historia clinica em oftalmologia

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HISTÓRIA CLÍNICA 
OFTALMOLOGIA
Dra. Felizmina Zita
HISTÓRIA CLÍNICA 
Identificação 
Nome Apelido (iniciais) 
Idade /sexo/estado civil
Proveniência / residência 
Profissão
HISTÓRIA CLÍNICA 
Anamnese 
Queixa principal (que levou o doente à consulta etc…)
História da doença actual (por ordem de aparecimento dos sintomas)
Anotar a história clínica do paciente
Sintomas
Alteração da acuidade visual
Dor ou desconforto no olho
Fotofobia
Sangramento
Diplopia
Lacrimejo, aumento das secrecções conjuntivais
Alterações na aparência das pálpebras órbita ou olho
História Clínica- Continuação
 Historia pregressa
Hipertensão arterial (faz ou não a medicação há quanto tempo
Diabetes melitus (quanto tempo, medicação que faz , última glicémia) 
Neurológicos; Reumatologicos; HIV; Tuberculose
Glaucoma; Oculares : estrabismo na infância, já usou óculos ou doenças oculares anteriores.
História Clínica- Continuação
História familiar
Gerais: Hipertensão, Diabetes , Alergias , Asma, 
Oculares: Glaucoma, Miopia, ou outras patolologias oculares.
 Criança com estrabismo procurar saber se os pais ou familiares do lado paterno ou materno tiveram e qual foi o tratamento.
EXAME OBJECTIVO
Inspecção geral (bom, mau), mucosas!
TA, FR, Nível de consciência(E.C.Glasgow), pupilas, Movimentos dos membros.
Exame Ocular
Exame Subjectivo  
Exame ocular Objectivo 
Exame Subjectivo  
Acuidade visual (VOD,VOE) Sem óculos e com oculos; afaquia cirúrgica fazer com +10
Teste de visão para perto (cartella de jaeger)
Exame Ocular
Exame ocular Objectivo
 Pressão intraocular ( »35 anos)
Exame ocular externo com lanterna/ Lâmpada de fenda
Exame ocular
Órbita 
Pálpebras
Conjuntiva
Córnea
Câmara anterior
Pupilas, íris
Cristalino
Movimentos oculares
Reflexo luminoso
Exame ocular
Orbita e anexos 
Aparelho lacrimal ( pontos lacrimal com coloração normal ou não, região correspondente ao saco lacrimal se apresenta ou não tumefação, epífora , palpação do saco lacrimal.)
Conjuntiva
tarsal, bulbar e o fundo de saco- coloração , dilatação dos vasos, feridas por trauma, exsudatos, hemorragias subconjuntivais, nódulos , flictenas , pterigeos , aderências entre a conjuntiva bulbar e tarsal, corpo estranhos.
Exame Ocular
Córnea
Transparência, opacidade , leucoma , corpo estranho, edema, pregas no endotélio, forma , vascularização, queratocone, ulcerações.
 Esclera, 
 cor, nódulos , estafiloma.
 Câmara anterior ( alterações da profundidade/ humor aquoso transparência: presença de Tyndall, hifema , hipopion,corpo estranho).
Exame Ocular
Íris
 coloração, iridodónises(é o movimento tremular da íris- ausência de sustentação do cristalino), iridodialises(íris desprendida da sua inserção), sinéquias anteriores, sinequias posteriores, seclusão pupilar , coloboma, hérnia, aniridia(ausência da íris) , atrofia, neovasos, corpos estranhos.
Exame Ocular
Pupila 
 (reacção pupilar a luz, diâmetro pupilar regularidade da pupila).
Avalia o reflexo fotomotor directo.
Reflexo consensual indirecto 
Exame Ocular
Motilidade ocular 
Posição e se tem ou não limitação dos movimentos do globo ocular.
Cristalino
 Ver se existe ou não cristalino, transparência, posição, luxado ou subluxado.
 
Vítreo
 transparência , opacidades moveis ou não 
Exame Ocular
Fundoscopia:
Papila : forma , tamanho, cor , bordos , superfície.
Vasos : ramos, cor, calibre , 
 Mácula e fovea: cor 
Retina
Oclusão arterial retiniana
Descolamento da retina
Diagnóstico provisório
Exames auxiliares de diagnóstico(Tomonografia , Gonioscopia , Ecografia, Eletroretinografia, Adaptometria , Angiografia fluresceinica.)
Diagnóstico diferencial
 Diagnóstico definitivo
Terapêutica
Prognóstico