DRGE

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4º Período Eduardo Zanella 
01 – DRGE 
 
 Objetivos: 
1. Revisar a morfologia do esôfago 
2. Sobre a doença do refluxo gastresofágico em adultos e crianças, compreender: definição, 
epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, complicações, diagnostico e 
tratamento (mecanismo de ação) 
 
Morfologia do esôfago: 
 
Anatômica do esôfago 
 
• O esôfago é um tubo muscular colabável de aproximadamente 25 cm de comprimento que se 
encontra posteriormente à traqueia. 
• O esôfago começa na extremidade inferior da parte laríngea da faringe, passa pelo aspecto inferior 
do pescoço, e entra no mediastino anteriormente à coluna vertebral. 
• Em seguida, perfura o diafragma através de uma abertura chamada hiato esofágico e termina na 
parte superior do estômago. 
Observação: Às vezes, uma parte do estômago se projeta acima do diafragma através do hiato 
esofágico. Esta condição, chamada hérnia de hiato ou hiatal. 
 
1. Terço superior (porção cervical): 
Tecido muscular estriado esquelético 
(esfíncter superior). 
2. Terço médio (porção torácica): 
Tecido muscular esquelético e liso (misto). 
3. Terço Inferior (porção 
abdominal): Tecido muscular liso 
(esfíncter inferior). 
 
 
 
 
 
 
 
Histologia do esôfago 
 
• A parede do canal alimentar desde a parte inferior do esôfago até o canal anal tem o mesmo o 
arranjo básico de quatro camadas de tecido. 
• As quatro camadas, de profunda para superficial, são: 
1. Túnica mucosa 
2. Tela submucosa 
3. Túnica muscular 
4. Túnica adventícia. 
TÚNICA MUCOSA: 
• A túnica mucosa, ou revestimento interno do canal alimentar, é uma membrana mucosa. É 
composta por: 
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(1) Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado: O epitélio é feito principalmente 
de epitélio escamoso estratificado não queratinizado, que tem uma função protetora considerável 
contra 
a abrasão e desgaste de partículas de alimento que são mastigadas, misturadas com secreções e 
deglutidas. 
(2) Lâmina própria: A lâmina própria é composta por tecido conjuntivo areolar contendo muitos 
vasos sanguíneos e linfáticos. Esta camada apoia o epitélio e liga-o à lâmina muscular da mucosa. 
Contém a maior parte das células tecido linfoide associado à mucosa (MALT) com células do sistema 
imunológico que protegem contra doenças. 
(3) Lâmina muscular da mucosa: Uma camada fina de músculo liso. 
 
TELA SUBMUCOSA 
• A tela submucosa contém tecido conjuntivo areolar, vasos sanguíneos, linfáticos e glândulas 
mucosas. 
• Liga a túnica mucosa à túnica muscular. 
• Uma extensa rede de neurônios conhecida como plexo submucoso ou plexo de Meissner, 
componentes do SNE está localizada tela submucosa. 
• Os neurônios motores do plexo submucoso irrigam as células secretoras do epitélio da túnica 
mucosa, controlando as secreções dos órgãos do canal alimentar. 
 
TÚNICA MUSCULAR 
• A túnica muscular do terço superior do esôfago é de músculo esquelético, o terço intermediário é 
de músculo esquelético e liso, e o terço inferior é de músculo liso. 
• Em cada extremidade do esôfago, a túnica muscular se torna ligeiramente mais proeminente e 
forma dois esfíncteres – o esfíncter esofágico superior (EES), que consiste em músculo esquelético, 
e o esfíncter esofágico inferior (EEI), que consiste em músculo liso e está próximo do coração. 
• O esfíncter esofágico superior controla a circulação de alimentos da faringe para o esôfago; o 
esfíncter esofágico inferior regula o movimento dos alimentos do esôfago para o estômago. 
• A túnica muscular geralmente é encontrado em duas lâminas: uma camada interna de fibras 
circulares e uma camada externa de fibras longitudinais. 
• As contrações involuntárias do músculo liso ajudam a fragmentar os alimentos, misturá-los às 
secreções digestórias e levá-los ao longo do canal alimentar. 
• Entre as camadas da túnica muscular está um segundo plexo de neurônios – o plexo mioentérico 
ou de Auerbach, componentes do SNE. 
 
 
TÚNICA ADVENTÍCIA 
• A camada superficial do esôfago é conhecida como túnica adventícia, em vez de túnica serosa 
como no estômago e nos intestinos, porque o tecido conjuntivo areolar desta camada não é 
recoberto por mesotélio. 
• A túnica adventícia insere o esôfago às estruturas adjacentes. 
 
