Prévia do material em texto
Principios comunes en psicoterapia Chris L. Kleinke Desclée De Brouwer Biblioteca de Psicología PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 4* edición CHRIS L. KLEINKE PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 4* edición BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER Título de la edición original: Common principles ofpsychotherapy G 1994, ITPL Wadsworth, Inc. Belmont Ca. USA Traducción: Connie Boulandier 1% edición: 1998 42 edición: 2002 (O) EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 1998 Henao, 6 - 45009 Bilbao www.edesclee.com infopedesclee.com Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedadintelectual (arts. 270 y sgrs. del Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprograficos (www,cedro.org) vela por el respeto de los citados derechos. Printed in Spajo ISBN: 84-330-1132-4 Depósito Legal: SE-996-2005 Prólogo El estado del arte en Psicoterapia, consiste en definir puntos de encuen- tro entre diversas escuelas de psicoterapia, y Principios Comunes en Psico- terapia está dirigido a tal fin. Este libro será de interés para estudiantes y profesionales que deseen conocer qué tienen en común diversas teorías y escuelas del pensamiento, La idea de este libro se basa en los escritos de psicoterapeutas influyentes provenientes de un amplio abanico de campos del saber, así como en resultados empíricos publicados en las principales revistas profesionales. Se ha hecho un especial hincapié en intentar ofrecer sugerencias prácticas que los psicoterapeutas puedan emplear en su trabajo con clientes. El capítulo uno plantea componentes terapéuticos comunes definidos por Jerome Frank, Judd Marmor, Nicholas Hobbs, Marvin Goldfried, John Paul Brady, Toksoz Karasu, Hans Strupp, Lisa Grencavage y John Norcross, William Stiles, David Shapiro y Robert Elliott. Los procesos comunes des- critos en este capítulo, incluyen: el pago de una cuantía por un servicio, ofre- cer consejo, ayudar a los clientes a ampliar su visión del mundo, a efectuar una recapitulación de conflictos genéricos, la experiencia emocional colecti- va, potenciar expectativas positivas, experimentar emociones, influencia social y la práctica de nuevas competencias. El capítulo dos, comienza discutiendo los siguientes principios: (1) la patología no es necesariamente un concepto explicativo, (2) la meta de la terapia es el cambio en lugar de la curación, y (3) los clientes son responsa- bles de efectuar cambios en sus vidas. También se describen metas terapéuti- 8 PRÓLOGO cas comunes como son: superar la desmoralización y ganar confianza, poten- ciar la competencia y autoeficacia, superar la evitación, aceptar las realidades de la vida, y alcanzar mayor “insight”. El capítulo tres gira entorno a las competencias de la psicoterapia. Este capítulo incluye un debate sobre características deseables en el terapeuta, incluyendo competencias comola capacidad de respuesta, inmediatez y habi- lidad verbal, habilidades del lenguaje, el poder del humor, habilidades de comunicación (el lenguaje de la metáfora y el lenguaje de la paradoja), com- portamientos de ayuda del terapeuta y evitación de errores frecuentes en psi- coterapia. El capítulo cuatro está dedicado al estudio de la relación terapéutica. En este capítulo se aborda el poder de la empatía, la diferencia entre la relación terapéutica y la relación de amistad, la distinción entre contenido y proceso, el valor de centrarse en el aquí y ahora, la sensibilidad del terapeuta ante las frustracionesdel cliente y la autorrevelación del cliente y del terapeuta. El capítulo cinco gira entorno a sugerencias para ayudar a los clientes a realizar el cambio. El capítulo comienza con una discusión sobre los cuatro principios siguientes: (1) los clientes deben trabajar a su propio ritmo, (2) el cliente es el agente del cambio, (3) el cambio requiere acción y (4) el cambio requiere riesgos. En este capítulo se presta atención al tema de la resistencia y a estrategias para manejarla. Se describen los momentos buenosen las sesio- nes de psicoterapia y se formulan sugerencias para el empleo de intervencio- nes paradójicas y el uso de metáforas encaminadasa facilitar el seguimiento terapéutico de los clientes, y mantener los logros terapéuticos. El capítulo seis discute las satisfacciones y desafíos de la psicoterapia como profesión. En este capítulo se presta atención al desgaste experimenta- do por los psicoterapeutas recogiendo sugerencias para afrontar el desaliento, y estrategias para manejar a clientes difíciles. Este capítulo concluye con una introducción al tema de la competencia multicultural. El capítulo siete está dedicado a una discusión sobre principios éticos para psicoterapeutas. Estas cuestiones incluyen competencia, consentimiento