Slides - Nutrição Parenteral

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NUTRIÇÃO PARENTERAL 
NA PRÁTICA CLÍNICA
Prof. Dra Cristina Fajardo Diestel – cristinadiestel@nutmed.com.br
Conceito
2
Definição: Administração de todos os nutrientes necessários para a
sobrevida por outras vias que não o trato gastrintestinal.
 1968, Dudrick – introdução segura e coerente do uso da nutrição
parenteral
Conceito
3
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,
aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou à
manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.
Portaria 272, de 08 de abril de 1998
Indicações
4
• TGI não funcionante
• Permeabilidade e motilidade não preservados
• Ausência de absorção eficiente
• Incapacidade ou impossibilidade de utilização do
TGI
Situações Específicas
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• Obstrução intestinal mecânica completa
• Íleo adinâmico prolongado
• Fístulas digestivas altas e de elevado débito
• Síndrome do intestino curto
• Pancreatite aguda grave*
• Isquemia mesentérica
Contra-indicações
6
 capacidade de alimentação via enteral;
 doença terminal com mau prognóstico;
 instabilidade hemodinâmica;
 objetivos terapêuticos indefinidos
IMPORTANTE  NP e NE são métodos distintos usados para a mesma 
finalidade (nutrir o paciente) e não devem ser comparadas
7
Periférica
Central / Total
NP Intradialítica
Dispositivos usados para NP
8
 Temporários ou permanentes
 Acesso interno ou por punção percutânea
 Os cateteres são de diferentes modelos de acordo com o
tipo de implante, o n° de vias, o comprimento e o
diâmetro
 A infusão da NPT deve ser sempre em cateter ou via
de perfusão EXCLUSIVOS
9
NUTRIÇÃO PARENTERAL TOTAL
10
Tipos de Nutrição Parenteral
11
 Sistema 2 em 1  soluções compostas somente de HC e
AA + vitaminas, eletrólitos e micronutrientes
 Infusão de solução lipídica 1 a 2 vezes por semana para
assegurar aporte de AGE – infusão em separado (maior
estabilidade físico-química)
 Sistema 3 em 1  soluções compostas de HC + AA + LIP
+ vitaminas eletrólitos e micronutrientes numa mesma
bolsa ou frasco
Quando iniciar uma NP?
12
 Quando há indicação e a duração é prevista por
pelo menos 05 dias, além de o paciente
apresentar-se com:
 Estabilização das funções vitais
 Equilíbrio ácido-básico (pH sanguíneo 7,35 – 7,45)
 Equilíbrio de fluidos e eletrólitos
 Perfusão adequada dos tecidos
Nutrição Parenteral TOTAL
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 Administrada por meio de uma veia de grande diâmetro,
geralmente subclávia ou jugular interna.
 Usada quando incapacidade de usar o TGI > 7-15 dias
 Necessidades de grandes quantidades de nutrientes,
desnutrição grave, hipermetabolismo, restrição hídrica.
Nutrição Parenteral TOTAL
14
 Osmolaridade, normalmente > 1000
mOsm/litro (até 06 vezes a osmolaridade do
plasma)
 Administração soluções com alta osmolaridade
em veias centrais com poucos incovenientes 
solução diluída pelo intenso fluxo sangüíneo.
Nutrição Parenteral PERIFÉRICA
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 Administrada por meio de uma veia menor, geralmente na mão ou
antebraço.
 Acesso venoso deve ser trocado a cada 48 horas.
 Osmolaridade < 900 mOsm/l – para evitar flebite
 A máxima concentração de glicose administrada é 10-15%
 Limite na oferta calórica e protéica  não oferecer VET pleno -
controvérsia
Nutrição Parenteral PERIFÉRICA
16
Indicações:
 Períodos curtos (7 – 10 dias)
 Pacientes bem nutridos ou moderadamente desnutridos, que 
não apresentam elevação dos seus requerimentos 
energéticos
 Pode ser usada em combinação com a NE para completar o 
aporte calórico-proteico
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Características:
 Utiliza-se geralmente, solução 3 em 1, já que a
osmolaridade da solução deve ser controlada (800-
900 mOsm/litro) e a glicose só pode ser usada na
concentração até 10/15%.
