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MARC 2 - Pré-natal e TORCHS

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- Revisar como é realizado o pré-natal (consultas, exames, suplementação)
As consultas de pré-natal são realizadas tanto por médicos(as) quanto por enfermeiros(as), que trabalham em conjunto e devem ser complementadas pela avaliação do dentista.
Se você foi classificada como alto risco gestacional, no início ou em qualquer momento durante o acompanhamento pré-natal, você deve contar também com consultas de equipes especializadas, contendo médicos obstetras, e manter acompanhamento compartilhado entre a equipe da sua unidade básica de saúde e a equipe especializada. 
É importante que todos os profissionais façam parte do cuidado durante o pré-natal, como agente comunitário de saúde, técnico de enfermagem, dentista e, se necessário, assistente social, psicólogo, fisioterapeuta, nutricionista entre outros.
Toda gestante tem direito a consultas e exames pelo SUS.
A cada consulta, a equipe de saúde irá:
1. Oferecer acolhimento e esclarecer suas dúvidas;
2. perguntar como está se sentindo, como passou o mês e ouvir suas dúvidas e impressões sobre esse momento – é interessante você anotá-las no final desta caderneta para não se esquecer na próxima consulta; além da avaliação de sinais e sintomas de alerta que possam aparecer;
3. Realizar o exame físico, sempre com verificação da pressão arterial e do peso, medição do tamanho da sua barriga e ausculta dos batimentos do coração do bebê, além da avaliação de sinais e sintomas de alerta que possam aparecer;
4. Solicitar exames e/ou avaliar seus resultados;
5. Checar seu cartão de vacinação e orientar sobre as vacinas que devem ser realizadas durante o pré-natal;
6. Prescrever ácido fólico, sulfato ferroso e outros tratamentos específicos, quando necessário;
7. Informar sobre a sua maternidade de referência para o parto, de acordo com o seu risco gestacional;
8. Orientar sobre a data provável do seu parto e os sinais que você provavelmente viverá e sentirá nesse período próximo ao parto;
9. Informar sobre a importância da consulta após o parto para sua avaliação e de seu bebê.
10. Informar sobre a sua maternidade de referência para o parto, de acordo com o seu risco gestacional;
Os principais exames solicitados no pré-natal:
Tipagem sanguínea e fator Rh – identifica seu tipo de sangue. Se a gestante tem Rh negativo e o pai do bebê tem Rh positivo, ela deve fazer um outro exame durante o prénatal, o Coombs Indireto. Após o nascimento, caso o bebê tenha Rh positivo, a mulher deverá tomar uma injeção, para evitar problemas na próxima gestação. Você tem direito a imunoglobulina anti-Rho (D) pelo SUS.
Hemograma – identifica problemas como anemia (falta de ferro no sangue), que é comum na gravidez e deve ser tratada. 
Eletroforese de hemoglobina – identifica a doença falciforme, a talassemia e outras hemoglobinopatias, que são hereditárias e requerem cuidados especiais na gravidez.
Glicemia – mede a quantidade de açúcar no sangue. Se estiver alta, pode indicar diabetes, que deve ser cuidada com dieta, atividade física e, às vezes, uso de medicamentos.
Exame de cultura de urina com antibiograma – este exame deve ser realizado logo no início do pré-natal. Ele tem a capacidade de identificar a presença de bactérias na urina que podem avançar para infecção e, além disso, informa sobre os antibióticos que podem ser usados em cada caso.
Exame preventivo de câncer de colo de útero – este exame precisa ser realizado periodicamente por todas as mulheres que já tiveram relações sexuais a partir de 25 anos. Procure saber se você tem a necessidade de fazê-lo durante o pré-natal. Esse exame pode ser realizado em qualquer fase da gestação.
Teste rápido de sífilis e VDRL – esses testes identificam a sífilis, uma doença sexualmente transmissível que pode passar da gestante para o bebê durante a gravidez. Quando não tratada, a sífilis pode causar abortamento do feto, parto prematuro, baixo peso ao nascer, malformações e morte do recém-nascido.
