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PRATICANDO
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Conteúdo
Redação
Paola Pucci
Raquel Fornaziero Gomes
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Terapia do paciente com afasia 
predominantemente compreensiva
PRATICANDO
Paola Pucci - Pra�cando AFASIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Então, voltando ao caso, vamos imaginar que você está trabalhando 
para melhorar a compreensão do paciente, porque é a partir da 
compreensão que ele também vai melhorar a expressão.
Mas não podemos esquecer que esse paciente é apráxico! Então, ele 
tem um problema para planejar. Ele sabe o que vai dizer, mas na hora de 
planejar como dizer, como articular, o plano sai errado e, em vez de falar 
“laranja”, ele fala “maçã”, por exemplo; ou ele quer falar “maçã” e nem sai 
a primeira sílaba!
A primeira coisa que fazemos em qualquer caso é avaliar. E por onde 
devemos começar uma avaliação? Pela compreensão!
Se não souber avaliar, não tem como tratar, certo?!
Por onde você começaria a terapia?
A terapia dos pacientes afásicos começa pelas habilidades que você 
encontrou alteradas. Portanto, se a compreensão auditiva dele é 
moderada e está limitada ao dia a dia e ao ambiente, você vai trabalhar a 
compreensão explorando outros assuntos de interesse e relacionar com 
o nome das coisas. Vamos sempre trabalhar o que está ruim.
Vamos supor que você tem um paciente e observou na avaliação que ele 
não consegue ler, fala só algumas palavras (é apráxico) e tem uma 
compreensão limitada ao dia a dia e ao simples; se você começa a falar 
de coisas mais complexas ou que são de fora do ambiente dele, ele já 
não compreende.
Para avaliar compreensão, começamos sempre pelo mais concreto, ou 
seja, pelos objetos. Depois, seguimos para fotos, gestos, mímica, 
compreensão auditiva e, por último, leitura.
As habilidades comunicativas são nossa ferramenta para diagnóstico e 
também para tratamento!
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Você vai montar, com o paciente, o passo a passo de tudo que é 
necessário acontecer para chegar até escovar os dentes.
1. Ir até o banheiro;
3. Colocar pasta na escova;
Vamos, então, pensar como seria o treino do planejamento para escovar 
os dentes!
Por que o planejamento do apráxico é um planejamento ruim? Porque 
existe uma alteração de memória operacional, ou seja, aquela memória 
que vai guardar a sequência dos fonemas, das sílabas... Então, fica 
impossível tratar um apráxico, sem fazer treino de memória e sem fazer 
treino de planejamento.
“Mas como eu faço treino de planejamento?”
Você pode treinar a articulação do fonema, mostrando como é feito o 
movimento, como deve ficar o formato da boca, onde vai a língua etc. 
(isso é treinar o planejamento motor da fala); pode treinar como se faz um 
café; como sai de casa pra ir ao mercado (o que precisa levar, onde fica o 
carro, qual o caminho pro mercado); como escova os dentes... Tudo isso 
são coisas que o nosso cérebro planeja antes de a gente fazer.
Por exemplo:
2. Pegar a escova de dentes;
4. Abrir a boca... E assim por diante.
Você vai escrever esse passo a passo, vai mostrar imagens desses 
passos acontecendo e imagens da ação final (pode usar o kit Cartões 
Verbais ou pegar cenas de filme/novela).
Vai!!! Não é demais?!
Sequência logico-temporal adulta é muito importante para trabalhar 
planejamento!
“E trabalhando planejamento o apráxico vai falar?”
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Ao contrário do que muitos pensam, o treino do paciente apráxico não é 
só ficar repetindo; é ler, repetir, falar e escrever. Mas não vamos fazer 
isso a sessão inteira, porque precisamos trabalhar tudo que está 
alterado.
Às vezes, os alunos me perguntam “Paola, eu vou ficar trabalhando uma 
coisa de cada vez e só passo para a próxima quando ele estiver bom na 
habilidade que eu estou trabalhando?”.
Não!
Se você tem 40 minutos de sessão, você vai dividir esses 40 minutos 
entre todas as alterações que encontrou na avaliação, para que sejam 
trabalhadas na mesma sessão. Portanto, se tem 4 alterações, nesse 
caso você teria 10 minutos por sessão para trabalhar cada alteração.
