Aparelho Genito-urinário

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Medicina - 5º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
24 de mai. de 2023
Componentes do Sistema Urinário
Componentes do Sistema Urinário
- Localização dos rins:
● O par de rins está localizado entre a décima segunda vértebra torácica e a terceira vértebra
lombar, em cada lado da coluna vertebral
● O rim direito, em geral, está ligeiramente abaixo do esquerdo por causa do fígado, que o
desloca para baixo
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● Os rins, parcialmente protegidos pelas últimas costelas, situam-se em depressões rasas na
parede abdominal posterior e atrás do peritônio parietal (são retroperitoneais)
● Uma cápsula renal resistente de tecido conjuntivo fibroso, adere e envolve cada rim e
proporciona sustentação para o tecido mole que está no interior
- Ureteres
● Cada ureter é um pequeno tubo com cerca de 25 cm de comprimento, que conduz a urina da
pelve renal para a bexiga urinária.
● Ele desce da pelve renal, ao longo da parede abdominal posterior, atrás do peritônio parietal, e
entra na bexiga urinária pela face póstero-inferior
- Bexiga Urinária
● A bexiga urinária é um reservatório para o armazenamento temporário da urina
● Localizada na cavidade pélvica, posteriormente à sínfise púbica e debaixo do peritônio parietal
● Seu tamanho e a forma variam com a quantidade de urina que ela contém e com a pressão
dos órgãos vizinhos
- Uretra
● Tubo de paredes finas que conduz a urina do assoalho da bexiga urinária para o exterior
● A abertura para o exterior é o óstio externo da uretra
● Nas mulheres a uretra é curta, 3 a 4 cm de comprimento. O óstio externo abre-se para o
exterior um pouco à frente do óstio da vagina
● Nos homens a uretra é mais longa, cerca de 20 cm de comprimento, transportando urina e
sêmen.
● Parte prostática: próxima da bexiga urinária, atravessa a próstata - Parte membranácea:
penetra no assoalho da pelve, e entra no pênis
● Parte esponjosa (mais longa): ocupa toda a extensão do pênis
- Bexiga e Uretra Feminina
- Uretra Masculina:
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Anamnese e: suspeita de doença renal
- Antecedentes pré-natais:
● Oligoâmnio (90% urina fetal), anomalias congênitas, massas abdominais
- Antecedentes neonatais:
● Tipo de parto, asfixia, cateterismo umbilical, nº de vasos umbilicais e diurese após nascimento
- Antecedentes pessoais:
● Doenças prévias (ITU, faringites, impetigo) e exposição a drogas nefrotóxicas
- Antecedentes familiares:
● Doença renal cística, H.A. de início precoce, nefrite hereditária, surdez, diálise ou transplante
renal
- Sinais e sintomas:
● A anamnese deve ser completa, pois muitos sintomas sistêmicos e gerais podem ser causados
por alterações nestes órgãos
● Manobras de retenção- retardar ou impedir a micção-cruzamento das pernas, podendo
também apertar ou tracionar a genitália e acocorar-se pressionando o períneo contra um dos
calcanhares (reverência de Vincent)
- Esforço miccional (necessidade de impor um aumento à pressão abdominal (Valsalva) para iniciar
e/ou manter o jato urinário)
- Jato fraco (jato urinário com pressão diminuída - mais afilado e com alcance menor)
- Disúria (Dor ou queimação ao urinar- inicial (sugerindo doenças uretrais) ou terminal (mais
frequente em doenças vesicais)
- Sensação de esvaziamento incompleto (percepção de bexiga ainda repleta ou com conteúdo
urinário adicional ao término da micção)
- Gotejamento pós-miccional (presença de saída de conteúdo urinário em gotas ao término do fluxo
miccional)
- Jato em spray ou duplo (saída do jato urinário de forma espalhada ou dividido em dois fluxos de
direção distintas)
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- Retenção urinária (incapacidade absoluta de promover a micção)
- Poliúria ( > 40 ml/Kg ou >2,8 Litros emmaiores de 70 Kg)
Exame Físico
- Independentemente da queixa do paciente, o exame das vias urinárias deve sempre ser realizado
respeitando os tempos do exame físico geral: inspeção; palpação; percussão e ausculta.