Em caso de teste positivo, tanto a gestante quanto seu(sua) parceiro(a) devem ser tratados o mais rápido possível, pois caso o(a) parceiro(a) não se trate, a gestante é novamente infectada. O tratamento da sífilis com penicilina benzatina é o único modo eficaz de tratar o bebê ainda na barriga da mãe e prevenir que ele tenha algum problema. Esse tratamento deve ser feito na Unidade Básica de Saúde onde é realizado o pré-natal. Você e seu (sua) parceiro(a) devem realizar o teste de sífilis pelo menos no primeiro e no terceiro trimestre de gravidez.
Avaliação odontológica – identifica os agravos bucais e a necessidade de tratamento odontológico durante a gestação. O periograma é uma parte dessa avaliação e é muito importante para identificar se você tem algum problema com sua gengiva e/ ou outros tecidos ao redor do dente.
Testes de HIV – identificam o vírus causador da aids, doença que compromete o sistema de defesa do organismo, provocando a perda da resistência e da proteção contra outras doenças. Pode ser transmitido de mãe para filho durante a gravidez, o parto ou a amamentação. Quanto mais cedo iniciar o tratamento, maior a chance de a mulher e seu bebê ficarem saudáveis. Você deverá realizar o teste rápido de HIV no início (primeiro trimestre) e no final da gestação (terceiro trimestre). Ele também poderá ser feito no momento do parto.
Teste de malária – deve ser realizado em todas as gestantes com sintomas nas regiões que têm a doença.
Testes para hepatite B (HBsAg) – identificam o vírus da hepatite B, que pode passar da mãe para o bebê durante a gravidez. Caso você tenha o vírus, seu bebê poderá ser protegido se receber a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B.
Exame de toxoplasmose – identifica se a mulher tem ou teve toxoplasmose. Essa doença pode ser adquirida pela ingestão de alimentos contaminados e pelo contato com terra contaminada. Como medida de prevenção, é importante lavar as mãos ao manipular alimentos; lavar bem as frutas, legumes e verduras; não ingerir carnes cruas ou malpassadas e não consumir leite ou queijo crus; evitar ou pelo menos usar proteção quando entrar em contato com a terra e com fezes de gatos e cães desconhecidos.
Vacina dupla adulto – protege contra o tétano e a difteria no bebê e na gestante. Se você nunca foi vacinada, deve iniciar a vacinação o mais cedo possível e, se já iniciou, deve completar a vacinação. O esquema de vacinação contra o tétano e a difteria é de três doses, sendo que para a gestante são duas doses com a vacina dT e uma dose com a vacina dTpa.
Vacina dTpa – protege você e o bebê contra tétano, difteria e coqueluche e a 1ª dose deverá ser tomada a partir da 20ª semana de gravidez.
• A depender da situação vacinal encontrada na gestante, administrar uma dose da vacina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou como dose de reforço
• Gestantes que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante o período gestacional, administrar 1 (uma) dose de dTpa no puerpério (até 45 dias), o mais precocemente possível.
• Gestantes sem histórico vacinal da dT, administrar 2 (duas) doses da vacina dupla adulto (dT) em qualquer momento da gestação e 1 (uma) dose da vacina dTpa a partir da 20ª semana. Esta vacina deverá ser aplicada a cada gestação.
Vacina hepatite B – se você não tiver sido vacinada contra a hepatite B, você deverá tomar 3 doses dessa vacina o mais precocemente possível, de acordo com o histórico vacinal. Caso não seja possível completar o esquema vacinal durante a gestação, você deverá concluir após o parto.
Vacina influenza (gripe) – recomenda-se administrar essa vacina em qualquer idade gestacional para toda gestante e mulher até 42 dias após o parto, durante a campanha anual de vacinação.
Vacina covid-19 – protege você contra o vírus causador da covid-19. Recomenda-se administrar essa vacina em qualquer idade gestacional para toda gestante e mulher até 42 dias após o parto. Em caso de dúvida, converse com o profissional de saúde durante sua consulta.
Exames para o(a) companheiro(a) – todos os homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes, cuja parceira estáem acompanhamento de pré-natal, têm direito a realizar exames e vacinas. No caso dos homens, existe uma estratégia do Ministério da Saúde chamada Pré-Natal do Parceiro.
