Slides Nutrição no Paciente Crítico parte 1

Prévia do material em texto

DOENTE CRÍTICO 
 
Profª. Fernanda Osso 
Nutricionista clínica 
Doutora em Fisiopatologia Clínica – UERJ 
Pos Doc em bioquímica da Nutrição – UFRJ 
Diretora e Docente NutMed Cursos de Nutrição 
Estresse metabólico 
Trauma 
Sepse 
queimaduras 
cirurgias 
RESPOSTA METABOLICA À AGRESSÃO ORGÂNICA 
1. Fase de choque | hipofluxo| Ebb 
Fases da Resposta ao Estresse 
 
 Ocorre imediatamente após a lesão, 
durando em média 12 a 24h. 
 
 
 débito cardíaco ; Volemia (hipotensão); 
oxigenação tecidual; consumo de oxigênio; da 
temperatura corporal e do gasto energético. 
 
 
 
 
Instabilidade hemodinâmica 
2. Fase de fluxo | hiperfluxo | Flow 
(Catabólica) 
 
Fases da Resposta ao Estresse 
-inicia após estab. hemodinâmica restauração O2 
Pico – 3 a 5 dias 
 Regressão – 7 a 10 dias 
 Débito cardíaco, perfusão tecidual, consumo de 
oxigênio, temperatura corporal, gasto energético , 
produção de glicose e catabolismo protéico. 
hiperglicemia 
Tríade hormonal do estresse 
insulina normal ou elevada 
ELEVADO 
Resposta ao estresse 
1.Via Hormonal (neuroendócrina) 
 
 GLUCAGON  gliconeogênese + catabolismo protéico (proteólise) 
 
 CORTISOL  intensifica a degradação do músculo esquelético 
(proteólise) + gliconeogênese + síntese de proteínas de fase aguda. 
 
 CATECOLAMINAS  glicogenólise + neoglicogênese + lipólise e 
cetogênese + aumentam a resistência periférica à insulina. 
 
 ALDOSTERONA E ADH  ambos com a intenção de preservar a 
volemia através da maior retenção de sódio e água  oligúria, 
hiponatremia, hipervolemia e alcalose (retenção de sódio e HCO3) 
 
Resposta ao estresse 
2.Via mediada por células (imunobiológica) 
 
 TNF: Aumenta a TMB; estimula a gliconeogênese; aumenta a glicemia; 
aumenta o glicerol e o AGL; inibe a lipase lipoprotéica tecidual 
(hipertrigliceridemia) estímulo ao catabolismo protéico e à lipólise. 
Clinicamente causa febre, anorexia e calafrios 
 
 IL-1: aumenta a sensibilidade dos tecidos ao TNF. Causa febre, 
hipotensão, inflamação e proteólise. 
 
 IL-6: Induzido pelas bactérias, estimula a síntese de proteínas de fase 
aguda, com atuação marcante na intensidade da lesão orgânica. 
Correlaciona + com morte do que TNF 
 
 
ALTERAÇÃO NO METABOLISMO DO PACIENTE 
CRÍTICO 
Metabolismo do macronutrientes 
 Proteínas 
- produção energética cada vez mais dependente da 
proteólise muscular 
- Os aminoácidos gliconeogênicos (advindos da degradação 
muscular) irão servir de substrato para gliconeogênese e 
para síntese de proteínas de fase aguda 
- Os AACR (leucina, isoleucina e valina) servirão de energia 
principalmente para o músculo. 
 
 
 Perdas protéicas se aproximam de 20g N2/dia, em torno de 
600g de proteína muscular esquelética. 
Metabolismo do macronutrientes 
 carboidratos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hormônios 
estresse 
Gliconeogenese 
acelerada 
Hiperglicemia 
Caracteristica marcante 
Metabolismo do macronutrientes 
 lipídios 
elevação das catecolaminas 
+ 
elevação da relação glucagon/insulina 
 
lipólise acelerada com liberação de ácidos graxos livres 
 
Formar cetonas 
(fonte de energia) 
O pico de TNF inibe a lipase lipoprotéica sistêmica => elevam-se os níveis de TG 
Resposta metabólica ao jejum 
complicado x não complicado 
Jejum não 
complicado 
Jejum complicado 
Necessidade energética   
Fonte energética principal (QR) Lipídeos (0,75) Misto (0,85) 
Insulina   (resistência) 
Corpos cetônicos Presentes Ausentes 
Água corporal   
Proteólise   
Glicogenólise   
Lipólise   
Reserva muscular   
Reserva adiposa   
Reserva de proteína visceral Preservada  
Perda de massa magra Gradual Acelerada 
Daley, BJ & Bistrian, BR. Nutritional assessment 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
 
