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Revisão - Ortopedia e Dor

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Revisão
HABILIDADES CLÍNICAS
Dor e Ortopedia
Renata Bittar
Medicina Unit - 2017
ANAMNESE DO PACIENTE COM DOR
R
EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM DOR
R
TIPOS DE DOR
R
ESCALAS DA DOR
R
DOR CRÔNICA
LER/DORT
SÍNDROME MIOFASCIAL
FIBROMIALGIA
SÍNDROME MIOFASCIAL
R
LER/DORT
R
FIBROMIALGIA
R
COLUNA CERVICAL
INSPEÇÃO ESTÁTICA
Assimetrias no pescoço (torcicolos ou malformações)
Deformidade classificada em redutível (ativa ou passivamente) ou irredutível
Torcicolo espasmódico (contrações involuntárias da musculatura cervical)
Alterações no tegumento, na altura da implantação dos cabelos (alguma malformação associada)
Tumores (Tumor de Pancost – assimetria na região supraclavicular)
Vesículas, descolorações ou cicatrizes 
INSPEÇÃO DINÂMICA
Avaliar amplitude de cada um dos movimentos
Solicita-se que o paciente faça extensão e flexão da cabeça, rotação e inclinação lateral para ambos os lados (pode melhorar a precisão pedindo pra o paciente segurar uma espátula entre os dentes)
Torcicolo
espasmódico
COLUNA CERVICAL
PALPAÇÃO DAS PARTES MOLES
2 faces: anterior e posterior
TRÍGONO ANTERIOR: paciente deitado em supino
Bordas anteriores do esternocleidomastoideo, borda inferior da mandíbula e incisura supraesternal
Avaliar dor, tumorações e linfonodos palpáveis
Palpar tireoide, parótidas e fossa supraclavicular em busca de irregularidades, cistos ou tumorações | Palpar pulso carotídeo
TRÍGONO POSTERIOR: paciente sentado
Palpar músculo trapézio, nervos occipitais maiores e ligamento nucal superior
PALPAÇÃO ÓSSEA
Paciente em supino
Região anterior: hioide, cartilagem tireóidea, 1º anel cricoide, tubérculo carotídeo
Região posterior: protuberância occipital externa, processo mastoideo, processos espinhosos de C2 a C7, superfícies articulares
Torcicolo
espasmódico
COLUNA CERVICAL
EXAME NEUROLÓGICO
Torcicolo
espasmódico
COLUNA CERVICAL
MANOBRAS ESPECIAIS
Torcicolo
espasmódico
Teste de Distração
Manobra de Spurling
Alivia dor da descompressão medular
Positivo = aumento dos sintomas radiculares na extremidade
Sinal de Lhermitte
Diagnóstico de irritação meníngea 
Esclerose múltipla
Manobra de Valsalva
Manobra
De
Adson
Permeabilidade de artéria subclávia (pode ser comprimida por costelas ou m. escalenos
Prende a respiração
COLUNA TORÁCICA
INSPEÇÃO 
PALPAÇÃO
Torácica 
Rotação direita e esquerda (75°) 
Flexão e extensão 
Lateralidade esquerda e direita
Lombar 
Flexão (meça a distância das polpas digitais‐solo) 
Extensão (30°) 
Rotação esquerda e direita (90°) 
Lateralidade esquerda e direita (35°)
COLUNA LOMBAR
Torcicolo
espasmódico
COLUNA LOMBAR
COLUNA LOMBAR
Torcicolo
espasmódico
EXAME NEUROLÓGICO
COLUNA LOMBAR
Torcicolo
espasmódico
MANOBRAS ESPECIAIS
Posição supina, com o quadril e o joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro, sendo o teste positivo quando a dor aparece ou é exarcebada
DORSALGIAS
Costuma acompanhar a cervicalgia ou braquialgia, quando as lesões predominam nas últimas vértebras (C5, C6 e C7)
Em alguns pacientes, a dor localiza-se predominantemente no dorso, especialmente na área correspondente aos metâmeros C6, C7, C8 e T1, na altura dos músculos trapézio e grande dorsal
EXAME FÍSICO: contratura muscular e limitação dos movimentos
CAUSAS MAIS COMUNS: alterações da mecânica da coluna (desvios), alterações degenerativas do disco intervertebral e as posturas defeituosas
A tensão nervosa também pode ser acompanhada de dorsalgia
DISCOPATIAS/COMPRESSÃO RADICULAR
É qualquer processo que exerça efeito compressivo sobre as raízes nervosas. A etiologia da compressão radicular pode ser traumática e não-traumática, sendo que dentro desta última classificação estão contidas as neoplasias, discopatias degenerativas, infecções, parasitoses, hematoma espontâneos e anomalias genéticas 
As lesões das raízes se manifestam como síndrome do neurônio motor inferior, caracterizada por paralisia ou paresia flácida, arreflexia e hipotrofia ou atrofia, com perda sensitiva no trajeto do dermátomo inervado pelo nervo acometido. Caso a medula seja o local que foi atingido a síndrome será a do neurônio motor superior, com o paciente apresentando paralisia ou paresia espástica e hiperreflexia, além de déficit sensitivo abaixo da lesão que acomete a medula acima de L2
O quadro clínico é basicamente dor, déficit motor e sensitivo, além de distúrbios dos esfíncteres
Os sinais englobam lombalgia e lombociatalgia, com trajeto nítido. Qualquer esforço, mesmo tossir piora os sintomas, que ainda incluem parestesia, défidit motor com ausência de reflexos. O sinal de Lasègue demonstra a irritação radicular
Flexão e Extensão
Na artrose das articulações interapofisárias posteriores a dor se agrava a extensão;
Na estenose de canal vertebral a dor agrava–se com a extensão, podendo após alguns minutos aparecer manifestações de ciatalgia bilateral nos membros inferiores;
No comprometimento do disco intervertebral a dor se agrava com o movimento de flexão, devido a um aumento da pressão intradiscal.
