Dentes impactados parte 1

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Fernanda de Souza 19.2
Dentes inclusos
“Elemento dentário que teve uma falha em sua erupção no arco dentário no tempo esperado, permanecendo total ou parcialmente no interior do osso.”
· Etiopatogenia
Falta de espaço
dentes vizinhos mal posicionados
osso muito denso
excesso de tecido mole
lesões associadas
anormalidade genética
· Incidência
os dentes normalmente se tornam impactados porque o comprimento total do arco ósseo alveolar é menor que o comprimento total do arco dental
→ Terceiros molares mandibulares ( últimos a erupcionarem)
→ terceiros molares maxilares
→ caninos maxilares (erupcionam após incisivo lateral e 1 pré, pode tb erupcionar labialmente no arco dental)
→ pré-molares mandibulares (erupcionam depois do primeiro molar e canino, pode tb erupcionar em posição vestibular ou lingual em relação ao arco)
outros
A média para completa erupção do terceiros molares é de 20 anos, mas pode continuar até os 25.
desenvolvimento normal: angulação horizontal → mesioangular (devido desenvolvimento do dente e crescimento da mandíbula) → vertical
erupção continuada: dentes quase sempre na posição vertical coberto apenas por tecido mole ou por osso de modo muito leve, posicionado de forma bem superficial ao plano oclusal do 2 molar e desenvolvimento tardio da raiz
dente impactado: recobrimento com osso, posição mesioangular, localizado abaixo do processo alveolar proximo ao nivel cervical do 2 molar adjacente.
Causas: falha na rotação mesiovestibular, não há espaço entre a margem anterior do ramo e o 2° molar
é ideal extrair os terceiros molares quando estão formadas so ⅓ da raiz geralmente entre 17 e 20 anos de idade, outros fatores relacionados a paciente mais jovens: melhor cicatrização, menor morbidade pós-operatória, melhor saúde periodontal, melhor recuperação do nervo quando lesionado.
· indicações
a) prevenção de doença periodontal
redução da quantidade de osso distal ao segundo molar adjacente a siso impactado
dificuldade de higienização da área → gengivite → periodontite precoce na região radicular
bolsa periodontais profundas na distal do 2° molar
mais problemático na maxila pois começam a envolver a bifurcação distal do segundo molar
b) prevenção de cárie dentária
Também na distal do 2° molar adjacente ao siso impactado
c) prevenção de pericoronarite
Infecção de tecido mole que circunda a coroa de um dente parcialmente impactado (opérculo) quase sempre causada pela flora normal. 
Também pode aparecer seguida de traumas menores causados pelo 3° molar superior (ciclo de trauma e edema). INFECÇÃO LIGEIRAMENTE MAIS GRAVE → a remoção do siso superior soluciona 
Causado também pelo acúmulo de comida na bolsa entre o opérculo e o dente, a bolsa não é limpa e as bactérias causam a pericoronarite . INFECÇÃO MODERADA → a limpeza mecânica com irrigação de peróxido de hidrogênio, iodoforos, solução salina e clorexidina solucionam
quando paciente tem edema local e facial, dor, trismo moderado e febre baixa → antibiótico (penicilina ou clindamicina) e irrigação GRAVE
quando paciente tem infecções nos espaços faciais, trismo, temperatura superior a 38°, edema facial dor e mal estar → internação para admnistração de antibiótico parenteral MUY GRAVE
Paciente que já tiveram episódios de pericoronarite são altamente propensos a ter outro episodio → solução extração do siso para prevenir recorrencia
Dente não pode ser extraído durante atividade da infecção → complicações pós operatórias : alveolite e infecção, maior sangramento e cicatrização mais lenta
d) prevenção de reabsorção radicular dos dentes adjacentes
e) prevenção de fraturas
o terceiro molar impactado na mandibula ocupa o espaço que usualmente seria ocupado por osso → redução da mandibula → susceptibilidade a fratura
f) prevenção de cistos e tumores odontogênicos
o folículo dental pode sofrer degeneração cística e tornar-se um cisto dentígero ou ceratocisto
tumores odontogênicos (ameloblastoma é o mais comum) podem originar-se do epitélio contido no folículo
g) dentes inclusos sobre próteses 
h) tratamento ortodôntico
i) tratamento de dores de origem desconhecida
· contra-indicações
a. paciente de idade avançada
com a idade do paciente o osso se torna altamente calcificado, menos flexivel e menos provável de se submeter forças na extração do dente , então mais osso terá que ser removido cirurgicamente para deslocar o dente do alvéolo.