Suplementação:
VITAMINA B2 (riboflavina): recomenda-se o consumo diário de 1,4 mg. Suas principais fontes são os derivados lácteos, as frutas, os cereais e as carnes.
VITAMINA B3 (niacina): recomendado o consumo diário de 18 mg. É encontrada nas carnes, nos peixes e nos cereais. Sua deficiência leva a lesões de pele e mucosas, o que é denominado pelagra.
VITAMINA B5 (ácido pantotênico): encontrada em carnes, batatas, tomates e ovos. Sua deficiência pode causar dor abdominal, cãimbras, vômitos, fadiga e insônia.
VITAMINA B6 (piridoxina): indicada para adolescentes, usuárias de drogas, grávidas com gestação múltipla e ingestão inadequada. Existem trabalhos que indicam seu uso para o manejo da hiperêmese gravídica, mas há poucas evidências de consistência.
VITAMINA B12: deve ser indicada a suplementação em pacientes veganas e com cirurgias bariátricas.
VITAMINA C (ácido ascórbico): as maiores fontes consistem em frutas e verduras. A necessidade na gestação é de 80 a 85 mg/ dia, obtidos geralmente pela própria dieta. Logo, não se recomenda a suplementação de vitamina C durante a gestação.
VITAMINA D: produzida na pele por meio dos raios ultravioletas B (UVB) do Sol e pelos alimentos (peixes, fígado, gema de ovo e gordura do leite). Ainda, é indefinida a suplementação de 1.000 UI por dia de vitamina D para definir uma recomendação clínica. É necessária a orientação quanto ao consumo de alimentos que contenham a vitamina D e quanto à exposição solar, e, para mulheres vulneráveis, prescrever 600 UI (15 μg) ou mais de vitamina D por dia.
Cálcio: recomendado na dose de 600 mg/dia se a gestante não consome produtos lácteos. A ingesta de cálcio diária para gestantes, lactentes e mulheres entre 19 e 50 anos é de 1.000 mg ao dia e, para meninas entre 14 e 18 anos de idade, de 1.300 mg.
Sulfato ferroso - 40 mg/dia de ferro elementar (200 mg de sulfato ferroso) 1 hora antes das refeições. Ela está indicada acima de 20 semanas de gestação e mantida no pós-parto e no pós aborto por 3 meses; 
Ácido fólico - A suplementação do ácido fólico é a única realmente necessária, pois reduz o risco de defeitos de fechamento do tubo neural (espinha bífida, anencefalia, encefalocele). 
DOSE RECOMENDADA: 400 μg por dia. Início: 1 mês antes da concepção até a 12ª semana de gestação.; 
GRUPOS DE ALTO RISCO: indicar 4 a 5 mg por dia (dose 10 vezes maior!). São gestantes consideradas do grupo de alto risco: lactente anterior com defeito de tubo neural, obesidade, uso de anticonvulsivantes (carbamazepina e ácido valproico), síndromes de má absorção (doença celíaca), diabetes insulinodependente, alcoolismo, cirurgia bariátrica (redução do estômago).
- Entender qual a importância do pré-natal, assim como as complicações da não realização dele 
A IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL:
A realização do pré-natal representa papel fundamental em termos de prevenção e/ou detecção precoce de patologias tanto maternas como fetais, permitindo um desenvolvimento saudável do bebê e reduzindo os riscos da gestante. Informações sobre as diferentes vivências devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de saúde. Essa possibilidade de intercâmbio de experiências e conhecimentos é considerada a melhor forma de promover a compreensão do processo de gestação.
VANTAGENS DO PRÉ-NATAL:
- Permite identificar doenças que já estavam presentes no organismo, porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial, diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico permite medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas por toda sua vida;
- Detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas em fases iniciais permitem o tratamento intraútero que proporciona ao recém-nascido uma vida normal;
- Avalia ainda aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos maternos;
- Identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e cerebral, ocasionando convulsões e coma. Esta patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil.