Manobra de Valsalva
Irradiação para os membros inferiores sugerindo compressão radicular.
Manobra de Lasègue
A manobra é considerada positiva caso ocorra exacerbação da dor irradiada para o membro
Sinal das Pontas
Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre os calcanhares (um deles) em flexão dorsal dos pés, pode indicar compressão da raiz L5;
Caso o paciente não consiga permanecer apoiado sobre a ponta dos pés (uma delas), indica compressão da raiz S1.
Pesquisa de Reflexos
A pesquisa de reflexos é fundamental estudando a sua diminuição ou abolição, o que pode sugerir uma compressão da raiz;
Pesquisa de força muscular dos membros inferiores
DISCOPATIAS/COMPRESSÃO RADICULAR
OSTEOARTROSE
As artropatias são afecções de duas classes: as inflamatórias, indicadas por termos terminados em “-ite”, e as degenerativas, cujos nomes terminam em “-ose”
Artrite é um processo inflamatório que provoca dor e dificuldades funcionais, especialmente nas articulações
A artrose, por sua vez, é um processo degenerativo das articulações. Seus sintomas se manifestam de modo mais agudo com o movimento e ela ocorre principalmente em adultos, a partir dos 40 anos
As doenças degenerativas estão entre as doenças reumáticas mais frequentes. Comumente denominadas de artroses ou de osteoartrites, comprometem as cartilagens que revestem os extremos dos ossos que formam as articulações
Na artrose os sintomas costumam se manifestar a partir dos 40 anos. Em geral, a dor e a rigidez, aparecem ao levantar e não duram mais de uma hora. Quando a doença está no estágio inicial, é possível que os sintomas só apareçam depois de algum esforço, mas à medida que ela progride, a dor vai ficando mais frequente
Aumento do volume articular pode gerar verdadeiros “nódulos articulares ósseos”. 
Localizados nas articulações interfalângicas distais - nódulos de Heberden (imagem)
Interfalângicas proximais - nódulos de Bouchard. 
Crepitações à Mobilização Articular (Crepitações, observadas à mobilização passiva da articulação, perda de cartilagem e irregularidade das superfícies articulares oponentes. Presente em mais de 90% dos pacientes com osteoartrose de joelhos)
Limitação à Movimentação Passiva/Ativa 
Atrofia Muscular - A fraqueza muscular 
Sinais Inflamatórios 
Deformidades
OSTEOARTROSE
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
É uma doença reumática crônica, de natureza inflamatória dolorosa e progressiva, que afeta predominantemente o esqueleto axial (as articulações entre as vértebras) e as sacroilíacas (articulações entre o sacro e os ossos ilíacos – “da bacia”)
Manifesta-se essencialmente por dores nas costas e rigidez da coluna. Pode afetar também articulações periféricas (dos membros) e ter envolvimento sistêmico extra articular (órgãos internos)
Dorsalgias – dores ao nível da coluna dorsal, mais intensas durante a noite, com irradiação para a face anterior do tórax, através dos espaços intercostais (espaçoexistente entre cada duas costelas)
Ciatalgias – dores ao nível das nádegas e coxas correspondendo ao trajeto do nervo ciático, ora no membro inferior esquerdo, ora no membro inferior direito (dores basculantes). Caracteristicamente não ultrapassam os joelhos. A Ciatalgia produzida por radiculopatia lombar ultrapassa o joelho indo até o pé
Rigidez – dificuldade na mobilização da coluna vertebral, mais intensa de manhã ao acordar, com duração superior a 30 minutos, podendo em alguns casos demorar horas
Talalgias – dores ao nível da região do calcanhar
Tendinites – inflamação dos tendões, que origina tumefação (edema) e dor, particularmente do tendão de Aquiles ( acima do calcanhar) e tendão rotuliano (à frente do joelho)
Artrites periféricas – inflamação das articulações, em particular dos membros inferiores (quadril, joelho e tornozelo)
ESCOLIOSE
É todo desvio lateral da coluna, na posição ortostática
INSPEÇÃO 
1. Verificar a assimetria dos ombros 
2. Verificar a assimetria do ângulo da escápula 
3. Verificar a assimetria do sulco sacro-ilíaco (olhos de vênus) 
4. Assimetria das pregas glúteas 
5. Assimetria da prega poplítea 
6. Assimetria clavícula 
7. Assimetria de mama 
8. Alteração torácica - Pectus carinatum ou excavatum 