“E de quantas sessões eu vou precisar, Paola?”
Tudo depende de como é o seu paciente. Muitas coisas influenciam, 
como a extensão da lesão, a idade, a escolaridade... Se o paciente é 
atento, se faz os treinos fora das sessões, se tem um humor estável (sem 
depressão, por exemplo), se é clinicamente estável (sem convulsões ou 
outros eventos neurológicos)... Tudo isso indica um bom prognóstico! 
Mas a capacidade do fonoaudiólogo trabalhar a cognição também é 
decisiva nesse processo de reabilitação.
Fonoaudiólogo que faz treino de linguagem com material infantil, que usa 
treino de cartilha, que não trabalha atenção, memória, planejamento e 
execução, com certeza vai ter pacientes com prognóstico pior do que o 
fonoaudiólogo que faz o oposto disso.
Portanto, tenha sempre em mente que o seu paciente afásico é cognitivo, 
é adulto e vai precisar passar por um processo de reaprendizagem, não 
de aprendizagem!
Vamos pensar em estratégias de terapia para o paciente apráxico? 
Usando, aqui, algumas sugestões dos alunos:
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2. Método das boquinhas, para trabalhar planejamento motor da fala.
Dar pistas não é fazer terapia, a terapia está em trabalhar os fonemas. 
Para reforçar a rota fonológica, é importante se concentrar em um campo 
semântico por vez, aumentando o número de palavras conforme ele vai 
melhorando, até que ele memorize todo o vocabulário dessa categoria. 
Depois, isso pode ser trabalhado também na escrita, deixando lacunas 
no lugar de alguns fonemas, para que ele complete através da memória 
operacional. No começo, quanto mais você restringir, melhor vai ser! Por 
exemplo: trabalhar só frutas (um mesmo campo semântico), mas nessa 
sessão, trabalhar só as frutas que começam com “ba”. Assim, a gente 
restringe o campo e também o engrama fonológico.
3. Escrever os nomes dos objetos que o paciente mais usa e colar 
cada um no seu objeto.
1. Reforçar a rota fonológica, dando a pista inicial das palavras.
O método das boquinhas é muito útil e agora, com a internet e os 
aplicativos de mensagem (como WhatsApp e Telegram), dá para o 
próprio terapeuta gravar um vídeo, fazendo o movimento com a boca e 
enviar para o paciente; ou usar o FonoSpeak – Aquisição de Fonemas.
Você vai começar sempre pelo que é mais funcional para o paciente. 
Então, imagina que ele está internado no hospital e nesse momento o 
mais funcional pra ele é saber os nomes das pessoas que visitam, é 
saber pedir o controle remoto, pedir pra mudar de posição, pedir o 
cobertor... Não tem problema se o mais funcional para o seu paciente 
nesse momento for, por exemplo, saber só os nomes dos netos. Tudo 
bem! Porque o nosso trabalho deve ser voltado para melhorar a 
qualidade de vida dos nossos pacientes.
Essa é uma estratégia excelente, porque unimos a pista grafêmica às 
coisas que ele mais usa ou que ele erra mais. Para deixar ainda melhor, 
dá pra colocar os desenhos das boquinhas ao lado da palavra escrita 
(não precisa fazer isso em todas as palavras, nem na palavra inteira; dá 
pra fazer só como fonema inicial).
Muita gente me pergunta com qual campo semântico deve iniciar a 
terapia. “Começo por coisas de banheiro, por fruta, por onde?”.
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Outro ponto importante para se ter em mente é que na terapia de 
apraxia de fala, quanto mais input (adulto e de acordo com a realidade 
do paciente), melhor! Lembre-se sempre disso.
A intenção comunicativa funciona de forma involuntária, antes mesmo 
de a comunicação acontecer. Para uma comunicação não verbal, 
primeiro o paciente precisa ter compreensão do contexto, depois ele 
precisa planejar como fazer os movimentos (seja mímica ou gestos) 
para se expressar... Ou seja, ele está trabalhando toda a rota cognitiva 
da comunicação! Isso é muito melhor do que ficar dois ou três meses 
treinando a articulação do fonema “O” com o paciente, pra ele falar “Oi” 
para as pessoas. Se eu, como terapeuta, fico presa a treinar só a fala do 
paciente, o humor dele vai ficar pior, a atenção dele vai ficar pior, a 
expectativa e o engajamento na terapia vão ser ruins (já que tem 
paciente com muita dificuldade para falar), e eu não estarei 
cumprindo meu papel como fonoaudióloga, que é reabilitar a 
comunicação do meu paciente.
