Sindrome Meningeo

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Síndrome Meníngeo
Es un cuadro clínico desarrollado a partir de la existencia de un trastorno irritativo de las
meninges y del tejido nervioso adyacente a ellas.
Este síndrome puede concebirse como integrado por 3 elementos:
1. Hipertensión endocraneal de intensidad variable
2. Alteración de líquido cefalorraquídeo
3. Manifestaciones dependientes de la irritación de las estructuras del sistema nervioso o de su
comprensión por la presencia de exudado
El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son: duramadre, aracnoides
y la piamadre.
La duramadre es una membrana fibrosa, dura, resistente, que se encuentra tapizada por dentro
por la hoja parietal de la aracnoides, que adhiere íntimamente a ella. Se la denomina también
paquimeninge y los procesos localizados en ella se designan paquimeningitis. La piamadre es
la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje, llegando a todas las
anfractuosidades que presenta su superficie. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la
aracnoides, quedando entre ambas un espacio, denominado espacio subaracnoideo, por el que
circula el líquido cefalorraquídeo.
La piamadre y la hoja visceral de la aracnoides constituyen las meninges blandas o
leptomeninges y su inflamación se conoce con el nombre de leptomeningitis o simplemente
meningitis. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que
integran el síndrome meníngeo.
El síndrome meníngeo es el resultado de la asociación de:
● Los signos y síntomas de hipertensión endocraneana
● Los signos humorales del líquido cefalorraquídeo
● Las manifestaciones de irritación que determina la inflamación meníngea, o la
compresión por sus exudados sobre determinadas estructuras.
Semiología. El síndrome meníngeo está por lo tanto constituido por los siguientes síntomas y
signos:
● Fiebre, alta en general.
● Cefalea: puede ser sorda y gravativa o muy intensa, continua, holocraneana o
frontooccipital, y se intensifica con la luz (fotofobia) y los movimientos de la cabeza, la
tos y el esfuerzo abdominal.
● Vómitos.
● Fotofobia: el paciente prefiere la oscuridad.
● Hiperestesia cutánea y muscular: se soporta mal, con dolor o ardor, el contacto cutáneo,
o la compresión de las masas musculares, en particular en miembros inferiores. Las
contracturas constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. Afectan, por lo
general, a ciertos grupos musculares, dando lugar a los diversos signos siguientes:
○ Rigidez de nuca: es de gran importancia y aparición precoz en las meningitis
agudas. Se debe a la contractura de los músculos de la nuca. Al intentar
flexionar, rotar o extender la cabeza se percibe resistencia que impide la flexión
pasiva y despierta dolor.
○ La rigidez de nuca puede ser tan acentuada como para que el enfermo esté en
actitud de hiperextensión espontánea de cabeza y tronco (opistótonos. En
ciertos casos, si se solicita al paciente que flexione su cabeza de modo que el
mentón toque el esternón, el enfermo logra hacerlo abriendo ampliamente su
boca (signo de Lewinson).
○ Rigidez del raquis, por contractura de los músculos parávertebrales: el enfermo
no puede doblar el tronco, por lo que cuando se le ssolicita que se siente en la
cama lo hace con gran dificultad por la contractura, apoyándose en los miembros
superiores colocados por detrás (signo del Trípode).
○ Contractura de los músculos de los miembros inferiores. La contractura de
los músculos flexores de muslo y pierna determina flexión de los miembros
inferiores y decúbito lateral (actitud en gatillo de escopeta o de fusil). Se la ha
considerado una actitud antálgica por hiperestesia de las regiones pubianas e
isquiáticas. De esta forma se relajarían las meninges y las raíces, evitando el
dolor. Alternativamente se ha propuesto que se trata de reflejos de flexión de
origen medular, del mismo tipo que las respuestas reflejas del animal espinal.
Esta contractura de los flexores está a menudo latente. Se la revela entonces
buscando los signos capitales de Kernig y Brudzinski:
■ Signo de Kernig. Hay dos maneras corrientes de explorarlo:
-Con el enfermo en decúbito dorsal, se pasa un brazo por detrás de su espalda y
se lo intenta sentar pasivamente, mientras que la mano del brazo que ha
quedado libre se apoya sobre sus rodillas, tratando de oponerse a su flexión. El
signo está presente si las rodillas se flexionan pese a la oposición del
observador. Una vez flexionadas, al intentarse extender las piernas empujando
las rodillas contra el lecho, se podrá notar que existe una gran resistencia,
apareciendo intenso dolor. En el mismo decúbito se levanta uno de los miembros
inferiores del paciente, sosteniéndolo por el talón y extendido ( en igual forma
que para buscar el signo de Laségue). El signo es positivo si al llegar a cierta
altura el miembro se flexiona forzosa mente en la rodilla
● Signo de Brudzinski. Al enfermo en decúbito dorsal, sin almohada, se le
flexiona con una mano rápidamente la cabeza, mientras con la otra se le
sujeta el pecho. El signo está presente si las piernas se flexionan en las
rodillas. Al explorarse el signo de Brudzinski la pupila puede dilatarse
(signo de Flatau). Si al efectuar la maniobra se impide la flexión de las
rodillas, presionándolas con la otra mano contra el plano de la cama, se
produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los demás dedos del
pie (signo de la nuca-plantar de Marañón).
