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ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS

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HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA - PRISCILA DUTRA - 8º PERÍODO 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS 
1. Hemocromatose Hereditária e Adquirida 
 
ARMAZENAMENTO E TURNOVER DE FERRO 
→ Conteúdo total normal de Ferro no corpo é de cerca de 3-4 
g. 
→ O Ferro é armazenado principalmente na forma de Ferritina, 
mas também como Mioglobina e Hemossiderina. 
→ Não há controle sobre a quantidade de Ferro perdida no 
organismo; embora seja geralmente pequena, ela ocorre por 
meio do Suor, da Descamação de Células, das Fezes e da 
Menstruação nas mulheres. O controle do Metabolismo do 
Ferro ocorre por meio de mecanismos que regulam a Absorção 
do Ferro. 
→ Não existe mecanismo fisiológico para a excreção de Ferro. 
→ A dieta ocidental tem em média 10-20 mg de Ferro diários, 
dos quais apenas 10% é absorvido. 
→ O Ferro na forma Heme, encontrada em fontes animais, é 
mais facilmente absorvido pelo organismo. Já o Ferro na forma 
Não-heme, presente em fontes vegetais, precisa passar por 
uma conversão para a forma Heme no intestino antes de ser 
absorvido, o que torna o processo menos eficiente. 
→ Reciclagem do Ferro ocorre por destruição das Hemácias 
Senescentes, principalmente pelos Macrófagos do Baço. 
→ A reabsorção e liberação dos estoques de Ferro sofrem 
regulação de acordo com a demanda de Ferro do paciente. 
 
Apesar de ser um nutriente essencial, o excesso de Ferro é 
potencialmente tóxico! 
 
→ A presença de Ferro Livre é capaz de catalisar a formação de 
Radicais Livres, causando dano tecidual progressivo. 
→ Associado ao aumento do risco ou pior curso clínico de várias 
doenças (Hepatite Crônica, Infecção pelo HIV, Doença Cardíaca 
e Doença Cerebral Vascular). 
 
CAUSAS DE SOBRECARGA DE FERRO 
• Aumento de ingestão ou ganho de Ferro 
- Múltiplas Transfusões 
Ex: pacientes que recebem > 20 bolsas de CH; Transplante 
de Medula Óssea, Anemias Hemolíticas Hereditárias 
(Talassemias), Leucemias, Síndrome Mielodisplásica... 
- Uso excessivo de Ferro Suplementar (Enteral ou 
Parenteral) 
- Uso de medicações contendo Ferro 
 
• Aumento da absorção Gastrointestinal de Ferro 
- Hemocromatose Hereditária 
- Eritropoiese ineficaz 
Ex: Hemoglobinopatias (Talassemias) 
- Hepatopatias 
Ex: Alcoólica, Autoimune (Hemocromatose Neonatal) 
- Mutações dos Genes Reguladores 
 
 
 
 
Existem vários tipos de Hemocromatose relacionadas a uma 
sobrecarga de Ferro Primária/Hereditária, sendo a mais 
comum a Hemocromatose do Adulto Tipo 1, que está 
relacionada à mutação do Gene HFE. Isso é o que conseguimos 
investigar na prática clínica. Já de causa Secundária, 
principalmente a Sobrecarga de Ferro Transfusional e a 
Sobrecarga de Ferro relacionada à Eritropoiese ineficaz. 
 
CONSEQUÊNCIAS DA SOBRECARGA DE FERRO 
• Saturação de Transferrina, que passa a se ligar com 
Albumina e outras Proteínas. 
• Maior captação do Ferro não ligado à Transferrina pelas 
Células de Tecidos e Órgãos. 
• Depósito inicial em Células Parenquimatosas e depois 
afeta as Reticuloendoteliais. Apenas na sobrecarga por 
Politransfusão, as Reticuloendoteliais são afetadas antes. 
• Interação do Ferro com o Peroxido de Hidrogênio, 
produzindo Radicais Livres. 
• Lesões em Órgãos-alvo: Lesão Hepática (Insuficiência 
Hepática e Cirrose), Lesão Cardíaca (Cardiomiopatia por 
Infiltração, Insuficiência Cardíaca e Defeitos de Condução), 
Lesão Pancreática (Diabete Mellitus), Lesão Hipofisária 
(Hipogonadismo), Lesão Cutânea (Hiperpigmentação) e 
Lesão Articular (Artropatia). 
 