O que precisamos explicar nesse caso?
Uma aluna me perguntou: “Paola, se eu oferecer para o paciente outras 
formas de comunicação que não seja a fala, não corro o risco de ele ficar 
acomodado e não falar?”.
Essa pergunta é muito importante, porque é o que todo familiar quer 
saber! Não só familiar, mas também outros profissionais da equipe.
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Pergunta de uma aluna: “Além de trabalhar as habilidades cognitivas, 
eu agora comecei a utilizar o Protocolo Práxico-produtivo da 
Giannecchini, que na verdade é para transtorno fonológico. Com alguns 
pacientes, tive bons resultados; com outros, nenhuma evolução. Esse é 
um protocolo em que ela propõe um tratamento breve, voltado ao 
público infantil, com foco em estimular uma área do cérebro que é um 
pouquinho mais interna que a área de Broca. Na tese, ela observou que 
esse protocolo beneficia muito a área de produção de fala. Uma das 
estratégias é fazer uma sequência de movimentos/exercícios e depois 
a produção de uma palavra que o paciente já fala (por exemplo: bico, 
sorriso, estralo de língua e a produção da palavra). Quero saber se você 
já usou e como pode ajudar”.
Quando nós fazemos uma sequência dessa, bucofacial, seguida de 
uma fonêmica oral, quais são as habilidades que estão sendo 
treinadas? Memória, planejamento e execução. Ou seja, é um treino 
cognitivo voltado para a fala. Você sabe que aqui eu não vou sugerir 
nem recomendar uso de protocolos, porque meu objetivo é te ajudar a 
desenvolver raciocínio clínico. Tendo raciocínio clínico, você pode usar 
o material que quiser, porque vai saber exatamente como usar e com 
que finalidade. O importante é saber que as coisas que funcionam para 
crianças nem sempre funcionam com os adultos, porque na criança nós 
estamos trabalhando aprendizagem, enquanto que no adulto é a 
reaprendizagem. Quando você me diz “com alguns pacientes deu certo, 
mas com outros não”, podemos pensar no seguinte: Quanto mais 
próximo da realidade você estiver, melhor para o seu paciente. 
Reabilitar comunicação não é só reabilitar a fala.
Quando eu ofereço gestos para o meu paciente, eu não estou 
eliminando a fala, muito pelo contrário! Eu estou, na verdade, 
estimulando a oralidade com os gestos. Tenho muitos pacientes que 
começaram fazendo um “tchau” com a mão para cumprimentar e depois 
de três sessões começaram a falar “tchau”.
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Será que o paciente vai achar legal tomar água na seringa? Pode até ser 
que sim, mas é uma coisa que ele nunca fez na vida, nunca precisou se 
planejar pra isso. O que eu quero dizer é que quando vamos falar (na 
fala espontânea), não fazemos “bico-sorriso-estralo de língua” antes de 
cada palavra. Certo? Então, eu acho delicado a gente distanciar muito o 
paciente do que ele precisa fazer para só depois trazê-lo para o que ele 
realmente vai precisar. Por isso eu acho que não dá certo com todo 
mundo. E com isso eu não estou dizendo que o método não é bom ou 
que não funciona, estou só dizendo que não vai funcionar pra todo 
mundo. Vou explicar por quê!
Se eu tenho um paciente com lesão extensa de hemisfério esquerdo, 
que é destro e com ótima pragmática (aquele que conversa com o olhar, 
tem boa mímica, iniciativa comunicativa), ele tem o hemisfério direito 
muito bom e, provavelmente, se eu usar música como estratégia 
terapêutica, ele vai evoluir mais rápido no planejamento do que se eu 
utilizar técnica de planejamento de movimentos bucofaciais. Entende?
A própria utilização de neurônio-espelho e do método das boquinhas 
precisa ser em cima do que o paciente fala ou falava antes da lesão, 
associando sempre à escrita, ao objeto, para o paciente não se perder. 
