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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
23 de mai. de 2023
Coordenação, Marcha e Equilíbrio
- Propriocepção:
● Capacidade do corpo de ter noção do espaço que ocupa
● Via principal: via aferente sensorial
- Equilíbrio: ligado ao sistema vestibular
● Visão, audição e propriocepção
- Integração das vias de aferência (sensibilidade) e eferência (motricidade)
Integração
- Integração entre esses sistemas:
● Sensibilidades Proprioceptivas: posição dos segmentos do corpo e movimentos
● Sistema Motor: força e tônus
● Aparelho da Visão: relações espaciais
● Aparelho vestibular: posição e movimento da cabeça
● Cerebelo (Vermis): coordenação muscular
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Sistema Proprioceptivo
- O sistema proprioceptivo é a estrutura orgânica que entre outras funções, que informa ao SNC o
estado de cada segmento do corpo humano, a relação entre cada segmento e o todo corporal, a
partir dos músculos, tendões e articulações
● Informa também sobre a relação do corpo com o espaço que o rodeia
Aferência sensorial
- Músculos, tendões, vibrações, tato, sendo transmitido pelo trato espinocelular anterior (via aferente
de propriocepção)
Sistema Visual: relações espaciais
- Relação sistema de visão X vestibular X cerebelo
- Informações são todas levadas ao cerebelo
- Visual: interação com os objetos que o rodeiam
- Informa sobre a localização espacial egocêntrica, permitindo que o cérebro conheça a localização
do corpo no espaço e a sua relação com os objetos que o rodeiam.
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Sistema vestibular
- Interações (sinapses) com o Cerebelo
- Sentido do Equilíbrio:
● Sistema vestibular - o sistema vestibular situa-se dentro do osso temporal, adjacente a cóclea
- Refere-se às funções dos canais semicirculares (labirintos) do ouvido interno e dos otólitos (utrículo
e sáculo), que detectam:
● Gravidade
● Movimento
● Mudanças e acelerações da cabeça
- Visual: também estará junto para que ocorra essas adaptações e não vejamos tudo deformado
(poder focar)
- Núcleos vestibulares:
● Núcleos sensitivos que recebem os prolongamentos centrais dos neurônios bipolares do
gânglio vestibular (de Scarpa), que constituem a porção vestibular no nervo vestíbulo-coclear.
Relacionam-se à via vestibular (equilíbrio).
● Os núcleos vestibulares também originam o trato vestíbulo-espinal, relacionado ao controle
dos motoneurônios do grupamento medial da coluna anterior da medula espinal (musculatura
axial), para manutenção da postura e equilíbrio
- Nistagmo = Movimento rítmico dos globos oculares
● Aplicação prática :
○ Testa a integridade do movimento da seguinte forma:
○ Baseado no princípio de que o aumento de temperatura causa movimentos de
convecção da endolinfa, o clínico testa a integridade do reflexo da seguinte maneira:
pinga água fria ou quente no conduto auditivo externo e observa a resposta ocular.
○ Em um paciente em coma, o componente lento estará totalmente ausente já que esse
reflexo é mediado ao nível do tronco encefálico.
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- Prática: Nistagmo rotatório
● Teste prático: movimento rotatório
○ Repare que os olhos do colega realizam movimentos oscilatórios de vaivém: eles se
desviam lentamente para um lado, e se voltam rapidamente à posição anterior para
depois repetir este ciclo novamente.
○ Esses movimentos oculares horizontais de vaivém são denominados nistagmo
rotacional e são evocados pela estimulação dos canais semicirculares.
○ Observar: Nistagmo vertical é patológico
- Estabilização do olhar:
● Reflexo cuja função é a de manter a imagem visual focalizada sobre a retina, seja porque os
objetos estão se movendo dentro do campo visual ou porque nós é que estamos nos movendo.
● Em ambos os casos há o risco da imagem ficar fora de foco. Se a cabeça está se movendo,
então o sistema vestibular deve acionar os neurônios motores oculares e realizar os ajustes
necessários.
- Nistagmo:
● Imagine-se correndo:
○ A cada trepidação da cabeça, os olhos devem se mover para manter o olhar fixo em um
determinado ponto à frente.
