eBook - Nutrição Enteral (parte 1)

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NUTRIÇÃO ENTERAL NA PRÁTICA CLÍNICA 
 
Prof. Cristina Diestel – cristinadiestel@nutmed.com.br 
 
Conceito de Nutrição Enteral (Resolução RDC n.° 
63/2000) 
 
“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de 
nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição 
química definida ou estimada, especialmente elaborada para 
uso por sondas ou via oral, industrializados ou não, utilizado 
exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a 
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme 
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção 
de tecidos, órgãos ou sistemas”. 
 
Terapia Nutricional Oral 
Utilizado com o objetivo de aumentar a ingestão proteico-
calórica em pacientes que são incapazes de atender suas 
necessidades nutricionais apenas com alimentos naturais, 
mesmo com dietas adequadas às suas condições. 
< 75% VET, aproximadamente 
A review of reviews: A new look at the evidence for oral 
nutritional supplements in clinical practice. (Stratton RJ, 
Elia M. Clin Nutr Suppl, 2007;2: 5 - 23. 
 Considerar os suplementos orais como parte do 
plano de cuidados para o tratamento da desnutrição 
 Oferta calórica, proteica e de micronutrientes 
 
RDC nº 21. 13/05/2015 
 
Indicação de Suplementação Oral 
 
USO DO SUPLEMENTO ORAL: 
IDOSOS 
 Nos pacientes idosos que estão desnutridos ou em 
risco de desnutrição - uso da TNO para aumentar 
ingestão calórica, proteica e de micronutrientes: 
manter ou melhorar o estado nutricional e melhorar 
a sobrevida. 
* ingestão oral insuficiente * perda de peso 
involuntária >5% em 3 meses ou >10% em 6 meses 
* IMC < 20 kg/m2 
 Nos idosos frágeis – para manter ou melhorar o 
estado nutricional. 
 • Em pacientes idosos após fratura de quadril e 
cirurgia ortopédica – para reduzir as complicações 
no PO. 
 • Nos pacientes idosos com risco para desenvolver 
UP - SO hiperprotéico pode reduzir o risco. 
 
NAS DOENÇAS CRÔNICAS AGUDIZADAS: 
DPOC: 
 Oferta de SO com  densidade calórico e proteica 
fracionado várias vezes aos dia em pequenas 
quantidades 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
 As formulações específicas podem ser úteis quando 
há necessidade de restrição de eletrólitos. 
PRÉ-OPERATÓRIO: 
 Preparo pré-operatório 
 Pacientes que não conseguem consumir o suficiente 
para atingir suas necessidades nutricionais 
 Independente do Risco Nutricional – 
Imunomodulação 
- Câncer TGI alto/ Cabeça e pescoço 
- Trauma severo 
- Pré-transplante  pacientes desnutridos 
 
1. Benefícios: 
 •IMC<20kg/m2 
 •IMC>20kg/m2 + perda de peso 
 •Aceitação da dieta VO entre 60 e 80% 
2.Avaliação Nutricional deve preceder a indicação. 
3. Avaliar e corrigir deficiências nutricionais. 
 
 
 
 
 
 
 
THE EFFECTS OF THE ADMINISTRATION OF ORAL 
NUTRITIONAL SUPPLEMENTATION WITH 
MEDICATION ROUNDS ON THE ACHIEVEMENT OF 
NUTRITIONAL GOALS: A RANDOMIZED 
CONTROLLED TRIAL. Clin Nutr 2015; 34(1): 15-9. 
 Estudo randomizado e controlado 
 234 pacientes desnutridos 
 Média de idade: 71,2 anos (55% homens) 
 SO - 125 ml 
 SO 2x/dia entre as refeições (n = 88) 
 SO durante as medicação: grupo intervenção 1 (n = 
66) 2x/dia, às 12 e 17 h. grupo de intervenção 2 (n = 
80) SO fracionado 4x/dia, às 8, 12, 17 e 20 h. 
 Acompanhamento até a alta ou até quando o SO não 
era mais necessário, com um período máximo de 30 
dias. 
 A maior frequência de um menor volume de SO 
durante as medicações aumentou a adesão dos 
pacientes que necessitam de SNO 
 
Suplemento: Industrializado x Caseiro 
- Caseiro: alimentos in natura + suplementos 
- Avaliar custo-benefícios, vantagens e desvantagens 
 
Indicações de NE via sonda 
TGI funcional ou parcialmente funcionante + 
alimentação insuficientemente por via oral (<60% 
VET) 
A nutrição enteral não deve ser instituída a menos que se 
espere utilizá-la por pelo menos 5 a 7 dias. 
Considerar – Comprimento Intestinal 
 Altamente variável: 300 – 850 cm 
 Média: 620 cm 
 A ressecção de 75% ou mais do ID deixa um 
paciente com 70 a 100 cm de ID. 
 Pacientes com menos de 100 cm de ID sem o cólon 
geralmente vão necessitar de NPT. 
 
