RASTREAMENTO DE EXAMES E IMUNIZAÇÃO ADULTOS E IDOSOS

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RASTREAMENTO DE EXAMES E IMUNIZAÇÃO ADULTOS E IDOSOS 
PREVENÇÃO DE DOENÇAS, PROMOÇÃO DA SAÚDE E RASTREAMENTO
O conceito de prevenção está ancorado em uma estrutura temporal linear que visa a impedir acontecimentos futuros indesejáveis. Em sentido estrito, significa evitar o desenvolvimento de um estado patológico, e em sentido amplo, inclui todas as medidas que limitam a progressão desse estado.
NÍVEIS DE PREVENÇÃO LEAVELL E CLARK
Prevenção primária: medidas que atuam antes do adoecimento e impedem a ocorrência de doenças. Inclui a promoção da saúde, a proteção inespecífica (nutrição, água potável, saneamento) e a proteção específica dirigida a uma determinada doença, por exemplo, a imunização.
Prevenção secundária: tem por objetivo detectar o adoecimento precocemente para tratá-lo com mais efetividade, maior brevidade, menor sofrimento e menores danos. Os protótipos da prevenção secundária são os rastreamentos e o diagnóstico (ou detecção) precoce. Este último visa a fomentar a conscientização e a percepção precoce dos sinais de problemas de saúde entre usuários e profissionais. Seu pressuposto é de que a detecção de doenças em fase inicial oferece maiores chances de cura, sobrevida e/ou qualidade de vida para o indivíduo. Atualmente, todavia, tem-se preferido cada vez mais falar em
"diagnóstico oportuno", em vez de detecção precoce, porque a diagnose precoce nem sempre é vantajosa para o paciente. "Diagnóstico oportuno" implica uma abordagem mais centrada na pessoa, no seu cuidado ao longo do tempo, visando a benefícios e evitando danos.
Prevenção terciária: reabilitação em casos de doença ou lesão já estabelecida. Por exemplo, reabilitar um paciente com sequelas de acidente vascular cerebral (AVC). A prevenção terciária se confunde, necessariamente, com o próprio cuidado clínico aos já adoecidos.
Prevenção quaternária: A P4 é a ação que pretende evitar os danos potenciais e a medicalização excessiva decorrentes do intervencionismo biomédico, protegendo os pacientes de danos iatrogênicos e oferecendo alternativas eticamente aceitáveis a esses pacientes.
ESTRATÉGIA PREVENTIVA DE ALTO RISCO E ABORDAGEM POPULACIONAL
Geoffrey Rose refere-se a duas estratégias preventivas na saúde pública: uma que se dirige a um grupo restrito e selecionado de pessoas com alto risco de algum adoecimento, denominada estratégia de alto risco; e outra que se dirige ao conjunto da população, sem distinguir entre grupos estratificados de risco, chamada abordagem populacional. incluindo o restante da população considerada "normal". Essa estratégia tende a ser mais custo-efetiva, pois os recursos são alocados apenas para aqueles que mais necessitam. Além disso, pessoas de maior risco costumam ser facilmente convencidas a adotarem as medidas preventivas. Entretanto, a estratégia de alto risco tende a medicalizar as pessoas ao converter assintomáticos em doentes que necessitam de cuidados vitalícios em saúde (como é o caso dos pacientes hipertensos). Esse processo é facilmente absorvido pela rotina dos serviços médicos, que apenas ganham mais pessoas para tratar (ou mais condições/riscos nas mesmas pessoas), como se elas fossem (mais) doentes. Rose? mostrou que a estratégia de alto risco tem cinco grandes inconvenientes, apesar de ser cada vez mais praticada
A estratégia de abordagem populacional visa a reduzir o risco de adoecimento em toda a população. Ela é muito adequada e potente quando o risco é distribuído universalmente, pois uma pequena redução de risco gera grande impacto, tanto para a morbimortalidade coletiva como para o grupo de alto risco, pois o formato mais comum da curva de distribuição do risco entre os indivíduos é em forma de sino (dito de "normalidade").
Pontos fracos da estratégia de alto risco de acordo com Geoffrey Rose
· A prevenção torna-se medicalização com custos institucionais, sociais e psicológicos decorrentes das intervenções; transformação da subjetividade e do comportamento das pessoas, que passam a se considerar doentes
· É comportamentalmente inadequada, pois demanda das pessoas de alto risco comportamentos muito distintos de seu entorno social, por vezes inviáveis ou muito difíceis, devido às condições socioeconômicas e culturais das populações
· Tem problemas de custo, pois requer a identificação e o tratamento dos indivíduos de alto risco. Esse processo envolve, por vezes, rastreamentos (que costumam ser caros) e o tratamento individual, que comumente envolve o uso de medicação e a monitorização das pessoas por meio de exames vitalícios. Além do mais, por não impactar os determinantes sociais dos adoecimentos, essa estratégia preventiva tem de ser mantida geração após geração, consumindo enormes quantidades de recursos em saúde
· Tem baixo impacto na saúde-doença da população e na morbimortalidade coletiva, pois um grande número de pessoas de baixo a moderado risco gera muito mais eventos de doença e morte do que um pequeno número de pessoas de alto risco que recebe a intervenção.