Então, esse protocolo pode ser interessante para o apráxico bucofacial, 
pode ser interessante como treino cognitivo, mas não como um treino 
linguístico para o paciente adulto. Por isso eu insisto que a alma da 
terapia é o raciocínio clínico; você precisa entender o que está fazendo 
e qual é seu objetivo com isso, senão acaba utilizando materiais que até 
podem ser muito bons, mas de um jeito inadequado, com um objetivo 
que ele não pode atender.
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É baixa! Concorda? É como se o paciente não estivesse inserido na 
nossa língua. Sabe quando a gente começa a aprender inglês (ou 
qualquer outro idioma), aí toca uma música, a gente quer cantar, mas 
nem entende direito o que o cantor fala? O que acontece? A gente canta 
de qualquer jeito, fala um monte de coisa que nem existe, o famoso 
“embromation”. Não é verdade? Nesse caso, é impossível memorizar o 
que a gente ouve, porque a gente desconhece, a gente não 
compreende aquelas palavras.
Mais alguns exemplos de estratégia que você pode usar na terapia de 
apraxia são: jogo da memória e/ou Genius, para treino de memória 
operacional; neurônio-espelho para treino articulatório; uso de música 
que o paciente gosta, com lacunas em fonemas ou palavras; gravar a 
conversação, para acompanhar a evolução do paciente.
Para gravar a conversação, é interessante que você combine um 
discurso bem fechado com o paciente antes. Por exemplo: “Hoje você 
vai me contar como você faz café”. Toda sessão você faz esse 
combinado e grava o discurso, para tabular a quantidade de palavras 
por minuto e avaliar a quantidade de fala. Também dá pra tabular a 
quantidade de palavras corretas por minuto e avaliar a qualidade de 
fala. Só podemos dizer que a terapia está funcionando, se observarmos 
dados concretos.
Mas, como você já deve saber, nem só de apraxia vive o afásico. 
Existem outros sintomas que podem ser encontrados. Por exemplo, a 
logorreia.
Na logorreia, o paciente fala sem parar, fala “pelos cotovelos”, mas, na 
maioria dos casos, fala neologismos! Ou seja, ele fala palavras que não 
existem na língua portuguesa. Quando a gente encontra um logorreico 
que faz neologismos, qual a chance de a compreensão auditiva dele ser 
boa? É alta ou é baixa?
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E o que é treino cognitivo?
Para trabalhar afasias predominantemente compreensivas, então, você 
vai precisar fazer a mesma coisa, mas com uma diferença: o seu paciente 
não está aprendendo uma língua nova, ele está reaprendendo uma língua 
que ele já conhece. Então, além de tudo isso, você vai precisar fazer treino 
cognitivo!
Você vai precisar inserir esse paciente no mundo! Pensa nas aulinhas de 
inglês para iniciantes. Quando o professor te ensina “bola”, ele mostra a 
bola, tem a palavra “ball” escrita, tem alguém falando a palavra (portanto, 
tem o som)... São fornecidos todos os inputs para que você aprenda como 
é “bola” em inglês.
A antiga “Afasia de Wernicke” (antiga, porque hoje em dia não se usa mais 
classificação de afasias) era caracterizada por logorreia, lembra? Isso 
significa que a logorreia é uma característica comum em afasias 
predominantemente compreensivas.
E como a gente trata logorreia, então, se o problema da expressão está, na 
verdade, na compreensão?
ATENÇÃO, MEMÓRIA, PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO!
Outro sintoma bastante comum é a jargonofasia. São aqueles pacientes 
que utilizam jargões para se comunicar. Por exemplo:
Terapeuta: Sr. José, quantos filhos o Sr. tem?
Paciente: “Puta merda”, “puta merda”, “puta merda” (contando nos dedos, 
mostrando que são três).
E o que fazer pra tirar o jargão?
Nesse caso, o “puta merda” é o jargão dele e ele usa como comunicação. 
Esse é um jargão bastante comum, inclusive, e algumas vezes eles até 
conseguem se comunicar, mesmo usando só os jargões.
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Certo? Não tem mais como não saber isso a essa altura do campeonato, 
concorda?
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Não, né? Porque o problema não está na produção do jargão, esse 
paciente não tem problema de expressão. O problema é que esse paciente 
não consegue falar outra coisa além do jargão. Portanto, nosso objetivo 
não deve ser eliminar o jargão, e sim trazer mais vocabulário para o 
paciente.