Indicações de Nutrição Enteral de Acordo com as 
Condições do TGI 
 Lesões no SNC, depressão grave, anorexia 
nervosa 
 Caquexia cardíaca, câncer 
 Queimaduras 
 Trauma muscular, cirurgia ortopédica 
Dificuldade de Acesso ao Intestino Normal 
 Lesões de face e mandíbula, 
 Câncer de boca 
 Cirurgia de esôfago 
 Deglutição comprometida 
 Lesão obstrutiva do esôfago 
 
Comprometimento da digestão e absorção - Anormalidades 
funcionais: 
 Pancreatite 
 Doenças inflamatórias intestinais 
 Síndrome de má absorção 
 Fístulas entéricas de baixo débito (<500ml/24h 
entéricas e <200ml/24h pancreática) 
 Síndrome do Intestino Curto (SIC) 
 
Contra-indicações da NE via sonda 
Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso do TGI 
 SIC  fase inicial de reabilitação da cirurgia 
 Obstrução intestinal 
 Sangramento do TGI 
 Vômitos incoercíveis / hiperêmese gravídica 
 Diarreia refratária 
 Fístulas intestinais  alto débito (>500ml/24h) 
 Isquemia gastrointestinal 
 Instabilidade hemodinâmica 
 Íleo paralítico 
 
Onde administrar a Nutrição Enteral 
 
Considerar: 
 
1. Tempo de uso de Nutrição Enteral 
2. Risco de Broncoaspiração 
 
Tempo de Uso de Nutrição Enteral: 
 
1. Curta duração: sonda nasoentérica  até 6 
semanas (Cuidado...) 
 
Objetivo: evitar complicações como: 
- migração da sonda para o esôfago, 
- aspiração pulmonar, 
- lesão da mucosa do TGI pela ponta da sonda, 
- infecções das vias aéreas e trato respiratório 
superior, 
- estenose esofágica e paralisia das cordas vocais 
- Irritação e erosões nasais 
 
2. Longa duração: ostomia  mais que 6 semanas 
(Cuidado...) 
3. 
Outras indicações de Ostomia: 
- Complicações advindas do uso das sondas de 
acesso ao tubo digestivo 
- Dificuldade de acesso ao tubo digestivo por via nasal 
ou oral 
- Anomalias congênitas: atresia esofágica, fístula 
traqueoesofágica, alguns tipos de fissura de palato 
- Desordens do SNC 
 
Risco de Broncoaspiração  MELHOR ACESSO – 
JEJUNAL 
 
Recomenda-se a colocação de sonda pós pilórica somente 
em pacientes considerados de alto risco para aspiração: 
(ASPEN, 2016) 
 
 Ventilação mecânica 
 >70 anos 
 Redução do nível de consciência 
 Déficit neurológico 
 Refluxo gastroesofágico 
 
VIA DE ACESSO  GÁSTRICA VERSUS PÓS-PILÓRICA 
 
Considerar na decisão: 
- velocidade de esvaziamento gástrico 
- gastroparesia 
- uso de medicamentos inibidores de motilidade 
gástrica e digestiva 
- risco de aspiração pulmonar 
 
Sondas Nasoenterais 
 
Dispositivo mais usado em TNE 
Sonda nasoenteral 
 
 
Sonda levine 
 
 
Sonda Nasoenteral: 
Tamanho : 
 Diâmetro (1 French (F) = 1 Charriére (CH) = 0,33 mm) 
 Sondas enterais transnasais adulto: 8, 10, 12 e 15F 
 Sondas enterais transnasais pediatria: 4, 6 e 8F 
 Sondas de gastrostomia: 12 a 30F 
 Sondas de jejunostomia: 8 e 14F 
 Comprimento 
 Sondas enterais transnasais adulto: 91 - 172 cm 
 Sondas enterais transnasais pediatria: 60 cm 
 Sondas de gastrostomia e jejunostomia: 30 cm 
 
 
 