Principais objetivos:
- Preparar a mulher para a maternidade, proporcionando informações educativas sobre o parto e o cuidado da criança (puericultura);
- Fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-natal;
- Orientar sobre a manutenção essencial de estado nutricional apropriado;
- Orientar sobre o uso de medicações que possam afetar o feto ou o parto ou medidas que possam prejudicar o feto;
- Tratar das manifestações físicas próprias da gravidez;
- Tratar de doenças existentes, que de alguma forma interfiram no bom andamento da gravidez;
- Fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias da gestação ou que sejam intercorrências previsíveis dela;
- Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade;
- Nas consultas médicas, o profissional deverá orientar a paciente com relação a dieta, higiene, sono, hábito intestinal, exercícios, vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e outras eventuais orientações que se façam necessárias.
COMPLICAÇÕES:
A não realização do pré-natal tem sido associada a resultados adversos da gestação e parto entre mães e recém-nascidos. Problemas como sífilis congênita, morte neonatal e prematuridade foram identificados por vários estudos como fortemente associados com a não realização de pré-natal.
A maioria dos estudos publicados aponta que a não realização do pré-natal se deve, principalmente, a fatores socioeconômicos (baixas renda familiar e escolaridade), de acesso às consultas (local de residência distante do serviço e custo para o deslocamento), de qualidade dos cuidados em saúde e de suporte social. Outros fatores potencialmente relacionados são: idade materna (adolescência e idade mais avançada), não convivência com companheiro, uso de álcool ou outras drogas na gravidez, multiparidade, não aceitação da gestação, falta de apoio familiar, contexto social adverso, experiências negativas de atendimento e concepções de descrédito sobre o pré-natal
Problemas de saúde para a gestante
As mudanças ocorridas durante a gestação podem fazer com que alguns problemas possam surgir na saúde da gestante e que podem colocar em risco o seu bem-estar. Algumas das questões que podem surgir neste momento e que precisam de atenção, pois podem trazer complicações sérias são:
Hipertensão gestacional;
Anemia;
Diabetes gestacional;
Síndromes hemorrágicas.
Além disso, os exames também avaliam outros aspectos da saúde da gestante que podem influenciar nesse momento. Por exemplo, são feitos exames de detecção de ISTs que, talvez, a gestante possa ter e que não era do seu conhecimento. Com isso, é possível começar um tratamento, se for necessário, que cuide da saúde da mãe e não afete a criança.
Problemas de saúde para a criança
Os exames de pré-natal ajudam, também, nos cuidados para garantir o desenvolvimento pleno da criança, para que ela nasça saudável e, caso seja detectado algum problema congênito, fazer o acompanhamento necessário para fazer o que for possível para cuidar do seu bem-estar, até mesmo, no pós-parto.
Alguns dos problemas de saúde e síndromes que influenciam na vida do bebê no futuro e que podem ser diagnosticados nos exames pré-natal são:
Síndromes cromossômicas (síndrome de Down, síndrome de Turner, entre outras);
Diagnóstico de doenças raras;
Quadros de anemia;
Quadros de desnutrição gestacional;
Problemas de desenvolvimento;
Doenças hereditárias, entre outras.
Sem o acompanhamento do pré-natal, esses problemas podem causar complicações, até mesmo, para a sobrevivência da criança. Por exemplo, o ecocardiograma fetal é um exame de extrema importância para diagnosticar, por exemplo, riscos de doenças cardíacasno feto e que podem exigir uma intervenção antes do parto ou maiores cuidados neste momento.
Participação da família no Pré-Natal
É importante que a família da gestante se envolva na chegada do bebê desde a descoberta da gravidez. Por isso, se for possível, leve o companheiro (a) a todas as consultas. Na impossibilidade do pai da criança participar neste momento, leve alguém da família ou outra pessoa que você tenha confiança.
Pré-Natal do Parceiro
O envolvimento consciente dos homens, independentemente de ser pai biológico ou não, em todas as etapas do planejamento reprodutivo e da gestação, pode ser determinante para a criação e fortalecimento de vínculos afetivos saudáveis entre eles e suas parceiras e filhos(as).
- Estudar as TORCHS, seus respectivos tratamentos e suas complicações (focar na sífilis)
São infecções perinatais que podem ser transmitidas da mãe ao feto.
Podem levar a anomalias fetais severas ou perda fetal. Podem atingir o feto via vilosidades coriônicas, por via hematogênica ou por transfusões maternofetais.