○ Signo de la pierna o contralateral de Brudzinski. Si estando el
enfermo acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el
muslo y éste sobre la pelvis, el miembro inferior del lado opueslo
imita el mismo movimiento. Haciendo presión con un dedo sobre
las mejillas, debajo de los malares, el enfermo levanta los brazos
(signo de Brudzinski de la mejilla). En el lactante la contractura
puede ponerse de manifiesto a través del signo de Lesage:
levantándolo por las axilas, los miembros inferiores se inmovilizan
en flexión y la cabeza se coloca en hiperextensión, cuando lo
normal es que las piernas se extiendan alternativamente
realizando un movimiento de pedaleo.
● Contractura de los músculos de la pared abdominal anterior. A consecuencia de esta
contractura, el abdomen está retraído y deprimido, originando el denominado vientre en
batea.
● Contractura de los músculos de los miembros superiores. Signo de Bikele. El
observador flexiona el antebrazo sobre el brazo del paciente que estará sentado.
Partiendo de esta posición, eleva horizontalmente el brazo en abducción, tratando de
extender pasivamente el antebrazo. Se encuentra resistencia. El mencionado signo es
un equivalente del signo de Kernig para el miembro superior.
Existen otras contracturas menos frecuentes, por ejemplo, de los músculos masticadores
originando el trismus, o de los músculos de la cara dando la facies de risa sardónica.
● Raya meningítica (de Trousseau). Es un fenómeno vasomotor. Consiste en la
persistencia de la huella que deja el dedo o un objeto romo, pasando rápidamente por la
superficie cutánea, en forma de una raya congestiva.
Otras manifestaciones:
● Motoras: signos de déficit motor focal, generalmente sutiles o fugaces; crisis
convulsivas.
● Oculares: oftalmoplejías (ptosis, estrabismo, diplopía); midriasis, anisocoria; hippus
pupilar respiratorio (la pupila se dilata en la inspiración y se contrae en la espiración);
nistagmo; cat lepsia ocular (fijeza de la mirada).
● Psíquicas: síndrome confusional, alucinaciones, cambios de carácter. Vegetativas:
hipertermia, constipación pertinaz, respiración irregular (Cheyne-Stokes), bradicardia,
fenómenos vasomotores.
● Signos que suministra el examen del líquido cefalorraquídeo: se altera en su cantidad,
tensión, aspecto, composición química y citología, a lo que puede añadirse la presencia
de gérmenes. Estas alteraciones dependen de su causa. Su examen es imprescindible:
posibilita identificar el tipo de infección, el germen y la terapéutica apropiada.
○ Hipoglucorraquia —- Disminución de la cantidad de glucosa contenida en el
LCR.○ Clorurorraquia —- cuyo valor normal es de 700 a 750 mg/dl (114-118 mEq/l).
○ Hiperproteinorraquia — Aumento de la cantidad de proteínas en el líquido
cefalorraquídeo.
○ Hipoclorurorraquia —- se encuentra en la meningitis bacteriana, la neumonía y el
tifus exantemático.
○ Pleocitosis —- Aumento del número de células blancas en un fluido corporal.
El aumento de las proteínas en el LCR acompañado un aumento muy discreto de las células se
denomina disociación albúmino citológica. Se puede observar en tumores u otros procesos que
bloquean la circulación del LCR. En relación con el recuento celular por milímetros cúbicos, la
pleocitosis puede ser:
-Leve:hasta 100 células
-Moderada:hasta 500 células-Intensa:más de 1000 células Las Infecciones son la causa más
común de pleocitosis en el LCR(61.3%) ,seguida de causas
diversas(12.7%),vasculares(9.7%),neurodegenerativas(7%),neoplásicas(5%) e inflamatorias
autoinmunes (4.2%).
Causas del síndrome.