Fisiologia do esôfago 
 
• O esôfago secreta muco e transporta os alimentos para o estômago. Ele não produz enzimas 
digestórias nem realiza absorção. 
 
DEGLUTIÇÃO 
• A deglutição é facilitada pela secreção de saliva e muco e envolve a boca, a faringe e o esôfago. 
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• A deglutição ocorre em três fases: 
(1) A fase voluntária, em que o bolo alimentar é passado para a parte oral da faringe; 
(2) A fase faríngea, a passagem involuntária do bolo alimentar pela faringe até o esôfago; 
(3) A fase esofágica, a passagem involuntária do bolo alimentar através do esôfago até o estômago. 
 
FASE VOLUNTÁRIA 
• A deglutição é iniciada quando o bolo alimentar é forçado para a parte posterior da cavidade oral 
e pelo movimento da língua para cima e para trás contra o palato; 
• Com a passagem do bolo alimentar para a parte oral da faringe, começa a fase faríngea 
involuntária da deglutição. 
 
 
FASE ORAL DA FARÍNGE 
• O bolo alimentar estimula os receptores da parte oral da faringe, que enviam impulsos para o 
centro da deglutição no bulbo e parte inferior da ponte do tronco encefálico. 
• Os impulsos que retornam fazem com que o palato mole e a úvula se movam para cima para 
fechar a parte nasal da faringe, o que impede que os alimentos e líquidos ingeridos entrem na 
cavidade nasal. 
• Além disso, a epiglote fecha a abertura da laringe, o que impede que o bolo alimentar entre no 
restante do trato respiratório. 
• O bolo alimentar se move pelas partes oral e laríngea da faringe. Quando o esfíncter esofágico 
superior relaxa, o bolo alimentar se move para o esôfago. 
 
FASE ESOFÁGICA 
• A fase esofágica da deglutição começa quando o bolo alimentar entra no esôfago. 
• Durante esta fase, o peristaltismo, uma progressão de contrações e relaxamentos coordenados das 
camadas. circular e longitudinal da túnica muscular, empurra o bolo alimentar para a frente. 
1. Na seção do esôfago imediatamente superior ao bolo alimentar, as fibras musculares circulares se 
contraem comprimindo a parede esofágica e comprimindo o bolo alimentar em direção ao estômago. 
2. As fibras longitudinais inferiores ao bolo alimentar também se contraem, o que encurta esta seção 
inferior e empurra suas paredes para fora para que possam receber o bolo alimentar. As contrações 
são repetidas em ondas que empurram o alimento em direção ao estômago. Os passos 1 e 2 se repetem 
até que o bolo alimentar alcança os músculos do esfíncter esofágico inferior. 
3. O esfíncter esofágico inferior relaxa e o bolo alimentar se move para o estômago. 
Observação: O muco produzido pelas glândulas esofágicas lubrifica o bolo alimentar e reduz o 
atrito. 
 
 
Sobre a Doença do Refluxo Gastroesofágico: 
 
Definição 
 
O retorno do conteúdo gástrico através do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é chamado de refluxo 
gastroesofágico 
 
O refluxo gastroesofágico casual, de curta duração (que geralmente ocorre durante as refeições), é 
dito fisiológico, sendo tipicamente assintomático. Já o refluxo interprandial recorrente, de longa 
duração, costuma originar sintomas (como pirose e regurgitação) que resultam da agressão à mucosa 
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esofágica promovida pelo material refluído. Estes episódios de refluxosão ditos patológicos, e 
caracterizam a DOENÇA do Refluxo Gastroesofágico (DRGE). 
 
!!! definimos Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) como uma afecção crônica secundária ao 
refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, 
laringe, árvore traqueobrônquica), acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofágicos 
e/ou extraesofágicos que podem ser acompanhados ou não de lesões teciduais (ex.: esofagite). 
 
Epidemiologia 
 
• é o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal alto no mundo ocidental, respondendo por 
cerca de 75% das esofagopatias. 
• 11-20% da população sofre. 
• A DRGE pode aparecer em qualquer faixa etária (inclusive crianças), porém, sabemos que sua 
prevalência aumenta com a idade. 
• Não há preferência por sexo, mas os sintomas tendem a ser mais frequentes e intensos na vigência 
de obesidade 
• Na criança, a DRGE predomina em lactentes, felizmente desaparecendo em 60% dos casos até a 
idade de 2 anos, e em quase todo o restante após a idade de 4 anos. 
 