- T – Toxoplasmose (Tuberculose)
- O – Outras infecções (Coxsackie, Sífilis, VZV, HIV, Parvo B19, HBV, LCM)
- R – Rubéola
- C – Citomegalovírus
- H – Herpes simples 1 e 2 (varicela)
TOXOPLASMOSE
Sendo considerada como uma das infecções congênitas que faz parte do grupo T.O.R.C.H, a toxoplasmose é considerada uma zoonose que possui grande variação quando se diz respeito à epidemiologia, com sua prevalência se destacando, principalmente, nos países tropicais. Ainda, é importante pontuar que essa patologia possui três estágios evolutivos, os quais são denominados: taquizoíto (forma infectante que possui alta taxa de multiplicação, relacionando-se com a fase aguda da doença), bradizoíto (possui o cisto tecidual como característica importante e apresenta baixa taxa de multiplicação, fator que se relaciona com a fase latente da doença) e esporozoíto (estando intimamente ligado com sua eliminação através das fezes dos felinos, as quais são infectantes).
Transmissão
A transmissão da toxoplasmose pode ocorrer de diferentes formas, como por exemplo: por ingestão dos oocistos através de água ou alimento contaminado, bem como por contato direto com as fezes do felino. Além disso, pode haver transmissão vertical, isto é, quando a mulher adquire a infecção durante a gestação e, mais comumente na fase aguda, por via transplacentária, passa ao feto. De maneira menos frequente, caso a gestante já tenha tido toxoplasmose, pode ocorrer reativação da doença no organismo materno e, consequentemente, também resultar na transmissão vertical.
Risco para o feto
Quanto menor for a idade gestacional, ou seja, quanto mais prévio for esse contato, a chance do feto adquirir a doença será menor. Entretanto, caso isso ocorra, o risco para o feto será maior, uma vez que a gravidade do quadro se relaciona inversamente com a idade gestacional. Sendo assim, quanto maior a idade gestacional, apesar de maior chance do feto adquirir a doença, menor será o seu risco, uma vez que, nesse caso, a gravidade do quadro será menor.
↓ IG ↓ chance do feto adquirir ↑ gravidade ↑ IG ↑ chance do feto adquirir 
↓ gravidade
Dentre as principais manifestações fetais destaca-se: ascite, hepatoesplenomegalia, hidrocefalia ou microcefalia, calcificações intracranianas, coriorretinite e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, de modo que as quatro últimas alterações constituem a chamada Tétrade de Sabin.
Diagnóstico
É feito baseado na presença de anticorpos IgG e IgM. Caso ambos os resultados sejam negativos, entende-se que a gestante está suscetível à infecção. Já com resultado de IgG positivo e IgM negativo, admite-se que a gestante está imune. Por fim, caso ambos os resultados sejam positivos, afirma-se que houve o contato com o Toxoplasma gondii, porém torna-se necessário saber se esse contato foi há mais de 16 semanas ou menos. Para isso, solicita-se o teste de avidez, o qual possibilita saber se a infecção é aguda (recente) ou crônica (antiga) através de valores apresentados no resultado do teste. Sendo assim, para um valor alto (superior a 60%), admite-se infecção crônica e, para um valor baixo (inferior a 30%), admite-se infecção aguda.
Recomendações às gestantes
Sempre seguir a recomendação do Ministério da Saúde de realizar sorologia para Toxoplasmose na primeira consulta do pré-natal;
Evitar contato com gatos (hospedeiros definitivos da Toxoplasmose);
Não comer alimentos crus ou mal passados/mal cozidos;
Usar luvas para manusear alimentos e carnes cruas;
Lavar bem as frutas, legumes e verduras;
Beber água filtrada.
OUTRAS INFECÇÕES 
SÍFILIS CONGÊNITA — A sífilis congênita ocorre quando a espiroqueta Treponema pallidum é transmitida da gestante para o feto. A infecção pode resultar em natimorto, hidropisia fetalis, ou prematuridade e morbidade a longo prazo associada. Devido a essa morbidade, grande ênfase tem sido colocada na triagem de sífilis de rotina de todas as mulheres grávidas. 
A incidência de sífilis congênita reflete a taxa de sífilis em mulheres em idade reprodutiva. Muitos casos congênitos se desenvolvem porque a mãe não recebeu cuidados pré-natais, nem penicilina tratamento ou tratamento inadequado antes ou durante a gravidez.
