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dor miofascial

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Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 13 (1/2): 39-51, mar./jun. 2007
CDD: 616.904.71
DOR MIOFASCIAL E FIBROMIALGIA: DE MECANISMOS
ETIOLÓGICOS A MODALIDADES TERAPÊUTICAS
MYOFASCIAL PAIN AND FIBROMYALGIA: FROM ETIOLOGIC
MECHANISMS TO CLINICAL MANAGEMENT
Rosangela Seiko Seó1, Nara Hellen Campanha2*,
Francisco Guedes Pereira Alencar Júnior3, Karin Hermana Neppelenbroek2,
Hércules Jorge Almilhatti4
1 Centro Universitário de Várzea Grande - UNIVAG, Curso de Odontologia, Várzea Grande, MT
2* Autor para contato: Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG, Departamento de
Odontologia, Campus em Uvaranas, Ponta Grossa, PR; (42) 3220-3106;
e-mail: narahell@uepg.br
3 Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Faculdade de
Odontologia, Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese, Araraquara, SP
4 Universidade Federal do Paraná - UFPR, Departamento de Odontologia, Curitiba, PR
Recebido para publicação em 23/11/2006
Aceito para publicação em 23/04/2007
RESUMO
Fibromialgia é uma doença crônica, complexa, caracterizada pelo descon-
forto músculo-esqueletal generalizado, alterações no sistema nervoso central,
endócrino e alterações psicológicas dos pacientes. Dor miofascial é uma desordem
muscular envolvendo um ou mais músculos que apresentam trigger points (pontos
de gatilho) miofasciais, acompanhada por dor local e referida, diminuição da
amplitude de movimento, fraqueza e, freqüentemente, fenômenos autonômicos.
Neste trabalho foram revisados os possíveis fatores etiológicos da fibromialgia e
dor miofascial, diagnóstico diferencial e tratamentos recomendados, e ainda
discutiu-se a participação dos profissionais da área de saúde no plano de trata-
mento. Esses profissionais exercem uma importante função no diagnóstico e
tratamento dessas enfermidades, visto que ambas podem coexistir e confundir-se
com outras desordens que acometem a região de cabeça e pescoço, evitando,
assim, intervenções médicas ou odontológicas desnecessárias. Além disso, devido
ao acometimento do sistema nervoso central, a fibromialgia pode perpetuar a dor
miofascial bem como outras desordens temporomandibulares coexistentes. Devido
à sua complexidade e multifatoriedade, o sucesso no tratamento da fibromialgia e
da dor miofascial requer a instituição de diversas modalidades terapêuticas,
associadas à participação de uma equipe profissional multidisciplinar.
Palavras-chave: fibromialgia, dor miofascial, doenças musculares, dor crônica,
pontos dolorosos, pontos de gatilho miofasciais
Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 13 (1/2): 39-51, mar./jun. 2007
40
Introdução
Durante muitos anos, a fibromialgia (FM) foi
considerada como uma desordem músculo-esqueletal.
Simons (1986) sugeriu que FM e dor miofascial (DMF)
poderiam ser diferentes interpretações de uma mesma
condição. Além disso, foi encontrado um alto índice
de coexistência dessas duas enfermidades em um
grande número de pacientes (Wolfe et al., 1990).
A FM e a DMF apresentam muitas caracte-
rísticas em comum, tais como a presença de dor, des-
conforto músculo-esqueletal, alta prevalência em mu-
lheres e influência do SNC. Os pacientes acometidos
por ambas as enfermidades também podem apresen-
tar distúrbios do sono, depressão, ansiedade, estresse
e baixo condicionamento físico. Esses fatos, associados
à ausência de testes laboratoriais específicos para uma
e outra doença, contribuem para que, clinicamente,
exista uma dificuldade considerável em se diagnosticar
ambas as condições (Yunus et al., 1988). No presente
trabalho, os possíveis fatores etiológicos da FM e
DMF, diagnóstico diferencial e tratamentos recomen-
dados para essas enfermidades foram revisados.
Revisão da literatura
Fibromialgia
Definição e características clínicas
A Fibromialgia (FM) é uma doença crônica,
complexa, caracterizada pelo desconforto músculo-
esqueletal generalizado e alterações nos sistemas ner-
voso central, endócrino e alterações psicológicas do
paciente (Neek et al., 2002). Contudo, ela não deve
ser considerada uma desordem músculo-esqueletal visto
que não há uma disfunção localizada, embora existam
alterações celulares nas fibras musculares causadas
pelas alterações bioquímicas relacionadas à doença
(Yunus et al., 1988). Essa entidade patológica é definida
como síndrome por apresentar um conjunto de sinais e
sintomas que caracterizam a doença. O sintoma ca-
ABSTRACT
Fibromyalgia is a complex chronic disease which is often associated with
widespread musculoskeletal pain and altered function of the central nervous system,
neuroendocrine disorders, and psychological distress. Myofascial pain is a pain
disorder involving at least one muscle which presents myofascial trigger points,
local and referred pain, diminished range of motion, stiffness and autonomic
phenomena. The aim of this study was to review the etiological factors of
fibromyalgia and myofascial pain, exclusion diagnosis, suitable treatments and,
additionally, the role of health professionals in the treatment plan. These professionals
play an important role in the diagnosis and treatment of fibromyalgia and myofascial
pain, as these diseases often coexist and/or combine with other head and neck
diseases. Thus, they would avoid unnecessary interventions. Moreover, the altered
function of the central nervous system may contribute to or perpetuate the myofascial
pain and/or other temporomandibular disorders. Because of their complex and
multifactorial features, a multidisciplinary therapeutic approach with a team of health
professionals and different treatment modalities should be applied in order to assure
a more effective management of fibromyalgia and myofascial pain and associated
disorders.
