Síndrome do túnel do carpo (STC)

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Síndrome do Túnel do Carpo (STC)
● compressão ou tração do nervo mediano em um túnel inelástico existente na face volar do punho→ combinação de sinais
e sintomas característicos da compressão do nervo mediano
● mais frequente das síndromes compressivas do membro superior, estando presente em até 3,8% da população em geral
● mais frequente em mulheres e principalmente acima de 40 anos
Classificação
Precoce
● sintomas somente noturnos
● forma idiopática (+ frequente)→múltiplos fatores desencadeiam o aumento de pressão intra-túnel:
○ (1) redistribuição dos fluidos às membranas superiores na posição supina
○ (2) pelo sono, cessa o mecanismo de bomba muscular que contribui para a drenagem dos fluidos intersticiais no
túnel do carpo
○ (3) durante o sono o punho mantém-se em flexão fisiológica, aumentando a pressão intratúnel
○ (4) aumento da pressão arterial na segunda metade da noite → aumento de 50 mmHg → interferência no retorno
venoso da microcirculação intraneural → diminuição do aporte de oxigênio intraneural + estase venosa que
determina edema endoneural
Intermediário
● sintomas noturnos e diurnos
● anomalias da microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular→ aumento de pressão
dos fluidos endoneurais
● edema intersticial→ afluxo celular + espessamento do epineuro
● destruição da bainha de mielina e dos nodos de Ranvier na base de condução saltatória de infl uxo para superfície de
fibras nervosas mielinizadas
● classificação de Seddon: neuropraxia
Avançado
● sintomas permanentes + sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais
ou menos importantes
● classificação de Seddon: axoniotmese
● degeneração walleriana existe no nível dos axônios interrompidos
● envelopes conjuntivos: sede de um espessamento fibroso reacional
● degeneração do tecido conjuntivo com esclerose vascular, edema e fragmentação do colágeno → aumento do conteúdo
dentro do túnel do carpo→ hipertrofia da sinovial ao redor dos tendões flexores
Fisiopatologia e etiologia
STD idiopático
● pacientes do sexo feminino em 70-80% dos casos
● faixa etária: entre 40-60 anos
● frequente no período da menopausa e no período final da gravidez devido à retenção líquida ocasionada pela ação
hormonal
● quadro é bilateral na metade das vezes→ bilateralidade aumenta com o tempo de evolução dos sintomas
STD secundário
● anomalias do continente: fratura distal do rádio, consolidação viciosa do rádio, material de osteossíntese na face volar do
rádio, luxação do carpo, artrose do punho, rizartrose, acromegalia
● OU anomalias do conteúdo: anomalia da distribuição dos fluidos como no trimestre final da gravidez e no hipotireoidismo,
hipertrofia da tenossinóvia como no processos reumáticos, lúpus e infecção, tenossinovite metabólica como na diabete
melittus, amiloidose, gota, condrocalcinose, aumento de volume intratúnel como tumores, músculos anormais ou
supranumerários, hematomas por traumatismos, acidente anticoagulante, e hemofilia
● fatores secundários: obesidade e tabagismo
STD dinâmica
● frequentemente encontrada em patologias laborais, onde as atividades manuais repetitivas e a exposição a vibrações e ao
frio podem ser consideradas fatores predisponentes, embora sem a concordância de muitos autores
STD agudo
● casos de trauma grave do membro superior, envolvendo fratura, compressão, infecção, injeção de alta pressão,
queimadura
● raramente: casos de hemorragia nas hemofilias e trombose da artéria do nervo mediano
Sinais e sintomas
● característica principal: dor + parestesia no território do nervo mediano (face volar do polegar, indicador, principalmente do
dedo médio e também lado radial do anelar) que piora na posição de flexão do punho
● desconforto pode irradiar até o cotovelo e braço
● dor: característica noturna que é aliviada pelo balançar das mãos, e por adotar posições diversas como deitar sobre a mão,
tirá-la para fora da cama ou colocá-la entre as pernas