- Inicia-se pela inspeção geral, buscando alterações sistêmicas que possam indicar doenças do
aparelho urinário, como edema, saliência ou inflamação nos flancos, entre outras.
- É essencial, no caso de paciente com queixas renais, quantificar o peso e aferir a pressão arterial
sistêmica
- A inspeção abdominal deve procurar cicatrizes, abaulamentos, retrações próximas às lojas renais e, a
seguir, no dorso, observa-se se há empastamentos na região costovertebral
- Em caso de Edema (acúmulo de fluido no espaço intersticial), faz se uma investigação:
● Quando começou?
● Como foi que percebeu?
● Roupas e sapatos mais apertados?
● Edema palpebral?
● Em que período é mais evidente?
● Acorda com o edema?
● Notou urina espumosa?
● Acompanhado de dor abdominal?
● Acompanhado de náuseas? Cefaleia?
- Analisa também:
● Palidez cutânea
● Edema
● Peso e altura em percentis < do que esperado
● H.A.
● Anormalidades em orelhas (apêndice auricular)
● Deformidades no esqueleto
● Volume abdominal: ascite, massa abdominal
● Palpação massas na loja renal (hidronefrose, tumor de Wilms, neuroblastoma de suprarrenais)
● Palpação da bexiga (válvula de uretra posterior)
● Palpação do canal inguinal (hérnias) Genitália externa, incluindo saco escrotal (testículos,
hérnias, hidrocele) Coluna vertebral (espinha bífida)
- Principais síndrome clínicas:
● Síndrome álgica
● Síndrome hemorrágica
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● Síndrome dos sintomas do trato urinário inferior (STUI)
● Síndrome nefrítica (edema, hipertensão e hematúria)
● Síndrome nefrótica (edema e proteinúria; hipoalbuminemia e hipercolesterolemia)
● Síndrome infecciosa
Síndrome Álgica
- Renoureteral: cólicas renoureteral, dor tipo cólica de forte intensidade, início súbito, localizada no
trajeto ureteral ou lombar, com irradiação para o trajeto ureteral e órgãos genitais ipsilaterais. Não
melhora com a alteração de posição
- Dor vesical: pode ocorrer por distensão ou inflamação da bexiga
Síndrome Hemorrágica
- A hematúria (presença de sangue na urina) pode ser total, terminal, inicial, micro ou macroscópica,
assintomática ou sintomática
● Hematúria inicial: sugere origem uretral ou prostática
● Hematúria terminal: sugere origem vesical ou uretral
● Hematúria total: sugere origem renal, ureteral ou vesical
- Macroscópica, quando visível a olho nu – alteração da coloração da urina, e microscópica, quando
visível apenas na microscopia
- Perguntas: Hematúrias (aumento do número de eritrócitos na urina)
● Quando começou?
● É contínua ou intermitente?
● É visível na urina ou foi através de exames?
● Mais no final ou em toda micção?
● Acompanhado de disúria? Ou lombalgia? Ou dor abdominal?
● Acompanhado de náuseas? Febre? Cefaleia?
● Notou perda de peso?
● Notou ganho de peso?
- Causas:
● Hematúria macroscópica: visível a olho nú (marrom ou vermelha); > 1 ml sangue/1 L de urina
● Hematúria microscópica: > 5 eritrócitos/ campo ou > 10.000 eritrócitos/ml
● Várias causas: infecção, litíase, glomerulopatias, trauma
● Diferenciação entre hematúria glomerular (geralmente urina vermelha, castanha ou cor de
coca-cola) e extra-glomerular (urina vermelha ou rósea)
● Hematúria glomerular: cilindros hemáticos no sedimento urinário, aumento da excreção
proteica, dismorfismo eritrocitário (variação do tamanho das hemácias por passagens em
diferentes meios/ osmolaridade)
● A ocorrência de coágulos pode ocorrer na hematúria extra-glomerular
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- Dismorfismo eritrocitário:
- Cilindrúria:
- Cor/aparência da urina em algumas situações:
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Síndromes e sintomas do trato urinário inferior
- Sintomas de armazenamento:
● Disúria
● Polaciúria
● Nictúria
● Urgência miccional
- Sintomas de esvaziamento:
● Jato urinário fraco
● hesitação miccional
● intermitência urinária
● Gotejamento pós-miccional
● Sensação de sobra de urina na bexiga
● Presença de dor nos flancos, edema, incontinência urinária, aspecto da urina (hematúria,
colúria, odor fétido, opacidade e presença de espuma).