 
Sondas Nasoenterais: 
 Polietileno Silicone ou Poliuretano 
Flexibilidade Limitado Realçado 
Conforto Diminuído Aumentado 
Orofaginge Irritação  Irritação  
Esôfago Irritação  Irritação  
Durabilidade Diminuída Aumentada 
Facilidade de inserção Duro facilitando a inserção Necessita guia 
Esfíncter esofagiano inferior (EEI) Risco de refluxo  Risco de refluxo  
Obstrução da sonda Risco  Risco  
Capacidade de Aspiração Dificultada Não dificultada 
Verificação de resíduos Sonda não entra em colapso Sonda pode entrar em colapso 
 
 
 
 
 
 
 
Acesso Pré-pilórico – Gástrico: 
Cateter oro/nasogástrico 
 
 Aferição de posicionamento: 
- Raio X – antes do início- Ausculta - acompanhamento 
 
Gastrostomia 
 
 
 
Colocação: 
- Cirurgia aberta 
- Videolaparoscopia 
- Endoscopia 
 
Gastrostomia Endoscópica 
 
 
Contra-indicações das gastrostomias: 
 hipertensão portal, 
 obesidade, 
 cirurgia abdominal prévia 
 distúrbios de coagulação 
 ascite 
 cirurgia gástrica recente 
 DRGE grave 
 Diálise peritoneal 
 
Complicações das Gastrostomias 
 Sangramento GI a partir da incisão gástrica 
 Vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade 
abdominal 
 Deiscência de parede abdominal 
 Aspiração pulmonar 
 Escoriações de pele 
 Persistência de fístula após remoção da sonda 
 Migração da sonda e obstrução antro-pilórica 
 
Vantagens da Via Gástrica: 
 boa tolerância a fórmulas 
 fácil posicionamento da sonda 
 tolera > osmolaridade e volumes 
 tolera alimentação em bolus 
 permite progressão mais rápida da dieta 
 
Desvantagem da Via Gástrica: 
 alto risco de aspiração 
 tosse/náuseas favorecem saída acidental da sonda 
 
Sonda Naso/Orogástrica versus Gastrostomia 
 
Sonda Naso/Orogástrica Gastrostomia 
Curta duração Longa duração 
Passagem manual Passagem endoscópica ou 
cirúrgica 
Orifício pequeno  fácil 
obstrução, não permite usar 
dieta artesanal 
Orifício grande  permite 
dieta artesanal 
Deslocamento comum Difícil deslocamento 
Complicações como 
migração da sonda para o 
esôfago, aspiração 
pulmonar, lesão da mucosa 
do TGI pela ponta da sonda, 
infecções das vias aéreas e 
trato respiratório superior, 
estenose esofágica e 
paralisia das cordas vocais. 
Sem complicações com 
longo prazo, somente 
problemas com inserção. 
 
Acesso Pós-pilórico 
cateter oro/nasoentérico  Colocação endoscópica 
(Sempre??) 
Verificar posicionamento  Raio X 
 
Jejunostomia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Podem ser posicionadas através de: 
 Cirurgia aberta 
 Videolaparoscopia 
 Endoscopia 
 
Jejunostomia Indicações: 
 
 Obstrução do TGI alto 
 Neoplasia em orofaringe/ esôfago/ estômago e pâncreas 
 Esofagectomia 
 Gastrectomia total 
 Pancreatectomia 
 Gastroparesia 
 
Jejunostomia – Complicações: 
 Vazamento do conteúdo intestinal para cavidade peritoneal 
 Diarreia 
 Obstrução da sonda 
 Permanência da fístula após a remoção da sonda 
 Isquemia e necrose intestinal no pós-operatório imediato 
 Volvo 
 
Vantagens do Acesso Pós-pilórico 
 
 permite início precoce da alimentação  jejuno retorna peristalse antes do estômago 
 
 
 
Vantagens do Acesso Pós-pilórico 
 < risco de aspiração 
 > dificuldade de saída acidental da sonda 
 permite NE quando a via gástrica é inconveniente 
Desvantagens do Acesso Pós-pilórico 
 
 Síndrome de Dumping; 
 Necessita de controle mais rigoroso na infusão  bomba infusora; 
 Requer dietas normo a hipoosmolares; 
 Tem fino calibre  nem todas as formulações fluem adequadamente; 
 Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico. 
 