 Os lipídios não aumentam a osmolaridade da solução
e são importantes fontes calóricas.
Nutrição Parenteral PERIFÉRICA
Tipos de Nutrição Parenteral
18
 Sistema 2 em 1  soluções compostas somente de HC e
AA + vitaminas, eletrólitos e micronutrientes
 Infusão de solução lipídica 1 a 2 vezes por semana para
assegurar aporte de AGE – infusão em separado (maior
estabilidade físico-química)
 Sistema 3 em 1  soluções compostas de HC + AA + LIP
+ vitaminas eletrólitos e micronutrientes numa mesma
bolsa ou frasco
Sistema 3:1 - Vantagens
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 20 a 40% das necessidades calóricas fornecidas por
lipídios
 É mais balanceada
 Reduz as complicações relativas ao excesso de glicose
 Melhor tolerada por pacientes diabéticos e com
resistência à insulina
Sistema 3:1 - Vantagens
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 Impede a deficiência de ácidos graxos essenciais
 O lipídio tem alta densidade calórica e sua
isotonicidade favorece o uso em veia periférica
 Com a redução da oferta de glicose – menor
osmolaridade da solução (600 a 900 mOsm/l)
Sistema 3:1 – Contra-indicações
21
 Dislipidemias (TG>300mg/dl)
 Pancreatite aguda na fase hiperlipêmica
 Insuficiência hepática
 Obs.: outra medida é tentar-se fazer um aporte mínimo de
lipídios, dependendo da condição clínica do paciente.
Sistema 3:1 - Complicações
22
 Excesso de lipídios – podendo levar a esteatose,
hepatomegalia... (ofertar 1g/Kg)
 Elevação do colesterol e triglicerídeo
Sistema 3:1 - Complicações
23
 Hipersensibilidade ao lipídio – dor torácica, febre,
vômitos, dispneia, palpitação (reduzir o gotejamento)
 Embolia gordurosa – ocorre com a infusão de gotículas
de gordura >6 μm de diâmetro. Usar filtros para
evitar a infusão de partículas
 Instabilidade da solução – ocorre sempre que a
glicose e eletrólitos forem adicionados à emulsão de
maneira inadequada
Sistema 2:1 - Desvantagens
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 Não contém lipídios
 Intolerância à glicose
 Deficiência de ácidos graxos essenciais
 Insuficiência respiratória
 Necessidade de catéter de veia central
(↑osmolaridade)
Composição da NP Completa
25
 Todos os nutrientes devem ser fornecidos em
quantidades adequadas frente a patologia de base
do paciente.
 Entretanto, obstáculos de ordem farmacocinética
(solubilidade, estabilidade térmica e de
armazenamento, compatibilidade química e
toxicidade), impedem que sejam colocados todos os
nutrientes necessários e conhecidos
Carboidratos
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 Glicose usada na concentração: 5, 10, 50%
 NPP: máximo 10/15% (concentração final)
 NPT: máximo 35% (concentração final)
 Fornece 3,4 Kcal/g (monohidratada)
27
 TIG:
 4 mg/kg/min  paciente grave
 7 mg/kg/min  paciente estável
 TIG: mg/kg/min
 200g de glicose em um paciente de 60kg em 24h de infusão
 200.000mg/60kg/1440min  TIG=2,31mg/kg/min
Carboidratos
Aminoácidos
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 Compostas de aminoácidos cristalinos essenciais e não
essenciais
 Déficit alguns aminoácidos por problemas
farmacocinéticos (solubilidade e estabilidade):
glutamina, tirosina, cisteína e taurina.
 Alguns AAs em excesso: glicina, fenilalanina, leucina.
 Dipeptídeos – permitem melhor solubilidade e uso de
certos AAs (glutamina e tirosina) nas soluções
Glutamina venosa
29
 Não deve exceder a 20% do total de AA administrados
100 ml : 20 g N(2)-L-alanil-L-glutamina 
(Solução a 20%) 
* 8,2 g L-alanina e 13,46 g L-glutamina
Osmolaridade = 921 mOsmol / L
Aminoácidos
30
 Existem soluções especializadas com teor de
aminoácidos ajustado – hipermetabólicos, nefropatas
e hepatopatas.