● Em relação à uretra, deve-se perguntar sobre sangramentos ou leucorreia (saída de secreção
pelo orifício uretral), que, se presentes, deverão ser caracterizados quanto à quantidade, ao
período do dia em que mais aparecem,ao odor e se estão associados a alguma doença que o
paciente apresente.
- Caso clínico:
● Menina, 8 anos, branca, natural e procedente de SP
● QD: Urina escura há 1 dia
● HMA: Mãe refere que a criança apresentou urina mais escura há 1 dia, sem disúria. Há 1 semana
a criança já se queixava de roupas e sapatos apertados. Notou diminuição da urina há 3 dias,
com queixa de cefaleia associada, mal estar e está mais desanimada para brincar nos últimos
dias. Há cerca de 1 mês teve lesões pustulosas na pele e só as lavou com água e sabão.
● Exame físico: P= 28kg (+1,5 kg em 1 mês) E= 130cm (Escore-z 0) PA 120x80mmHg, FC 100 bpm,
FR 25 irpm Criança em R-BEG, descorada +, hidratada, eupneica, ativa, afebril. Presença de
edema palpebral (+) e pré tibial + (sinal de Godet+). A.P.: MV+, simétrico sem ruídos adventícios
AC.: BR normofonéticas, RCR em 2T, pulsos de amplitude normal Abdome: Dor discreta à
palpação profunda, fígado palpável no RCD, borda cortante. Traube livre, sinais de ascite
negativos
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Síndrome Nefrítica
- Idade Escolar
- Tríade clássica:
● Hipertensão arterial
● Edema
● Hematúria macro e microscópica
- Causa mais frequente: glomerulonefrite pós estreptocócica
- Caso clínico
● Luis Guilherme, 4 anos, natural e procedente de Osasco, pardo, católico, previamente hígido.
● Há 1 semana foi a um sítio, e mãe refere que tomou várias picadas de pernilongo. Evoluiu no
dia seguinte com inchaço das pálpebras, sem febre ou dor. Achando que era uma alergia, mãe
levou ao PS, onde deram anti-histamínico, mas não notou melhora, pelo contrário. Continua
acordando com os olhos inchados, e durante o dia fica com o escroto inchado também e a
barriga estufada. Os sapatos estão difíceis de calçar.
● Ao ex. fis:
○ REG, desc 1+/4, hidrat, ac, anic, af, taquipn leve? FR 28
○ Peso: 22kg (mãe refere que pesava 16 kg no mês passado)
○ Altura: 105 cm
○ PA: 103 x 60 mmHg (normal)
○ Pulm - MV+ um pouco dim em bases, sem RA
○ Cardio: BRNF 2T ss
○ Abd - RHA+, distendido, timpânico. Sinais de ascite (quais??)
○ Neurol nl, oto e oro nl
○ Edema mole 3+/4 em MMII com godet sem hiperemia. Bolsa escrotal edemaciada.