A maioria dos neonatos com sífilis congênita é assintomática ao nascimento. A infecção evidente pode se manifestar no feto, no recém-nascido ou mais tarde na infância. As manifestações clínicas após o nascimento são divididas arbitrariamente em precoce (≤2 anos de idade) e tardia (>2 anos de idade).
SÍFILIS
Agente etiológico: Treponema pallidum.
Espiroqueta de reservatório humano exclusivo pertencente ao grupo das doenças venéreo
Transmissão
A transmissão ocorre por via transplacentária durante a espiroquetemia materna ou em via perinatal ao passar pelo canal de parto e entrar em contato com lesões agudas em recém-nascidos secreções maternas ou vaginais.
Classificação
Inicialmente, pode-se dividir a sífilis em congênita e adquirida a adquirida é classificada em:
Adquirida recente (até I ano após a infecção):
- Primaria: do contágio até 4 semanas,
- Secundária: 6 semanas a 6 meses após a cicatrização do cancro
- Latente recente,
Adquirida tardia (com mais de 1 ano de evolução):
- Latente tardia
- Terciaria
 A latência é O intervalo de tempo em que não há manifestações clínicas
Quadro clínico
Sífilis congênita precoce: manifesta-se antes dos 2 anos de vida, geralmente assintomáticos no período neonatal imediato (60%). A apresentação multissistema corresponde a um recém-nascido gravemente doente, séptico, com RCIU, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, envolvimento do SNC, hepatite, pancreatite, pneumonia alba, glomerulonefrite, osteocondrite, coriorretinite “sal e pimenta”, uveíte e lesões na pelagem. A apresentação oligossintomática ocorre nos primeiros 6 meses de vida com lesões alterações cutâneas, mucosas e ósseas.
Sífilis congênita tardia: ocorre nos casos de sífilis congênita não tratada, durante a puberdade, com ceratite intersticial, gomas sifilíticas, neurossífilis e comprometimento cardiovascular.
Neurófilo: pode se apresentar em qualquer uma das formas clínicas e geralmente é assintomático
SIFILIS E GRAVIDEZ
A doença pode se relacionar com diversas complicações, como:
Crescimento uterino restrito;
Óbito fetal ou neonatal;
Parto prematuro,
Anomalias congênitas
As taxas de transmissão vertical da sífilis são maiores nas infecções recentes (< 1 ano), O que pode ser explicado pela maior carga de espiroquetas encontrada nas infecções recentes
Diagnóstico
Sífilis congênita confirmada: demonstração da presença de T. pallidum em secreções ou tecidos do recém-nascido, VDRL ou RPR do recém-nascido > ou igual a 2 diluições da mãe em hora do parto, VDRL reativo no LCR ou testes treponêmicos reativos após do ano de vida
Sífilis congênita provável: recém-nascido nascido de mãe com sífilis com ou sem sinais sugestivos de infecção e impossibilidade de excluí-la.
Estudo complementar do NB: VDRL no sangue e líquor, citoquímica do líquor, hemograma completoe contagem de plaquetas, função hepática e função renal, radiografia de ossos longos, fundo de olho, radiografia de tórax em caso de sintomas respiratórios.
Neurófilos: presença de mais de 25 leucócitos/ml e/ou proteínas acima de 150 mg/dl (> a 170 mg/dl em prematuros) são sugestivas de neurossífilis. O único método seguro é VDRL reativo no LCR.
Tratamento
A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única medicação com eficácia documentada durante a gestação.
Outras opções para não gestantes, como a doxiciclina e a ceftriaxona, devem ser usadas somente em conjunto com um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso, para garantir resposta clínica e cura sorológica
O tratamento deve ser feito imediatamente após um teste ser reagente para sífilis para as seguintes situações:
Gestantes,
Vítimas de violência sexual;
Pessoas com chances de não retornar ao serviço,
Pessoas com sinais ou sintomas de sífilis primaria e secundaria;
Pessoas com diagnostico prévio de sífilis
Ainda assim, esses pacientes deverão fazer um segundo teste diagnostico para monitoramento laboratorial, além de o parceiro sexual também precisar ser tratado.