SUSPEITA CLÍNICA DE SOBRECARGA DE FERRO 
→ História Familiar de Sobrecarga de Ferro. 
→ Passado de múltiplas transfusões. 
→ Lesões inexplicadas nos Órgãos-alvo. 
→ Achado incidental de aumento Ferritinemia ou da Saturação 
de Transferrina. 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO DE SUSPEITA DE HEMOCROMATOSE 
→ Nem sempre o aumento da Ferritina (Homens > 300 mcg/L 
e Mulheres > 200 mcg/L) significa sobrecarga de Ferro; ela 
também é um marcador inflamatório. Portanto, é importante 
avaliar o Índice de Saturação de Transferrina (IST), que se for ≥ 
45%, indica uma Sobrecarga de Ferro. O primeiro órgão que 
sofre com o depósito de Ferro é o Fígado, então realizamos a 
Ressonância Magnética do abdome superior para verificar se 
há Sobrecarga de Ferro. Exceto para pacientes com 
Hemoglobinopatias (Talassemia), que tendem a desenvolver 
primeiro uma Cardiopatia, para os quais são solicitadas 
Ressonâncias Cardíacas e Abdominal Superior. 
Na Hemocromatose, a Ferritina alcança valores > 2000 mcg/L 
Ferritina Valor Normal em adultos: 40-200 mcg/L 
IST Valor Normal em adultos: 30-45% 
 
 
 
→ O IST elevado é o parâmetro mais precoce da doença e o 
exame mais sensível para o diagnóstico de Hemocromatose. 
→ Em alguns casos, a inflamação pode alterar o perfil de Ferro, 
recomendando-se quantificação de PCR, VHS para descartar 
processo inflamatório ou infeccioso. 
 
IMAGEM NA SOBRECARGA DE FERRO 
→ A Ressonância Magnética Nuclear com avaliação T2 Estrela 
é o exame inicial de escolha para definir Sobrecarga de Ferro 
em órgãos- alvo. 
→ Primeira escolha a ser avaliado: Fígado; segunda escolha: 
Coração p/ os casos de Eritropoiese Ineficaz. 
 
BIÓPSIA NA SOBRECARGA DE FERRO 
→ A Biópsia Hepática é o exame padrão-ouro para o 
diagnóstico de Hemocromatose. Na grande maioria dos casos, 
é desnecessária por ser muito invasiva, e a RM consegue ser 
bastante fidedigna com a Sobrecarga de Ferro sem ser tão 
invasiva quanto a Biopsia. 
→ Indicações: 
• Necessidade de estimação mais precisa da Sobrecarga 
Hepática. 
• Definição diagnóstica precisa diante de outras suspeitas de 
Hepatopatia. 
• Em Talassemia, avaliação pré-transplante de Medula 
Óssea. 
 
 
 
 
2. Hemocromatose Secundária 
 
SOBRECARGA TRANSFUSIONAL 
→ Cada unidade de Concentrado de Hemácias contém 200-250 
mg de Ferro. Múltiplas Transfusões chegam a acumular 1 g de 
Ferro por mês. 
→ Tratamento: Quelantes de Ferro. 
 
SOBRECARGA DE FERRO NA 
ERITROPOIESE INEFICAZ 
→Talassemias, Anemias Siredoblásticas Hereditárias e algumas 
Síndromes Mielodisplásicas. 
→ Tratamento: Quelantes de Ferro. 
 
SOBRECARGA DE FERRO NA 
DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA 
→ Tem sido observado em associação à Cirrose não 
relacionada à Hemocromatose Hereditária (Doença Hepática 
Alcoólica, Hepatite Viral Crônica e Esteatose Não Alcoólica). 
→ Mecanismo fisiopatológico não é totalmente entendido. 
 