 Teor calórico de 4 Kcal/g
Lipídios
31
 Soluções isotônicas
 Previnem deficiências de AGE (Ácido Linoléico – 2 a 4%, obtido com 10% VET de 
lipídios)
 TCL -6, TCM, TCL -3 e -9
 TCM = 8,3Kcal/g (toxicidade SNC)
 TCL = 9,0 Kcal/g
 TCM + TCL = 10,3 Kcal/g
 Glicerol – 4,3 kcal/grama (hidrossolúvel – permite a solubilidade
32
 Infusão ideal = 1g/Kg/dia (máximo 2,5g/Kg/dia)
 Emulsões a 10% (Lipídio + glicerol) = 1,1 Kcal/ml
(11kcal/g)
 Emulsões a 20% (Lipídio + glicerol) = 2 Kcal/ml (10
kcal/g)
Lipídios
Composição da NP
MacronutrientesNutrientes Valor calórico
Gordura
Solução lipídios a 10%
Solução lipídios a 20% 
1,1 kcal/ml ou 11 kcal/g
2,0 kcal/ml ou 10 kcal/g
Proteína 4 kcal / g
Glicose monohidratada 3,4 kcal/g
Exemplo de cálculo de VET e macronutrientes em Nutrição 
Parenteral.
Segue abaixo um exemplo de formulação e seu cálculo.
- 1000ml de Aminoácidos a 10% - 100g de aminoácidos – 400kcal
- 600ml de lipídio a 10% - 60g x 11 kcal/g = 660kcal OU
600ml x 1,1 kcal/ml = 660kcal
- 700ml de glicose a 50% = 350g de glicose x 3,4 kcal/g = 1190 kcal
VET da dieta = 2250 kcal
Se pedirmos para calcular a TIG (Taxa de Infusão de Glicose) dessa dieta,
pensando que o paciente tem 60kg e a dieta será infundida em 24h, temos:
- TIG = mg/kg/min
mg – quantidade em mg de glicose na dieta = 350g = 350.000mg
Kg = peso do paciente, no caso = 60kg
Minutos = total de minutos a serem usados na infusão = 24h x 60minutos =
1440minutos
TIG = 350.000mg/60kg/1440min = 4,05 mg/kg/min
Relação kcal não proteica/g nitrogênio, onde
Kcal não proteica = kcal carboidrato (1190 kcal) + kcal lipídio (660 kcal) =
1850 kcal
G nitrogênio = 100g proteína / 6,25 = 16g de nitrogênio OU 100g de
proteína 16% = 16g nitrogênio
Kcal não proteica /g nitrogênio = 1850 kcal/16g = 115,62  dieta
hiperproteica
Dieta normoprotéica  relação kcal não proteica/g nitrogênio em torno de 
150
Vitaminas
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39
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NP Manipulada x NP Pronta
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 Individualização da fórmula 
 Adequação hidro-eletrolítica
 Tempo de armazenagem reduzido (24h – 48h) 
 Após manipulação manter em geladeira (2º a 8ºC) 
 Menor custo (?) 
NP Manipulada x NP Pronta
47
 Prontamente disponível / Tempo de estocagem prolongado
 Menor chance de contaminação
 Poucas composições/concentrações
 Dificuldade para atingir as necessidades calóricas com
restrição hídrica
 Inadequação da oferta eletrolítica
 Administração de glutamina, oligoelementos e vitaminas em
paralelo, aumentando o volume infundido
NP Manipulada x NP Pronta
Iniciando a administração de NP
48
 Infusão da NPT – Bomba Infusora (Sempre)
 Regime: Contínua (Inicial) 24h
Cíclica (Estabilização : 12 - 16 h)
(Noturna)
 Rotina laboratorial completa antes do início da
nutrição parenteral
Administração
49
 Iniciar a administração, após raios-X de controle do
posicionamento do cateter for realizado (veias
grande calibre).
