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RESUMO_PANCREATITE


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PANCREATITE 1
PANCREATITE
Pancreatite aguda
Inflamação aguda e reversível do pâncreas, com envolvimento variado de outros órgãos ou tecidos vizinhos ou à 
distância
Epidemiologia
14ª causa de morte em doenças do TGI 
2ª causa de admissão hospitalar em gastroenterologia
Maior prevalência em homens
Fisiopatologia
Não é muito bem explicada
teorias
ativação do tripsinogênio
sobrecarga de cálcio
autofagia prejudicada
stress do retículo endoplasmático
teoria dos exossomos
Autodigestação pancreática devido a ativação prematura de enzimas digestivas nas células 
A enzima chama na ativação dos zimogênios pancreáticos é a tripsina
a ativação inadequada e ausência de liberação imediata da tripsina resultam em inflamação pancreática e 
desencadeamento da cascata inflamatória
IL1, IL6, IL8, TNF-a e o fator ativador de plaquetas são liberados
A citocinas induzem a síntese hepática de proteínas de reação de fase aguda, como a proteína C-reativa 
PCR
Exemplo:
pacreatite aguda de cálculos biliares
obstrução ductal → hiperestimulação acinar pancreática → ativação da tripsina → cascata inflamatória
álcool
diminui o limiar para ativação do tripsinogênio e provoca toxicidade direta nas células acinares e 
ductais causando necrose
Etiologia
Litíase biliar
causa mais comum 40%
ATL 150 UI/L é fator preditivo para etiologia biliar
Álcool
2ª causa mais comum 35%
história clínica
Hipercalcemia
PANCREATITE 2
Hipertrigliceridemia  1000 mg/dL
Drogas e medicações
Infecções
Trauma
Pós-CPRE
Auto-imune
Disfunção do esfincter de Oddi
Anotômicas
pancreas divisum
Quadro clínico
Dor em hemi-abdome superior, “em faixaˮ
a dor abdominal é o sintoma mais comum em 50 a 80% dos casos 
Diagnóstico
2 dos 3 critérios:
dor abdominal, em faixa, em andar superior do abdome
amilase ou lipase  3x o limite supeior da normalidade 
alterações características em exame de imagem
Diagnóstico clínico
Dor em hemi-abdome superior, “em faixaˮ
a dor abdominal é o sintoma mais comum em 50 a 80% dos casos
piora após a ingestação de alimentos
Distensão abdominal
Náusea e vômitos
Febre
Icterícia
Dor nos flancos e nas costas
Sinal de Cullen, Grey- Turner e Fox
PANCREATITE 3
Paciente com dor epigástrica de início súbito irradiando para as costas, associado a náuseas e vômitos
sistema cardiovascular (infato do miocárdio, ruptura de aneurisma e/ou dissecção da aorta)
gastrointestinal (úlcera com perfuração ou sangramento, pacreatite aguda)
Diagnóstico laboratorial
Amilase 
positivo em 4 a 6h do início da doença
nível sérico permanece alto por 3 a 4 dias
sensibilidade diminui com o tempo
glândulas salivares, trompas de falópio, intestino delgado, vesícula e ductos biliares
doença renal crônica
Lipase
níveis mais altos no início do quadro
mais específico e sensível
nível sérico permanece elevado por 2 semanas
Tripsina sérica
baixos níveis no organismo saudável
durante a pancreatite, devido ao aumento da permeabilidade vascular, aumenta o nível sérico e urinário
nível normal dentro de 3 a 5 dias
PCR
 150 mg/dL no 3º dia pode ser usado como fator prognóstico para pancreatite aguda severa
Hematócrito
44% representa um fator de risco independente para necrose pancrática
Ureia
20 mg/dL representa, isoladamente, como preditor de mortalidade
Procalcitonina
é o teste mais sensível para detecção de infecção pancreática
baixos valores séricos é um forte preditor negativo de necrose infectada
Diagnóstico por imagem
USG
realizar em todos os pacientes para avaliação do trato biliar
Colangioressonância
pacientes com elevação de enzimas hepáticas e em quem o USG não foi capaz de avaliar a via biliar 
principal
PANCREATITE 4
TC com contraste
dúvida diagnóstica ou suspeita de complicações locais da pancreatite aguda, após 4872h do início dos 
sintomas
Classificação
A classificação das pancreatites agudas envolve critérios clínicos e de imagem
Quanto a forma clínica
Edema intersticial
inflamação e edema do parênquima
Necrotizante
inflamação associado a necrose do parênquima ou peri-pancreático 
Quanto a gravidade
Critério de Atlanta revisado
Leve
sem falência orgânica, complicações locais ou sistêmicas
Moderada
falência orgânica transitória e/ou complicações locais ou sistêmcias sem falência orgânica persistente
Grave
falência orgânica persistente 48h)
Quanto as complicações
Locais
Tardias 4 semanas de evolução)
pseudocistos pancráticos
não revestido por epitélio verdadeiro
manejo expectante 
drenagem apenas se sintomáticas, infectados ou em expansão
necrose pancrática bem delimitada WON
drenagem endoscópica se houver infecção ou sinais/sintomas de sepse
Sistêmicas
respiratório
PaO2/FiO2 300 ou FR 20
cardiovascular 
hipotensão apesar de agressiva reanimação com fluidos 
PAs 90 mmHg sem DVA
necessidade de vasopressores
pH 7,3
renal
aumento  1,5 vezes de creatinina sérica
débito urinário 0.5 mL/kg/h para 6h
PANCREATITE 5
Critérios de gravidade
Critérios de Atlanta
PCR
 150 mg/dL nas primeiras 72h
preditor de mau prognóstico
sugestivo de PA severa
deve ser realizado na admissão e diariamente nas primeiras 72h
