Dor abdominal

Prévia do material em texto

Dor abdominal
● uma das principais causas de visitas ao departamento de emergência (DE) nos Estados Unidos
● apresentações variadas, grande número de diferenciais, variabilidade do quadro clínico de acordo com gênero e idade etc
Etiologia e fisiopatologia
● maioria: envolve patologias dos tratos gastrointestinais e genitourinários
● (1) dor visceral: relacionada com inervação de fibras aferentes de órgãos intra-abdominais (vísceras ocas e cápsula de
órgãos sólidos)
○ fraca correlação localizatória
○ pode ocorrer por distensão de órgãos por gás e fluidos ou distensão da cápsula de órgãos por edema, sangue,
massa ou abscesso
○ aorta e os rins, estruturas retroperitoneais→ podem causar dor na região dorsal
○ geralmente percebida na linha média porque os impulsos aferentes de órgãos viscerais são mal localizados
○ nociceptores viscerais: podem ser estimulados por distensão, estiramento, contração vigorosa e isquemia
○ dor relacionada ao acometimento de estruturas retroperitoneais (estômago, pâncreas, fígado, vias biliares e
duodeno proximal): tipicamente localizada na região epigástrica
○ resto do intestino delgado e o terço proximal do cólon (+ apêndice): estruturas do intestino médio → dor visceral
percebida na região periumbilical
○ bexiga +⅔ distais do cólon + órgãos pélvicos geniturinários→ dor em região suprapúbica
○ extensão da doença além do órgão acometido → localização inespecífica inicial pode se tornar mais fidedigna por
envolvimento somático (ex.: apendicite aguda → início: dor na região periumbilical + depois: região da fossa ilíaca
direita)
● (2) dor somática: ocorre pela irritação do peritônio parietal
○ geralmente: dor de forte intensidade + dor à descompressão brusca (blumberg +) presente
● (3) dor referida: sensação de dor diferente de seu local de origem
○ ex.: dor em ombros por irritação diafragmática ou patologias intratorácicas simulando dor abdominal
Avaliação
● história completa + antecedentes de cirurgias e comorbidades
● dados relevantes
○ piora ou melhora da dor com posição e fatores provocadores
○ tipo da dor
○ se a dor é aguda ou crônica
○ região da dor e sua radiação
○ gravidade da dor
○ fatores temporais e modo de início, progressão e episódios anteriores
● estímulos nocivos para o peritônio parietal podem ser inflamatórios ou de natureza química (p. ex., sangue, líquido
peritoneal infectado e conteúdo gástrico)
○ dor claramente aguda, início há poucos dias, com piora em 1 dia ou algumas horas
● dores claramente agudas → preocupação imediata sobre uma potencial catástrofe intra-abdominal, como isquemia
mesentérica, aneurisma roto de aorta abdominal ou dissecção aórtica
● outros diagnósticos de dor aguda: úlcera perfurada, volvo e torção intestinal → podem ocorrer eventualmente sem um
início agudo
● dor de grande intensidade deve aumentar a preocupação com a gravidade da causa subjacente
● dor de menor intensidade não pode excluir doença grave, especialmente em pacientes idosos
● dor referida pode ter padrões previsíveis conforme as vias neurais
○ sinal de Kehr: irritação diafragmática, geralmente a partir de sangue intraperitoneal livre → dor no ombro →
particularmente associado com colecistite e abscessos diafragmáticos
○ processos inflamatórios contíguos ao diafragma→ podem causar dor referida no ombro
● doença biliar: cursa geralmente com dor não paroxística, com duração invariavelmente maior que 1 hora, com uma média
de duração de 5 a 16 horas
● obstrução do intestino delgado: usualmente intermitente, em cólica, com progressão para dor mais constante quando
ocorre distensão intestinal
● pacientes com peritonite tendem a ficar quietos e referem aumento da dor com movimentação brusca
● pacientes com dor em andar superior de abdome, principalmente se com características pleuríticas, podem sinalizar uma
patologia torácica, em particular isquemia coronariana
● relação alimentar: úlcera péptica tem dor exacerbada (gástrica) ou aliviada (duodenal) pela alimentação; já a piora da dor
com ingestão alimentar pode ocorrer na isquemia mesentérica e cálculos biliares, neste último caso sendo frequente a
associação com alimentos gordurosos
● avaliação: deve considerar os tratamentos que o paciente eventualmente faça e a resposta a eles
○ ex.: uso de antiácidos com alívio da dor→ poderia sugerir uma síndrome dispéptica
● episódios recorrentes → apontam para uma causa não cirúrgica de dor, com as exceções de isquemia mesentérica
(angina intestinal), cálculos biliares ou obstrução intestinal parcial
● vômitos: podem ocorrer em quase qualquer doença abdominal, sendo frequentes em pacientes com obstrução do
intestino delgado, a menos que a obstrução seja parcial ou o paciente esteja procurando serviço médico no início do
