Exercício Avaliativo Módulo 4 Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde

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De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente, um 
evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível é um: 
Escolha uma opção: 
a. 
erro 
b. 
evento adverso 
c. 
near miss 
d. 
incidente sem dano 
Near miss ou quase evento são incidentes que não atingiram o paciente; 
incidentes sem danos são os que, apesar de atingir, não causam danos; e 
eventos adversos são os que resultam em dano ao paciente. 
e. 
quase evento 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
Near miss ou quase evento são incidentes que não atingiram o paciente; 
incidentes sem danos são os que, apesar de atingir, não causam danos; e 
eventos adversos são os que resultam em dano ao paciente. 
A resposta correta é: incidente sem dano 
Questão 2 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
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Texto da questão 
Possuir elevado nível de detalhamento, ser conduzida por uma equipe 
multidisciplinar que não esteja diretamente envolvida na ocorrência, requerer 
tempo, recursos humanos e financeiros, necessitar de técnicas combinadas e 
robustas para a determinação da causa raiz do evento, é realizada por agente 
externo e independente do serviço de saúde e também para a investigação de 
múltiplos incidentes ou agrupamento de registros de casos e investigações , são 
algumas características da investigação: 
Escolha uma opção: 
a. 
concisa 
b. 
compreensiva 
c. 
independente 
Na investigação independente são adotadas todas as medidas previstas na 
investigação compreensiva ou Nível 2, incluindo o uso 
de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, onde avaliam 
e analisam múltiplos incidentes. 
d. 
cluster 
e. 
agregado de casos 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
Na investigação independente são adotadas todas as medidas previstas na 
investigação compreensiva ou Nível 2, incluindo o uso 
de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, onde avaliam 
e analisam múltiplos incidentes. 
A resposta correta é: independente 
Questão 3 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
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Texto da questão 
A 
Assinale a alternativa que representa a sequência geral de investigações 
realizadas dentro dos serviços de saúde: 
A- Estabelecer o contexto do evento adverso. 
B- Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem. 
C- Identificar fatores contribuintes. 
D- Acompanhar a implantação das ações. 
E- Identificar a causa raiz. 
F- Definir o tipo de investigação. 
G- Recomendar ações. 
H- Organizar as informações em pessoa, tempo e lugar. 
I- Levantar os riscos sanitários. 
Escolha uma: 
Escolha uma opção: 
a. 
A, B, D, E, C, G, H, I, F 
b. 
F, A, H, C, I, E, G, B, D 
c. 
G, I, F, D, C, A, H, B, E 
d. 
A, G, I, D, C, F, H, B, E 
e. 
G, A, I, D, C, F, B, E, H 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
Ao constatar que um evento adverso grave ocorreu, deve-se garantir que ele tenha 
sido formalmente notificado. Posteriormente, deve-se desencadear o processo de 
investigação geral, o qual compreende as etapas de definição do tipo de 
investigação a ser realizada, definindo primeiramente a cronologia do evento, ou 
seja, quando, onde ocorreu e quem foi atingido (pessoa, tempo e lugar), identificar 
os fatores ou circunstâncias que contribuíram para a ocorrência do evento e os 
riscos sanitários envolvidos. Posteriormente realiza-se uma análise de causa raiz 
com o emprego das devidas ferramentas para identificar as principais causas do 
incidente. Há a elaboração de recomendações e de um plano de ação para mitigar 
esses fatores contribuintes e apontar alternativas para prevenir ou minimizar a 
recorrência do evento adverso. Adicionalmente, o plano de ação deve conter 
ações que instituam mecanismos de comunicação dos resultados durante todo o 
processo de investigação e aprendizagem com as falhas cometidas. O 
monitoramento da implantação das ações é alcançado com a definição de metas e 
indicadores para verificar se as medidas adotadas foram efetivas, a fim de evitar a 
recorrência de novos incidentes. 
A resposta correta é: F, A, H, C, I, E, G, B, D 
Questão 4 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Assinale a ferramenta que é utilizada para a análise quantitativa de riscos, busca a 
identificação de perigos e problemas de operabilidade de um processo e é 
baseada em um procedimento que origina, de modo sistemático, perguntas 
estruturadas a partir de um conjunto de palavras-guia: 
Escolha uma opção: 
a. 
análise de Causa Raiz (ACR) 
b. 
5W2H 
c. 
cinco Por quês 
d. 
SMART 
e. 
DEPOSE 
f. 
HAZOP 
A HAZOP é baseada em um procedimento que origina, de modo sistemático, 
perguntas estruturadas através do uso apropriado de um conjunto de palavras-
guia aplicado aos pontos críticos do sistema em estudo. 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
A HAZOP é baseada em um procedimento que origina, de modo sistemático, 
perguntas estruturadas através do uso apropriado de um conjunto de palavras-
guia aplicado aos pontos críticos do sistema em estudo. 