○ Se não ocorressem esses movimentos oculares compensatórios, o objeto estaria sempre
saindo fora de foco. Estes movimentos oculares causados por estímulos vestibulares são
denominados nistagmo vestibular
Cerebelo
- Funções do cerebelo:
● Postura (linha média)
● Equilíbrio
● Tônus
● Locomoção
● Ajuste fino dos movimentos (Córtex pré-motor)
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● Coordenação motora
- Divisão filogenética:
● Arquicerebelo- lobo floculonodular = Equilíbrio
● Paleocerebelo-Vérmis = Motricidade automática
● Neocerebelo-Cortéx = Motricidade voluntária
- Núcleos do cerebelo:
● Denteado
○ Atua no ajuste dos movimentos voluntários por meio de integração com o Córtex
pré-motor
● Núcleo Fastigial
○ Modula de forma inconsciente o controle motor do equilíbrio
○ Conexão com os núcleos vestibulares
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● Emboliforme e Globoso
○ Recebe vias aferentes medulares
○ São os sinais proprioceptivos vindos pelos feixes espinocerebelares chegando a esses
núcleos
○ Fazem a modulação do movimento pela propriocepção inconsciente: Postura, Tônus e
Locomoção
- Lesões cerebelares:
● Lesões Verminianas: alterações na marcha
● Lesões Hemisféricas: manifestações nos membros do lado acometido
OBS! Lesões do cerebelo são IPSE-Homolateral
Exames Físico
- Ectoscopia: observação geral inicial
● Paciente em pé = Postura, Equilíbrio Estático
● Paciente caminhando = Marcha, Equilíbrio dinâmico
- Exame de equilíbrio Estático:
● Paciente com pés juntos e mantendo postura ereta
● Depois fecha os olhos e mantém a postura
○ Sinal de Romberg Positivo: Observar oscilações para frente ou lados e quedas,
afastamento dos pés para aumento da base para manter o equilíbrio.
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- Vertigem Periférica x Vertigem Central
Index-Nariz: Prova dinâmica
- Teste Índex – Nariz – Índex: onde o paciente deve encostar o dedo indicador no dedo do
examinador, depois no nariz e depois novamente do dedo do examinador, e durante o teste, o
examinador pode ir movendo o dedo.
● Nota-se que na síndrome cerebelar, à medida que o dedo aproxima do alvo há aumento do
tremor, grosseiro e irregular. Ocorre também dificuldade de coordenação e oscilações do
movimento, não conseguindo assim executar o movimento.
● Na presença de dismetria, o paciente pode parar o movimento antes de chegar ao alvo, e após
uma pausa, terminar o movimento lentamente mas sem firmeza, ou pode ultrapassar o alvo
com velocidade e força excessiva.
- Outros testes:
● Calcanhar-Joelho-Tíbia
○ Coloca-se o calcanhar no joelho do lado oposto e empurra o calcanhar sobre a tíbia até o
Hálux e retorna até o joelho.
○ O paciente com disfunção cerebelar pode elevar o pé além do necessário, ou flexionar
demais o joelho, e todo o movimento ao longo da canela é instável e espasmódico.
● Diadococinesia
○ Outra função que é avaliada no exame físico é a capacidade de realizar movimentos
alternados
○ Um teste realizado é pedir para que o paciente alternadamente faça a pronação e
supinação do punho, batendo alternadamente com a palma e o dorso na coxa.
○ Progressivamente deve-se aumentar a velocidade do movimento (esse teste envolve
ação de músculos agonistas e antagonistas, e deve-se atentar para frequência, ritmo,
precisão e uniformidade dos movimentos. )
○ Quando o paciente tem uma síndrome cerebelar pode ter dificuldade na realização dos
movimentos.
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Sensibilidade
- Sensibilidade profunda:
OBS! O teste de sensibilidade profunda é feita com o diapasão
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1- Sensibilidade vibratória = PALESTESIA
● Capacidade de detectar estímulos vibratórios e distinguir irregularidades em uma superfície
(utilizada na leitura em Braile).
● A pesquisa é realizada com o auxílio de um diapasão de vibrações lentas (128 ou 512 Hz). Faz-se
o diapasão vibrar por um golpe em seu ramo em “U” e, com esse movimento, apoia-se a base
do cabo desse instrumento sucessivamente contra diversas saliências ósseas (artelhos,
maléolos, tíbia, olécrano, processo estilóide do rádio, etc.)