quadro
○ obstrução do intestino delgado: vômitos costumam ser biliosos e com a progressão da doença eles se tornam
fecaloides
● diarreia: frequentemente acompanha doenças benignas, mas a sua presença por si só não é suficiente para descartar
doença grave
○ frequente na isquemia mesentérica, usualmente associada a sangue
● doenças do aparelho genitourinário podem apresentar dor abdominal
● processos inflamatórios contíguos ao trato genitourinário, como apendicite, podem resultar em leucocitúria e disúria
● homens: torção testicular pode se apresentar como dor abdominal, náuseas e vômitos
● condições médicas não diretamente relacionadas à cavidade abdominal que podem causar dor abdominal aguda:
cetoacidose diabética, hipercalcemia, porfiria, doença de Addison, crise falciforme, uremia, intoxicação por chumbo,
intoxicação por metanol e angioedema hereditário
○ outras causas metabólicas menos comuns de dor abdominal aguda: uremia, intoxicação por chumbo, intoxicação
por metanol, angioedema hereditário e porfiria
● exame físico: sempre observar o aspecto geral do paciente
○ pacientes aparentemente doentes apresentam maior probabilidade de etiologias de dor abdominal potencialmente
graves
● anormalidades de sinais vitais→ devem alertar o clínico quanto a uma causa séria da dor abdominal
● taquicardia e hipotensão → pode indicar desidratação, perda de sangue, aneurisma, sepse e perdas de volume para o
terceiro espaço (ex., pancreatite)
● febre pode estar ausente em mais de 30% dos pacientes com apendicite e na maioria das pessoas com colecistite
● inspeção do abdome: pode demonstrar pistas diagnósticas, incluindo cicatrizes cirúrgicas, e alterações de pele, incluindo
sinais de herpes-zóster, doença hepática e hemorragia
○ sinal de Grey-Turner: equimoses em flanco→ fonte retroperitoneal de sangramento
○ sinal de Cullen: equimoses azuladas em região umbilical→ sangramento intraperitoneal
● ausculta: pode revelar sons agudos em obstrução do intestino delgado ou o silêncio no íleo paralítico
○ dissecção de aorta ou estenose renal: sopros
● palpação: parte do exame mais reveladora na dor abdominal
○ hipersensibilidade localizada→ geralmente um guia confiável para a causa subjacente da dor
○ considerar apendicite em qualquer paciente com dor em quadrante inferior direito do abdome
○ dor associada a massa pulsátil e expansiva: principal característica de um aneurisma da aorta abdominal
○ pulsos femorais podem ser assimétricos na dissecção aórtica
● inspeção e palpação: do paciente em posição ortostática podem revelar a presença de hérnias não detectadas na posição
supina
○ pesquisa de peritonismo: realizada com depressão suave da parede abdominal durante cerca de 15 a 30 segundos,
com liberação repentina
○ paciente é solicitado a referir se a dor foi maior com pressão ou com a descompressão abdominal
● toque retal tem valor limitado: pode ser útil na detecção de isquemia intestinal e intussuscepção, sendo formalmente
indicado na suspeita de hemorragia digestiva, mas não é recomendado em crianças, sendo de maior utilidade em
pacientes com mais de 50 anos de idade
● sinal de Murphy: interrupção da inspiração na colecistite quando o examinador palpa com seus dedos abaixo da margemcostal direita anterior do paciente
○ sensibilidade é de 65% para o diagnóstico de colecistite
● sinal do psoas: avaliado com o paciente em decúbito dorsal levantando a coxa contra a resistência lateral
○ aumento da dor→ sugere irritação do músculo psoas por um processo inflamatório contíguo ao músculo
○ positivo na direita→ sinal clássico sugestivo de apendicite
○ outras condições inflamatórias envolvendo o retroperitônio, incluindo pielonefrite, pancreatite e abscesso do psoas,
também podem provocar esse sinal
● sinal de Rovsing: teste clássico utilizado no diagnóstico de apendicite
○ examinador aplica pressão no quadrante inferior esquerdo, afastada da área habitual de dor apendicular
○ positivo: se o paciente relata dor no quadrante inferior direito
○ sensibilidade: 15 a 35%
○ especificidade: 85 a 95% para o diagnóstico de apendicite
● sinal de Carnett: teste de dor à palpação da parede abdominal
○ palpa-se a região do abdome em que a dor é mais intensa, com pressão suficiente para gerar dor moderada→ pede
para o paciente desencostar a cabeça e parte do tronco da cama
○ positivo: dor aumenta ou mantém-se igual → diminui a probabilidade de peritonite e localiza a origem da dor na
parede abdominal
○ negativo: musculatura tensionada protegerá a região e a dor diminuirá→ dor de origem intraperitoneal
○ sensibilidade: 78%
○ especificidade: 88%
Exames complementares