informado, relaciones duales, confidencialidad, relaciones profesionales, registros de casos y representación pública. Asimismo se resumen algunos aspectos legales relevantes y sugerencias para cumplir con obligaciones éti- cas y legales. El capítulo ocho explica cómo pueden optimizar los terapeutas su efecti- vidad con los clientes. Este capítulo comienza con una descripción de cómo deciden los clientes ir a una terapia y el desafío que suponenlos clientes que abandonan prematuramente unaterapia. Se ofrece una serie de guías o direc- trices para evaluar la probabilidad de éxito de un cliente, así como para pre- parar a los clientes que deciden realizar una terapia. La importancia de negociar la relación cliente terapeuta es resaltada y se presenta una serie de estrategias psicoterapéuticas de gran utilidad. Así mismo se cuestionan las PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 9 terapias limitadas en el tiempo como acercamiento viable para muchos clientes. El capítulo nueve describe un modelo de competencias de afrontamiento para la evaluación, un modelo evolutivo de evaluación basado en la Persona- lidad Básica de Arnold Lazarus y los siguientes cinco temas que a menudo se convierten en el foco de la psicoterapia: pérdidas, conflictos interpersonales, síntomas, trastornos de personalidad y desarrollo cognitivo y social. Se ofre- cen argumentos acerca de las ventajas y desventajas de los diagnósticos clíni- cos así como de los sesgos en los juicios clínicos. Este capítulo también ofrece una lista de preguntas útiles que formular a los clientes una vez com- pletada la evaluación. El capítulo diez gira entorno a dos procesos importantes dentro de la psi- coterapia: el establecimiento de metas y la terminación. Este capítulo realiza un esbozo de aspectos como el propósito de las metas, su selección y la defi- nición de las mismas. Haciéndose especial hincapié en la importancia de que el cliente termine de manera adecuada. Asimismo, este capítulo presta aten- ción al establecimiento de metas relativas a la terminación de la terapia, deci- dir cuándo terminar, cuándo iniciar la terminación, y el manejo de una terminación prematura, abordándose cómo afecta la terminación a los clientes y al terapeuta y presentando un modelo para terminar la terapia que propor- ciona directrices para una terminación exitosa. El capítulo once comienza con un debate sobre los valores del psicotera- peuta y las implicaciones que estos valores tiene para la terapia. Los valores sugeridos a considerar incluyen: autonomía, recursos aprendidos, sentido de cohesión, entrega, flexibilidad, adoptar un acercamiento saludable, felicidad, ilusiones positivas, optimismo, “yoes” posibles, interés social y capacidad de perdón. Este capítulo concluye describiendo la importancia de encontrar un significado a la vida a través de propósitos, valores, eficacia y autovalora- ción. Chris L. Kleinke Índice 1. El Proceso Terapeútico Introducción: Una definición de Psicoterapia Búsqueda de puntos comunesenlas terapías Estrategias y principios terapéuticos comunes Principios terapéuticos comunes Intercambio de pago por servicio Ofrecer consejo Ampliar la visión del mundo del cliente Ayudar a los clientes a recapitular conflictos genéricos Establecer una experiencia emocional correctiva Promoción de expectativas positivas Permitir experimentar emociones Ejercer una influencia social Promoverla práctica de nuevas competencias Resumen Sugerencias para lecturas posteriores 2. Metasde la Psicoterapia Dela Patología al Afrontamiento Cambioen lugar de curación El cliente es el responsable Modelo moral Modelo inspirador Modelo compensatorio 21 22 23 28 28 29 30 33 36 39 41 43 44 45 47 50 50 51 51 51 51 12 Modelo médico Reconocer cómo evitan las personas la responsabilidad Metas terapeúticas fundamentales Superar la desmoralización y ganar esperanza Fomentar la competencia y autoeficacia Superar la evitación Ser consciente de las ideas erróneas de uno mismo Aceptar las realidades de la vida Lograr "insight" Sumario Sugerencias para futuras lecturas 3. Competencias de la Psicoterapia Características deseables en el terapeuta: una revisión general Proximidad El valor de la proximidad del terapeuta Competencias de la proximidad Generar apertura personal Proximidad no verbal Proximidad del cliente Inmediatez verbal Categorías espacio - temporales Especificidad denotativa Categorías de acción/agente/objeto Competencias verbales Tanteo Clarificación Paráfrasis Reflejo Ofrecer información Confrontación Interpretación Recapitulación Preguntas Habilidades de conversación Ser activo Empleo de un tono expresivo Hablar con fluidez El poder del humor Comunicación 52 53 54 55 56 62 66 69 70 73 74 78 80 81 81 82 83 84 85 83 86 86 87 87 87 88 88 88 88 89 90 90 92 92 92 92 93 96 14 Resistencia 