Key words: fibromyalgia, myofascial pain syndromes, muscular diseases, painful
points, trigger points, chronic pain
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Publ. UEPG Ci. Biol. Saúde, Ponta Grossa, 13 (1/2): 39-51, mar./jun. 2007
racterístico da FM é a dor generalizada localizada
simetricamente em ambos os lados do corpo, freqüen-
temente acompanhada de fadiga, distúrbios do sono e
presença de pontos dolorosos. Outros sinais e sinto-
mas incluem depressão e ansiedade; parestesias; dores
de cabeça (cefaléia do tipo tensional e enxaqueca);
dismenorréia; síndrome do intestino irritado; síndrome
da bexiga irritada; dormência e formigamento recor-
rente envolvendo extremidades superiores e inferiores;
secura nos olhos e boca; hiperalgesia e alodínia; tonturas
e disfunção cognitiva (dificuldades de recordar eventos,
processar informações e realizar tarefas) (Yunus et al.,
1988; Staud e Domingo, 2001; Alencar Jr, 2002;
Mehendale e Goldman, 2002)
Estima-se que a FM afeta de 2 a 7% da popu-
lação mundial, sendo mais prevalente em mulheres do
que em homens em uma proporção de 9:1 (Staud e
Domingo, 2001). Essa desordem atinge mais frequen-
temente pessoas entre 45 a 60 anos, porém sua preva-
lência aumenta com a idade (Sprott, 2003). Embora
incomum, essa síndrome pode acometer crianças e
adolescentes (Buskila, 2003).
Considerando que a FM pode ser confundida
com outras doenças, uma vez que muitos sintomas po-
dem ser encontrados em outras patologias, em 1990,
a American College of Rheumatology adotou como cri-
tério de classificação (Wolfe et al., 1990) a presença
de dor crônica generalizada (em ambos os lados do
corpo, acima e abaixo da cintura) por pelo menos 3
meses e o relato de dor, em pelo menos 11 de 18 pon-
tos dolorosos previamente descritos, durante a palpação
digital, aplicando-se uma força de 4 kg/cm2. O diagnós-
tico diferencial da FM inclui polimialgia reumática,
hipotireoidismo e artrite reumática (Yunus et al., 1988;
Ferucci e Collier, 2002). Outras doenças menos comuns
podem ser incluídas, tais como: lupus eritematoso sistê-
mico, miopatias inflamatórias, hipertireoidismo, in-
fecções (HIV, EBV, Doença de Lyme) e osteomalacia
(Ferucci e Collier, 2002). Visto que há outras condições
clínicas que podem ser confundidas com a FM, alguns
testes laboratoriais devem ser realizados (contagem
sanguínea; urianálise; creatinaquinase; fator reumatóide;
anticorpo antinuclear; testes de função da tireóide e
velocidade de eritrosedimentação) para a exclusão de
tais condições (Ferucci e Collier, 2002). No entanto, é
importante ressaltar que a FM não apresenta evidência
laboratorial.
Fisiopatologia
A fisiopatologia dessa doença é bastante com-
plexa, sendo evidenciadas várias alterações fisiológicas,
que geram muitas teorias a respeito de sua patogênese.
Atualmente há uma tendência em considerá-la multi-
fatorial, com fatores iniciantes e resultantes. Todos esses
fatores podem também ser perpetuantes levando à
cronicidade da doença (Alencar Jr, 2002; Russel,
1999).
Tem sido relatado que alguns pacientes possuem
uma predisposição genética para o desenvolvimento
da FM (Mehendale e Goldman, 2002; Jones et al.,
2002; Buskila, 2003). Offenbaecher et al. (1999)
avaliaram os genótipos da região promotora do gene
transportador de serotonina (5-HTT) em pacientes com
FM. Foi observada uma maior freqüência de genótipo
S/S (5-HTT) em pacientes com FM quando com-
parados aos pacientes controles saudáveis. Os pacien-
tes que apresentaram o subgrupo S/S exibiram maiores
níveis de depressão e estresse psicológico (Buskila,
2003). Embora controverso, alguns autores citam os
traumas (físico e emocional) e algumas infecções como
fatores predisponentes da FM (Alencar Jr, 2002;
Mehendale e Goldman, 2002). Doenças infecciosas
como o vírus Ebstein-Barr, HIV, hepatite viral e doença
de Lyme são associadas ao desenvolvimento da FM
(Staud e Domingo, 2001). Adicionalmente, traumas,
como o abuso sexual, também foram relacionados à
FM, embora sejam necessários estudos adicionais para
confirmar essa hipótese (Staud e Domingo, 2001;
Ferucci e Collier, 2002; Buskila, 2003). Atualmente a
teoria mais aceita é a de que sua etiologia estaria rela-
cionada com alterações no sistema neuroendócrino-
imune-hormonal, distúrbios do sono e anormalidades
do metabolismo muscular (McCarberg et al., 2003).
Adicionalmente, Neeck (2002) associou a sin-
tomatologia da FM aos distúrbios psicológicos apre-
sentados por esses pacientes. Nessa teoria, a regulação
endócrina apresenta-se consideravelmente prejudicada,
o sistema de feedback hormonal está alterado e ansie-
dade e depressão são os sintomas psicológicos mais
proeminentes. Ademais, a dor crônica músculo-esque-
letal deve ser mediada por um distúrbio no mecanismo
responsável pelo processamento do estímulo da dor,
reforçando ainda mais a hipótese de acometimento do
SNC (Russel, 1999; Staud e Domingo, 2001). A con-
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seqüência clínica da sensitização central é reproduzida
clinicamente pela hiperalgesia e alodínia, evidenciando
um aumento na percepção da dor (McCarberg et al.,
2003). A hiperalgesia é definida como uma resposta
exagerada de dor aos estímulos nociceptivos e a alo-
dínia é descrita como dor em resposta ao estímulo não
nociceptivo, tal como um suave toque na pele. Ambas
são freqüentemente observadas em pacientes com FM.
Concomitantemente, o fenômeno da neuroplasticidade
deve perpetuar a alteração no funcionamento do meca-
nismo central ocasionando um ciclo vicioso e resultando
na cronicidade da doença.
Além disso, as alterações hormonais e dos neu-
romediadores devem apresentar uma importante função
na patogênese da FM (Neeck, 2002). Estudos têm
demonstrado um nível elevado de substância P no fluído
cerebroespinal e uma diminuição do nível sanguíneo
de serotonina e triptofano em pacientes com FM. Espe-
cificamente, a serotonina estaria envolvida na estimu-
lação na secreção do hormônio adrenocorticotrópico
(ACTH) durante o estresse. A diminuição dos níveis
de serotonina também está relacionada à redução do
sono não-REM e ao aumento dos sintomas somáticos
e da percepção de dor (Leventhal, 1999). Segundo
Moldofsky (2002), os pacientes com FM apresentam
alteração no sono não-REM. Assim, a interrupção do
estágio 4 do sono não-REM é responsável pela pobre
qualidade do sono (sono não reparador), rigidez ma-
tinal, fadiga e dor (Staud e Domingo, 2001). De acordo
com Staud e Domingo (2001) e Neeck (2002), a se-
creção do hormônio do crescimento normalmente
ocorre durante os estágios 3 e 4 do sono profundo
(não-REM). Uma vez que esses estágios encontram-
se alterados, uma diminuição dos níveis de hormônio
do crescimento tem sido observada. Essa diminuição
da secreção do hormônio do crescimento estaria direta-
mente relacionada com a dor e fadiga muscular, visto
que esse hormônio exerce importante função na manu-
tenção e reparo muscular (Staud e Domingo, 2001).