mais dias de desconforto e edema no pós operatório
pacientes com mais de 35 anos que não apresente sinal de doença devido o dente impactado e recobrimento osseo detectavel → dente não deve se extraído
b. comprometimento sistêmico
comprometimento da função cardiovascular, repiratória, imune, coaguopatias 
sintomático- planejar com médico
assintomático- não extrair
c. excesso de risco as estruturas vizinhas
nervos adjacentes, dentes e pontes protétcas 
ex. paciente idoso com forte potencial de defeito periodontal na distal do segundo molar de um siso impactado → extração resultaria certamente na perda do segundo molar, por isso não deve ser removido
· Classificação do tipo de impactação
· Angulação (de Winter)
Mesioangulado → inclinado ao segundo molar numa direção mesial; mais comum e mais fácil de remover
Horizontal → o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao segundo molar, pouco frequente e mais dificil que a mesioangular
Vertical → longo eixo do dente paralelo ao longo eixo do segundo molar; segunda impactação mais frequente e 3° mais dificil.
Distoangulado→ longo eixo do terceiro molar é distal ou posteriormente angulado distante do segundo molar; mais difícil impactação pois o trajeto e retirada corre por dentro do ramo í(intervenção cirúrgica significante); pouco frequentes
Invertido→ longo eixo do terceiro molar paralelo ao segundo molar, porém com coroa voltada para a base da mandíbula.
Transversal → posição horizontal no sentido vestibulo-lingual; impactação rara
· Relação com a borda anterior do ramo (Pell e Gregory: 1,2,3)
Baseado na quantidade de dente impactado que está coberto por osso no rama mandibular
Relação entre dente e a parte anterior do ramo
Classe 1 : Diâmetro mésio-distal da coroa completamente anterior a margem anterior do ramo mandibular. Maior acessibilidade ao dente impactado → mais fácil de remover
Classe 2: aproximadamente metade do diâmetro MD da coroa coberta pelo ramo
Classe 3: todo diâmetro da coroa localizado dentro do ramo mandibular. Pior acessibilidade → maior dificuldade
· Relação com o plano oclusal (Pell e Gregory: A,B, C)
Compara a profundidade do dente impactado com a altura do segundo molar adjacente
O grau de dificuldade é medido pela espessura do osso de recobrimento → quanto mais profundo maior dificuldade (menos acessível, mais difícil a secção e preparação de ponto de apoio)
Classe A: superfície oclusal do dente impactado está a altura ou próxima do nível do plano oclusal do segundo molar
Classe B: superfície oclusal do dente impactado está entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar
Classe C: superfície oclusal do dente impactado está abaixo da linha cervical do segundo molar
Exemplos:
· Impactação mesioangular, Classes 1 e A → mínima dificuldade de remoção
· Impactação mesioangular, Classes 2 e B → baixa dificuldade de remoção
· Impactação horizontal, Classes 2 e B → moderada dificuldade de remoção
· Impactação distoangular, classe 3 e C → Muita dificuldade de remoção devido trajeto de retirada correr por dentro do ramo mandibular, requerendo intervenção cirúrgica significativa
· Cuidados pré-operatório
Diagnóstico
Localização do dente
Plano de tratamento
Orientação do paciente
Terapêutica medicamentosa
· Localização do dente incluso
Inspeção
Palpação
Avaliação radiográfica
· Técnicas radiográficas
· panorâmica - 1° escolha → imagem acurada da anatomia total da região
· periapical → 
técnica de dissociação (Técnica de Clark)
· oclusal → utilizada em impactações transversais
· perfil
· TC Cone-beam → principalmente quando raízes de terceiros molares estão muito próximas ou sobrepostasao canal alveolar inferior na radiografia panorâmica.