134 Por quéesdifícil cambiar 135 Definir la resistencia 136 Manejarla resistencia 140 Intervenciones paradójicas 142 Prescripción del síntoma 143 Restringir 143 Reetiquetar y reformular 145 Algunas precauciones sobre el empleo de las intervenciones paradójicas 146 Empleo de metáforas 147 Empleo de la imaginación 147 Buenos momentos en las sesiones de terapia 149 Facilitar el seguimiento terapeútico 151 Establecer metas 151 Contratos 152 Auto - registros 152 Auto - gratificación 153 Mantenerlos logros terapéuticos 154 Identificar situaciones de alto riesgo 154 Preparar el afrontamiento 155 Evitar la auto - culpabilización 155 Utilizar sistemas de apoyo 156 Sumario 156 Sugerencias para próximaslecturas 157 6. Desafíos profesionales La psicoterapia como profesión satisfactoria 159 Independencia 160 Ganancias económicas 160 Variedad 160 Reconocimiento y prestigio 160 Estimulación intelectual 160 Crecimiento y satisfacción emocional 161 Desaliento profesional 161 Prevalencia del desaliento profesional entre psicoterapeutas 162 Factores relacionados con el desaliento 163 Manejar el desaliento 163 Ayuda a terapeutas deteriorados 165 15 ¿Cúal es el alcance del problema? 165 ¿Qué tipos de programas son posibles? 166 ¿Cúal es un buen procedimiento para remitir estos casos? 166 Autorevisión y prevención 167 Tratar con clientes difíciles 167 El cliente agresivo 169 El cliente suicida 171 El cliente aburrido 171 Estrategias de afrontamiento 172 Ayudar a los clientes difíciles a aceptarse a sí mismos 172 Terapia multicultural 172 Desarrollar la competencia multicultural 172 Características de los terapeutas culturalmente competentes 176 Sensibilidad hacia el género 178 Reflexiones sobre la práctica terapéutica 179 Sumario 130 Sugerencias para futuras lecturas 181 7. Ética Competencia 183 Conocimiento 184 Competencias clínicas 184 Competencias técnicas 184 Juicio 185 Efectividad personal 185 Consentimiento informado 186 Formularios escritos de consentimiento 186 Unposible formato escrito 188 Lasrelaciones duales 189 Relaciones sociales 189 Compromisos económicos 190 Amigos o familiares como clientes 190 Contacto físico no erótico 191 Intimidad sexual 192 Confidencialidad 195 Qué debe ser mantenido como confidencial 196 Loslímites de la confidencialidad 196 Manejo de la confidencialidad 198 Relaciones profesionales 203 Historias clínicas 204 16 Representación pública 205 Publicidad 205 Dar consejo 206 Sumario 206 Direcciones de Organizaciones Profesionales 207 Sugerencias para futuras lecturas 207 $. Comenzarla terapia con buen pie ¿Quién solicita la psicoterapia? 209 El problema del abandonodela terapia 212 Evaluarla posibilidad de éxito de un cliente 213 Preparación de los clientes para la terapia 214 Instrucciones 215 Películas y grabaciones 216 Contratos 217 Negociar la relación cliente - terapeuta 218 Interacción terapeuta - cliente 218 Comprenderlos problemasdel cliente 219 Acomodarla terapia al cliente 221 Acercamiento multimodal 221 Dimensiones importantes del cliente 223 Algunasestrategias psicoterapéuticas útiles 224 Aumentar la eficacia de la psicoterapia 227 Terapia limitada en el tiempo 227 Características de la terapia limitada en el tiempo 228 Características de la terapia eficiente 230 Sumario 231 Sugerencias para próximas lecturas 232 9. Evaluación Un modelo de competencias de afrontamiento para la evaluación 234 Relaciones interpersonales 235 Pensamiento y sentimiento 235 Formasde percibir el yo y la vida 236 Evaluación de esquemas inadaptativos 237 Autonomía 237 Cercanía 238 Valía personal 238 Límites y normas 239 Temas comunesde evaluación Pérdidas Conflictos interpersonales Síntomas Trastornos de personalidad Asincronías evolutivas La personalidad básica de Arnold Lazarus Comportamiento Afecto Sensación Imaginación Cognición Relaciones interpersonales Drogas Diagnóstico clínico El nombrenoes la cosa Los diagnósticos son subjetivos Algunos sesgos de la evaluación clínica Etiquetado El vocabulario del déficit Estrategias confirmatorias Un compromiso posible Algunas preguntas de evaluación útiles Sumario Sugerencias para futuras lecturas 10. Establecimiento de metas y terminación Establecimiento de metas Propósito de las metas Establecer metas Definir las metas Algunas metas terapéuticas posibles Terminación La terminación como proceso Metas de la terminación Decidir cuándo terminar Inicio de la terminación Terminación prematura Cómoafecta la terminación a los clientes Cómoafecta la terminación a los terapeutas 17 239 240 240 240 240 240 243 243 244 244 244 244 245 245 245 246 247 249 249 250 251 253 253 256 257 259 260 260 262 263 265 266 266 267 269 270 272 272 18 Un modelo para terminar la terapia 274 Directrices para una terminación exitosa 276 Discutir precozmente la terminación 277 Tener metas claras 217 Prestar