Antigamente, alguns terapeutas mostravam um cartão vermelho cada vez 
que o paciente produzisse um jargão. Será que isso é eficaz?
Então, de novo, vamos trabalhar palavras com diversos inputs: ele vai 
repetir, ler, escrever, ver foto, objeto, sempre um campo semântico de cada 
vez. Aos poucos, ele vai substituindo o jargão por “oi”, pelo nome da filha, 
vai aumentando o vocabulário e diminuindo o uso do jargão.
Da mesma forma que a gente trabalha o fortalecimento da rota fonológica, 
que já mencionei aqui, quando falei das estratégias. É possível utilizar os 
pares máximos e pares mínimos também, para que ele entenda, por 
exemplo, que “faca” e “vaca” são coisas diferentes, desde que não seja um 
treino infantilizado. Além disso, é fundamental avaliarmos o 
processamento auditivo central desse paciente. Sempre que você 
encontrar parafasia fonêmica precisa fazer avaliação de processamento!
A parafasia pode ser semântica, verbal ou fonêmica. No apráxico, é muito 
comum a gente ter parafasias fonêmicas, porque o paciente com alteração 
no ensaio articulatório acaba trocando alguns sons nas palavras. Então, 
em vez de falar Fernanda, ele fala Pernanda; em vez de falar Solange, ele 
fala Tolange... E isso pode acontecer de forma sistemática ou não. Como 
assim? Ele pode trocar sempre o mesmo fonema ou trocar cada hora um 
fonema diferente.
O jargão nada mais é do que uma redução do vocabulário!
Além da logorreia e da jargonofasia, podemos encontrar as parafasias.
E o que fazer pra tirar o jargão?
E como trabalhar as trocas fonológicas?
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Nós reforçamos o significado das coisas, para quê elas servem, onde 
encontramos... Podemos dar pistas como aquelas que encontramos em 
palavras cruzadas, sabe? Você dá a dica e o paciente dá o nome. Por 
exemplo: “é um lugar onde a maioria das pessoas gosta de ir no calor, tem 
muitas no Brasil, lá tem água salgada”, e o paciente fala “Farmácia”, mesmo 
querendo falar “Praia”. Você continua reforçando a parte semântica, mostra 
foto, mostra a palavra escrita e ele vai organizando as “gavetas” semânticas 
dele.
Você vai colocar, por exemplo: faca, vaca e saca. Aí você fala uma dessas 
palavras (sem dar pista visual) e pede pra ele apontar qual você falou. Assim, 
você vai conseguir avaliar se ele está escutando a mesma coisa que ele lê. Se 
você detectar que ele tem alteração de processamento auditivo, mas uma boa 
compreensão, compensa encaminhar para os nossos colegas audiologistas 
fazerem um treino em cabine com ele, ok?! É razoavelmente comum isso 
acontecer.
A parafasia verbal é quando acontece a troca de uma palavra por outra de um 
campo semântico diferente. Por exemplo: o paciente quer falar “brinco” e fala 
“cerveja”; quer falar “óculos” e fala “pé”.
Como trabalhamos isso?
E a parafasia verbal?
E o que fazemos nesses casos?
Muitas vezes, o fonoaudiólogo pode achar que esse paciente tem uma 
alteração de discurso, quando na verdade ele tem uma alteração semântica.
“Como eu vou fazer isso?”
Enquanto na parafasia verbal o paciente faz trocas em campos semânticos 
diferentes, na parafasia semântica a troca é dentro do mesmo campo. Em vez 
de falar “banana”, o paciente fala “uva”, por exemplo.
Se essa é a parafasia verbal, como é a parafasia semântica?
Do mesmo jeito. Um campo semântico por vez, usando todos os inputs 
possíveis: mostra foto, mostra o objeto, mostra a palavra escrita, produz a 
palavra (neurônio-espelho)... As mesmas estratégias. Certo?
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Respondendo dúvidas dos alunos
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Porque, como eu sempre falo, enquanto há cérebro, há vida; enquanto há 
cérebro, há possibilidades!