Morfologia radicular
Esta avaliação determina o grau de dificuldade da extração
· ideal: raízes com ⅓ ou ⅔ formados com finais das raízes rombas
Se estiver com menos de ⅓ formado o dente tenderá a rodar no seu alvéolo e mais fácil de remover
Se estiver com raiz inteiramente desenvolvida a chance de morfologia anormal e fratura do ápice radicular é maior e ,por isso, mais difícil de remover.
· curvatura e direção de curvatura
raízes muito curvas e dilaceradas são mais dificeis de remover
raízes curvas na direção distal são mais facieis do que as retas e curvas na direção que geralmente fraturam caso não faça odontosecção
 
· Extensão
se a extensão mesiodistal for maior que a largura cervical mais osso será removido ou dente terá que ser seccionado
· Ligamento periodontal
quanto maior o espaço do ligamento periodontal mais fácil a extração
esse espaço é menor em pessoas maior de 40 anos
· Saco folicular
quanto maior menos osso será removido → pac mais jovens
· densidade do osso adjacente
menos denso (Pacientes com 18 anos ou menos) → mais maleável, fácil de ser expandido com alavancas e fórceps, , mais fácil de ser cortado com brocas
Mais denso→ mais força aplicada aumenta probabilidade de fratura óssea
· Contato com segundo molar inferior
· Relação com nervo alveolar inferior
O canal geralmente está na face distal do dente mas pode sta em proximidade com as raízes 
O dano pode causar parestesia ou anestesia do lábio inferior ou mento do lado lesionado, que geralmente é breve mas depende da lesão ao nervo
Tomografia computadorizada cone beam ajuda na avaliação pre operatória 
Modificação do sistema de classificação para dentes maxilares superiores
1. imapactação vertical (62%)
2. impactação disto angular (25%)
3. impactação mesio angular (12%)
as mésio angulares são mais difíceis de remover pois o osso que recobre a impactação requer remoção ou expansão na face posterior do dente que é muito mais grossa e tb por causa do segundo molar.
 a maioria dos terceiros molares superiores esta angulada na direção vestibular, fazendo com que o osso de recobrimento dessa área seja mais fino → fácil de remover e expandir; diferentemente quando está inclinado para palatina onde deve ser removido mais osso e o acesso pela palatina apresenta riscos vasos e nervos que saem do forame palatino
Palpação (vestibular - abaulamento palpavel; palatina- defeito ossea) ou RX
sempre prestar atenção na morfologia radicular !!
como o uso de alavancas é comum na remoção de terceiros molares superiores é importante tomar cuidado pois seu uso imprudente pode resultar em fraturas de restaurações, coroas dentárias frágeis e caries no segundo molar adjacentes.
Seio maxilar está em íntimo contato com as raízes dos molares → raiz do 3 molar pode ser a porção posterior da parede sinusal !! Aumenta risco de complicações no seio como sinusite ou fístula oroantral (comunicação patológica entre seio e caviddae oral)
Fratura da parte posterior da tuberosidade → osso não elástico, dente multirradicular com grandes raízes dilatadas, seio maxilar grande e amplamente pneumatizado para incluir as raízes do terceiro molar impactado (osso alveolar mais fino), uso de força excessiva.
Remoção de outros dentes impactado
Canino maxilar
Verificar posição vestibulopalatina
Aproveitamento de dentes inclusos
· Posicionamento para vestibular
Retalho ( a fim de permitir que o tecido mole seja posicionado apicalmente)
remoção do tecido ósseo de recobrimento
fixação de bracket
corrente de aço
sutura
Tracionamento
· Posicionamento p palatina
excisão
se necessidade de retalho
remoção de osso de recobrimento ...