Etiologia 
 
A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas quanto as lesões teciduais resultam do contato 
da mucosa com o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou mais das seguintes 
defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, mecanismos de depuração intraluminal e 
resistência intrínseca do epitélio. 
 
A barreira antirrefluxo, principal proteção contra o RGE, é composta por: esfíncter interno (ou 
esfíncter inferior do esôfago – EIE) e esfíncter externo (formado pela porção crural do diafragma). O 
EIE mantém-se fechado em repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão gástrica. O 
relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado relaxamento transitório do EIE (RTEIE), 
sendo considerado o principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE, responsável por 63 a 
74% dos episódios de RGE. A depuração (ou “clareamento”) do material refluxado presente na luz 
do esôfago decorre de uma combinação de mecanismos mecânicos (retirando a maior quantidade do 
volume refluído, através do peristaltismo e da gravidade) e químicos (neutralização do conteúdo 
residual pela saliva ou pela mucosa). 
 
A resistência intrínseca da mucosa é constituída pelos seguintes mecanismos de defesa, normalmente 
presentes no epitélio esofágico: 
 
• Defesa pré-epitelial (composta por muco, bicarbonato e água no lúmen do esôfago, formando uma 
barreira físico-química, que é pouco desenvolvida no esôfago, quando comparada à mucosa 
gástrica e duodenal); 
 
• Defesa epitelial (junções intercelulares firmes, características do epitélio estratificado pavimentoso, 
o que dificulta a retrodifusão de íons, e substâncias tamponadoras intersticiais, como proteínas, 
fosfato e bicarbonato); 
 
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• Defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo, responsável tanto pelo aporte de oxigênio e nutrientes 
quanto pela remoção de metabólitos). O defeito mais comum da resistência epitelial é o aumento 
da permeabilidade paracelular. 
 
A esofagite ocorre quando os fatores de defesa são sobrepujados pelos fatores agressivos. 
 
Fisiopatologia 
 
Refluxo: é retorno de conteúdo gástrico ao esôfago, esse conteúdo contém ácidos que são 
extremamente agressivo a mucosa esofágica, a partir dessa ideia, fica claro a necessidade pelo qual o 
nosso organismo criou mecanismos antirrefluxo como a saliva, peristaltismo e os mecanismos 
anatômicos, tais quais os esfíncter., Por mais que exista esses mecanismos, o refluxo é fisiológico e 
ocorre todos os dias, o problema ocorre quando a ocorrência é decorrente 
 
Três anormalidades básicas (não mutuamente excludentes) que podem originar refluxo: 
 
1. Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição. 
 
2. Hipotonia verdadeira do EEI. 
 
3. Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato). 
 
Os relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição representam o mecanismo 
patogênico mais comum de DRGE (60-70% dos pacientes), sendo característicos dos indivíduos sem 
esofagite ou com esofagite leve (o motivo desta última associação é: o refluxo tende a ser menos intenso 
e menos prolongado por este mecanismo). Acredita-se que tais relaxamentos sejam mediados por um 
reflexo vagovagal anômalo (o vago é ao mesmo tempo aferência e eferência do reflexo) estimulado 
pela distensão gástrica... Ao contrário dos relaxamentos desencadeados pela deglutição, os 
relaxamentos patológicos são mais duradouros (> 10 segundos) e não são seguidos de peristalse 
esofagiana eficaz (a peristalse ajudaria a “limpar” os conteúdos refluídos, diminuindo a exposição da 
mucosa). 
 
A pressão média do EEI costuma ser normal (entre 10-30 mmHg) em indivíduos com DRGE cujo 
mecanismo patogênico é o já citado relaxamento transitório não associado à deglutição. Entretanto, 
alguns pacientes de fato possuem um esfíncter constantemente hipotônico (< 10 mmHg). Na grande 
maioria das vezes, nenhuma etiologia é identificada, porém, as seguintes condições podem justificar 
uma hipotonia verdadeira do EEI: esclerose sistêmica (pela fibrose e atrofia da musculatura 
esofagiana), lesão cirúrgica do EEI (ex.: após esofagomiotomia de Heller), tabagismo, uso de drogas 
com efeito anticolinérgico ou miorrelaxante (ex.: agonistas beta adrenérgicos, nitratos, antagonistas 
do cálcio) e a gestação. A própria esofagite erosiva é capaz de reduzir o tônus do EEI (agressões 
repetidas resultam em fibrose e atrofia da musculatura), gerando um ciclo vicioso. 
 