● limitações significativas em sua utilidade, não conseguindo descartar diagnósticos potencialmente graves se o paciente
tem uma alta probabilidade diagnóstica antes da realização do exame
● leucocitose com desvio à esquerda: abdome agudo inflamatório, mas o leucograma pode ser normal, mesmo em quadros
potencialmente graves como a apendicite
● hemograma pode revelar perdas ocultas de sangue
● eletrólitos e função renal: têm valor maior para avaliação global do paciente
● glicemia aumentada: indica a possibilidade de cetoacidose diabética
● alterações urinárias podem sugerir o diagnóstico de pielonefrite, mas leucocitúria pode ocorrer em 20 a 30% dos pacientes
com apendicite e diverticulite
● aumentos de amilase e lipase: pode indicar diagnóstico de pancreatite se associado com história clínica compatível com o
diagnóstico
● lactato arterial + DHL + amilase: podem aumentar na isquemia mesentérica
○ lactato tem sensibilidade em torno de 86% nessa situação
● ECG e enzimas cardíacas: devem ser solicitados em pacientes com dor em andar superior de abdome em que se
considere a isquemia coronariana um diagnóstico diferencial
● mulheres em idade fértil necessariamente têm como hipóteses diagnósticas a gestação ectópica e outras complicações
obstétricas→ sempre realizar testes de gravidez nessas pacientes,
● radiografia simples de abdome: pode ser útil em perfuração de vísceras, quando aparece pneumoperitônio e na suspeita
de obstrução intestinal
○ não detecta pneumoperitônio em 40% das úlceras perfuradas
○ outros achados potencialmente úteis: calcificações em aorta e níveis hidroaéreos no intestino em pacientes com
suspeita de obstrução intestinal
○ também é útil em detectar corpos estranhos radiopacos
● USG de abdome: e útil em pacientes com doenças do andar superior do abdome e renais
○ primeiro exame de escolha na avaliação de pacientes com dor abdominal, particularmente em pacientes com
suspeita de patologias de via biliar ou ginecológicas
○ pode ainda avaliar pâncreas, rins e vias urinárias, bexiga urinária, apêndice, dimensões aórticas e presença de
líquido livre intracavitário
○ limitado por ser operador-dependente
● suspeita de pneumoperitônio→ avaliação pode ser complementada com ultrassom à beira do leito
● paciente em posição supina ou em decúbito lateral esquerdo → se houver ar livre no peritônio, espera-se que ele se
interponha entre o fígado e a parede abdominal
○ USG para examinar o hipocôndrio direito → realce da linha peritoneal (EPSS – enhanced peritoneal stripe sign) +
artefatos de reverberação, similares às linhas A que vemos no pulmão com padrão normal de aeração
● tomografia computadorizada (TC) de abdome: frequentemente utilizada na avaliação do paciente com dor abdominal, com
alta sensibilidade e especificidade para a maioria dos diagnósticos, mas apresenta limitações no diagnóstico diferencial
da dor abdominal nos serviços de emergência
○ excelente acurácia: litíase renal, apendicite, dissecção de aorta e diverticulite, entre outras condições
○ sem ou com contraste endovenoso (EV), via oral (VO) e/ou via retal (VR) a depender da indicação e do protocolo da
instituição
○ angiotomografia (com necessidade de contraste EV) pode ainda avaliar pacientes com trombose mesentérica
● efeitos adversos: expõem os pacientes à radiação e podem aumentar custos e tempo de permanência do paciente no DE
Diagnóstico diferencial
● mais de 40% dos pacientes permanecem sem diagnóstico específico apesar da investigação inicial
Tratamento
● pacientes instáveis: devem ser monitorizados, estabilizados hemodinamicamente, recebendo avaliação adequada de vias
aéreas e oxigenação, além de receber dois acessos venosos calibrosos e coleta de exames conforme a história clínica
● médico emergencista não deve hesitar em administrar medicação analgésica adequada ao paciente com dor abdominal
aguda
● uso de analgésicos narcóticos, incluindo morfina, não prejudica o diagnóstico nem interfere com o tratamento do paciente
● pacientes com dor refratária: uso de morfina em doses de 0,05 mg/kg a cada 20 minutos até controle da dor é uma boa
opção
● medicação deve ser utilizada com cuidado em pacientes com náuseas e vômitos, pois esses sintomas podem piorar
● pacientes com quadros de litíase urinária: medicações com a melhor resposta são os anti-inflamatórios, com o uso de
opioides em casos de dor refratária
● analgesia com opioides controlada pelo próprio paciente: eficiente em estudos
● tratamento específico depende da etiologia da dor abdominal
● todos os pacientes com suspeita de sepse abdominal ou peritonite devem receber antibioticoterapia precocemente, com
cobertura, necessariamente, para Gram-negativos e anaeróbios → cobertura adicional deve ser avaliada de acordo com o
caso e a suspeita diagnóstica