 Não acrescentar nenhuma substância à NP, pois
qualquer adição poderá comprometer o equilíbrio
físico – químico e o padrão microbiológico da
solução
Administração
50
 NPP – início não precisa gradual
 NPT - geralmente inicia-se com uma solução com 50% das
necessidades diárias de nutrientes do paciente
 Eleva-se a velocidade de infusão e o volume gradualmente
 Paciente hipometabólico – deve-se progredir lentamente por uma
semana
 Paciente hipermetabólico – procura-se atingir a necessidade calórica
em 24 -36h
Administração
51
 Substituição do equipo a cada 24h
 Equipo exclusivo
 FDA – equipo com filtro
 Retirada do catéter quando houver indícios de
infecção
Administração
52
 Hemoglucoteste diário – 6/6 horas (mínimo)
 Controle: Laboratorial : 3 vezes / semana - mínimo
- Glicose
- Balanço Hidro-Eletrolítico
- Funções Renal e Hepática
- Triglicerídios
Objetivo – ajustes na formulação oferecida e observar possíveis 
intolerâncias 
Finalizando a NP
53
 Deve ser interrompida quando a função do TGI é
restaurada
 A transição deve ser gradual, para permitir a
restauração da função normal do TGI
 Não pode ser interrompida abruptamente –
HIPOGLICEMIA
54
 Após o término do último frasco administra-se soro
glicosado a 10%, por 12 horas
 Retirada mais rápida: reduzir a velocidade de
gotejamento à ½ por 1 hora e a ¼ na hora
subseqüente, com posterior suspensão da NP.
Finalizando a NP
Complicações
55
 MECÂNICAS - CATÉTER
 INFECCIOSAS - CATÉTER
 METABÓLICAS
 GASTRINTESTINAIS
Complicações Mecânicas
56
PELA PUNÇÃO E INSERÇÃO DO CATETER
 Hematoma no local da punção / Enfisema subcutâneo
 Pneumotórax / Hemotórax / Quilotórax / Hidrotórax
 Lesão dos nervos frênico, recorrente, laríngeo ou plexo
braquial/ arterial / canal torácico / traquéia
 Hemo / hidro / pneumomediastino
57
PELA PUNÇÃO E INSERÇÃO DO CATETER
 Punção / lesão do ducto torácico (à esquerda)
 Lesão da traquéia
 Embolia gasosa / pulmonar / do cateter ou do fio-guia
 Arritmias cardíacas
 Perfuração miocárdica / hemopericárdio
 Fístula venobrônquica / arteriovenosa
Complicações Mecânicas
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PELA LOCALIZAÇÃO INADEQUADA E 
INSUCESSO DO CATETERISMO
FLEBITE
 Mais frequente em veia periférica
 Ocorre com < incidência na associação à solução de
antiflebíticos
 Causas: osmolaridade elevada e catéteres calibrosos
Complicações Mecânicas
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PELA LOCALIZAÇÃO INADEQUADA E 
INSUCESSO DO CATETERISMO
TROMBOSE VENOSA
 Causas: redução de fluxo sangüíneo / trauma da parede vascular / 
alteração na coagulação sangüínea
Complicações Mecânicas
60
Focos possíveis para contaminação:
 Pele
 Outros focos infecciosos do paciente
 Susceptibilidade do paciente
 Ato da inserção da solução 
 Sítio de inserção do cateter
 Emprego de soluções já contaminadas
 Cateterização prolongada
 Manipulação freqüente do sistema
 Função do cateter / material / n° de lúmens
Complicações Infecciosas
61
O desenvolvimento de sepse como
conseqüência PRIMÁRIA da NPT, 
deveria ser uma complicação INFREQÜENTE, 
entretanto quando ocorre, é POTENCIALMENTE 
GRAVE e de ALTA MORBIDADE !!!
Complicações Infecciosas
Complicações Metabólicas
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RELACIONADAS AO METABOLISMO DA GLICOSE 
HIPERGLICEMIA
 Complicação mais comum nas 1as 24 a 48h.
 Hiperglicemia persistente: adição de insulina às
soluções ou separadamente
 Cuidar com oferta calórica e TIG
63
RELACIONADAS AO METABOLISMO DA GLICOSE
COMA HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO-CETÓTICO
 Elevada mortalidade (50%)
 Ocasionada:
 pela infusão excessiva de glicose
 uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides)
 O início da infusão da NPT é a causa mais comum de hiperglicemia, devido
ao aumento gradativo na produção de insulina, a velocidade de infusão
não deve ultrapassar 40ml/h nas primeiras 24h.