A resposta correta é: HAZOP 
Questão 5 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
A ferramenta 5W2H: 
Escolha uma opção: 
a. 
consiste em elaborar uma pergunta e dar sequência às perguntas com base na 
resposta do entrevistado. 
b. 
pode ser aplicado na condução de uma entrevista estruturada. 
O 5W2H é um dos métodos que pode ser aplicado para a condução da entrevista 
estruturada porque objetiva direcionar a discussão a um único foco, evitando a 
dispersão das ideias. 
c. 
é eficaz para organizar e categorizar as possíveis causas e fatores contribuintes do 
evento. 
d. 
ferramenta de gestão utilizada efetivamente para prevenir recorrência de 
incidentes clínicos. 
e. 
busca a identificação de perigos e problemas de operabilidade de um processo. 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
O 5W2H é um dos métodos que pode ser aplicado para a condução da entrevista 
estruturada porque objetiva direcionar a discussão a um único foco, evitando a 
dispersão das ideias. 
A resposta correta é: pode ser aplicado na condução de uma entrevista 
estruturada. 
Questão 6 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Assinale a afirmativa correta: 
Escolha uma opção: 
a. 
existe um método padrão de investigação que atende a todos os tipos de eventos 
adversos 
b. 
os únicos objetivos de uma investigação de evento adverso é determinar o dano e 
entender suas causas fundamentais 
c. 
os eventos adversos infecciosos devem ser investigados pelo método conciso 
d. 
é importante concentrar as análises dos incidentes clínicos mais sobre os fatores 
organizacionais que sobre pessoas 
As análises dos incidentes clínicos devem se concentrar mais sobre os fatores 
organizacionais, que sobre pessoas. 
e. 
o paciente que sofreu o evento adverso ou o seu responsável legal não tem direito 
ao relatório completo da investigação 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
As análises dos incidentes clínicos devem se concentrar mais sobre os fatores 
organizacionais, que sobre pessoas. 
A resposta correta é: é importante concentrar as análises dos incidentes clínicos 
mais sobre os fatores organizacionais que sobre pessoas 
Questão 7 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Não representa uma recomendação forte: 
Escolha uma opção: 
a. 
introduzir uma barreira física, controles e bloqueios, como padronizar um único 
modelo de dispositivo de conexão do equipamento ou único modelo de 
equipamento para todo o serviço 
b. 
instituir uma barreira física para impedir o dano, como revestimentos 
antiderrapantes, grades de cama 
c. 
aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização de 
lembretes (cartazes, folders, placas) 
A aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização de 
lembretes (cartazes, folders, placas) são recomendações intermediárias. 
d. 
padronizar para reduzir a confusão, como comprar apenas um tipo de bomba de 
infusão venosa para os diferentessetores de um hospital 
e. 
remover a oportunidade de fazer a coisa errada, como remover ou segregar o 
cloreto de potássio dos setores 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
A aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização de 
lembretes (cartazes, folders, placas) são recomendações intermediárias. 
A resposta correta é: aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, 
disponibilização de lembretes (cartazes, folders, placas) 
Questão 8 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Com relação à Lei de Acesso a Informação, podemos afirmar: 
Escolha uma opção: 
a. 
o cidadão só tem direito a receber dos órgãos públicos informações de seu 
interesse particular 
b. 
informações pessoais, vida privada, saúde, intimidade, honra e imagem, detidas 
por órgãos e entidades são de acesso restritos aos agentes públicos legalmente 
autorizados e poderão ser divulgadas sem previsão legal ou consentimento da 
pessoa 
c. 
todo cidadão tem o direito de acesso aos documentos da vigilância sanitária, 
inclusive as notificações, relatórios de investigação de eventos adversos, 
pareceres, processos administrativos sanitários e outros, independentemente de 
um motivo 
“Todos têm direito a receber dos órgãos públicos informações de seu interesse 
particular, ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestadas no prazo da lei, 
sob pena de responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo sigilo seja imprescindível 
à segurança da sociedade e do Estado (Lei de Acesso à Informação, 2012)”. 
d. 
no casos das investigações, a vigilância sanitária não precisa instituir medidas 
para garantir o sigilo das informações 
e. 
é permitido o uso das informações por aquele que obtiver acesso às informações 
pessoais de terceiros, independentemente de autorização 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
“Todos têm direito a receber dos órgãos públicos informações de seu interesse 
particular, ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestadas no prazo da lei, 
sob pena de responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo sigilo seja imprescindível 
à segurança da sociedade e do Estado (Lei de Acesso à Informação, 2012)”. 