atención a claves para la terminación 217 Respeto a la autonomía del cliente 278 Mantener una relación profesional 278 Mantenerla puerta abierta 279 Sumario 279 Sugerencias para futuras lecturas 281 11. Algunasconsideracionesfilosóficas Valores terapéuticos 284 Un estudio sobre los valores de los psicoterapeutas 284 Algunas consideraciones sobre los valores 285 Autonomía 288 Ingeniosidad adquirida 288 Sensación de coherencia 289 Intencionalidad 289 Comparaciones erroneas 290 Infravalorar el poder de los roles 290 Flexibilidad 291 Evitar soluciones de "más de lo mismo" 292 Establecer metas realistas 292 Ajustar las metas personalesa la situación 292 Adoptar un acercamiento saludable 293 Felicidad 294 Definirla felicidad 295 Un programa para incrementarla felicidad 297 Algunas conclusiones sobre la felicidad 298 Tusionespositivas 298 Optimismo 302 "Yoes” posibles 303 Interés social 305 Perdón 306 Perdonar a otros 306 Perdonarse a uno mismo 307 Perdonara los clientes 307 La búsqueda del significado 307 Propósito Valor Eficacia Valía personal Futuras direcciones para la psicoterapia Sumario Sugerenciaspara futuras lecturas 19 307 309 309 310 311 311 312 El Proceso Terapéutico INTRODUCCIÓN: UNA DEFINICIÓN DE PSICOTERAPIA. La palabra Psico proviene del griego Psiche cuyo significado es espíritu, alma o ser (Breggin, 1991). La palabra terapia proviene de la palabra griega therapeutikos que significa asistente o aquel que cuida de otro. Porlo tanto, psicoterapia significa cuidar o asistir al espíritu, corazón o al ser de otra per- sona. Los psicoterapeutas hacen esto escuchando a sus clientes, tomándolos en serio, ofreciendo comprensión y respeto y respondiendo de una manera que ayude a los clientes a encontrar soluciones a sus problemas. Existen tan- tas definiciones de psicoterapia como libros escritos sobre la misma, pero Jerome Frank, (1982) nos ofrece un excelente punto de partida: La psicoterapia es una interacción planificada, cargada de emoción y de con- fianza entre un sanador socialmente reconocido y una persona que sufre. Durante esta interacción el sanador busca aliviar el malestar y la discapacidad del sufridor mediante comunicaciones simbólicas, principalmente palabras, pero también a veces mediante actividades corporales. El sanador puede implicar o no a los familiares y a Otras personas significativas del paciente en los rituales de cura- ción. A menudo la psicoterapia incluye también ayudar al paciente a aceptar y soportar el sufrimiento como aspecto inevitable de la vida que puede ser utiliza- do como una oportunidad de crecimiento personal (pág. 10). A algunos profesionales no les gusta el termino psicoterapia porque no quieren ser identificados con la provisión de un tratamiento o cura. Aunqueel 22 EL PROCESO TERAPÉUTICO término consejo (“counseling”) no conlleva la implicación de tratamiento o cura, a menudo es identificado con reafirmar a las personas y darles consejos. Thomas Szasz (1988) sugirió el término ¡atrológico referido a la provisión de “palabras sanadoras”. Si bien el término ¡atrológico puede ofrecer la descrip- ción más precisa de la profesión descrita en este manual, no es un término familiar para la mayoría de las personas. Aunque yo he elegido el término psicoterapia y psicoterapeuta confío que los profesionales que se llamena si mismos con otros nombres sean capaces de incorporar los principios descri- tos aquí en su trabajo. Además, me refiero a las personas que pagan los servi- cios ofrecidos por los psicoterapeutas como clientes, a pesar de darme cuenta de que otros profesionales prefieran el término pacientes. BÚSQUEDA DE PUNTOS COMUNESEN LAS TERAPIAS. En 1980 Herink publicó un libro que identificaba más de 250 terapias dife- rentes, y al año siguiente, Corsini combinó éstas en un manual de 64 psicotera- pias innovadoras (Corsini 1981). Dada la proliferación de teorías, técnicas y acercamientos a la psicoterapia y el deseo de muchosterapeutas de ser reconoci- dos, apreciados, admirados y exaltados, no debe sorprendernos que Colby (1964) comience su capítulo sobre los procesos de la psicoterapia para el Annual Review of Psychology con las palabras “El caos prevalece”. En su conferencia de la Convención de la Asociación Americana de Psicología de 1989, Arnold Lazarus (1990a) actualizó la descripción hecha por Colby sobre el estado de la psicoterapia añadiendo los términos confusión, desorden, tumulto y locura. ¿Ha escuchado usted realmente un debate entre dos o más terapeutas que estén firmemente comprometidos con una orientación particular? No parece posible que pueda existir una comunicación inteligente y un discurso con sentido entre ellos. Es como pedir a un fundamentalista que sólo entiende inglés que debata con un físico nuclear que sólo habla chino. (Lazarus, 1990a, pág. 355) Otros autores también han discutido la proliferación de escuelas psicotera- péuticas. Omer y London (1988) describieron cómo las presentaciones sociales antes solían empezar con la frase “¿de qué signo eres?” y las introducciones entre psicoterapeutas comenzaban con “¿de que escuela eres?”