Aproximadamente 30% dos pacientes com FM
possuem problemas psicológicos, principalmente de-
pressão (Tuzun et al., 2004) e muitos pesquisadores
acreditam que essa não é a causa primária da doença
(Alencar Jr, 2002; Ferucci e Collier, 2002). Segundo
Yunus (1988) e Staud e Domingo (2001), o estresse
poderia teoricamente induzir a ativação de vários neu-
rônios hipotalâmicos, promovendo aumento dos níveis
de ACTH e de cortisol, que estão associados com a
depressão.
Alterações musculares, tais como hipoxia local,
diminuição dos níveis de fosfato e bandas rígidas são
observadas em pacientes com FM (Leventhal, 1999).
Os músculos nas áreas dos pontos dolorosos apre-
sentam-se histologicamente normais, porém com uma
atrofia das fibras do tipo C. De acordo com Ferucci e
Collier (2002), os pacientes com FM apresentam um
maior gasto de adenosina trifosfato (ATP) durante a
realização dos movimentos musculares normais quando
comparados aos pacientes saudáveis. Foi relatada
ainda, uma diminuição nos níveis de ATP, adenosina
difosfato e fosforil creatina e um aumento nos níveis de
adenosina monofosfato (AMP) e creatina, eviden-
ciando a falta de condicionamento muscular desses
pacientes. Segundo Buskila (2003), o edema da pele
observado sobre as áreas dos pontos dolorosos deve
estar associado a vasoconstrição local, reforçando a
hipótese de hipoxia local na região de pontos dolorosos.
Como a circulação arterial muscular local está reduzida,
é provável que os músculos acometidos não recebam
oxigênio suficiente para o metabolismo aeróbio. Assim,
os metabólitos residuais não são removidos eficien-
temente, portanto, o reparo muscular deve ser afetado.
O prognóstico da FM é bastante variável e
depende do grau de severidade da doença quando
diagnosticada. No entanto, a completa remissão da
doença é bastante rara (Forseth e Gran, 2002).
Tratamento
O tratamento da FM consiste na melhora das
atividades funcionais, no controle da dor, da fadiga,
das alterações de humor, melhora na qualidade do sono
e reintegração psicosocial associados à doença, por
meio das intervenções psicológicas (terapia com-
portamental-cognitiva), terapia física, terapia farma-
cológica e outras terapias alternativas (acupuntura,
hipnoterapia, laser terapia, bio-feedback, etc) (Sprott,
2003).
O tratamento de escolha tem sido principalmente
de natureza não farmacológica, pois somente poucas
drogas têm demonstrado efetividade (Forseth e Gran,
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2002). Dentre os tratamentos não farmacológicos, a
terapia psicológica tem demonstrado um papel impor-
tante no sucesso do tratamento da FM. O objetivo da
terapia comportamental-cognitiva é ensinar ao indi-
víduo as práticas necessárias para o controle da dor
por meio do aconselhamento, relaxamento e motivação.
Além disso, a educação do paciente é importante para
que aprenda a conviver com suas limitações. Nesse
tipo de terapia, a natureza da síndrome deve ser expli-
cada detalhadamente para o paciente. O paciente deve
entender que a doença apesar de limitante não o impede
de executar as funções diárias. Portanto, os pacientes
devem ser encorajados a participar ativamente no tra-
tamento de sua doença. Essas modificações no com-
portamento incluem orientações sobre a higiene do sono
e o mecanismo da dor (Ferucci e Collier, 2002). Se-
gundo Schaefer (2003), eventos estressantes, medica-
mentos, atividadesfísicas, flutuações hormonais e inges-
tão de álcool e cafeína podem interromper o padrão
do sono. O ciclo circadiano controla todas as funções
dos ritmos fisiológicos, neuroendócrino e psicológico.
Portanto, a regularização do ciclo circadiano torna-se
primordial no tratamento da FM.
A maioria das pessoas com FM é sedentária e
apresenta falta de condicionamento físico, associada à
baixa resistência muscular e flexibilidade limitada.
Assim, os objetivos da implementação de exercícios
no plano de tratamento da FM são: manutenção da
função durante as atividades diárias, diminuição da dor,
fadiga e melhora na qualidade do sono (Geenen e
Jacobs, 2001; Jones et al., 2002). No entanto, a eficá-
cia da terapia física dependerá de muitas variáveis, tais
como: a idade do paciente, o nível de condicionamento
físico do paciente, a intensidade do exercício, a freqüên-
cia e a presença de fatores negativos (obesidade, artrite
e presença de doenças de origem muscular) (Jones et
al., 2002).
Dessa forma, todos os pacientes com FM devem
ser tratados individualmente, ou seja, é importante que
o profissional saiba e respeite o nível de tolerância indivi-
dual de cada paciente aos exercícios propostos, evitan-
do, assim, os microtraumas induzidos pela implemen-
tação de exercícios inapropriados, que resultam em um
aumento na dor. Para a correta prescrição de exercí-
cios, o profissional deve seguir os seguintes funda-
mentos: tempo, intensidade, duração e o tipo de exer-
cício. O tempo indica a freqüência em que deve ser
realizado o exercício; a intensidade envolve o grau de
dificuldade imposta pelo exercício; a duração é a exten-
são da sessão dos exercícios e o tipo de exercício
representa a modalidade de tratamento físico (aeróbico,
resistência e alongamento). As intervenções aeróbicas
incluem, ciclismo, caminhadas, dança aeróbica e exer-
cícios aquáticos. Quando a prescrição do exercício
resultar em aumento da dor, a intensidade dos exer-
cícios deve ser diminuída antes de alterar sua freqüência
e duração. Qualquer exercício deve ser realizado em
intensidade e duração apropriadas para possibilitar a
adaptação. Em geral, costuma-se prescrever apenas
exercícios que os pacientes são capazes de realizar,
facilitando a motivação e o sucesso da terapia (Jones
et al., 2002). Para diminuir o risco de injúria e dor, os
músculos a serem alongados devem ser aquecidos com
movimentos ativos ou passivamente por meio da utiliza-
ção de uma bolsa de água morna. Após aquecimento,
o alongamento pode ser realizado várias vezes ao dia.