Sódio PNC é o tratamento de escolha, 50.000 U/kg/. dose a cada 12 horas em menores de 7 dias, a cada 8 horas em recém-nascidos de 8 a 28 dias e a cada 4-6 horas em maiores de 28 dias com e sem neurossífilis x 10 dias no total.
Seguimento: O controle é clínico e com VDRL com um mês, 2, 3,6 e 12 meses de vida. Na neurossífilis deve realizar PL aos 6 meses de vida para confirmar que não é reativo; caso contrário isto você deve tratar novamente a criança.
RUBÉOLA
É considerada como uma variante do Sarampo e da Escarlatina. No que diz respeito à sua fisiopatologia, reitera-se que o Vírus possui a habilidade de inibir o crescimento e a maturação celular, apresentando efeitos diretos sobre o feto em todos os seus sistemas que encontram-se em formação. Ademais, é importante pontuar que tal agente etiológico possui tropismo, ou seja, afinidade, pelos tecidos neurais, o que justifica possíveis achados neurológicos que se associam à Síndrome da Rubéola Congênita.
Transmissão
Sua transmissão se dá a partir da via respiratória e da via hematogênica, e seu período de incubação pode variar de duas a três semanas. Associando-se ao quadro clínico, as erupções cutâneas características dessa patologia se iniciam pela face e, posteriormente, se disseminam pelo tronco e pelas extremidades do corpo. Já em relação ao contágio, destaca-se que este pode variar de um a dois dias antes das erupções cutâneas até uma semana após a ocorrência desse achado.
*Pontua-se, ainda, que 25% a 50% dos casos de Rubéola são assintomáticos.
Risco para o feto
Assim como na primeira infecção do grupo T.O.R.C.H, o risco para o feto irá depender da idade gestacional em que a mãe foi acometida pelo Vírus da Rubéola, de modo que, quanto mais recente for a gestação, maior será o dano gerado pela doença. Caso a infecção ocorra entre os dois primeiros meses, pode-se ter como consequência o abortamento por exemplo, uma vez que a taxa de transmissão nesse momento varia de 40% a 90%. No terceiro mês, por sua vez, essa taxa terá redução para 30% a 35%, enquanto no quarto mês esse risco cai para menos de 10%.
Para casos em que a transmissão ocorre e é instalada a Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), as anomalias que podem cursar estão relacionadas com alterações cardíacas como: ducto arterioso persistente, defeitos do septo interatrial ou interventricular, estenose da artéria pulmonar. Além destas, Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR), microcefalia, microftalmia etc.
Diagnóstico
É feito a partir de análises laboratoriais buscando identificar imunoglobulinas IgG e IgM na mãe, para que, assim, seja avaliada a possibilidade de infecção fetal. Atualmente, realiza-se de maneira direta (pesquisa do vírus no feto através da realização da amniocentese com uso do método RT-PCR ou através da cordocentese, a qual busca identificar o anticorpo específico IgM), ou de maneira indireta (através da análise ultrassonográfica buscando efeitos característicos da SRC como microcefalia e CIUR, por exemplo.
Recomendações às gestantes
Para que a SRC seja evitada, a melhor recomendação a ser feita às mulheres é antes da concepção, uma vez que existe uma vacina responsável por prevenir essa patologia. Nesse sentido, a vacinação é feita para todas as crianças e mulheres fora do período gestacional e durante a idade fértil. Além disso, recomenda-se que a gestante realize o seu pré-natal de maneira correta preconizada pelo Ministério da Saúde, o qual inclui nos exames de rotina a sorologia para rubéola. Dessa forma, torna-se possível que a incidência de SRC diminua, ou que a melhor conduta seja tomada no caso da gestante e, consequentemente do bebê adquirirem a doença.
CITOMEGALOVÍRUS
Também fazendo parte das infecções do grupo T.O.R.C.H, o Citomegalovírus (CMV), agente etiológico pertencente ao grupo dos herpes-vírus que dá nome à patologia, é um dos mais comuns causadores de infecções congênitas e perinatais. É importante destacar que a citomegalovirose possui um caráter endêmico e que sua prevalência é maior nos países ainda em desenvolvimento, ou seja, naqueles com nível socioeconômico inferior.