9. Alteração do ângulo costo-ilíaco 
10. Pelos na região toraco-lombar 
11. Manchas café com leite 
12. Presença de neurofibroma 
13. Extremidades alongadas -(Síndrome de Marfan) 
PALPAÇÃO 
1. Palpação das apófises espinhosas 
2. Palpação das espinhas ilíacas 
3. Utilização do fio de prumo 
TESTE CLÍNICO
Teste da inclinação anterior - manobra de Adams
OMBRO
INSPEÇÃO DINÂMICA
INSPEÇÃO ESTÁTICA
– Inspeção estática ( vestígios de trauma, equimoses e edema, deformidades, altura escapular, atrofias musculares e atitudes viciosas –rotações) 
– Mobilidade 
OMBRO
MANOBRAS ESPECIAIS
Membro superior em rotação interna, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do SE. A reposta pode ser dor na face antero-lateral do ombro com ou sem diminuição da força. Indica tendinites ou roturas do tendão
Indica a presença de alterações da cabeça longa do bíceps e é testado pela flexão ativa do MS, em extensão e em rotação externa, contra a resistência oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada
O MS é posicionado em abdução de 90° com o cotovelo em 90° de flexão e o paciente deve forçar a rotação externa contra a resistência oposto pelo examinador
O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5, como na prova funcional “mão/costas”, e procura ativamente afastá-las das cortas rodando internamento o braço; a incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica lesão do subescapular
OMBRO
Síndrome impacto (Teste de Neer -supra-espinhal-, Teste deHawkins e Teste de Yokum)
Quadro clínico: Dor, crepitação, diminuição da força muscular, sinal do braço caído, hipomobilidade articular
Tendinopatia supra (Teste de Neer, teste do supra-espinhal, teste de jobe)
Tendinopatia infra (Teste do infra-espinhal, teste de patte)
Subescapular (Teste de Gerber, abdominal press test)
Bíceps (Speed – cabeça longa do bíceps)
COTOVELO
ANAMNESE: dor principal queixa
INSPEÇÃO: lateral, medial, anterior e posterior
EXAME FÍSICO
COTOVELO
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
COTOVELO
EPICONDILITE LATERAL:
O epicôndilo lateral é o local de origem dos músculos responsáveis pela extensão do punho e dos dedos. Dados esforços repetitivos, exigidos em alguma profissões, como dentistas, carpinteiros e atletas como tenistas, tornam comum essa enfermidade que, por certos autores, é conhecida como “Cotovelo de Tenista”
Para de identificar o cotovelo de tenista deve-se, de início, palpar a região do epicôndilo lateral, em busca de evidências de lesões. Em seguida, deixa-se o cotovelo em semiflexão, em posição relaxada e palpa-se levemente o epicôndilo lateral com uma das mãos, enquanto a outra mão se coloca sobre a face dorsal do mão do paciente, Solicita-se ao paciente que execute movimento de extensão, com a mão espalmada, contra a resistência do examinador que avalia o movimento e as fáceis de dor do examinado
EPICONDILITE MEDIAL:
Desta vez, analisa-se o epicôndilo medial, local de origem dos músculos flexores do punho e dos dedos. É também chamado de “Cotovelo de Golfista”
Faz-se a palpação da região do epicôndilo medial, estando o cotovelo semifletido e a musculatura relaxada. O examinador mantém palpada a origem dos músculos no epicôndilo medial e, estando o punho do paciente cerrado, com a outra mão localizada na face palmar do paciente, o examinador solicita que seja executado movimento de flexão do punho, sempre observando a movimento executado e a facies de dor expressa
BURSITE OLECRANIANA
A bursite olecraniana, também conhecida popularmente por cotovelo de estudante, é a inflamação da bursa localizada na ponta do cotovelo. A bursa é uma bolsa sinovial que carrega o líquido sinovial, e auxilia o bom funcionamento da articulação reduzindo o atrito e protegendo estruturas importantes, como os ossos e tendões. A patologia leva esse nome por conta da proeminência óssea chamada de olecrano (ou olecrânio), que confere o formato pontudo ao cotovelo
MÃO
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
QUADRIL
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
JOELHO
ANAMNESE
EXAME FÍSICO
TORNOZELO E PÉ
ANAMNESE
EXAME FÍSICO

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