Gastrojejunostomia 
 
- Descompressão gástrica 
- Nutrição Jejunal 
 
 
 
Critérios de Seleção de Formulações Enterais 
 Integridade do TGI (capacidade digestiva e absortiva 
do paciente) 
 Estado geral e condições clínicas do paciente 
 Presença de doença específica 
 Situação metabólica 
 Necessidade de restrição hídrica e/ou de algum 
nutriente específico 
 Conteúdo de minerais e eletrólitos especialmente 
para pacientes com disfunções: renal, hepática e 
cardíaca 
 Densidade calórica e oferta proteica 
 Capacidade da dieta ingerida atingir as 
necessidades nutricionais, dentro das quantidades 
toleradas 
 Osmolaridade / osmolalidade 
 Fonte e complexidade dos nutrientes 
 Custo / benefício da dieta 
 Presença de fibras, imunomoduladores 
 
 
 
 
Densidade calórica 
kcal/ml 1500 kcal/1000ml  1,5 kcal/ml 
Categorização 
da DC 
DC fórmula % de 
água 
Muito baixa < 0,6 Muito 
hipocalórica 
- 
Baixa 0,6 - 0,8 Hipocalórica - 
Padrão 
(Standard) 
0,9 – 1,2 Normocalórica 80 – 86 
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76 – 78* 
Muito alta > 1,5 Muito 
hipercalórica 
69 – 71** 
Obs. quantidade de água referente à * 1,5 kcal/ml e ** 2,0 
kcal/ml. 
 
 
Quantidade de Líquido Recomendado: 
Determinar o volume de dieta + complementação com água, 
se necessário 
Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio: 
30-35ml/kg/dia 
Na prescrição hídrica considerar: faixa etária, condições 
climáticas e clínica do paciente (hidratação, hipertermia, 
diarreia, vômitos, fístulas, grandes queimaduras)  ↑ das 
perdas 
 
 
Osmolaridade ou Osmolalidade 
 Osmolaridade: n° de miliosmoles por litro de solução 
 Osmolalidade: n° de miliosmoles por kg de água  
padrão mais utilizado 
 Ambas refletem concentração de partículas 
osmoticamente ativas em solução. 
Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula: 
  da hidrólise dos nutrientes 
 Nutrientes: 
- minerais/eletrólitos, 
- proteínas (> hidrolisados) 
- carboidratos (> hidrolisados) 
- TCM, por serem mais solúveis que os TCL 
 
Hipotônica 280 – 300 mOsm 
Isotônica 300 – 350 mOsm 
Levemente hipertônica 350 – 550 mOsm 
Hipertônica 550 – 750 mOsm 
Muito hipertônica > 750 mOsm 
 
Osmolaridade  Tolerância da Dieta Enteral 
- Estômago tolera osmolaridade maior  mas pode 
ocorrer retardo de esvaziamento 
- Acesso Pós-pilórico  dietas isotônicas melhor 
toleradas ou Uso de BI 
- Cuidar com medicações 
 
 
Categorização das Fórmulas Enterais Segundo Valores 
de Relação Kcal não protéicas/g nitrogênio 
 
Categorização Relação kcal não 
proteica/gN2 
Hipoproteica ±200 
Normoproteica ±150 
HIiperprotéica 100-120 
Muito hiperproteica 70-100 
 
Nutrientes nas Formulações Enterais 
 
 
Carboidratos 
o Em geral 40-60% VET 
- Fontes: 
o Polissacarídeos – amido 
o Oligossacarídeos – maltodextrina 
o Dissacarídeos – sacarose, lactose 
 
Maltodextrina  principal carboidrato nas dietas enterais 
- Absorção melhor do que a glicose livre 
- Exige pouca capacidade de digestão do TGI 
- Melhora a absorção de Ca, Zn e Mg 
 
 
Fibras 
 Fibras: principais fontes em NE: pectina, goma guar 
e polissacarídeos de soja. Quantidade habitual 5-
20g/litro de dieta. 
 Polissacarídeo de soja 
 
 
 
Proteínas 
 
 
 Fornecem, em geral 14-20% VET 
 Principais fontes na NE: soja, caseína e proteína do 
soro de leite 
 
 
 
 
Complexidade Características 
Proteína intacta 
Proteína 
parcialmente 
hidrolisada 
 
Di e 
tripeptídeos 
Absorção passiva, não requer bomba 
de sódio e potássio 
Absorção superior do que quando são 
fornecidos aminoácidos livres e 
proteínas intactas 
Melhora da absorção de sódio e água 
e da diarreia 
Aminoácidos 
livres 
Absorção via transporte ativo 
Alta osmolaridade 
Palatabilidade ruim 
 
Lipídios: 
 
 Fornecem, em geral 30-35% VET 
 Principais fontes: 
- TCL  fornece AGE (mínimo 2-4%VET) 
- TCM  absorvidos diretos pela veia porta 
para o fígado 
- Lipídeos estruturados 
 