. Albert Bandura (1969) instó a los terapeutas a utilizar nombres registrados para identificar sus servicios, y Thomas Szasz (1985b) ofreció la siguiente opinión: Nuestro campo está lleno de diversas sectas: Freudianos, Jungianos, Rankia- nos, Reichinianos, Frommianos, Transaccionistas, Racional Emotivos, Realistas. La lengua inglesa no es lo suficientemente grande como para recogerlos a todos. Ahora bien, si esto no es lo que los terapeutas han querido, no pienso que hayan sido los pacientes, los clientes, los que hayan soñado con inventarse estos roles. (Losterapeutas) quieren lo que los padres quieren. Quieren reproducirse a si mis- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 23 mos. Porque tan pronto como un terapeuta comienza a ser medianamente bueno, lo primero que hace es fundar una escuela y hacerla suya. Ha existido un creciente deseo entre los terapeutas de identificar puntos comunes en el proceso psicoterapéutico. Las revisiones históricas de los intentos por integrar diversos acercamientos a la psicoterapia provienen de Goldfried y Newman (1986) y de Arkowitz (1992). En 1982, Golfried editó un libro sobre este tema y en 1986 la Asociación Americana de Psicología dedicó su número de febrero de American Psychologist a la identificación de principios comunes en la psicoterapia. El Handbook of Eclectic Psychothe- rapy también fue publicado en 1986 (Norcross, 1986a). Desde esa fecha, un número significativo de psicoterapeutas ha expresado interés en afianzar principios manejables provenientes de varios acercamientos a la psicoterapia. Dosrevistas que actualmente están dedicadas a tal fin son Journal ofIntegra- tive and Eclectic Psychoterapy y el Journal ofPsychotherapy Integration. Afortunadamente nuestro acercamiento hacia los procesos terapéuticos puede ser constructivo. Existen dos caminos para salir del atolladero. Primero, podemos reconocer que existen tantos acercamientos innovadores a la psicotera- pia, como psicoterapeutas; lo que pasa es que algunos terapeutas son más voca- cionales que otros. Segundo, podemos buscar cosas que los terapeutas tienen en común. Alfin y al cabo, aunque los terapeutas puedan diferir en sus personalida- des, temperamentos y visiones del mundo e incluso en sus teorías acerca de cómo cambian las personas, hay similitudes respecto a cómo practican su cien- cia. Marvin Goldfried advierte que el mejor nivel de abstracción para buscar puntos comunesen la psicoterapia, se encuentra en el ámbito de las estrategias o principios para el cambio (Golfried 1980a; Golfried y Safran 1986). Golfried (1980a) estableció con bastante corrección el escenario para la tarea de buscar coincidencias entre escuelas de terapia consideradas como competidorasa partir de la siguiente amonestación: En suma, necesitamosreescribir nuestros libros de texto de psicoterapia. Al coger un libro de texto del futuro, debemos encontrar en la tabla de contenidos no una lista de Escuela A, Escuela B, etc -tal vez concluyendo con el intento de integración del autor- sino una descripción de varios principios de intervención consensuados, una especificación de técnicas diferentes para implementar cada principio, y una indicación de la efectividad relativa de cada una de esas técnicas junto con su interacción con diversos problemas presentes y diferencias indivi- duales entre pacientes/clientes y terapeutas. (Págs. 997-998) ESTRATEGIAS Y PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS COMUNES El propósito de este libro es describir principios terapéuticos que parecen ser compartidos por todos los psicoterapeutas. Diversos investigadores, han 24 EL PROCESO TERAPÉUTICO descrito componentes comunesen la psicoterapia. En esta sección discutiremos los componentes terapéuticos compartidos y definidos por nueve autores repre- sentativos. Todos estos investigadores abajo recogidos, hacen un especial énfa- sis en las estrategias o principios para el cambio comúnal proceso terapéutico. Jerome Frank. Frank (1982) identifica los cuatro siguientes componentes terapéuticos compartidospor todas las formas de psicoterapia. l. Una relación de confianza emocionalmente cargada con una persona (o personas) de ayuda. Todos los terapeutas aprecian la importancia de la relación terapéutica y se esfuerzan por utilizar esta relación de la manera más constructiva posible. 