PORFIRIA CUTÂNEA TARDA 
→ Forma mais comum de Porfiria. 
→ Maioria dos pacientes apresentam anormalidades no 
Metabolismo do Ferro, com Ferritina e IST elevadas, e a Biópsia 
Hepática revela Siderose. 
→ Tratamento: Flebotomia. 
 
SOBRECARGA DE FERRO AFRICANA 
→ Descrita inicialmente na África Subsaariana, onde se 
observava alta ingestão de bebida alcoólica fermentada em 
galões de Ferro não galvanizados. 
→ Tratamento: Flebotomia. 
 
3. Hemocromatose Primária 
 
HEMOCROMATOSE HEREDITÁRIA 
→ Resultado do bloqueio da interrupção da entrada de Ferro 
na circulação, de forma geneticamente determinada. 
→ Eritropoiese preservada. 
→ Pacientes não apresentam Anemia. 
→ Tratamento: Flebotomia. 
• Hemocromatose do Adulto Tipo 1 
- Tipo mais comum. 
- Herança Autossômica Recessiva: rara. 
- Defeito Genético: Mutação no Gene HFE. 
- Principalmente em pacientes > 40 anos. 
- Aumento da absorção intestinal de Ferro Heme e Não 
Heme. 
- Podem absorver 2-4 mg/dia (dobro). 
 
 
MUTAÇÕES RELACIONADAS AO GENE HFE 
• C282Y: mais frequentemente associada a manifestações 
clínicas, principalmente em indivíduos Homozigotos. 
- Homozigoto: confirma Hemocromatose Hereditária. 
- Heterozigoto: menor risco de Sobrecarga de Ferro. 
- Heterozigoto C282Y/H63D: 60% têm Sobrecarga, 30% 
são normais. 
• H63D 
- Homozigoto: significado clínico incerto, maioria normal. 
- Heterozigoto: significado clínico incerto, maioria normal. 
• S65C. 
 
OBS: se o paciente possui alguma dessas Mutações, mas não 
apresenta Sobrecarga de Ferro, não há necessidade de 
cuidados adicionais específicospara a Hemocromatose. 
 
QUADRO CLÍNICO 
→ As manifestações clínicas dependem do grau de Sobrecarga 
de Ferro. 
→ Nos primeiros anos de vida, geralmente não há sinais ou 
sintomas evidentes da Hemocromatose. No entanto, após 
algumas décadas, podem surgir sintomas inespecíficos, como 
Fadiga, Artralgia (dores nas articulações), Impotência e Dor 
Abdominal. Estes sintomas podem ser um sinal de sobrecarga 
de Ferro no organismo e devem ser investigados 
adequadamente. 
→ A maioria dos distúrbios clínicos são reversíveis ao menos 
parcialmente. Lesões Irreversíveis: Artropatia (Artralgia Meta-
carpofalangeanas) e Diabete Mellitus. 
→ Objetivo: redução do estoque de Ferro, prevenindo a 
progressão para lesão tecidual irreversível. 
→ Cada vez mais frequente o diagnóstico precoce em 
pacientes assintomáticos. 
• Lesão Hepática: Insuficiência Hepática e Cirrose. 
• Insuficiência Hepática Crônica. 
• Lesão Cardíaca: Cardiomiopatia por Infiltração, 
Insuficiência Cardíaca e Defeitos de Condução. 
• Lesão Pancreática: Diabete Mellitus. 
• Lesão Hipofisária: Hipogonadismo. 
• Lesão Cutânea: Hiperpigmentação. 
• Lesão Articular: Artralgia Metacarpofalangeanas. 
→ Cardiomiopatia é a causa mais frequente de morte. 
→ O grau de Sobrecarga de Ferro Hepática tem um impacto 
direto sobre a expectativa de vida e uma maior predisposição 
ao desenvolvimento de Carcinoma Hepatocelular. 
 