Vitaminas e Minerais 
 
 Fórmulas comerciais completas  adequadas em 
vitaminas e minerais quando o volume suficiente da 
fórmula é utilizado 
 Algumas fórmulas especializadas em patologias  
nutricionalmente incompletas em relação ao 
conteúdo de vitaminas e minerais. 
 Suplementações de vitaminas e minerais podem ser 
necessárias em alguns pacientes 
 
Categorização das Dietas Enterais 
 
Quanto à forma de preparo: 
 
Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas com 
alimento in natura ou mesclas de produtos naturais com 
industrializados (módulos) em cozinha doméstica ou 
hospitalar. 
Vantagens: 
 Permite individualização da fórmula 
 Custo aparentemente menor 
Desvantagens: 
Instabilidade bromatológica, microbiológica e organoléptica 
do produto final  custo real > que a dieta industrializada; 
Fornecimento inadequado de micronutrientes  necessária 
suplementação 
Dificuldade de formulação de dietas especializadas 
 
Dietas industrializadas líquidas semi–prontas: são 
industrialmente reconstituídas 
Vantagens: 
 As mesmas que para asem pó, mas que tem um 
mínimo de manipulação (apenas envase) 
 Baixo risco de contaminação, porém necessitam 
área de preparo 
Desvantagens: 
 Não favorece individualização da fórmula 
 Mais difícil armazenagem 
 
 
Dietas industrializadas prontas (sistema fechado): são 
diretamente acopladas no equipo 
 Vantagens: 
 Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma 
área de sonda específica na cozinha hospitalar 
(RDC n.° 63/SVS n°337,1999). 
 Mais prática, com risco mínimo de contaminação. 
 Desvantagens: 
 Não tem possibilidade de alteração da fórmula 
sendo difícil a individualização 
 Possíveis perdas de dieta na alteração da 
prescrição nutricional. 
 Difícil armazenamento 
 
Quanto à complexidade da fórmula: 
 Dietas poliméricas: macronutrientes, em especial a 
proteína, estão na forma intacta (polipeptídeos) 
 Dietas oligoméricas: macronutrientes, em especial 
a proteína, estão na forma parcialmente hidrolisada 
(oligopeptídeos) 
 Dietas monoméricas ou elementares: 
macronutrientes, em especial a proteína, estão na 
forma totalmente hidrolisada (AA) 
 
 
Considerações importantes sobre as Dietas Enterais 
 Existem muitos produtos no Mercado 
 Composição padrão - bem tolerada pela maioria 
dos pacientes 
 1,5 a 2 Kcal/ml – restrição hídrica 
 teor de N2 – queimados, fístulas, sepse e trauma 
 Específicas (eficácia controversa) – doença renal, 
hepática, cardiopulmonar, estresse metabólico, 
imunosupressão e hiperglicemia. 
 
 
Métodos de Administração de NE 
INTERMITENTE 
Bolus 
 
Lavar a sonda com 20-30ml de água antes e após a 
administração 
Gravitacional 
 
Com bomba infusora 
 
 
Intermitente – Orientações 
 Similar a nutrição oral 
 Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica 
 Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico 
normal e com NE domiciliar  permite 
deambulação 
 Iniciar dieta na concentração total a cada 3 – 4h até 
a meta ser alcançada 
 IMPORTANTE: monitorar resíduo gástrico 
antes de cada etapa 
 Fazer a administração com paciente 
sentado a 45º para prevenir aspiração 
CONTÍNUA 
 Administrada entre 12-24h 
 Indicada para pacientes que não toleram 
alimentação intermitente ou para aqueles que 
necessitam de taxas de infusão menores 
 Maior segurança e confiabilidade de infusão devido 
a BI 
 Restrição do paciente ao leito 
 > risco de oclusão da sonda, ideal lavar a sonda a 
cada 6-8h 
Administrando a Dieta: 
 
 
 
 
 
 
 Higiene rigorosa no manejo 
 Sistema Aberto - Retirar da geladeira 1 hora antes 
para que fique em temperatura “ambiente” 
 Não acrescente nada à formulação 
 Troque o equipo a cada 24 horas 
 Mantenha o circuito livre de resíduos 
 Não administre dieta fora da validade 
 Mantenha a o paciente com cabeceira elevada (30-45°) 
 Teste a localização do cateter diariamente 
AFERIÇÃO DE RESÍDUO GÁSTRICO: 
 Altos níveis de RG sugere intolerância a alimentação e risco de regurgitação e aspiração. 
 Não se utiliza mais na prática clínica. Anteriormente, pacientes graves, risco de broncoaspiração 
 ASPEN 2016  RG não deve ser mais utilizado 
 Observar distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes, vômitos, regurgitação, enjoo, ...