Hormônios como a colecistocinina (CCK) e a secretina também reduzem o tônus do EEI... A 
hipotonia do EEI é o principal mecanismo patogênico de DRGE em pacientes que apresentam 
esofagite erosiva grave. O motivo desta associação é: o refluxo ocasionado por este mecanismo tende 
a ser mais intenso e mais prolongado (levando a uma maior exposição da mucosa e, 
consequentemente, maior dano). 
 
As hérnias de hiato favorecem o refluxo na medida em que o EEI passa a não contar mais com a 
ajuda da musculatura diafragmática como reforço mecânico à sua função de barreira. A posição 
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inapropriada do EEI (que passa a ficar dentro da cavidade torácica, local onde a pressão externamente 
exercida sobre ele é menor), facilita a ocorrência do chamado “re-refluxo”, a partir do material 
contido no saco herniário. Esse fenômeno, inclusive, costuma ocorrer durante os relaxamentos 
fisiológicos EEI induzidos pela deglutição. Apesar de seu papel indiscutível na gênese do problema, a 
hérnia de hiato nem sempre se acompanha de DRGE, logo, seu encontro NÃO deve levar a um 
diagnóstico automático de DRGE!!! De modo análogo, para ter DRGE não é obrigatório ter hérnia 
de hiato... O fato é que, em geral, quando um portador de hérnia de hiato faz DRGE, esta tende a 
ser mais grave (ex.: maior probabilidade de esofagite erosiva e esôfago de Barrett). 
 
São mecanismos de DEFESA contra o refluxo: (1) bicarbonato salivar, que neutraliza a acidez do 
material refluído; (2) peristalse esofagiana, que devolve esse material para o estômago. 
 
Logo, contribuem para a ocorrência e a gravidade da DRGE a coexistência de disfunção das 
glândulas salivares (ex.: síndrome de Sjögren, medicamentos com efeito anticolinérgico) e/ou 
distúrbios motores primários do esôfago. 
 
Manifestações clínicas 
 
• A pirose é o principal sintoma, ela ocorre nas primeiras 3 horas após as refeições e ao deitas. 
• A pirose pode estar acompanhada de regurgitação, percepção de um fluido salgado ou acido na 
boca. 
• 1/3 dos casos de drge se queixam de disfagia, o que sugere a complicação como estenose péptica 
ou adenocarcinoma, mas pode resultar apenas do edema inflamatório na parede do esôfago ou da 
coexistênciade um distúrbio motor associado. 
• !!! pirose e regurgitação consistem nos sintomas típicos da doença. 
• A dor precordial também pode aparecer, porém ela é menos frequente, esse sintoma costuma 
ser confundido com a doença coronariana. 
• Certos pacientes apresentam os sintomas atípicos, que podem ser relacionados ao reflxuo acido 
para a boca, faringe, laringe, cavidade nasal e arvore traqueobrônquica 
• Anemia ferrorpiva por perda crônica de sangue aparece nos pacientes que desenvolvem esofagite 
erosiva grave, com formação de ulceras profundas. Raramente estes indivudos evoluem com 
perfuração do esôfago 
 
Diagnóstico 
 
Na maior parte das vezes o diagnóstico de DRGE pode ser feito somente pela anamnese, quando o 
paciente refere pirose pelo menos uma vez por semana, por um período mínimo de 4 a 8 semanas. 
 
A resposta à prova terapêutica (redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é 
considerada o principal teste confirmatório! Perceba, então, que é perfeitamente possível estabelecer 
o diagnostico sem pedir exames complementares. 
 
Não obstante, a realização de exames está indicada em certas situações específicas. Os principais 
métodos utilizados são: (1) Endoscopia Digestiva Alta; (2) pHmetria de 24h (com ou sem 
impedanciometria); (3) Esofagomanometria; e (4) Esofagografia Baritada. A seguir, dissecaremos as 
peculiaridades de cada um deles, explicando quando e com que objetivos devem ser solicitados. 
 
• Endoscopia Digestiva Alta: 
o Identifica as COMPLICAÇÕES (esofagite, estenose, EB e adenocarcinoma) 
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o A classificacoa de Los angeles é a mais utilizada para estadiar a gravidade da esofagite de 
refluxo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• pHmetria de 24h: 
o Padrão ouro para confirmação diagnóstica! 
o Refluxo é detectado pela queda do pH intraesofágico (pH < 4,0); 
o Diagnóstico estabelecido quando índice de Meester > 14,7 OU o pH intraesofagiano 
permanece abaixo de 4,0 por mais do que 7% do tempo de exame. 
 