2. Un marco de curación. El marco de curación ofrece una estructura y for- malidad al proceso de la terapia y ayuda a distinguir la terapia de la amis- tad o conversación casual. El empleo de un marco de curación (tanto si es en un hospital, en una clínica o en un despacho) también afianza las expectativas del cliente de que va a tener lugar un tipo especial de trabajo. 3. Fundamento racional, esquema conceptual o mito. El marco racional proporciona una explicación plausible a los síntomas del cliente y prescribe un ritual o procedimiento para resolver estos. Lo importante aquí es que no importa tanto qué tipo de racionamiento teórico se sigue, con tal de que el cliente y el terapeuta estén de acuerdo acerca de su empleo y tengan fe en el mismo. 4. Un ritual. El ritual requiere la participación activa tanto del cliente comodel terapeuta ya que ambos creen que es el medio para restaurar el bienestar del cliente. Judd Marmor. Marmor (1985) apunta los siguientes puntos comunes en los principios psicoterapéuticos. 1. Una relación cliente-terapeuta. En la cual los clientes llegan buscando ayuda de una persona investida con el potencial de proporcionar ayuda. Dos componentes significativos de la relación terapéutica son trasferencia y contratasferencia. 2. La habilidad de los clientes de confiar y expresar sentimientos a una persona en la que confían y a la que consideran como alguien que les va a ofrecer apoyo y comprensión. Esta liberación de emocionestiene lugar en una atmósfera de expectación y esperanza positiva. 3. Unacierta cantidad de aprendizaje cognitivo que otorga a los clientes un marco de referencia inteligible y significativo para comprender sus problemas. 4. Condicionamiento operante a través del cual el terapeuta expresa (explícita o implícitamente) aprobación o desaprobación a ciertos comportamientos del cliente. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 25 . Experiencia emocional correctiva caracterizada por una forma de res- puesta nueva y diferente ofrecida por el terapeuta al cliente, . Modelado a través del cual los clientes incorporan los valores y corn- petencias del terapeuta. . Sugestión y persuasión por el terapeuta. . Ensayo y practica de competencias y nuevas técnicas adaptativas que son aprendidas porel cliente en la terapia. . Una atmósfera de apoyo en la cual el terapeuta es lo suficientemente no directivo como para facilitar la autonomía del cliente. Nicholas Hobbs. Hobbs (1962) describió cinco áreas de cambio que ocu- rren en todas las formas de psicoterapia: L 2. Se establece una relación terapéutica en la cual es posible para el cliente sentirse cerca de una persona sin ser por ello lastimado. Tiene lugar un proceso durante el cual otras personas, objetos, aconte- cimientos O ideas son despojadas de su potencial para generar ansie- dad. . Se crea una relación de trasferencia mediante la cual el cliente aprende que ciertas estratagemas neuróticas no son eficaces. . El locus of control de los problemasdel cliente le es transferido. . Se ayuda al cliente a desarrollar un sentido aceptable de la significa- ción dela vida. Marvin Golfried. Golfried (19802) hace hincapié en dos áreas de los puntos que tienen en común las psicoterapias: una experiencia nueva y correctiva y el feedback. 1. Experiencia correctiva. La noción de experiencia correctiva implica que el cliente hará cosas. El cliente asume riesgos e intenta nuevas maneras de pensar y actuar. . Feedback. Los terapeutas diseñan el proceso de manera que los clien- tes reciban feedback y aprendan a cerca de ello mismos, a contemplar- se a si mismos y a comprender sus pensamientos y acciones desde perspectivas diferentes. El feedback es ofrecido o bien directamente por el terapeuta o también enseñandoal cliente a realizar automonito- reos y observación personal. John Paul Brady. Brady (Brady et al. 1980) recoge las siguientes seis estra- tegias O principios que tienen en común todas las orientaciones terapéuticas: 1. 2. Desarrollo de una relación terapeuta / cliente caracterizada por con- fianza, respeto mutuo y sentimientos emocionales positivos. Procedimientos y estrategias que incrementaran las expectativas del 26 EL PROCESO TERAPÉUTICO cliente de lograr un resultado positivo o beneficioso del programa de tratamiento. . Estrategias y procedimientos que incrementaran la sensación de valía personal, control del ambiente y efectividad general del cliente. . Relacionado con los anteriores, tácticas y estrategias que harán que el cliente sea más efectivo en el manejo de determinadassituaciones y en la superación de temores inadaptativos; ayudar al cliente a actuar de manera que se embarque en comportamientos que desde su perspecti- va y la de los demás le conviertan en una persona de valía y eficacia. . Las nuevas formas de comportarse, pensar y sentir del cliente en la terapia, bien sean a través de la discusión simple, role playing o simi- lar, han de ser puestas en practica en el ambiente natural con el fin de garantizar su persistencia y generalización y los detalles de esas expe- riencias deben ser llevadas de nuevo al terapeuta. . El cliente debe ser animado a contemplar su comportamiento, ideas y sentimientos como hechos que en última instancia están bajo su control; el cliente debe asumir la responsabilidad del cambio en el tratamiento. Toksoz Karasu. Karasu (1986) sugiere los siguientes tres puntos de encuentro compartidos por las diversas psicoterapias: experiencia afectiva, dominio cognitivo, y regulación conductual. 