O paciente deve ser orientado a alongar o músculo até
sentir uma suave resistência, mantendo-o alongado por
alguns segundos. É importante que o alongamento seja
realizado sem dor para evitar os microtraumas. Com
essa finalidade, a prática de hidroginástica em piscina
aquecida facilita a fase de aquecimento dos músculos.
Com relação à última modalidade terapêutica a
ser discutida, os antidepressivos tricíclicos são os agen-
tes de escolha no tratamento farmacológico da síndrome
fibromiálgica (Sprott, 2003). O efeito benéfico induzido
pela Amitriptilina tem sido bem documentado e deve
estar relacionado com sua capacidade de inibir a re-
captação da serotonina e da norepinefrina (Forseth e
Gran, 2002; Leventhal, 2002). Inicialmente, os anti-
depressivos tricíclicos são receitados em pequenas
doses (10 mg), antes de dormir e, posteriormente, sua
dosagem deve ser aumentada até a dosagem máxima
de 50-100 mg antes de dormir (Ferucci e Collier,
2002). Os efeitos colaterais relacionados ao medi-
camento são: ganho de peso, constipação, hipotensão
ortostática e agitação (DEF, 2001/02). De acordo com
Leventhal (Leventhal, 1999) a utilização constante
desse fármaco não é indicada devido ao risco de taqui-
filaxia. Isto normalmente ocorre após 2 ou 3 meses de
uso contínuo dessa droga, porém, a suspensão do me-
dicamento por 2 a 4 semanas é o suficiente para
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restaurar a eficácia da droga.
A ciclobenzaprina apresenta propriedades si-
milares aos antidepressivos tricíclicos, portanto, a dosa-
gem recomendada é a mesma. A medicação deve ser
receitada em pequenas doses (10 mg) antes de dormir
e, em seguida, aumentada até no máximo 40 mg, de
acordo com a necessidade (Ferucci e Collier, 2002).
As reações adversas observadas com maior freqüência
são: sonolência, secura na boca e vertigem. As reações
relatadas em 1% a 3% dos pacientes foram fadiga,
debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia,
sabor desagradável, visão turva, cefaléia, nervosismo
e confusão (DEF, 2001/02).
Outra droga utilizada no tratamento da FM é a
Fluoxetina 20 mg/dia, responsável pela melhora no
distúrbio do sono e depressão (Leventhal, 1999). A
medicação ajuda os pacientes com depressão pelo
aumento na disponibilidade de serotonina no cérebro.
Talvez por serem específicos na recaptação de sero-
tonina são mais eficazes para o tratamento da depressão
do que para a dor em si. Sendo assim, esse medica-
mento tem demonstrado maior efetividade quando
associado ao antidepressivo tricíclico (Amtriptilina)
(Forseth e Gran, 2002).
Dentre os analgésicos utilizados para o trata-
mento da FM, o Tramadol tem demonstrado ser a
melhor alternativa quando comparado aos analgésicos
opióides convencionais (Mehendale e Goldman, 2002).
O Tramadol é um combinado análogo ao opióide que
inibe a noreprinefrina e libera a serotonina (Forseth e
Gran, 2002), promovendo o alivio da dor em pacientes
com FM (Ferucci e Collier, 2002; Forseth e Gran,
2002). O Tramadol é comercializado em caixas
contendo 10 cápsulas de 50 mg (DEF, 2001/02), sendo
receitada com uma dosagem que varia entre 50-400
mg/dia por 3 semanas (Leventhal, 1999; Forseth e
Gran, 2002). Os efeitos colaterais relacionados a essa
droga são: náuseas e tontura (DEF, 2001/02).
Atualmente, estão sendo testadas drogas alterna-
tivas tais como o Oxitriptofano, o hormônio do cres-
cimento e a relaxina. O oxitriptofano é um metabólito
intermediário do aminoácido essencial L-triptofano na
biossíntese da serotonina, sendo facilmente absorvida
por via oral (Forseth e Gran, 2002). A administração
terapêutica do Oxitriptofano tem demonstrado eficácia
quando administrado em doses de 300 mg (via oral)
por 90 dias ou 100 mg, três vezes ao dia, por 30 dias
(Leventhal, 2002; Forseth e Gran, 2002).
O hormônio do crescimento, como comentado
anteriormente, está intimamente relacionado com os
estágios 3 e 4 do sono profundo (não-REM). No en-
tanto, esse estágio apresenta-se freqüentemente alte-
rado em pacientes com FM, gerando uma diminuição
da secreção desse hormônio. Tendo em vista que esse
hormônio é de fundamental importância na manutenção
e reparo muscular, a reposição hormonal tem demons-
trado benefícios aos pacientes com FM (Staud e
Domingo, 2001; Neek, 2002).
A Relaxina é um hormônio produzido prima-
riamente pelo corpo lúteo, placenta, útero e possivel-
mente no cérebro. Porém, sua presença é detectável
(quantitativamente) apenas durante a gravidez. Foi
sugerido que os pacientes com FM apresentam altera-
ções nos hormônios sexuais (Neek, 2002). Segundo
Alencar Jr. (2002), esse hormônio poderia promover
um aumento na microcirculação no interior dos mús-
culos, aumento na produção do hormônio do cresci-
mento, melhora na qualidade do sono e remodelação
muscular, dos ligamentos e tendões. Contudo, estudos
adicionais são necessários para avaliar a eficácia de tal
hormônio no tratamento da FM.
Além disso, a instituição de terapias alternativas
como Bio-feedback; TENS; acupuntura; laser terapia;
terapia a frio e calor e hipnoterapia tem demonstrado
resultados positivos para alguns sintomas da fibro-
mialgia, porém, devido à falta de estudos controlados,
estudos adicionais são necessários para comprovação
de tal eficácia (Forseth e Gran, 2002; Leventhal, 2002).