Complicações Metabólicas
64
RELACIONADAS AO METABOLISMO DA GLICOSE
HIPOGLICEMIA 
Suspensão súbita da infusão de glicose c/ [ ] de 
insulina circulante elevada
Complicações Metabólicas
65
RELACIONADAS AO METABOLISMO DA GLICOSE
HIPOGLICEMIA
 Hipoglicemia Insulínica
 Utilização de insulina durante o uso da NPT 
monitorização rigorosa da glicemia e da glicosúria
 Insulina adicionada ao frasco de NPT
 cuidado redobrado
 glicose - oxidação rápida
 insulina - meia-vida de 6 a 12 h
Complicações Metabólicas
66
RELACIONADAS AO METABOLISMO DO LIPÍDIO
DEFICIÊNCIA DE AGE
 NP isenta de lipídios a partir de 3 semanas adultos e
05 dias em crianças.
 Manifestações clínicas: descamação de pele, alopécia,
déficit cicatricial, hepatomegalia, déficit de
crescimento.
 Alterações laboratoriais: anemia e trombocitopenia
Complicações Metabólicas
67
RELACIONADAS AO METABOLISMO DO LIPÍDIO
HIPERSENSIBILIDADE À EMULSÃO LIPÍDICA
 Fase aguda: dor torácica, febre, dispnéia, > FC, tremor
e cianose.
 Fase tardia:  das enzimas hepáticas,hepatomegalia,
eosinofilia, trombocitopenia e leucopenia de causa
desconhecida.
Complicações Metabólicas
68
RELACIONADAS AO METABOLISMO DO LIPÍDIO
EMBOLIA GORDUROSA
 Infusão de gotículas de gordura > 6 de diâmetro
Complicações Metabólicas
69
SÍNDROME DO ROUBO CELULAR OU de 
REALIMENTAÇÃO
Complicações Metabólicas
Síndrome de Realimentação
Desnutrição
Perda de peso progressiva
Gliconeogênese / Catabolismo 
protéico e lipídico
Depleção de água, minerais e 
vitaminas
REALIMENTAÇÃO
Glicose como fonte energética principal
 Captação celular de glicose / Síntese protéica
Movimento intracelular de P, Mg e K Níveis séricos de P, Mg e K 
Síndrome de Realimentação
71Hipofosfatemia
 Arritmias cardíacas, ICC, morte súbita
 Disfunção hepática (principalmente em cirróticos)
 Confusão mental, coma, paralisia de nervos cranianos, perda do sensório,
letargia, parestesia, rabdomiolise, convulsões, síndrome de Guillain – Barre
símile e fraqueza
 Insuficiência respiratória aguda
 Anemia hemolítica, trombocitopenia, diminuição da função plaquetaria,
hemorragia, disfunção dos leucócitos
72
Hipomagnesemia
 Arritmia cardíaca, taquicardia
 Dor abdominal, anorexia, diarréia e obstipação
 Ataxia, confusão mental, hiporreflexia, irritabilidade,
tremor muscular, mudança de personalidade,
convulsões, tetania, vertigem, fraqueza
Síndrome de Realimentação
73
Hipocalemia
 Arritmia cardíaca, hipotensão postural,  sensibilidade ao digital,
alteração no ECG
 Constipação, íleo, exacerbação da encefalopatia hepática.
 Hiporreflexia, arreflexia, parestesia, paralisia, insuf. Respiratória,
rabdomiólise, fraqueza
 Alcalose metabólica, intolerância a glicose.