Objetivos da TN no Doente Crítico 
• Minimizar a DPC 
• Preservar a função cardíaca, muscular, 
respiratória e intestinal. 
• Modular resposta hipermetabólica e 
imunológica 
• Fornecer substrato para síntese de PTN de 
fase aguda pelo fígado 
 
PTN de fase aguda 
afinal, para que servimos? 
PTN de fase aguda Função 
C3 do complemento Função imunológica 
 
PTN C reativa 
opsonização/ ativação 
complemento/fagocitose 
 
a 1 antitripsina 
a 2 macroglobulina 
Atividade antiprotease 
fribrinogênio Coagulação 
Ceruloplasmina 
 a 2 macroglobulina 
Neutralização de radicais livres 
de O2 
 
 alterações 
estruturais no 
Epitélio Intestinal 
 
 
 Falência da Função 
Mecânica da 
Barreira Mucosa. 
 
Desnutrição 
Ausência 
de Nutrientes 
no Intestino 
Sepse /Trauma 
Importância da NE para o 
Enterócito 
A Permeabilidade Intestinal 
Lumen Intestinal Serosa 
 Vias Intestinais de Permeação e Translocação 
TRANSCELULAR 
PARACELULAR 
GALT 
(Sistema Imune do 
Tubo digestivo) 
SRE 
(Sistema 
Retículo 
Endotelial) 
Microorganismos 
Endotoxinas 
DISFUNÇÃO 
GALT – Tecido Linfóide Associado à Mucosa Intestinal 
o comprometimento intestinal tem um 
papel primário no curso das agressões 
clínicas! 
Bleichner, G. Nutr. Clin. Metabol. 2000. 
Cerra FB. Dis Month 1992;38:843-947
Falência Orgânica Progressiva
Mecanismo de Agressões Sucessivas – “Hits”
•Todos os pacientes 
hospitalizados devem 
passar pela triagem 
nutricional dentro das 1ªas 
48h da admissão. 
(ASPEN,2016) 
 
 
 
Qual método de triagem usar? 
 
Somente o NRS 2002 e NUTRIC score determinam tanto o 
estado nutricional quanto a gravidade da doença. 
 
 Risco : NRS 2002 >3 
 Alto risco: NRS 2002 ≥5 ou 
 NUTRIC score ≥5 (sem inclusão da IL-6. Se for incluída é > 6*) 
 
* Não é normalmente dosada na prática clínica 
Tratamento Nutricional 
 
Tratamento Nutricional 
Avaliação Nutricional 
 
 histórico alimentar  paciente normalmente incapaz de 
responder as perguntas 
 
 peso  está superestimado devido ao edema que 
freqüentemente está presente 
 
 antropometria  acesso difícil, também é mascarada pelo 
edema além de não detectar alterações agudas. 
 
 Albumina, pré-albumina,transferrina e PTN ligadora 
do retinol  níveis reduzidos pelo estresse 
métodos tradicionais limitados ! 
Tratamento Nutricional 
Avaliação Nutricional 
 
 
 Índice creatinina/altura => os resultados finais 
comprometidos pelo grau do estresse, conteúdo protéico da dieta usada 
e presença de doença renal. 
 
métodos tradicionais limitados ! 
Tratamento Nutricional 
Avaliação Nutricional 
 
 US 
 mede com precisão massa muscular a beira leito; 
 Fácil utilização e relativo baixo custo 
 
 TC 
 quantificação precisa dos depósitos de tecido muscular e 
adiposo; 
 bastante dispendioso. 
 