● fases mais avançadas: fraqueza muscular dos músculos inervados pelo mediano (músculos tenares e intrínsecos do
indicador e médio)→ diminuição da força de preensão e de pinça
● queixas frequentes: dificuldade para dirigir, usar o telefone, e derrubar objetos com facilidade
Diagnóstico e exames complementares
● essencialmente clínico: anamnese detalhada + exames clínicos realizados corretamente
● radiologia: deve ser realizada para descartar outras patologias associadas do rádio distal e punho
● queixas são mais importantes que o exame físico ou exames complementares
Sinal de Tinel
● positivo se o paciente refere parestesia durante a percussão manual da face palmar do punho no nível do nervo mediano
● sensibilidade: 26% a 79%
● especificidade: 40% a 100%
Sinal de Phalen
● positivo se ao curso de uma flexão ativa máxima do punho durante um minuto aparecer parestesia no território do nervo
mediano
● sensibilidade: 67% a 83%
● especificidade: 47% a 100%
● teste de Phalen invertido: colocação do punho em extensão máxima
Teste de Durkan
● pressão com dois dedos efetuada sobre a região mediana do túnel do carpo, o punho flexionado a 60°, cotovelo estendido,
antebraço em supinação
● positivo se ocorrer parestesia no território do nervo mediano
● sensibilidade: 82%
● especificidade: 99%
Teste de discriminação de dois-pontos
● estático de Weber-Moberg ou dinâmico de Dellon
● roda dentada (pinwheel) ou monofilamento (teste de Semmes-Weinstein) pode ser usada para propósito semelhante
● feito sempre em comparação com o lado contra-lateral
● parestesia noturna: sintoma mais sensível (96%)
● teste com melhor sensibilidade: compressão direta de Dukan (89%), seguido pelo teste de Phalen (83%)
Leve ou intermitente
● dor, dormência e formigamento na área de representação do nervo mediano, predominantemente noturno, acordando o(a)
paciente várias vezes
● sintomas diurnos posicionais como dirigir, segurar objetos na mesma posição ou fazer trabalhos manuais
● retorno à normalidade é alcançado rapidamente por mudança de postura ou movimentação das mãos
● exame neurológico: normal
● testes de Tinel e Phalen: podem estar positivos
● exame de condução nervosa: pode estar normal (anormalidade isquêmica rapidamente reversível) ou revelar lentificação
incipiente da condução do nervo mediano no túnel do carpo
Persistente
● déficit sensitivo e perda da habilidade manual (função de pinça entre o polegar e indicador está prejudicada)
● dor tipo queimação, dormência mais acentuada, sensação de edema e congestão na mão
● melhora muito mais lenta mesmo com mudança de postura ou movimentação das mãos
● exame neurológico: déficit sensitivo e motor
● Tinel e Phalen: positivos
● eventualmente: atrofia tenar
● achados clínicos: não dependem do tempo de compressão e sim do grau de lesão ao nervo mediano
● exame de condução nervosa: lentificação evidente do nervo mediano no carpo
Grave
● acentuada perda sensitiva + discriminação de dois pontos
● déficit funcional grave
● acentuada atrofia tenar e de pele
● prognóstico mais reservado mesmo após tratamento conservador ou cirúrgico
Eletroneuromiografia (ENMG)
● permite estudar a condução nervosa sensitiva e motora do nervo mediano e destaca o abrandamento eletivo na passagem
do túnel do carpo
● permite a análise da amplitude e da duração das respostas motoras e sensitivas
● deve ser finalizada por uma medida da condução nervosa do nervo ulnar homolateral e por comparação com o lado
contralateral
● achado mais precoce e mais sensível: diminuição da velocidade de condução sensitiva (identificada pelo método
centimétrico) entre a palma da mão e os dedos e o punho
● velocidade transtúnel do nervo mediano < 45 m/s: patológica
○ valor normal ≥ 50 m/s
● exame operador-dependente
● temperatura cutânea e a idade influem nos resultados
● pode ser positiva em 0% a 46% de sujeitos assintomáticos
● negativa em 16% a 24% de pacientes com diagnóstico clínico da STC
● sensibilidade: 54 + especificidade:97,5%
● não fornece evidências suplementares no diagnóstico de STC em relação à avaliação clínica quando o diagnóstico clínico