A resposta correta é: todo cidadão tem o direito de acesso aos documentos da 
vigilância sanitária, inclusive as notificações, relatórios de investigação de eventos 
adversos, pareceres, processos administrativos sanitários e outros, 
independentemente de um motivo 
Questão 9 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Não consiste em objetivo da Análise de Causa Raiz: 
Escolha uma opção: 
a. 
rever os sistemas e os processos envolvidos 
b. 
identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes, explicando o seu papel 
potencial no incidente 
c. 
identificar o profissional que desencadeou o evento 
A Análise de Causa Raiz está ligada aos processos organizacionais; em como 
essa causa afetou diretamente os problemas específicos da assistência e da 
prestação de serviço; e em como o evento documentado levou aos efeitos reais 
e potenciais para o paciente. 
d. 
procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e, se nenhuma 
estiver disponível, explicar porquê 
e. 
desenhar um plano de melhoria, enquadrado nas oportunidades identificadas, ou, 
em alternativa, conseguir explicar porque a organização não o fez 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
A Análise de Causa Raiz está ligada aos processos organizacionais; em como 
essa causa afetou diretamente os problemas específicos da assistência e da 
prestação de serviço; e em como o evento documentado levou aos efeitos reais 
e potenciais para o paciente. 
A resposta correta é: identificar o profissional que desencadeou o evento 
Questão 10 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Assinale a afirmativa incorreta: 
Escolha uma opção: 
a. 
o primeiro passo para o entendimento de um problema de saúde ou de um evento 
em saúde consiste em descrevê-lo pelas variáveis de Pessoa, Lugar e Tempo. O 
método epidemiológico, associado à aplicação de outras técnicas e ferramentas, é 
apropriado para identificar e quantificar os incidentes com e sem danos, bem como 
avaliar o impacto das intervenções sanitárias sobre a saúde das pessoas 
atendidas nos serviços de saúde e seus colaboradores 
b. 
o relatório final da investigação continua sendo o mais usual mecanismo de 
comunicação e deve conter todo o histórico do processo, desde a criação do grupo 
de investigação, até as recomendações aprovadas, informando os prazos e metas 
para as ações. Os meios de comunicação podem demandar formato e linguagem 
diferente do modelo tradicionalmente adotado pelo SNVS 
c. 
as evidências coletadas durante a investigação podem incluir anotações da 
entrevista, cartas, e-mails; Equipamento, relatórios de manutenção de 
equipamentos, orientações do fabricante, manual de uso, Revisão da literatura e 
de outras investigações; Outras orientações de boas práticas, legislação, alertas 
regionais e nacional; Procedimentos; Planta baixa do local; Fotos; Registros de 
treinamento; Dados contextuais, como as auditorias internas ou externas, locais ou 
nacionais, processos de auto avaliação e relatórios de inspeção também pode ser 
valioso 
d. 
além das interferências políticas, econômicas e sociais em torno dos incidentes, o 
investigador deve ter especial atenção com as interferências intrínsecas à 
metodologia e que podem ser determinantes sobre o resultado final. Entre as mais 
importantes está o viés ou bias, que são caracterizados por fatores de 
confundimento introduzidos pelo próprio investigador, comprometendo a 
confiabilidade dos resultados, ou seja, são essencialmente erros sistemáticos 
produzidos em um estudo que resulta em uma estimativa incorreta da associação 
entre exposição e doença 
e. 
os fatores contribuintes para cada problema devem ser priorizados e listados. Esta 
análise deve destacar fatores contribuintes, classificação e enquadramento, 
ressaltando os adjetivos inadequado, ruim, insuficiente, descuidado, complacentes 
 
É necessário rever, comparar e contrastar a linha do tempo, os problemas de 
atendimento e prestação de serviços, os fatores contribuintes e as principais 
causas de todos os incidentes. Utilizar descrições específicas e precisas sobre o 
que ocorreu. Evitar descrições negativas ou vagas, como “inadequado, descuido”. 
Esse tipo de caracterização pouco colabora para descrever uma condição ou 
comportamento real. 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
É necessário rever, comparar e contrastar a linha do tempo, os problemas de 
atendimento e prestação de serviços, os fatores contribuintes e as principais 
causas de todos os incidentes. Utilizar descrições específicas e precisas sobre o 
que ocorreu. Evitar descrições negativas ou vagas, como “inadequado, descuido”. 
Esse tipo de caracterização pouco colabora para descrever uma condição ou 
comportamento real. 
 
 
A resposta correta é: os fatores contribuintes para cada problema devem ser 
priorizados e listados. Esta análise deve destacar fatores contribuintes, 
classificação e enquadramento, ressaltando os adjetivos inadequado, ruim, 
insuficiente, descuidado, complacentes 
Terminar 
 
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