Dor Miofascial
Definição, características clínicas e
fisiopatologia
A dor miofascial (mio = músculo; fascial =
relativo a fáscia) é uma desordem dos músculos esque-
léticosque apresenta elevada prevalência na população,
uma vez que atinge quase todo indivíduo pelo menos
uma vez durante a vida (Travell e Simons, 1999). Os
músculos (tendões ou fáscias) afetados por essa desor-
dem dolorosa contêm algumas fibras musculares apre-
sentando bandas rígidas perceptíveis à palpação, as
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quais, por sua vez, contém no seu interior os trigger
points (pontos de gatilho). Os trigger points são
regiões nodulares de contração muscular localizada
capazes de produzir dor local e referida (sentida à dis-
tância do local de origem da dor), limitações dos movi-
mentos e/ou efeitos excitatórios centrais secundários
autonômicos (Han e Harrison, 1997; Alvarez e
Rockwell, 2002). Apesar de sua alta prevalência,
principalmente em mulheres, o diagnóstico da dor mio-
fascial (DMF) é muitas vezes negligenciado e, conse-
qüentemente, o clínico torna-se incapaz de instituir a
correta terapia. Até os dias de hoje, o diagnóstico da
DMF baseia-se tão somente no exame físico e na
anamnese e não conta com exames laboratoriais ou
radiográficos (Borg-Stein e Simons, 2002).
A DMF tem uma grande prevalência entre os
indivíduos que se apresentam com queixa de dor
regional. A prevalência varia de 21% dos pacientes
encontrados em uma clínica de ortopedia geral a 30%
dos pacientes de uma clínica médica geral com dor
regional e até prevalências altas como 85 e 93% dos
pacientes que se apresentaram a centros especiais de
tratamento de dor (Borg-Stein e Simons, 2002).
A DMF é uma desordem muscular local, e sob
compressão digital, os trigger points podem repro-
duzir a queixa de dor ou outros sintomas relatados pelos
pacientes (Han e Harrison, 1997; Alvarez e Rockwell,
2002).
Algumas vezes, os profissionais de saúde podem
negligenciar a presença de trigger points e realizar o
diagnóstico incorreto da causa de dor dos pacientes.
De acordo com Travell e Simons (1999), alguns dos
diagnósticos não raros em negligência à DMF são:
angina pectoris atípica, apendicite, angina atípica, neu-
ralgia facial atípica, enxaqueca atípica, dores nas costas,
dor crônica na parede abdominal, dismenorréia, dor
de ouvido, epicondilite, dor de cabeça occiptal, neu-
ralgia pós-herpética, radiculopatia, síndrome escapu-
locostal, bursite, desordem temporomandibular arti-
cular, dor de cabeça tensional e síndrome de Tietze.
Hipoteticamente, a formação dos trigger points
se dá por meio da fadiga de fibras musculares de mús-
culos que foram muito exigidos, com conseqüente en-
curtamento e deficiência de suprimento de oxigênio e
nutrientes, aumentando, assim, a demanda metabólica
nos tecidos locais (Hou et al., 2002). Ademais, a
sobrecarga de um músculo ou de um grupo específico
de fibras musculares tal como ocorre quando se adquire
hábitos posturais inadequados (microtrauma) ou quan-
do se sofre um acidente (macrotrauma), pode acarretar
em dano aos componentes intracelulares dessas fibras.
Além disso, os trigger points podem se desen-
volver em resposta a outros estímulos nocivos ao mús-
culo afetado, tais como: infecções, estados febris, dores
profundas, distúrbios hormonais, distúrbios viscerais,
distúrbios neuro-humorais (fadiga, fibromialgia), fatores
ambientais, distúrbios esqueléticos intrínsecos (síndro-
mes dolorosas miofasciais) (Aftimos, 1989). Pode-se
citar ainda baixo condicionamento físico, avitaminoses
e distúrbios do sono.
Os pacientes que apresentam trigger points
freqüentemente relatam dor regional persistente, que
muitas vezes resulta em diminuição da amplitude do
movimento do músculo afetado (Alvarez e Rockwell,
2002). A dor é de difícil localização, sentida nos tecidos
subcutâneos ou na articulação. Entre as queixas mais
comuns que os pacientes odontológicos relatam ao se
apresentarem para tratamento de dor estão a dor de
cabeça tipo tensional, dor no seio maxilar e odontalgias.
O adormecimento da área ou parestesia podem ocorrer
ao invés da dor. Podem estar presentes, ainda, zumbido,
dor na articulação temporomandibular, sintomas ocu-
lares e torcicolo (Alvarez e Rockwell, 2002). Menos
comumente podem ocorrer náuseas e vertigem. Efeitos
autonômicos associados aos trigger points incluem
sudoreze anormal, lacrimejamento constante, coriza
nasal persistente e salivação excessiva.
Como já foi dito, a DMF referida origina-se de
trigger points, em um músculo. Entretanto a loca-
lização da dor não ocorre casualmente, mas sim em
um padrão específico, característico de cada músculo
(Padamsee et al., 1987). Os padrões de referência de
dor foram identificados e mapeados e sugere-se a con-
sulta a esses mapeamentos que são um guia valioso
para identificação da fonte de dor. O achado clínico
mais comum é que a origem e o local da dor compar-
tilhem a mesma raiz nervosa, isto é, sejam ramos de
um mesmo tronco nervoso (Travell e Simons, 1999).
Além disso, outra característica que deve estar
presente na DMF é o fato de que quando os trigger
points forem estimulados (palpação compressiva), eles
deverão apresentar uma resposta de contração tran-
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sitória local das fibras musculares afetadas (local twitch
response). A local twitch response pode acontecer
também em resposta à penetração de uma agulha
diretamente no trigger point (Alvarez e Rockwell,
2002). Algumas vezes a local twitch response é
intensa a ponto de movimentar a parte do corpo que
se relaciona com o músculo afetado. Esse fenômeno
não deve ser confundido com um outro sinal caracte-
rístico de um triger point sob compressão: o chamado
“sinal do pulo” (jump sign). O jump sign trata-se do
movimento de esquiva do paciente em conseqüência
da dor provocada pelo estímulo de um trigger point.
Muitas vezes a compressão de um trigger point
provoca alterações na expressão facial e até mesmo
lágrimas no paciente (Travell e Simons, 1999).
