada para outro serviço para o teste?
Tuberculose
Hanseníase
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 12
Qual desses é necessária a avaliação da UPA para diagnóstico?
Covid 19
Sintomas leves: avalia os critérios para ver se faz a testagem ou a avaliação 
presencial.
Dispneia: indicação de avaliação presencial na UPA
Quais dessas doenças o tratamento é responsabilidade do médico clínico da 
atenção básica?
Arbovírus e Sífilis
Quais dessas doenças o tratamento é feito no CETHH?
O CETHH  Centro Especializado em Tuberculose, Hanseníase e Hepatites 
Virais, funciona no segundo andar do CSF Norte, no bairro Passo dos Fortes, 
de segunda à sexta-feira. No espaço, os pacientes recebem atendimento e 
acompanhamento específico
para a doença.
Quais dessas doenças o tratamento é feito no Hospital Dia?
Sae  Serviço de Especializado Hdia Hiv Aids é um estabelecimento de saúde 
tipo Hospital Dia que executa serviços de saúde na localidade do bairro da 
Rede de Atenção à pessoa com doenças crônicas e atenção às doenças transmissíveis 13
cidade
Chapecó  SC
Arbovírus
Atenção básica
Avalie o risco epidemiológico para infecção por vírus da Dengue,Chikungunya 
e Zika, orientando quanto às ações de prevenção e controle e combate ao 
mosquito Aedes aegypti
Oriente para que se evite ir a lugares com presença do mosquito e para a 
necessidade de eliminar possíveis criadouros existentes em casa, como 
também, o acúmulo de água em latas, tampinhas de refrigerantes, pneus 
velhos, vasos de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas dʼágua, cisternas, 
sacos plásticos e lixeiras, entre outros;
Oriente também para o uso de telas nas portas e janelas para o mosquito não 
entrar;
Ressalte, principalmente para as gestantes, as medidas para a proteção 
contra a picada do mosquito: vestir calça e blusa de mangas compridas e, se 
portar roupas que deixem áreas do corpo expostas, usar repelente. É 
importante verificar atentamente no rótulo a concentração do repelente e 
definição da frequência do uso para gestantes
Gestantes
Oferte o teste rápido de gravidez e intensifique a busca ativa de mulheres no 
início da gestação para que possam iniciar o pré-natal ainda no 1ºtrimestre 
(até a 12º semana)
Investigação laboratorial de casos suspeitos
Oferte o teste rápido para arboviroses especialmente em gestantes

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