(ASPEN, 2016) 
 
Exame Físico à beira do leito 
passo a passo 
 
IMPORTÂNCIA 
 Decisão da via de nutrição 
 Composição da dieta 
 Avaliação de modificações do GEB 
 Estimativa da perfusão do TGI 
 Avaliar necessidade de modificação na 
DC da dieta 
 Avaliar tolerância à dieta 
 
 
 
 
 
Passo 1 
Nível de consciência: 
Acordado 
 
comatoso: paciente não acorda nem com estímulo 
vigoroso ou doloroso 
 
torporoso: acorda somente com estímulo vigoroso 
 
sonolento: facilmente despertável porém se mantém 
alerta por pequenos períodos 
 
sedado: resposta depende do grau de sedação 
 
Passo 2 
Frequência respiratória 
 
 Eupneico (16 – 20 irpm) 
 Dispneico (taqui ou bradi) 
Passo 3 
Icterícia 
coloração amarelada da pele, mucosas e 
escleras pelo  bilirrubina sérica 
 Etiologia 
 
 Doenças hemolíticas =>  BI 
 Obstrução intra ou extra-hepática =>  BD 
 
Sinais e sintomas 
 Alterações da cor da urina – O aumento da bilirrubina conjugada no 
sangue pode induzir o aparecimento de bilirrubina na urina o que determina 
colúria. A bilirrubina não conjugada não é excretada na urina. 
 Alterações da cor das fezes – Quando a excreção de bilirrubina no intestino 
delgado está obstruída, as fezes tornam-se brancas(acolia fecal). 
 Prurido – Na ictericia obstrutiva ou colestática aparece prurido que pode ser 
intenso e incoercível. É causado pelo acúmulo de sais biliares na pele que gera 
irritação nas terminações nervosas. 
 
Icterícia 
 se presente = paciente ictérico (pode-se utilizar gradação 
em cruzes) 
 se ausente = paciente anictérico 
 
 Consequências Nutricionais 
 Disabsorção de lipídios 
 Disabsorção de vit lipossolúvel 
 Maior excreção de sódio urinário 
 disabsorção de cálcio 
Icterícia 
Passo 4 
Cianose 
 marcada pela coloração azul-arroxeada 
da pele, pelo aumento da desoxi-
hemoglobina. 
http://www.psicologiajuridica.org/PSJ188G.jpg
http://bp1.blogger.com/_ppZcR_Dpr84/R1m1pgiQ8XI/AAAAAAAAAxo/ZFX3Kbs2994/s400/ESTEVE+GALLARDO+HUELLA+CIANOTICA.jpg
 
Quando preciso suspender a alimentação? 
Passo 4 
Temperatura ao toque 
 
 Febril ou pirético 
 
 Afebril ou apirético 
 
Passo 5 
 Coloração 
 
 corado = normal 
 
 hipocorado => pode –se utilizar gradação 
em cruzes 
 
Passo 5 
Estado de Hidratação 
 
 Pode ser avaliada pela urina (débito urinário, coloração) 
 
 Avaliar aparência, turgor e elasticidade da pele (lembrar que idosos 
apresentam menor elasticidade que não se relaciona com estado de 
hidratação) 
 
 Avaliar lubrificação de olhos e boca 
 
 Avaliar produção de saliva (atenção que alguns medicamentos 
causam xerostomia) 
 
 Se possível perguntar sobre sede ao pcte 
 
 
 
Percentual de água livre de 
dietas enterais 
 
70% – DC > 2 
80% - DC 1,5 
90% - DC até 1,2 
Passo 6 
 Pesquisa de edemas 
 
 anasarca = edema generalizado, 
incluindo face 
 
 se o paciente não estiver em anasarca 
deve-se especificar a região 
edemaciada 
 
 
Passo 7 
Exame abdominal 
Hipocondrio E 
Flanco 
E 
 
Fossa 
ilíaca E 
MESOGÁSTRIO 
HcD 
FLD 
FiD 
QSE 
QIE 
QSD 
QID 
Passo 7 
Exame abdominal 
A ordem de exame abdominal é: inspeção, ausculta, percussão e palpação 
 
Inspeção: os tipos de abdome são plano (normal), escavado, globoso 
(obesidade), gravídico, ascítico e distendido 
 
ausculta: - pesquisa de RHA que indicam presença de peristalse 
 
 
Percussão: O Nutricionista utiliza principalmente para avaliar acúmulo de 
gases nas alças intestinais. Se houver distensão abdominal, haverá som 
hipertimpânico, caso contrário será normotimpânico. 
. 
Palpação: O nutricionista realiza a palpação superficial para pesquisa de 
massas, dor e avaliação de sinal de irritação peritoneal (abdome tenso, em 
tábua). 
 