O aumento da tensão muscular, o encurtamento
e a diminuição da capacidade de alongamento normal
do músculo podem estar presentes, principalmente em
presença de trigger points latentes. A contração de
um músculo que se apresenta tenso ou encurtado pode
facilitar a ativação dos trigger points latentes. Podem
ocorrer também fraqueza muscular e baixa resistência
ao esforço contínuo do músculo afetado (Travell e
Simons, 1999).
O clínico deverá estar apto a localizar o trigger
point pela palpação. Quando um músculo é acometido
pela presença de trigger points, um conjunto de fibras
musculares encontra-se, atipicamente, com sua região
central bastante contraída, apresentando os sarcômeros
muito próximos entre si, formando uma região nodular
(nó de contração). As extremidades dessas fibras
encontram-se estiradas, afilando-se com o afastamento
dos sarcômeros uns dos outros. Vários nós de contra-
ção próximos formam um trigger point central. A
extensão total das fibras acometidas torna-se muito
tensa e é isto que promove a formação da banda rígida
(Travell e Simons, 1999).
O mecanismo pelo qual se formam os trigger
points está por ser completamente esclarecido. Alguns
autores sugerem que o dano ao músculo ocorre prima-
riamente no nível das placas motoras, onde se cria uma
crise de energia. De acordo com Fricton (Fricton,
1999), essa crise se dá pelo aumento progressivo no
metabolismo oxidativo, principalmente nas fibras mus-
culares do tipo I que estejam com suprimento de ener-
gia deficiente, aumento da produção de metabólitos e
conseqüente nocicepção muscular na periferia. Isso
resulta em dor local e referida pelo sistema nervoso
central, passível de ser alterada por um mecanismo
central, que pode tanto perpetuar, quanto suprimir a
dor.
As fibras do tipo I são grossas fibras musculares
de contração lenta, associadas à manutenção do tônus
muscular. Essas fibras requerem um grande número de
mitocôndrias para a realização da fosforilação oxidativa
usada no metabolismo energético, uma vez que não
utilizam as reservas energéticas na forma de glicogênio
(tais como as fortes fibras de contraçãorápida do tipo
II). Dependendo do tipo de demanda muscular, essas
fibras podem se transformar de umas para as outras.
Dessa forma, um aumento da demanda de atividade
muscular postural pode aumentar o número de fibras
tipo I e diminuir as fibras tipo II. Entretanto, se essas
fibras são exigidas além dos limites normais (como
quando da presença de hábitos parafuncionais), pode
haver excesso de liberação de acetilcolina, a qual é um
mediador químico liberado no terminal pós-sináptico
das placas motoras, que promove a contração muscular
pela liberação de íons cálcio.
A contração freqüente provoca um aumento na
demanda energética, contração dos vasos sanguíneos
da região e aumento da liberação de metabólitos. Além
disso, esse processo pode causar dano aos compo-
nentes intracelulares das fibras musculares com hiper-
polarização externa do músculo devido a altos níveis
de K+ provocados por atividade motora sustentada e
dano à bomba de K+, dano aos filamentos de actina e
miosina, rompimento do retículo sarcoplasmático, dano
à bomba de cálcio e a diminuição do fluxo sangüíneo.
Como conseqüência, há um acúmulo de metabólitos
na região, entre as quais muitas substâncias neuro-
transmissoras, que podem sensitizar o sistema nervoso
central, desencadeando mais estímulos de contração
no local e/ou em áreas de referência, perpetuando o
ciclo e provocando a formação dos trigger points.
Dessa forma, os músculos acometidos pelos trigger
points e outros relacionados a eles podem apresentar
sua posição postural modificada devido à dor provo-
cada pelo alongamento muscular. Essa ausência de
repouso provoca o estresse muscular acarretando a
formação de novos trigger points. Esse mecanismo
de retroalimentação leva muitas vezes à cronificação
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da doença, tornando mais difícil o tratamento.
Dessa forma, a DMF é produzida, exacerbada
ou perpetuada principalmente por fatores que danifi-
quem ou provoquem o estresse dos músculos esque-
léticos, tais como determinados hábitos parafuncionais
orais e posturais inadequados, durante o sono e vigília.
Por isso tem-se afirmado que os trigger points podem
se desenvolver ou serem ativados a partir de macro ou
microtraumas aos músculos, estados febris, distúrbios
esqueléticos, neuro-humorais ou vicerais, avitaminoses,
baixa qualidade de sono e depressão. Fatores que levam
a má postura como obesidade, sedentarismo, falta de
exercícios e falta de planejamento (ergonomia) de
mobílias e equipamentos de trabalho também podem
levar ao aparecimento ou ativação de trigger points.
Um dos traumas que os músculos freqüentemente
sofrem são aqueles provocados por acidentes. Um mo-
vimento brusco e violento, tal como ocorre durante uma
batida de automóvel, por exemplo, pode promover o
estiramento muscular e é comum, nessa situação, que
ocorra a co-contração protetora. Enquanto persistir
essa desordem, o movimento muscular promoverá dor,
e essa dor poderá provocar o aparecimento de trigger
points.
Os hábitos parafuncionais e a má postura durante
trabalho são fatores que podem causar microtraumas
musculares. Durante essas atividades, determinada
fibras musculares são constantemente contraídas,
sobrecarregando-se. Essas fibras podem entrar em
fadiga, criando as condições propícias ao aparecimento
dos trigger points. Além disso, toda a atividade
muscular realizada durante as atividades normais do
ser humano exige um período de reparação para os
tecidos musculares. As fases 3 e 4 do sono não-REM
estão fortemente relacionadas com essa recuperação
(Schaefer, 2003). Quando se suprime essa fase do
sono, ou quando o paciente dorme mal, indepen-
dentemente do motivo, ele estará mais propenso a de-
senvolver a DMF. Ademais, tem-se investigado a
influência de fatores hormonais, infecções e fontes de
dores profundas no seu desenvolvimento e ativação
(Aftimos, 1989; Dao et al., 1998; Davidoff, 1998;
Fricton, 1999; Carneiro, 2002).
De acordo com Fricton (1999), atividades no-
ciceptivas centrais ou periféricas prolongadas podem
resultar em alterações neuroplásticas, tais como a res-
ponsividade prolongada a impulsos aferentes, aumento
da amplitude do campo receptivo e atividades espon-
tâneas de dor em neurônios superficiais ou profundos.