APACHE II
8 nas primeiras 72h
preditor de mau prognóstico
sugestivo de PA severa
deve ser realizado na admissão e diariamente nas primeiras 72h
Critério de Ranson
Critérios de gravidade de Baltazhar
PANCREATITE 6
estabelecem um escore de gravidade da PA definida por achados tomográficos que incluem a presença 
de inflamação pancreática e peripancreática, além das coleções líquidas, possibilitando a estratificação 
da PA em cinco graus, de A a E
Sinais de falência orgânica 48h, mesmo após ressucitação volêmica adequada
Obesidade
Procalcitonina 1.8 ng/mL
Manejo e tratamento
Jejum
Controle da dor
Ressucitação volêmica
fluidos isotônicos RL  30 a 50 ml/kg em 24h)
Antibioticoprofilaxia não é recomendado em PA
Retornar dieta conforme aceitação 
Preferir sempre dieta VO ou enteral
Em PAG, iniciar dieta enteral nas primeiras 48h
Terapia com micronutrientes parece ser promissora
vit. C, E, B6, B12, ácido fólico, metionina e β-caroteno
o tratamento com micronutrientes reduz a necessidade de cirurgia
CPRE
deve ser realizada precocemente 24 a 48h) em pacientes com pancreatite aguda associada à obstrução 
do ducto biliar ou colangite
Colecistectomia
deve ser realizada durante a internação
deve ser adiada em pacientes que tiveram diagnósticos infecciosos graves
Papilotomia exclusiva
pacientes com múltiplas comorbidades, sem condições cirúrgicas
Pancreatite crônica
PANCREATITE 7
É um processo inflamatório crônico com lesão irreversível, que leva à fibrose do pâncreas e destruição do 
parênquima endócrino e exócrino
É caracterizada por distúrbios na função pancreática (função digestiva ou secreção de insulina) e alterações 
estruturais no pâncreas visíveis em exames de imagem ou endoscópicos 
Mais comum em homens
Quadro clínico
Dispepsia (inicialmente)
Episódios recorrentes de pancratite aguda
Em 515%, o sintoma inicial é de insuficiência exócrina
Insuficiência pancrática exócrina
esteatorreia por queda da atividade lipolítica
sintomas associados a síndrome disabsortiva
Insuficiência pancrática endócrina
diabetes pancreática → fase tardia da doença
getalmente insulinodependetende 
Dor abdominal
dor epigástrica
irradiada para dorso
início em 1530 min após alimentação
aumento progressivo da frequência e intensidade
associada a náuseas e vômitos
não está presente em 20% dos casos
Dor é o sintoma mais frequente e importante
não tem relação com a gravidade do dano ao pâncreas
hipertensão intracanalicular
abdome superior, com irradiação para o dorso
associado a náuseas e vômitos
agravada pela ingestão de álcool e refeições copiosas
pode melhorar com o passar dos anos devido a destruição do parênquima 
Etiologia
Álcool (agravado pelo tabagismo)
Causas genéticas
fibrose cística
Obstrução ductal
trauma
pseudocisto
tumor
pancreas divisum
Pancreatite tropical
PANCREATITE8
Doença sistêmica
LES
CEP
CBP
Pancreatite auto-imune
Pancreatite idiopática 
Diagnóstico
Fase inicial 
exames laboratoriais de função endócrina e exócrina normais
exames de imagem normais
Tríade = esteatorreia + calcificação pancreática + diabetes
incomum e presente nos casos mais avançados
Anamnese
dor abdominal crônica ou pancreatite aguda recorrente + perda de peso + diabetes + esteatorreia
investigar etiologia: etilismo, tabagismo
sintomas: dor, perda de peso, insuficiência endócrina e exócrina
história familiar
Exames laboratoriais
TGO, TGP, FA, GGT (gama GT, bilirrubinas, albumina, INR
CEA, Ca 199
Função renal e eletrólitos
Deficiência de vitaminas lipossolúveis
Testes de insuficiência endócrina e exócrina 
teste da secretina 
quimiotripsina fecal
Exame de imagem
ECOEDA, CPRE
TC/RM
atrofia do pâncreas, dilatação ductal e múltiplas calficações parenquimatosas e intraductais 
a secretina pode ser administrada no momento da RNM para melhorar a visualização do ducto 
pancreático e estimar a secreção de fluido ductal pancreático 
Enzimas pancreáticas
normais na pancratite crônica
alteram na agudização
Biópsia
não é necessário 
inflamação crônica, fibrose e atrofia
Tratamento
PANCREATITE 9
Clínico
Eliminar o fator etiológico
Controle da dor
Tratamento da má absorção
Suporte nutricional
Tratamento da DM
Endoscópico
Proteses 
Alcoolização do plexo celíaco 
Esfincterotomia
Cirúrgico
Indicações:
dor intratável
dor abdominal debilitante é a principal indicação
suspeita de malignidade
complicações
4075% dos pacientes com pancreatite crônica são candidatos a cirurgia
A anatomia ductal pancrática e a morfologia da glândula são os principais determinantes nos algoritmos de 
planejamento cirúrgico
Objetivos da cirurgia:
aliviar a dor de forma eficaz e duradoura
minimizar a morbidade a curto e longo prazo
preservar o parênquima pancrático e, portanto, a função pancreática a longo prazo
DPP dilatado
Puestow
pancreaticojejunostomia latero-lateral com pancreatectomia distal
Partington-Rochelle
pancreaticojejunostomia lado a lado sem pancreatectomia distal
Indicações: ducto pancrático dilatado  7mm), sem massa inflamatória na cabeça do pâncreas, 
evidência de abstinência de álcool por mais de 1 ano
Frey

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