parece evidente→ não é melhor que o diagnóstico clínico
● variações anatômicas do tipo Martin-Gruber e Riche-Cannieu entre os nervos mediano e ulnar podem alterar a
interpretação da análise eletroneuromiográfica e de estimulodetecção
Tratamento
● inicial: sempre conservador nos casos leves e moderados
● 80% dos casos: considerável melhora ao final de um ano de tratamento
● tempo de tratamento conservador: não tem definição ainda na literatura e o que se espera é alívio dos sintomas
● STC clássica, sem doença sistêmica, massa no punho, deformidade óssea maior ou infecção → tratamento conservador
deve ser iniciado se a sintomatologia interfere nas atividades diárias do(a) paciente
● melhorar a ergonomia:
○ (1) uso de tala de velcro para dormir ou trabalhar → evitar a postura em flexão ou extensão do punho (aumenta a
pressão no túnel do carpo) → posição do punho com a tala deve estar em estrita posição neutra para diminuir a
pressão intracanalicular
○ resultado equivalente à injeção de corticosteroides
○ duração: 3 semanas a 3 meses
○ órtese pode ser associada com a infiltração
○ (2) evitar atividades que impliquem movimentos de flexo-extensão do punho ou esforços repetitivos intensos na
jornada de trabalho
○ (3) melhorar as condições ergonômicas no ambiente de trabalho → sentar-se corretamente e apoiar os braços e
punhos quando usar o computador + se necessário, introduzir a rotação de atividades para evitar o uso continuado
do membro superior
● infiltração de corticoide no túnel do carpo: efetiva por período curto de tempo e dever ser utilizada somente em pacientes
sem contraindicações formais (HAS, glaucoma, DM)
○ pode ser repetida no máximo 3 vezes com 4-6 semanas de intervalo entre cada uma
○ cuidado para evitar a injeção intraneural por ocasionar lesões graves no nervo mediano
○ alívio: observado após alguns dias a 2-3 semanas da aplicação
○ alívio temporário após a injeção de corticoide local é um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico
● tratar os desequilíbrios hormonais associados: história clínica pregressa é importante
○ hipotireoidismo, diabete mellitus e climatério-menopausa podem estar associados de forma subclínica
Cirúrgico
● abertura do túnel do carpo através da secção do ligamento transverso do carpo
● realizado em ambiente hospitalar, com internação ambulatorial
● anestesia a somente local com ou sem o emprego de vasoconstritor, associação de anestesia local e sedação ou, mais
raramente pela anestesia geral
● maioria dos cirurgiões prefere exsanguinar o membro a ser operado através do emprego de garrote pneumático ou banda
de Esmarch
● convencional ou aberta (clássica ou mini-open) ou endoscópica: não existe diferença significativa nos resultados a longo
prazo
● cuidado com as estruturas que acompanham o nervo mediano no túnel do carpo, além do seu ramo motor para a loja tenar
que tem origem proximal ao túnel do carpo e o acompanha pelo seu lado radial
● complicações cirúrgicas: descompressão inadequada, recorrência, lesão nervosa do tronco do nervo mediano ou dos
nervos metacarpais, lesão tendínea, lesão do arco palmar arterial, efeito arco de corda”, dor reflexa regional, cicatriz
hipertrófica e/ou sensível, disestesias e infecção
● descompressão cirúrgica → melhora rápida dos sintomas ocorre por causa do restabelecimento da microcirculação
intraneural
● recuperação completa depende da regeneração nervosa→ bainha de mielina demanda semanas a meses para o completo
restabelecimento e causa sintomas intermitentes e anomalias eletrofisiológicas persistentes no pós-operatório
● importância da recuperação dependerá do potencial de regeneração axonal do paciente, principalmente por causa da
idade, da existência de uma polineuropatia e da severidade da compressão
● se houver a necessidade de uso de fármacos no pós-operatório para o alívio de sintomas de dor neuropática ou de dor
reflexa regional → benfotiamina é uma opção de 1ª linha como coadjuvante de outras medicações, tais como:
pré-gabalina, opioides, AINEs, corticoterapia, gabapentina, dentre outros