Essa condição dolorosa do músculo pode reforçar há-
bitos posturais inadequados que previnam a atividade
muscular funcional aumentando sua tensão e conse-
qüentemente provocando mais dor. Dao et al.(1998)
investigaram a flutuação da dor ocasionada pela pre-
sença de DMF, em função dos ciclos hormonais de
mulheres com ciclos menstruais normais e mulheres que
faziam uso de contraceptivos orais. Os autores veri-
ficaram que as pacientes com ciclos menstruais normais
apresentaram períodos sem dor, enquanto que aquelas
que faziam uso de contraceptivos orais, não. Raphael
et al. (1999) em um estudo familial, descartaram a
hipótese da ocorrência significativa de DMF em pa-
rentes de primeiro grau de pacientes acometidos por
DMF. Entretanto, os autores utilizaram um critério de
inclusão no diagnóstico da DMF que não condiz com
aquele utilizado nesse texto, que se baseia na percepção
de trigger points à palpação, dor referida, local
twitch response e jump sign.
Os trigger points podem ser classificados, se-
gundo suas características clínicas, em ativos ou latentes.
Um trigger point ativo causa dor, mesmo com o mús-
culo em repouso. Ele é dolorido à palpação e acarreta
também dor referida com padrão similar à dor descrita
pelo paciente. Essa dor é freqüentemente descrita como
esparramada ou irradiada. Um trigger point latente
não causa dor espontânea, apesar de poder ser a causa
de restrição motora ou fraqueza muscular. Nesse caso,
o paciente pode tomar conhecimento da dor provocada
por um trigger point somente por meio da aplicação
direta de força compressiva sobre ele. Os trigger
points podem ser classificados também, segundo sua
localização dentro do músculo afetado, em centrais ou
de fixação (attachment) e de acordo com sua origem,
em primários, secundários ou satélites (Travell e Simons,
1999).
Tratamento
Para o tratamento da DMF, Davidof (1998)
sugere três tipos de abordagem: injeção de solução
anestésica nos trigger points, fisioterapia (aplicação
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de bolsas quentes, ultrasom e massagem terapêutica
para possibilitar o alongamento muscular) e controle
dos fatores perpetuantes, principalmente no que se
refere à má postura muscular. De acordo com Nicolakis
et al. (2002), o tratamento fisioterápico pode contribuir
para o tratamento da “síndrome” da DMF, termo uti-
lizado pelo autor como genérico, que inclui diversas
desordens temporomandibulares.
Borg-Stein e Simons (2002) incluíram várias
modalidades de tratamento para a DMF. Para controle
dos fatores e desordens associados o autor sugere: far-
macoterapia (agentes antinflamatórios não esteroidais,
Tramadol, anti-depressivos, agonistas alfa-adre-
nérgicos, anticonvulsivantes e toxina botulínica), mo-
dificações de postura, redução do estresse, acupuntura,
massagem, TENS, ultrasom, fisioterapia para alon-
gamento muscular e injeção local nos trigger points.
Alvarez e Rockwell (2002) enfatizam a importância do
controle dos fatores perpetuantes, o uso de terapia
farmacológica para as dores crônicas e a eliminação
local dos trigger points pela fisioterapia dos músculos
afetados. O uso de toxina botulínica, que inibe a con-
tração muscular pelo bloqueio da liberação de ace-
tilcolina nos nervos periféricos, foi efetivo para o tra-
tamento da DMF e foi indicado para o tratamento da
mesma. A redução da DMF e o aumento da amplitude
de movimento ativo dos músculos esqueléticos foram
conseguidos através da utilização de tratamento
fisioterápico (Hou et al., 2002).
Raphael et al. (2003) confeccionaram placas
miorelaxantes para pacientes que apresentavam bru-
xismo e DMF nos músculos da face e compararam
com placas placebo. Os autores observaram que ape-
sar dos índices dedor terem sido diminuídos nos pa-
cientes tratados com a placa miorelaxante ativa, o
bruxismo não foi diminuído nesses pacientes.
Entretanto, em pacientes que apresentem trigger
points nas regiões dos músculos mastigatórios, como
temporal e masséter, o controle dos danos da atividade
parafuncional através do uso de uma placa oclusal, ainda
que o bruxismo não seja diminuído, parece clinicamente
ser de extrema importância para o prognóstico do caso.
Uma das formas mais importantes de abordagem
terapêutica que deve ser instituída para a DMF é a
educação do paciente e mudanças comportamentais.
O paciente deve estar consciente do seu problema e
dos fatores que o causam, aumentam ou perpetuam a
DMF. As mudanças comportamentais visam à eli-
minação ou o controle desses fatores, por meio de
correção de hábitos posturais inadequados; melhoria
da alimentação, evitando-se episódios de hipoglicemia
e a ingestão de cafeína, aumentando-se a ingestão de
líquidos e evitando-se avitaminoses; eliminação de
hábitos parafuncionais; prática de exercícios físicos
aeróbicos para melhoria do condicionamento físico;
instituição de terapia psicológica e relaxamento, caso
se verifique que o estresse emocional pode causar ou
colaborar para a tensão muscular e instrução de res-
piração diafragmática.
Além disso, pode-se lançar mão do uso de anal-
gésicos: Advil (Ibuprofeno); relaxantes musculares:
Miosan (Ciclopenzapina) ou Sirdalud (Tizanidina); anti-
depressivos tricíclicos: Pamelor (Nortriptilina).
Outra forma de tratamento indicada é a fisio-
terapia caseira, através de exercícios de alongamento
passivo, que deve ser realizada em ausência de dor.
Para tanto, deve ser previamente utilizada a aplicação
de gelo na região durante 5 minutos. Após alongados,
os músculos podem receber compressas quentes de
15 a 20 minutos para promover o relaxamento.
Da mesma forma, a fisioterapia assistida por
profissional da área consiste de exercícios de tensão
isométrica suave contra resistência; movimentos de
abertura e fechamentos guiados; distração articular
guiada; alongamento muscular precedido ou não de va-
porização (gás fluormetano ou éter de etila) ou aplica-
ção de gelo; TENS; massagem; mobilização do com-
plexo côndilo-disco e correção da postura e técnicas
de relaxamento.