Síndrome Nefrótica
- Idade lactente/pré-escolar
- Critérios diagnósticos:
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● Proteinúria maciça
● Hipoalbuminemia
● Edema
- Mecanismo:
● Perda da capacidade de reter albumina pelo rim
○ Redução da pressão oncótica → edema (com volemia BAIXA)
- Outras manifestações:
● Hiperlipidemia
● Imunodepressão
● Distúrbios hemorrágicos
- Síndrome nefrítica X Síndrome nefrótica
Síndrome Infecciosa
- Caso clinico
● Menina, 7 anos, parda, natural e procedente de SP
● QD: Febre e “dor nas costas” há 1 dia
● HMA: Mãe refere que há 1 dia a criança apresenta febre até 39ºC e dor na região lombar. Relata
que a urina está mais escura e com odor “mais forte”. Notou a criança mais prostrada hoje, sem
querer brincar. Não comeu e vomitou 1 x
● Exame físico: REG, descorada +/4, palidez cutânea, desidratada leve, hipoativa, febril (38,5ºC), FC
120 bpm, FR 24 com, PA 90x60mmHg, abdome doloroso à palpação profunda, difusamente
com sinal de Giordano + à direita. Ausência de edema
- HD: pielonefrite à Direita
● Colhido exames (urina 1 e urocultura) positivas para ITU
● Administrado Antibiótico
● Investigar através de exames de imagem (ultrassom)
● Pode estar associado a malformações do trato urinário que permita uma predisposição a ITU
- A infecção do trato urinário pode ser dividida em alta e baixa.
1 - Sistema urinário alto
● Renal – pielonefrite: pode se manifestar como pielonefrite aguda, caracterizada por calafrios,
febre e, principalmente, dor lombar acompanhada de bacteriúria (presença de bactérias na
urina) e piúria (presença de células brancas na urina).
● Pode ocorrer também de forma crônica
2- Sistema urinário baixo
● Cistite, inflamação da bexiga: caracterizado por síndrome clínica com disúria de início súbito,
aumentando de frequência e progredindo para urgência e dor suprapúbica.
● Uretrite: refere-se à inflamação da uretra; gera sintomas similares aos da cistite, difíceis de
diferenciar, em especial na mulher.
- Perguntas sobre sinais e sintomas:
● Quando começou a dor lombar (“dor nas costas”)?
● Teve disúria? Oligúria? Hematúria? Piúria? Perguntar sobre cor e odor da urina.
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● Tem febre? Quando começou? Frequência? Aferiu? Medicou? Ao medicar, a febre diminuiu?
Quando foi o último pico febril?
● Teve comprometimento do estado geral? Sem a febre fica mais ativo/a?
● Teve náuseas/vômitos? Dor abdominal? Teve diarréia? E constipação?
● Perdeu peso?
- Sintomas conforme faixa etária:
● Em RN: hipoatividade, anorexia, regurgitação ou vômitos, distensão abdominal e íleo paralítico
● Lactentes: febre, anorexia, vômitos, hipoatividade, distensão abdominal e íleo paralítico. Piúria
e oligúria importante*
● Em pré-escolares, escolares e adolescentes: queixas urinárias mais específicas (disúria,
polaciúria, urgência para urinar, retenção, enurese, etc.).
● Sinais de alarme: Febre, prostração, anorexia, vômitos, dor abdominal, baixo ganho
pôndero-estat
Exemplos de Malformações do Trato Urinário (Predisposição a ITU)
- Refluxo Vesico-ureteral
● Fluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos ureteres e rins.
- Hidronefrose (dilatação da pelve e cálices renais)
- Estenose de JUP (junção uretero-piélica)
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- Válvula de uretra posterior
● Anomalia congênita: estrutura membranosa na mucosa do assoalho da porção prostática da
uretra masculina
Alterações Penianas e testiculares
- Fimose:
● Estreitamento prepucial distal, com ou sem aderências dificultam ou impossibilitam a
exposição da glande.
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● Fimose levando ao abaulamento do prepúcio causado pela urina.
- Fimose fisiológica: total ou parcialmente retrátil em 96% dos RN- persistência de aderência entre a
superfície interna e mucosa da glande.
- Evolui: descamação da fusão epitelial/ queratinização da glande, formação de cistos de
esmegma/ereções intermitentes → rompem as aderências prepuciais → exposição da glande.
- 3 anos de idade: 10% continuam com fimose- verdadeira incidência de Fimose patológica
congênita – dificulta a higiene adequada do pênis- infecção do prepúcio/ ITU/ Doenças sexualmente
transmissíveis/ carcinoma de pênis
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- Balanopostite:
- Hipospádia:
● Localização anormal do meato uretral na região ventral do pênis, curvatura peniana ventral
(chordee) e má distribuição do prepúcio (capuchão).
- Hidrocele:
● Acúmulo de líquido ao redor do testículo entre as túnicas vaginal parietal e visceral
● Criança: geralmente pela persistência do conduto peritoneovaginal.