Transmissão
A respeito da transmissão do CMV, entende-se que a mesma pode ocorrer através do contato sexual, sanguíneo, pela saliva ou até mesmo pela urina de pessoas infectadas. Ainda, destaca-se que por ser um vírus que faz parte dos herpes-vírus, uma de suas características é a presença de períodos considerados de latência (variando entre 28 e 60 dias) e com propriedades de reativação.
Risco para o feto
Existem alguns achados clínicos que podem ocorrer no feto com infecção congênita decorrente da infecção materna primária, são eles: derrame pericárdico e/ou pleural, calcificações hepáticas, ascite, icterícia, microcefalia entre outros. É importante ressaltar que apenas de 10 a 15% dos fetos com infecção congênita apresentam sinais e sintomas ao nascer.
Diagnóstico
Em sua grande maioria, a investigação da infecção materna primária ou da infecção recorrente materna se inicia após algum achado ultrassonográfico sugestivo, como por exemplo: placentomegalia ou placenta pequena, polidramnia ou oligodramnia, intestino hiperecogênico, cardiomegalia, além dos achados supracitados. No caso de necessidade de investigação, cita-se que a mesma também é feita por sorologia e busca evidenciar presença de IgM após presença de IgG anteriormente ou presença de IgG em gestantes com IgG e IgM negativos antes da concepção (susceptibilidade). A detecção desses anticorpos é feita pelo teste Elisa e, assim como no diagnóstico de toxoplasmose, pode ser necessária a realização do teste de avidez. Além disso, pode-se realizar a amniocentese ou a cordocentese com o intuito de confirmar a infecção fetal, os quais são exames mais invasivos e, por isso, necessitam de alterações sugestivas na ultrassonografia.
HERPES SIMPLES
Por fim, a última infecção presente no acrônimo T.O.R.C.H é a Herpes Simples, a qual possui como agente etiológico um vírus de DNA denominado Vírus da Herpes Simples (HSV), da família Herpesviridae. Essa patologia possui um índice baixo de ocorrências, podendo ter sua transmissão com valores próximos a 1%, porém destaca-se que é uma infecção com alta mortalidade e por isso merece uma atenção especial.
Transmissão
Assim como as demais, ocorre através do contato com secreções, sendo as possibilidades: transmissão oral, genital, conjuntival ou por solução de continuidade na pele, ou seja, quando a secreção entra em contato com alguma ferida aberta na pele. Dentre as ocorrências de transmissão vertical, destaca-se: a infecção intrauterina (rara), sendo aquela que ocorre quando há viremia materna, isto é, em casos de infecção aguda, ou através da reativação de uma infecção latente durante a gestação ou através da infecção ascendente do trato genital e a perinatal (85% dos casos): ocorre durante o parto vaginal quando obebê passa pelo trato genital materno com infecção aguda.
Riscos para o feto
No caso da infecção intrauterina ou congênita, aponta-se que é caracterizada por um quadro grave que pode cursar com hidropsia fetal (acúmulo anormal de líquido em tecidos fetais, com consequente edema ou derrames cavitários) e morte, além de lesões de pele (vesículas, úlceras ou cicatrizes), lesões oculares e até mesmo lesões neurológicas. Já no caso da infecção perinatal, suas manifestações clínicas irão se dividir em: doença localizada em pele, olhos e boca, doença localizada no SNC e doença disseminada, as quais variam em gravidade do quadro e achados clínicos.
 Diagnóstico
O diagnóstico das lesões é eminentemente clínico, contudo, por se tratar de recém-nascidos é importante realizar a identificação através do PCR viral, o qual pode servir para identificação do vírus da herpes simples por conta de uma imunofluorescência direta ou por uma cultura viral (padrão ouro, porém menos utilizada devido a sua pouca disponibilidade). O PCR viral pode ser realizado no sangue, no líquor ou até mesmo em lesões de pele e mucosas.
Recomendações às gestantes
Sempre lembrar que é contraindicada a amamentação na mama que apresente lesões herpéticas, sendo necessário cobrir as lesões para evitar a contaminação do recém-nascido. Entretanto, reitera-se que a amamentação pode ser realizada na outra mama, sempre com muita atenção na higienização das mãos, principalmente.

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