O que pode acontecer, além da falta de habilidade do terapeuta, é falta de 
adesão ao tratamento, por parte do paciente. Aquele paciente que não treinar, 
que não estiver engajado, que não se dedicar ao processo de reabilitação, ou 
que estiver com quadro depressivo, querendo desistir, esse paciente pode ser 
que não evolua. Também acontece de o paciente não gostar do terapeuta, 
não ir com a sua cara e aí não vai participar mesmo! Totalmente possível e 
todas essas questões podem atrapalhar o tratamento, mas nada disso é 
impedimento neurológico. O cérebro continua trabalhando. Compreende?
Vou te dizer que é bem difícil isso acontecer, viu?! É mais fácil isso acontecer 
por falta de habilidade do terapeuta do que por incapacidade neurológica do 
paciente.
Por que eu estou falando isso?
 - É possível não conseguir restabelecer a 
 comunicação de um paciente afásico?
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Existe algo chamado negligência. É possível haver negligência dentro de 
um quadro de acidente vascular encefálico (AVE), por exemplo. Então, o 
paciente tem basicamente quatro quadrantes para olhar: canto superior 
esquerdo, canto superior direito, canto inferior esquerdo e canto inferior 
direito. Essas áreas precisam ser testadas. A gente parte do pressuposto 
de que esse paciente vai ser avaliado por uma equipe multidisciplinar e 
bem atenta. Quem avalia negligência é o neurologista e quem trata é o 
terapeuta ocupacional. Mas, na realidade, sabemos que nem sempre é 
assim que funciona. Por isso, sempre precisamos saber quais são os 
profissionais que estão acompanhando nossos pacientes e manter 
contato com a equipe inteira, saber o que está sendo trabalhado, o que foi 
detectado na avaliação etc.
- Tenho um paciente que tem boa compreensão auditiva, mas toda vez que eu coloco 
uma figura, ele se perde. Ele vai melhor na compreensão verbal do que de objetos, por 
exemplo. O que eu posso fazer pra melhoraressa percepção de figuras e objetos?
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O ideal, que fique claro, é sempre solicitar a avaliação do neurologista e 
trabalhar em conjunto com outros profissionais. Qualquer coisa diferente disso 
é “quebrar um galho”. Até porque, essa negligência pode ser tanto visual 
(periférica, no olho), como no processamento da visão (na região occipital do 
cérebro). Se for um problema no processamento visual, o treino vai ser outro! 
É um trabalho realizado por neurologista, fisioterapeuta e terapeuta 
ocupacional. Entendido? Vamos sempre valorizar o trabalho multidisciplinar!
Se você não tem parceiros no tratamento, primeiro precisa explicar para a 
família e cuidadores a importância disso. Depois, você pode trabalhar nas 
suas sessões a atenção do paciente para esses quadrantes. É importante 
avaliar os quadrantes de cada olho (e pra isso você vai precisar tampar um) e 
depois dos olhos juntos. Assim, você identifica quais são os quadrantes 
negligenciados e pode trabalhar a atenção para essas áreas negligenciadas. 
Precisamos estimular e orientar a família a fazer o mesmo (colocando o talher 
no campo negligenciado, por exemplo, para ele ser forçado a buscar).
Portanto, o tratamento em conjunto com fisioterapeuta e terapeuta 
ocupacional é muito importante porque você alia o treino cognitivo com a 
propriocepção do corpo. Quando o paciente tem um AVE com lesão à direita e 
ficou com hemiparesia à esquerda, é como se ele se “deslocasse” inteiro para 
a direita, como se ele tivesse os dois lados do corpo em um lado só. O 
paciente se vê com todos os movimentos de um lado só, entende? Ele não se 
vê “faltando um pedaço”, porque senão até o treino de equilíbrio dele seria 
mais eficiente, porque ele compensaria. Por isso, o trabalho em conjunto com 
outros profissionais é fundamental.
No pior cenário, aquele em que estamos sozinhos, que o paciente não está 
sendo acompanhando por neurologista, nem terapeuta ocupacional, podemos 
fazer um teste simples pra ver se há negligência. Ao avaliar leitura ou 
compreensão de figuras, por exemplo, é interessante posicionar as 
palavras/figuras nesses quatro quadrantes, para ver se algum está sendo 
negligenciado. Muitos pacientes afásicos em treino de leitura começam a ler 
da metade da linha para o final, negligenciando o lado esquerdo.
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