 Poliúria, polidipsia, nefropatia, mioglobinuria (rabdomiolise)
Síndrome de Realimentação
Complicações Gastrointestinais – Atrofia de 
Mucosa GI
74
Ausência de 
nutrientes na 
luz intestinal
Padrão 
hormonal 
anormal
Estímulos 
mecânicos 
do intestino
Suprimento 
insuficiente de 
substratos aos 
enterócitos
SUPERCRESCIMENTO MICROBIANO
RUPTURA DA MUCOSA 
INTESTINAL
TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA
Inicia-se em 48h de Jejum
Complicações Gastrointestinais
75
COLECISTITE ACALCULOSA
 Candidatos a NP exclusiva
 Incidência - 4% na NPT por mais de 3 meses
 Secundária a ausência de lipídios à nível de 
duodeno
76
DISFUNÇÕES HEPÁTICAS
 Alterações na morfologia e elevações nas provas de 
função hepática - a partir de 3 semanas.
ESTEATOSE HEPÁTICA
 Disfunção hepática + comum (25 a 100%)
 Medidas:
 ↓ oferta calórica
 inclusão de lípides
Complicações Gastrointestinais
77
DISFUNÇÕES HEPÁTICAS
LAMA BILIAR
 Causada pela estase de bile na VB
 Ocorre após 6 semanas de NPT
COLELITÍASE
 Ocorre em 19 a 35% dos casos de LB
 Incidência ↑ em pct c/ ressecção intestinal ou dç ileal
Complicações Gastrointestinais
78
DISFUNÇÕES HEPÁTICAS
COLESTASE
 Fatores de risco:
 sepse
 NPT prolongada
 uso inadequado de lipídios
 deficiência de nuts (glut, taur, metionina, colina, carnitinA)
Complicações Gastrointestinais
79
GASTRITE E ÚLCERAS DE ESTRESSE
 Infusão endovenosa de aminoácidos.
 Diminuição da espessura da mucosa
Complicações Gastrointestinais
NE Precoce
80
 Evita complicações relativas à NPT
 Custo menor
 Promove a integridade intestinal 
PRECOCE: dentro de 36h da admissão hospitalar
até 48h do evento traumático
TARDIO: > 72h
81
O que é HEMODIÁLISE?
 Hemodiálise é um
procedimento que filtra o
sangue. Através da
hemodiálise são retiradas
do sangue substâncias que
quando em excesso
trazem prejuízos ao corpo,
como a uréia, potássio,
sódio e água.
82
Como funciona a HEMODIÁLISE?
 A hemodiálise é feita com a 
ajuda de um dialisador 
(capilar ou filtro). O 
dialisador é formado por um 
conjunto de pequenos tubos. 
Durante a diálise, parte do 
sangue é retirado, passa 
através da linha arterial do 
dialisador onde o sangue é 
filtrado e retorna ao 
paciente pela linha venosa. 
NP Intradialítica
83
 A NP é sempre a última opção em termos de suporte 
nutricional.
 Assim NPID é indicada para pacientes desnutridos em 
HD após insucesso de intervenções nutricionais 
convencionais
 NPID – nutrição realizada durante o procedimento
dialítico, solução colocada através de uma agulha,
dentro da câmara de gotejamento do fluxo venoso
84
 Administração de nutrientes sem a adição de líquidos e
minerais
 Taxa alta de retenção com redução de perda de
nutrientes (aprox. 68% dos AAs na NPOD são retidos)
 Remoção concomitante de líquidos, evitando
sobrecarga hídrica
 A terapia é administrada sob supervisão clínica
NP Intradialítica - Vantagens
85
 Dispensa o acesso endovenoso adicional
 Mais facilidade ao paciente, dispensando cuidado
adicional
 Possibilidades de correção dos níveis de AAs na HD
com soluções especiais
 IMPORTANTE: Ela não tem o objetivo de ser suporte
nutricional único, deve ser associado a outros métodos
para promover anabolismo.
NP Intradialítica - Vantagens
86
 Mistura de AAs + Fonte calórica (Glicose ou Glicose
+ Lipídios) sem eletrólitos, vitaminas, minerais e
oligoelemententos, geralmente
 Fornece-se até 200 gramas quando o dialisado
não possui glicose e até 150 gramas quando possui
 AA não essenciais + essenciais  uso mais comum
NP Intradialítica - Composição
87
 Após 1° infusão permanecer na unidade de diálise
por 60 minutos
 Após instruir o paciente para o sinais da
hipoglicemia
NP Intradialítica - Cuidados