Uma das modalidades de tratamento mais efe-
tivas para a eliminação de trigger points, são as
injeções (Padamsee et al., 1987; Ivawa, 2001; Alvarez
e Rockwell, 2002; Irnich et al., 2002). Essa forma de
tratamento somente pode ser utilizada quando o trigger
point estiver ativo e/ou reproduzindo a queixa do
paciente, na ocasião da sessão de injeção.
O princípio de ação das injeções não foi total-
mente esclarecido e existem algumas teorias que tentam
explicá-lo: rompimento mecânico das fibras musculares
e terminais nervosos; rompimento mecânico das fibras
musculares causando aumento do potássio extracelular,
o que leva à despolarização dos nervos; interrupção
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do mecanismo de feedback positivo que perpetua a
dor; diluição das substâncias nociceptivas pelo líquido
infiltrado; efeito vasodilatador do anestésico que au-
menta a remoção dos metabólitos. As injeções podem
ser realizadas de diversas maneiras, de acordo com o
tipo de solução injetada: somente agulha (agulhamento
a seco), injeção de solução salina, injeção de soluções
anestésicas: lidocaína a 0,25%, mepivacaína a 0,2%
(Iwama et al., 2001), xilocaína sem vasoconstrictor
(Padamsee et al., 1987), procaína a 0,5% sem vaso-
constrictor (Travell e Simons, 1999) e injeção de toxina
botulínica. Qualquer que seja o líquido injetado, as ca-
racterísticas da agulha são um importante fator a obser-
var: essas não devem ser tão finas a ponto de dobrar
ao contatar o trigger point e nem tão grossas a ponto
de produzir uma lesão muito grande com conseqüente
dolorimento local. As agulhas mais grossas permitem
maior sensibilidade sobre o tipo de tecido que se está
perfurando.
Entre os tratamentos alternativos para a DMF,
poderíamos citar a acupuntura, amplamente discutida
por Carneiro (Carneiro, 2002).
Discussão
DMF versus FM
O diagnóstico da FM muito freqüentemente é
negligenciado pelos profissionais de saúde, em função
de outras doenças que apresentam sintomas similares.
Assim, antes de considerarmos qualquer opção tera-
pêutica um diagnóstico definitivo deve ser estabelecido.
Dentre as doenças relacionadas com a área
odontológica, a DMF pode ser confundida e/ou co-
existir com a FM, em muitos pacientes (Wolfe, 1990).
Plesh et al. (1996) analisaram e compararam pacientes
com DMF e FM observando que uma pequena por-
centagem de pacientes com DMF (18,4%) apresentou
FM, mas muitos dos pacientes com FM (75%) apre-
sentaram DMF. Isto ocorre devido à presença de algu-
mas características clínicas em comum em ambas as
patologias, tais como a presença de dor, sono não repa-
rador, depressão, má postura, sedentarismo e ansie-
dade, entre outros (Yunus et al. 1988; Travell e Simons,
1999; Alencar Jr, 2002; Ferucci e Collier, 2002;
Mehendale e Goldman, 2002). Além disso, é impor-
tante ressaltar que os pacientes com FM e DMF apre-
sentam alteração no processamento da percepção da
dor, fenômeno relacionado à neuroplasticidade e à sen-
sitização do SNC (Travell e Simons, 1999; Staud e
Domingo, 2001). No caso específico da DMF, o aco-
metimento do SNC é secundário a uma alteração mus-
cular e regional. Entretanto, ao contrário do que se
acreditava, a FM não é de origem muscular, mas sim
de origem no SNC. Isto explica sua distribuição
generalizada e simétrica no corpo humano.
O diagnóstico da FM e da DMF é essencialmente
clínico e eliminatório. Portanto, a realização de exame
clínico detalhado (anamnese e exame físico) é de funda-
mental importância para o correto diagnóstico. Entre
os critérios diagnóstico da FM, a presença de pontos
dolorosos é condição obrigatória para o diagnóstico
de síndrome fibromiálgica (Ferucci e Collier, 2002;
McCarberg et al., 2003). Porém, é importante ressaltar
a diferença entre os pontos dolorosos e os trigger
points.
Os trigger points, presentes na DMF, são ca-
racterizados pela presença de bandas enrijecidas, dor
referida, resposta de contração à palpação e o “sinal
do pulo” (esquiva) (Travell e Simons, 1999). Essas ca-
racterísticas não devem ser observadas durante a
palpação dos pontos dolorosos que, clinicamente, apre-
sentam-se como áreas doloridas locais de distribuição
generalizada e simétrica, porém sem padrão de dor
referida (Ferucci e Collier, 2002).
Apesar das diferentes formas de tratamento, não
há uma terapia única indicada para todos os sintomas
de todos os pacientes com FM e/ou DMF. Além dis-
so, algumas formas de tratamento como, por exemplo,
o agulhamento, indicadas para a DMF são contra-
indicadas para a FM e vice-versa. Para os pacientes
que possuem FM e DMF, o tratamento deve ser mul-
tidisciplinar, com o apoio de diversos profissionais da
saúde (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfer-
meiro, psicólogo, médico e cirurgião-dentista) e com a
associação das diversas modalidades terapêuticas (edu-
cação, recondicionamento físico, condicionamento do
trabalho, aconselhamento e terapia farmacológica)
(Cheshire et al., 1994; Davidoff, 1998; Alvarez e
Rockwell, 2002; Bor-Stein e Simons, 2002; Sprott,
2003).
Publ. UEPG Biol. Health Sci., Ponta Grossa, 13 (1/2): 39-51, mar./jun. 2007
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Conclusão
A FM é uma doença crônica e complexa,
caracterizada pelo desconforto músculo-esqueletal
generalizado e alterações nos sistemas nervoso central,
endócrino e psicológico. Dentro desse contexto, o
cirurgião-dentista exerce uma importante função no
diagnóstico e tratamento da FM, visto que essa sín-
drome pode coexistir com outras doenças que aco-
metem a região de cabeça e pescoço tal como a DMF.
Portanto, esses profissionais devem estar preparados
para fazer o diagnóstico de ambas as doenças de forma
adequada, evitando intervenções odontológicas
desnecessárias. Além disso, devido ao acometimentodo SNC, a FM pode perpetuar a DMF bem como
outras desordens temporomandibulares coexistentes.
Assim, a instituição de diversas modalidades tera-
pêuticas associadas à participação de uma equipe
multidisciplinar devem ser procedimentos de rotina para
que seja obtido o sucesso no tratamento da FM e das
desordens associadas, em especial a DMF.
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