- Dermátomo
- Observações clínicas:
● A inervação da superfície corporal apresenta um padrão de distribuição bem definido queforma regiões de inervação específicas denominadas dermátomos, cujo conhecimento é de
grande importância para o médico
● Assim, para localizar a topografia de uma lesão medular, o examinador precisa responder a três
perguntas básicas:
○ Qual a região comprometida?
○ A qual dermátomo ela corresponde?
○ A qual nível medular esse dermátomo corresponde?
2- Sensibilidade cinético-postural:
● A exploração é realizada deslocando-se passiva e suavemente qualquer segmento do corpo
em várias direções e posições (flexão, extensão).
● Em um dado momento, fixa-se o segmento em determinada posição e solicita-se ao paciente
que reproduza a posição com o segmento homólogo.
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3- Sensibilidade dolorosa profunda (visceral)
● Corresponde à sensibilidade das estruturas viscerais, como músculos, tendões, traqueia,
testículos, intestino, bexiga urinária, etc. É avaliada mediante a compressão de determinadas
estruturas ou órgãos (traqueia, mamas, testículos, etc.).
Ataxias
- Alteração na coordenação muscular e dos movimentos levam às chamadas ataxias, que podem ser
de quatro tipos: vestibular; cerebelar; sensitiva e frontal.
● Ataxia Frontal:
○ Há falha na comunicação entre o córtex cerebral, os núcleos da base e o cerebelo
○ Causada por compressão em vigência de hipertensão intracraniana, lesões tumorais
expansivas do lobo frontal.
- Ataxias = Incoordenação de movimentos
● É uma desorganização total dos movimentos
Equilíbrio dinâmico
- Marcha: é um ato automático, mas complexo, que envolve múltiplos níveis de integração
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- Exame físico de marcha:
● Inspeção inicial da marcha
○ Ordenar acelerar ou lentificar
○ Meia volta durante a marcha
○ Andar de lado e para trás
○ Andar de olhos fechados
○ Subir e descer escadas
- Tipos de Marchas:
- Alterações da marcha - dependem do tipo de lesão
● Sistema nervoso central
○ Piramidal
○ Extrapiramidal
○ Cerebelar
○ Vestibular
○ Sensitiva
○ Cognitiva
● Sistema nervoso periférico
● Causas não neurológicas
○ Muscular, vascular, ortopédica, psiquiátrica
1- Marchas espásticas: (via piramidal)
● Marcha Ceifante = hemiplegia espástica
○ Em virtude da hipertonia em extensão no membro inferior, o pé arrasta no chão pela
ponta e doente faz um semicírculo
○ Distúrbios da marcha via piramidal (hemiplegia espástica)
○ Marcha Ceifante
● Marcha em Tesoura = paraplegia espástica de origem medular passos curtos
arrastando os pés no solo (hipertonia dos extensores)
○ Doença de Little (paralisia cerebral) além da hipertonia há também
acentuada contratura dos adutores das coxas (joelhos colados)
○ Joelhos ficam grudados e a pessoa vai andando
○ Marcha mista - pessoas com problema de SNC e de medula
○ Lesão via piramidal: Paraplegia espásticas de origem medular
2- Marcha por ataxia sensitiva: Talonante
● Marcha Atáxica da Síndrome Radicular Cordonal Posterior
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https://www.youtube.com/watch?v=EvFQHTucCz0
● Paciente privado da informação proprioceptiva das sensibilidades profundas.