Exemplo: 6 H´s 
 
 
 
PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÕES 
→ Maior oferta de Ferro não ligado a Transferrina e possível 
disfunção de Linfócitos CD8 e Macrófagos podem ter algum 
papel nesta predisposição. 
→ Atração de Bactérias Sideróforas. 
Ex: Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica e Vibrio 
vulnificus - frutos do mar 
 
DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO 
→ Portadores de Hemocromatose Hereditária, Assintomáticos 
com Ferritinemia < 1000 mcg/L, têm baixo risco de desen-
volver complicações. 
 → Expectar se: 
• Ausência de Lesões em Órgãos-alvo; 
• Ferritinemia < 500 mcg/L 
• IST < 60% 
→ Iniciar tratamento se algum dos parâmetros acima 
aumentar. 
 
DIETA E CUIDADOS 
→ Não há necessidade de reduzir a ingestão de alimentos 
contendo maior quantidade de Ferro (não é formalmente 
indicado). 
Evitar exageros! 
→ Evitar suplementação de Ferro. 
→ Evitar suplementação de Ácido Ascórbico/Vitamina C. 
→ Evitar bebidas alcoólicas. 
Podem acelerar o dano hepático. 
→ Evitar frutos do mar (Ostras cruas). 
 
FLEBOTOMIA 
→ Tratamento inicial para Sintomáticos e/ou com Sobrecarga 
de Órgãos-alvo. 
→ Flebotomia não deve ser retardada: benefícios maiores que 
expectar em pacientes com aumento progressivo de Ferritina 
ou IST. 
→ Calculo: 7ml/kg até no máximo 500-550 ml. Isso 
corresponde a perda de 200-250 mg de Ferro. 
O Sangue coletado na Flebotomia não é destinado à Transfusão 
de Sangue segundo a legislação. 
→ Inicialmente: semanal ou quinzenal, de acordo com a 
tolerância individual. 
→ Hemoglobina dosada antes de cada Sangria para evitar 
Anemia. 
→ Uso de manutenção: retirada de 500 ml a cada 1-4 meses, 
mantendo a Ferritina em torno de 50 mcg/dL. 
→ Monitorização de resposta a Flebotomia: Ferritina e IST. 
Normalização dos estoques de Ferro (Ferritina e IST Normais). 
 
CONTRA-INDICAÇÕES À FLEBOTOMIA 
• Baixa expectativa de vida pelas comorbidades; 
• Anemia associada: Hb <11 g/dL; 
• Instabilidade Hemodinâmica; 
• Intolerância ao procedimento. 
 
ERITROCITAFÉRESE 
→ A Eritrocitaférese é um procedimento que acontece na 
máquina de Aférese. O aparelho retira as Hemácias por meio 
da Transfusão. 
→ Remoção de mais quantidade de Ferro que a Flebotomia. 
→ Menos acessível e mais caro. 
→ Necessidade de sessões menos frequentes. 
→ Menos efeitos colaterais. 
→ Benefício comparável a longo tempo. 
 
QUELAÇÃO DE FERRO 
→ Poucos casos, em especial naqueles em que há contra-
indicação à Flebotomia (Anemia) ou uso associado, 
principalmente em Cardiopatias graves. 
 
MONITORAMENTO DA QUELAÇÃO 
→ Primeira fase: mensal p/ avaliar a toxicidade das drogas. 
→ Posteriormente, avaliação da Ferritina Trimestral. 
→ Concentração Hepática deve ser avaliada a cada 1 ano e a 
Concentração Cardíaca a cada 2 anos. 
 
OPÇÕES DE QUELAÇÃO DE FERRO 
• Deferoxamina (Desferal®), Via IV, necessita de Bomba de 
Infusão. 
Paciente precisa estar internado! 
• Deferasirox (Exjade®), Via Oral. 
• Deferiprona (Ferriprox®), Via Oral, geralmente utilizado 
associado a outros Quelantes devido aos seus Efeitos 
Colaterais. Muito eficaz na Sobrecarga Cardíaca.

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