1. Experiencia afectiva. La experiencia afectiva es una ineludible conse- cuencia secundaria al compromiso de enfrentarse a los aspectos desa- gradables de la vida de uno mismo y asumir riesgos para intentar poner en práctica nuevas respuestas de afrontamiento. La experiencia afectiva establece también el escenario emocional para la receptividad al cambio. Prepara a los clientes para un nuevo input cognitivo. 2. Dominio cognitivo. El dominio cognitivo implica proporcionar a los clientes una nueva forma de pensar y una perspectiva diferente de la vida. Esto se logra ofreciéndoles interpretaciones e información y enseñándo- les a modificar su manera de interpretar los acontecimientos de su vida. . Regulación conductual. Todos los terapeutas requieren que los clientes realicen cambios en sus comportamientos. Esto se logra cuando los clientes asumen el compromiso de practicar nuevas maneras de res- ponderen sus vidas cotidianas. Hans Strupp. Dos procesos comunes en la psicoterapia identificados por Strupp (1986) son la creación de un contexto interpersonal y el aprendizaje terapéutico. 1, Creación de un contexto interpersonal. Esta noción es similar a la des- cripción hecha por Frank (1978) de la relación terapéutica y del con- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 27 texto de ayuda. El terapeuta busca crear un clima o atmósfera en la cual el cliente pueda sentirse libre para compartir sus problemas per- sonales, experimentar emociones dolorosas y asumir riesgos. El tera- peuta trabaja con el cliente para crear una alianza terapéutica y una relación de trabajo de colaboración. 2. Aprendizaje terapéutico. Este proceso incluye desaprender viejas lec- ciones que no responden a los intereses del cliente y aprender o rea- prender nuevas maneras de pensar que son más adaptativas. Durante este proceso, el cliente alcanza un “insight” personal. La meta del terapeuta es ser mejor profesor o mentor de lo que han sido las figuras significativas en el pasado delcliente. William Stiles, David Shapiro y Robert Elliott. Stiles, Shapiro y Elliott (1986) sugieren tres lugares comunes en la psicoterapia: los factores del tera- peuta, el comportamiento del cliente y la alianza terapéutica. l. Factoresdel terapeuta. Los terapeutas ofrecen empatía, aceptación positiva incondicional y acogimiento a sus clientes. Los terapeutas también ofrecen a los clientes una nueva perspectiva a sus problemas y a su vida. 2. Comportamiento del cliente. Los clientes participan activamente en el proceso terapéutico mediante la autoexploración y la apertura al tera- peuta. Los clientes también son animados a desarrollar expectativas positivas y la creencia de que ellos pueden cambiar y la terapia puede ser de gran ayuda. 3. Alianza terapéutica. Todas las terapias confían en construir una fuer- te alianza terapéutica entre el terapeuta y el cliente. La alianza tera- péutica proporciona un vínculo emocional y una sensación de confianza y refuerza un sentimiento de responsabilidad compartida. Cuandoexiste una buenaalianza terapéutica los terapeutas y clientes piensan que están en el buen camino y trabajando por el logro de metas mutuas. Lisa Grencavage y John Norcross. Grencavage y Norcross (1990) orga- nizaron los trabajos publicados por psicoterapeutas según sus rasgos comu- nes. Así identificaron los siguientes temas: características de los clientes, cualidades de los terapeutas, procesos de cambio, estructura del tratamiento y relación terapéutica. l. Las características del cliente más comúnmente mencionadas como importantes por los psicoterapeutas eran las esperanza y expectación positiva del cliente, y el proceso de aquellos clientes que están angus- tiados y buscando ayuda activamente. Lo importante en este punto es que los clientes deben creer que la psicoterapia les puede ayudar. 28 EL PROCESO TERAPÉUTICO 2. Las cualidades de los terapeutas más importantes eran que tuvieran una personalidad adaptada para cultivar expectativas positivas de cam- bio en el cliente, así como la habilidad para motivar a éstos mediante una comprensión empática de aceptación y acogimiento. 