● Meningitis infecciosas:
○ Meningitis cerebroespinal aguda epidémica: producida por el meningococo
(Neisseria meningitidis). Sus principales características son: comienzo brusco
con cefalea intensa y fiebre alta; gran rigidez de nuca con signos de Kernig y
Brudzinski ;exantema generalizado morbiliforme o escarlatiniforme; petequias,
erupción purpúrica, herpes labial; alta mortalidad; líquido cefalorraquídeo turbio,
hipoglucorraquia y clorurorraquia, hiperproteinorraquia, intensa pleocitosis
polinuclear.
○ Meningitis agudas o subagudas bacterianas: Haemophylus influenzae,
Streptococcus pneumoniae (neumococo o diplococo), Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Mycobacterium tuberculosis, bacilos gramnegativos. Estas
meningitis pueden ser: primarias, es decir, sin que haya una infección previa
debida al mismo germen, proveniente de otro órgano y secundarias:
■ a) a infecciones de órganos próximos como afecciones del oído, de los
senos paranasales, o traumatismos craneanos, haciéndose la infección
meníngea por contigüidad o por vía linfática;
■ b) a infecciones de órganos alejados (infección a distancia), como
neumonía, endocarditis, infección urinaria, infección puerperal, sepsis.
El cuadro de las meningitis bacterianas, salvo el de la meningitis tuberculosa, muestra:
-síndrome meníngeo agudo; líquido cefalorraquídeo turbio, hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia, hipoclorurorraquia, pleocitosis polinuclear (neutrófilos).
-El cuadro de la meningitis tuberculosa muestra: síndrome meníngeo subagudo, de iniciación
solapada, atenuado; -son frecuentes las parálisis oculares; -líquido cefalorraquídeo claro, a
veces con retículo fibrinoso (velo de novia), norma o hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia,
hipoclorurorra quia, pleocitosis mononuclear (linfocitos).
-Meningitis agudas virales. Debidas a diversos agentes virales: enterovirus (Polio, Coxsackie,
Echo), arbo y adenovirus, sarampión (Paramixovirus). Se caracterizan por: -slndrome meníngeo
atenuado; -líquido cefalorraquídeo claro, normoglucorraquía, hiperproteinorraquia y pleocitosis
mononuclear (linfocitos). A este grupo pertenece la meningitis linfocitaria benigna, que puede
confundirse con la meningitis tuberculosa
-Meningitis fúngicas: Cryptococcus neoformans, Gandida. La meningitis criptocócica suele
observarse hoy día en pacientes con SIDA, en los que se manifiesta por: -cefalea y fiebre, sin o
con escasos signos meníngeos; -líquido cefalorraquídeo de aspecto variable, con hi
poglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis mononuclear. Los gérmenes causales
pueden identificarse por observación en el líquido (tínción de Gram), cultivo o reacciones
inmunológicas en el caso de virus y criptococo.
-Causas de las meningitis bacterianas según la edad. En los adultos, el germen causal más
frecuente es el Streptococcus pneumoniae (neumococo). En jó venes, el neumococo y los
virus, y deberá tenerse siempre presente al Mycobacterium tuberculosis y al Cryptococcus
neoformans en caso de SIDA. En los niños, el Haemophylus influenzae, y luego el neumococo.
En los neonatos la causa más frecuente la constituyen los bacilos gramnegativos, y luego los
estreptococos del grupo B. La meningitis por Neisseria meningitidis (meningococo) es en la
actualidad excepcional.
-Síndromes meníngeos no infecciosos. Hemorragia subaracnoidea o meníngea: véase
Síndromes vasculares. Siembras meníngeas o "meningitis" carcinoma/o sas: por compromiso
neoplásico de las meninges (leucosis, linfomas). Meningismos y reacciones meníngeas. Con
estos nombres se conocen manifestaciones clínicas larva das de síndrome meníngeo,
acompañadas de ligera reacción en el líquido cefalorraquídeo, que aparecen en el curso de
distintos procedimientos: después de una punción lumbar o por inyección intratecal de
sustancias de contraste y medicamentosas. El pronóstico suele ser benigno.
-Síndromes meníngeos en enfermedades generales. En múltiples enfermedades generales
puede observarse un síndrome meníngeo dependiente, unas veces, de una simple reacción
meníngea, otras veces, de una verdadera meningitis. Entre otras pueden mencionarse: fiebre
urliana, sarampión, varicela, gripe, lupus eritematoso diseminado, angeítis granulo matosas,
granulomatosis linfomatoide, toxoplasmosis, brucelosis, enfermedades de Mallaret, Behcet y
Vogt Koyanagi-Harada, SIDA, sarcoidosis, fiebre tifoidea, poliomielitis aguda.