· Tem alto potencial de dano latrogênico, pela necessidade de repetidos procedimentos de rastreamento, monitorização e tratamento dos riscos, comumente com ações preventivas aditivas
Por definição, rastreamento é a aplicação de testes ou procedimentos diagnósticos em pessoas assintomáticas com o propósito de dividi-las em dois grupos: aquelas sem a condição e aquelas com a condição a ser rastreada e que podem vir a ser beneficiadas pela intervenção antecipada. 
Como as pessoas convidadas a participar de um procedimento ou de um programa de rastreamento se encontram ou se percebem como saudáveis, elas têm uma confiança no futuro e uma relação com a própria saúde diferentes das pessoas que procuram um médico, já que essas últimas têm alguma queixa ou sofrem de alguma dor ou adoecimento. Se a proposta é intervir em pessoas saudáveis, deve-se ter o máximo de certeza de que a intervenção produzirá mais benefícios do que malefícios. Os requerimentos éticos envolvidos nos processos de rastreamento são de outra magnitude, qualitativamente diferentes e mais rigorosos do que os requisitos éticos envolvidos nas intervenções imersas em relações de cuidado por um adoecimento sentido ou clinicamente estabelecido.
Critérios para a introdução de um programa de rastreamento
· Características da doença
1. Impacto significativo na saúde pública
2. Período assintomático durante o qual a detecção é possível
3. Melhora nos desfechos pelo tratamento durante o período assintomático
· Características do teste
1. Sensibilidade suficiente para detectar a doença no período assintomático
2. Especificidade suficiente para minimizar os resultados falso-positivos
3. Aceitável para as pessoas
· Características da população rastreada
1. Prevalência suficientemente alta da doença que justifique o rastreamento
2. Cuidado médico acessível
3. Pessoas dispostas a aderir à sequência de investigação e tratamento
RASTREAMENTO:
Quais são as dificuldades inerentes ao processo de rastreamento?
A principal dificuldade do rastreamento é que uma peneira tem suas limitações.
As imperfeições da peneira são denominadas sensibilidade e especificidade. O Quadro 72.4 resume essas duas funções na perspectiva dos programas organizados de rastreamento, os quais vão além dos testes em si, que são chamados rastreamentos oportunísticos quando são realizados nos encontros clínicos por outros motivos ou para prevenção (check-up). Entretanto, na prática, muitos dos testes de rastreamento não apenas categorizam os achados como
"rastreamento positivo" ou "rastreamento negativo", mas há também o risco e a realidade de falso-positivos e falso-negativos.
Quadro 72.4 | Critérios para a introdução de um programa de rastreamento
Máximo benefício (sensibilidade)
· Alta captação
· Alta sensibilidade/baixa taxa de falso-negativos/alta taxa de detecção, tanto no rastreamento como no diagnóstico
· Alta taxa de aceitação da intervenção
Mínimo de danos (especificidade)
· Não inclusão de pessoas que estão fora dos critérios de risco e da faixa etária
· Alta especificidade/baixataxa de falso-positivos tanto no rastreamento como no diagnóstico
· Necessidade de entendimento por parte dos indivíduos do que está sendo oferecido, para que eles possam pensar cuidadosamente se querem ou não participar
Para uma noção do impacto dos falso-positivos e falso-negativos, o rastreamento de síndrome de Down é bem ilustrativo; vários testes e combinações testes são oferecidos para o rastreamento dessa síndrome: bioquímicos, amostra de sangue materno e translucência nucal, em que se avalia a espessura do tecido e o fluido do dorso da nuca do bebê por meio de US.
Esses, combinados à idade materna, resultam em um escore numérico de estimativa de risco de um bebê ser afetado. Mesmo quando realizados com alto padrão de qualidade, a maioria das mulheres que tiveram seu rastreamento positivo (isto é, alto escore de risco), quando realizam um teste diagnóstico, não têm seu filho afetado pela síndrome. Assim, a peneira pega mais casos potenciais do que deveria. Da mesma forma, uma pequena minoria que tem seu rastreamento negativo (ou seja, o escore de risco é baixo após o rastreamento), ao ser submetida ao teste diagnóstico, tem filhos com síndrome de Down.
Assim, a peneira deixa passar casos que não são detectados pelo rastreamento.
Em valores numéricos aproximados, para cada 41 mães cujo rastreamento é positivo para síndrome de Down, uma terá filho com a síndrome, e 40, não, E para cada quatro mães cujos filhos têm síndrome de Down, aproximadamente três terão seu rastreamento como sendo positivo, e uma terá rastreamento
negativo.
A APS tem papel fundamental na construção de programas de rastreamento, pois pode potencializar o seguimento das pessoas convidadas a participar do programa de forma longitudinal. Não pasta seguir os casos positivos, há a necessidade de registro das pessoas dentro da população-alvo para que possam receber o convite periodicamente para participarem do programa de rastreamento.
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