Complicações 
 
Estenose péptica do esôfago: Ocorre em 5% dos portadores de esofagite erosiva, devido a uma 
cicatrização intensamente fibróticadas lesões. Esta complicação se inicia no terço inferior do órgão, 
assumindo, com o passar dos anos, um padrão “ascendente”. A disfagia por obstrução mecânica 
(predominando para sólidos) é a característica clínica mais marcante, geralmente aparecendo de 
forma INSIDIOSA, precedida 
em anos por sintomas como pirose. A pirose, por outro lado, costuma diminuir ou desaparecer quando 
da instalação de uma estenose péptica, pois esta última acaba atuando como “barreira antirrefluxo”. 
Outro dado sugestivo é que os portadores de estenose péptica – ao contrário dos portadores de 
estenose maligna – perdem pouco ou nenhum peso. Como o apetite se encontra preservado, esses 
pacientes mudam por conta própria a consistência da dieta e não reduzem a ingestão calórica... 
Abaixo da área de estenose geralmente há epitélio metaplásico (Barrett). A biópsia endoscópica está 
sempre indicada, para diferenciar a estenose péptica (benigna) de uma estenose por câncer (maligna). 
 
Úlcera Esofágica: Além de erosões (geralmente superficiais), a esofagite de refluxo pode complicar 
com a 
formação de úlceras (lesões mais profundas que alcançam a submucosa e a muscular). Esses pacientes 
se queixam de dor ao deglutir (odinofagia) e têm hemorragia digestiva oculta (anemia ferropriva). 
Raramente eles perfuram o esôfago. Com frequência, as úlceras relacionadas à DRGE se localizam 
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em áreas de epitélio metaplásico (“úlcera de Barrett”), quer dizer, tais lesões estão sempre presentes 
no 1/3 distal do órgão! 
 
Asma Relacionada à DRGE: O refluxo pode ser a única causa para o broncoespasmo ou, mais 
comumente, a DRGE apenas exacerba uma asma previamente existente... O próprio tratamento da 
asma (pelo uso de agonistas beta-adrenérgicos, que relaxam o EEI) também pode induzir refluxo. Os 
principais critérios para suspeição de “asma relacionada à DRGE” 
 
Epitélio Colunar: Esôfago de Barrett: Vimos que quando o refluxo gastroesofágico é acompanhado 
por esofagite erosiva, a cicatrização das áreas lesadas pode se dar pela substituição do epitélio 
escamoso normal por um epitélio colunar de padrão intestinal, altamente resistente ao pH ácido 
(metaplasia intestinal). Trata-se do famoso epitélio ou Esôfago de Barrett (EB). 
 O EB é encontrado em 10-15% dos pacientes submetidos à EDA devido a sintomas de refluxo. É 
uma doença principalmente de homens brancos, e sua prevalência aumenta com a idade até um pico 
entre 45-60 anos, podendo estar presente cerca de 20 anos antes de ser reconhecida. Sabemos 
atualmente que a obesidade também é fator de risco independente para EB. 
 
Tratamento 
• A maioria tem a forma branca, melhorando após medidas antirrefluxo e drogas antissecretoras; 
• A maioria (80%) também apresenta recidiva do quadro após a suspensão da terapia, beneficiando-
se, no entanto, do retorno da mesma. 
• Cirurgia: 
o Reservada para os casos refratários ou com complicações; 
 
 
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BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE HISTAMINA (BH2): 
• Bloqueiam os receptores H 2 de histamina nas células parietais gástricas; 
• Inibe uma das 3 vias de secreção ácida; 
• Menos eficazes que os IBP (não são indicados na esofagite grave ou EB); 
• Ranitidina, Cimetidina... 
 
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBPs): 
• Inibem a H+/K+ATPase (“bomba de prótons”) bloqueando a via final para a secreção de ácido 
pelas células parietais do estômago; 
• + eficiente; 
• Melhora da pirose em 80-90%, desaparecendo por completo em cerca de 50%; 
• O omeprazol é o que tem maior número de interações, mas é também o mais barato; 
 
ANTIÁCIDOS: 
• hidróxido de alumínio e/ou magnésio; 
• neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico; 
• nao interferem na secreção pelas células parietais; 
• Não são uteis no tratamento prolongado (efeito de curta duração); 
 
TRATAMENTO INICIAL P/ SINTOMAS + GRAVES E FREQUENTES: 
• IBP dose padrão (1x ao dia) por 4-8 semanas; 
• Se não melhorar nas primeiras 2-4 semanas, pode dobrar a dose; 
• Na ausência de resposta à dose dobrada (5% dos casos), o paciente deve ser submetido a exames 
complementares