Após o exame físico devem ser relatados: 
 
 Função intestinal e consistência das fezes 
 
 Tolerância à dieta (relatar sinais de intolerância como 
náuseas/vômitos, RG, distensão) 
 
 intercorrências relacionadas à nutrição 
 
traçar a conduta 
Quando iniciar a TN? 
Suporte Nutricional 
Paciente estável 
hemodinamicamente 
Funções vitais estabilizadas 
Equilíbrio hidroeletrolítico 
Equilíbrio ácido-base 
Perfusão tecidual adequada 
PAM > 
70mmHg 
Dose estável 
de 
vasopressor 
Como avaliar se a perfusão 
está adequada? 
Nenhum método sozinho é 
definitivo! 
 A beira do leito: taquicardia, extremidades frias 
associadas ao aumento do tempo de enchimento capilar, 
oligúria, sede urina concentrada 
 
 
 
 Laboratório: dosagem sérica de lactato seriada 
 
 
 
Crit Care Med, 2004;32:1637-1642. 
Suporte Nutricional 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
 
 suporte nutricional sozinho não é capaz de 
eliminar a resposta metabólica 
 
 não se pode esperar ganho de peso e de 
massa corporal magra até que o estresse 
orgânico seja eliminado 
Suporte Nutricional 
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES 
 
 Disfunção intestinal no CTI: 30%–70% 
dos pacientes 
 
 RHA, eliminação de flatos e evacuação 
NÃO SÃO necessários ao início da TNE!! 
(ASPEN 2016) 
PORÉM... 
 
 
 
 
Reintam A, Parm P, Kitus R, Kern H, Starkopf J. Gastrointestinal symptoms 
in intensive care patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(3):318-324. 
RHA 
normal 
Mortalidade 
11% 
Reduzido 
Mortalidade 
23% 
Ausente 
Mortalidade 
36% 
Como fazer a TN? 
Escolhendo a via de Nutrição 
 
Via oral 
sempre a primeira escolha, mas normalmente não é possível 
nos pacientes críticos em função de: 
 
 intubação orotraqueal para ventilação mecânica 
 comprometimento na mastigação e/ou deglutição 
 anorexia, induzida por medicações e pelo próprio estresse 
orgânico 
 Além disso, ainda que esses pacientes consigam ingerir por 
via oral, freqüentemente a quantidade ingerida não 
consegue suprir as necessidades. 
 
Paciente SEM contra-indicação de usar o TGI 
=> Preferir a TNE em detrimento à 
Parenteral. 
(ESPEN 2006 + ASPEN 2016) 
Via Parenteral 
 
Paciente COM contra-indicação de usar o TGI 
=> NPT 
Escolhendo a via de Nutrição 
 
Via Enteral 
 Indicação: TODOS em que não se espera uma 
dieta oral completa em 3 dias. 
 
 Pacientes críticos, hemodinâmicamente estáveis, com TGI 
funcionante iniciar precocemente: 
 <24h (ESPEN 2006) 
 24 a 48h da admissão na UTI 
E evoluir para VET pleno em 48 a 72h 
 1 semana 
 
 
 
 
Escolhendo a via de Nutrição 
 
(ASPEN 2009) 
(ASPEN 2016) 
 estudos mostram os benefícios nutricionais e não nutricionais 
(manutenção da microbiota e integridade intestinal) do fornecimento de 
NE o mais próximo possível da meta. 
 Outros estudos mostram que isso pode aumentar a taxa de infecção, 
aumentar a mortalidade hospitalar e o risco de pneumonia associada à 
ventilação mecânica, sendo, então, benéfico ao paciente o fornecimento 
de calorias abaixo da meta. 
 
Questão: Será que os estudos podem ser extrapolados para todos 
os pacientes?? 
 
Sugestão dos autores: início precoce da NE e sua evolução de 
acordo com o risco nutricional do paciente e sua tolerância.