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- Maioria ocorre regressão espontânea até os dois anos de idade
- Hérnia Inguinal
● Direta/Femoral: fraqueza da musculatura posterior do canal inguinal
● Indireta: persistência do conduto peritônio vaginal.
- Hérnia inguino-escrotal
● População pediátrica: 6-18% de encarceramento < 2 meses: encarceramento em 30%
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- Criptorquidia ou Criptorquidismo
● Não localização do testículo na bolsa testicular decorrente da sua não descida ou da sua não
permanência no seu interior
- Tipos de testículos
● Testículos retráteis: são testículos que passam a maior parte do tempo na bolsa testicular, mas
que se deslocam cranialmente, única e exclusivamente, por contrações do cremaster. •
● Testículos deslizantes: são testículos que só chegam até o escroto sob auxílio manual, mas que
passam a maior parte do tempo numa posição supraescrotal. •
● Testículos ascendentes: são testículos que permanecem normalmente no escroto, mas que,
em uma determinada idade, deslocam-se cranialmente e se fixam em posição extraescrotal. •
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● Testículos ectópicos: são testículos que se fixam em posição diferente do trajeto que deveriam
percorrer para atingir o escroto, como região suprapúbica, raiz da coxa, períneo etc.
- Escroto Agudo
● É uma apresentação inicial de diversos problemas
● Torção de apêndices testiculares ou de epidídimo (40-60%),
● Torção testicular (do cordão espermático) -20-30%
● Epididimite (5-15%), • Outras causas 10%- trauma, dermatite, neoplasias,vasculites...
- Torção testicular
● Pico de incidência: 10-16 anos
● Dor testicular intensa e contínua ( + esquerda)
● Náuseas e vômitos: 10—60%
● Dor intermitente: torção e distorção espontânea
● Edema, endurecimento e hiperemia
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Sinéquia Vulvar
● Fusão dos pequenos lábios vaginais
Monilíase Perineal
● Área quente (abafamento causado pela fralda fechada), úmida (acúmulo de urina, limpeza mal
feita) e bem fechada, principalmente pela presença das dobras da região inguinal.
Vulvovaginites
● Processo inflamatório que acomete a vulva e a região vaginal
● Sintomas: disúria, polaciúria , redução da diurese e secreção vaginal ( na calcinha, fralda )
● Causas: higiene inadequada, uso de roupas intimas apertadas e pouco absorventes, irritantes
químicos como sabonetes e banho de espuma, aumento da proliferação bacteriana no local,
verminose como oxiurus e até abuso sexual.
● Às vezes: Urina 1, urocultura
Dermatite da área de fraldas
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Questões Orientadoras
1. Quais os principais sintomas urinários específicos que podem ser referidos na anamnese?
2. Qual a diferença entre poliúria e polaciúria?
3. Quais as principais características do edema de causa renal?
4. Como se avalia a PA de uma criança? (rever a aula de cardiocirculatório)
5. Quais as principais características da dor de cólica nefrética?
6. Como diferenciar uma hematúria glomerular de uma extraglomerular?
7. Quais os principais sintomas relacionados ao trato urinário inferior?
8. Quais os critérios diagnósticos da sd. nefrítica?
9. Qual a principal causa de sd nefrítica?
10. Quais os sintomas característicos da sd. nefrótica?
11. Qual é o mecanismo fisiopatológico da sd nefrótica?
12. Qual a diferença entre o edema da sd nefrítica e nefrótica?
13. Como se diferencia infecção urinária alta e baixa?
14. Qual a principal causa da dermatite de fraldas?
15. Qual a diferença entre refluxo vesicoureteral, estenose de JUP, estenose de JUV e válvula de
uretra posterior?
16. O que é hidronefrose?
17. Qual a diferença entre fimose e parafimose?
18. O que são hipospádia e epispádia?
19. Como diferenciar hidrocele de hérnia inguinal?
20.Qual a diferença entre hérnia encarcerada e estrangulada?
21. O que é criptorquidia?
22. O que é torção de testículo? O que é epididimite? Como diferenciá-las?
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