● Caminha olhando para o chão, base alargada, levanta as pernas em excesso e as projeta com
toda energia ao solo
● Lesão no Cordão medular posterior (sensitivo)
● Exemplos: Tabes Dorsalis e Polineuropatia Diabética
● Marcha Ataxo-Talonante
3- Marcha Atáxica da Síndrome Cerebelar (lesões do cerebelo)
● Marcha ebriosa = ébrio, embriagado
● Manter da atitude ereta é difícil
● Amplia a base de sustentação
● Oscilações do corpo na posição de pé
● Andar vacilante com tendência a quedas para qualquer direção não consegue andar em linha
reta (tipo Ebrioso)
● Marcha Atáxica
OBS! Diferenciar da marcha por lesões do sistema Vestibular: piora quando fecha os olhos, e a queda
é do lado da lesão. Caminhando para trás inverte-se o lado (marcha em estrela)
4- Marcha parética
● Comprometimento do neurônio motor periférico
● Nervo fibular, Nervo Tibial, Nervo Femoral
● Hérnia de disco
● Neuropatia da Hanseníase
● Neuropatia da Periarterite nodosa
● Polineuropatias
● Marcha Parética
5- Marcha escarvante: déficit na dorsiflexão do pé
● Lesão sensitiva periférica do nervo fibular
● Marcha Escarvante
6- Marcha frontal ou magnética = arrasta os pés no chão
● Lesão de Sistema Cognitivo (Demência)
● https://www.facebook.com/clinicalstep/videos/marcha-magn%C3%A9tica-na-hpn-geralmente-
o-dist%C3%BArbio-de-marcha-e-algum-outro-sintoma-s/275960413754745/
7- Marcha das afecções extrapiramidais = Marcha em bloco
● Perda dos movimentos automáticos associados dos membros superiores e rigidez muscular
● Cabeça e tronco inclinados para a frente, passos curtos e lentidão
● Pode haver momentos de aceleração involuntária (fenômeno de festinação) e o paciente só
para quando encontra um obstáculo
● Abnormal Gait Exam : Parkinsonian Gait Demonstration
Propedêutica neurológica
- Correlações anatômicas: (SABER)
● Atraso no início do movimento
● Decomposição do movimento multiarticular
● Disdiadococinesia
● Rechaço
● Tremor
● Marcha atáxica
● Voz arrastada
● Incoordenação dos movimentos (ataxia)
● Déficit de equilíbrio
● Hipotonia
● Dismetria
● Nistagmo
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https://www.youtube.com/watch?v=ZSIUzJjomSE
https://youtu.be/1C3hvOyPB9A
https://youtu.be/i5EBC4zuIeQ
https://youtu.be/-Dusn7cSh0U
https://youtu.be/7SyTpEdhBLw
https://www.facebook.com/clinicalstep/videos/marcha-magn%C3%A9tica-na-hpn-geralmente-o-dist%C3%BArbio-de-marcha-e-algum-outro-sintoma-s/275960413754745/
https://www.facebook.com/clinicalstep/videos/marcha-magn%C3%A9tica-na-hpn-geralmente-o-dist%C3%BArbio-de-marcha-e-algum-outro-sintoma-s/275960413754745/
Meninges
- Meningite: é uma séria condição definida como uma inflamação da aracnóide e pia máter, é
comumente causada por uma infecção por bactéria ou é asséptica.
- As causas assépticas incluem uma infecção viral, reações a drogas e doenças sistemáticas.
- Pacientes com meningites geralmente tem os seguintes sintomas:
● Dor de cabeça
● Febre
● Dor atrás do pescoço
● Convulsões
- Exame dos sinais de irritação meníngea
● A avaliação é feita pelas seguintes provas: (avaliação da rigidez de nuca)
○ Teste de Brudzinski
○ Teste de Kernig
○ Manobra de Laségue
- Rigidez de Nuca:
● Teste de Brudzinski
○ Avaliação: irritação meníngea (coluna cervical).
○ Semiotécnica: o examinador apoia uma de suas mãos na região occipital da cabeça do
paciente, que estará em decúbito dorsal e com os membros estendidos, e executa a
flexão passiva do pescoço dele (Figura 14.32).
○ Teste positivo: quando o paciente referir dor cervical e fletir quadril e joelhos executando
uma posição antálgica
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Teste de Brudzinski positivo
● Manobra de Lasegue
○ Avaliação: irritação meníngea (coluna lombossacra)
○ Semiotécnica: com o paciente em decúbito dorsal e suas pernas estendidas, o
examinador executa a elevação de ambas de suas pernas em extensão
● Manobra de Kernig: diagnóstico diferencial (diferenciar meníngea de radicular)
○ Irritação meníngea e radiculopatia (bilateral ou unilateral)
○ Bilateral = meníngea
○ Unilateral = compressão radicular (compressão radicular ocorre mais frequentemente
por hérnias de disco ou alterações degenerativas na região lombar)
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