3. Los procesos de cambio incluían ofrecer a los clientes la oportunidad de expresar sus emociones, ayudar a los clientes a adquirir y practicar nuevos comportamientos ofrecer a los clientes un marco de referencia racional y terapéutico que tuviera sentido para ellos, promoviendo la adquisición de “insight” y concienciación, y fomentando el aprendiza- je emocional e interpersonal. 4. La estructura del tratamiento fue definida como ayudar a los clientes a definir sus problemas de manera que se reforzara su sensación de poder y autoaceptación. Los psicoterapeutas también enfatizan la importancia de enfocar la atención en el cliente como un individuo con emociones, valores y formas particulares de observar el mundo. Otro aspecto también importante era la noción de que los terapeutas deben desarrollar una teoría de comportamiento y de cambio que les guíe durante sus sesiones de terapia. 5. La relación terapéutica fue el aspecto común mencionado con mayor frecuencia y subrayado por el desarrollo de una buena alianza y una estrecha relación de trabajo. La relación terapéutica conlleva el proce- so de implicación emocional entre terapeuta y cliente, que incluye los conceptos de trasferencia y contratrasferencia. PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS COMUNES Además de los componentes recogidos arriba, existe una serie de impor- tantes procesos comunes en las psicoterapias. En este capítulo recogeremos nueve procesos terapéuticos comunes como son: (1) intercambio de pago por servicio, (2) ofrecer consejo, (3) ampliar la visión del mundo del cliente, (4) ayudar al cliente a recapitular conflictos genéricos, (5) establecer una expe- riencia emocional correctiva, (6) promover expectativas positivas, (7) permi- tir la expresión de emociones, (8) ejercer una influencia social y (9) animar a la práctica de nuevas competencias. El establecimiento de la relación terapéu- tica que también es un proceso terapéutico importante, requiere un debate más en profundidad y será el tema del capítulo cuatro. Intercambio de pago porservicio Thomas Szasz (1985a) describe el proceso del pago de una cuota por parte del cliente a cambio de un servicio, señalando que “yo vendo algo y recojo dine- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 29 ro, nadie viene a mi sin pagar dinero”. Lo quelos clientes están pagando desde la perspectiva de Szasz, es un dialogo socrático basado en la filosofía de que dos cabezas son mejor que una (Szasz 1985b). Arnold Lazarus (1985) explica el ser- vicio proporcionado por los terapeutas como una sumade recursos entreel tera- peuta y el cliente para buscar solución a los problemas del cliente. El hecho es que los clientes pagan a los terapeutas por un servicio, o lo que Szasz (1985a) llama “promesas”. Es por lo tanto adecuado que este servicio sea negociado y queel cliente sepa lo que puede y no puede esperar. (El consentimiento informa- do es un aspecto ético que será discutido en el capítulo siete). Ofrecer consejo La sugerencia de Harry Truman acerca de aconsejar a los niños también es aplicable a los adultos: “Averigua lo que quieren hacer y aconséjales que lo hagan”. Donald Meichenbaum (1990) aplica esta idea a su terapia con la siguiente explicación: Yo estoy en mi mejor papel terapéutico cuando los clientes a los que recibo van un paso por delante de mí ofreciendo el consejo que de lo contrario ofrecería yo. Y el arte de la terapia es cómo crear las condiciones para que ellos lleguen a esa situación. ¿Por quélos terapeutas evitan ofrecer consejo? Hay tres razones por las que los terapeutas evitan dar consejo a sus clien- tes. Primero, está la cuestión de si es ético o no que los clínicos presuman saber qué es lo mejor para sus clientes. Una segunda razón por la que los terapeutas evitan dar consejos es porque ello animaría a los clientes a depen- der de la sabiduría del terapeuta en lugar de pensar por sí mismos. Este tipo de dependencia del cliente no es consistente con queel terapeuta intente esta- blecer una relación de colaboración, que ponga el acento en la responsabili- dad del cliente. Una tercera razón por la que no dar consejosa los clientes, es porque habitualmente no funcionan. Por ejemplo, un estudio encontró que proporcionar consejos desanimaba a los participantes de centrarse en sus sen- timientos (Ehrlich, D'Angelli y Danish, 1979). Una segunda investigación descubrió que los estudiantes universitarios ignoraban en gran medida los consejos que se les daban y que eran relevantes para sus metas vocacionales (Malett, Spokane y Vance, 1978). En su extensa revisión de estudios de psi- coterapia Olinsky y Howard (1986) concluyeron que “ofrecer consejo no parece ser una ayuda en psicoterapia” (pag. 328). Los clientes pueden conse- guir todo el consejo que quieran de sus conocidos, amigos y familiares. No necesitan pagar a un terapeuta para que les digan lo que tienen que hacer. Tal y como señala Harry Stack Sullivan (1970): 30 EL PROCESO TERAPÉUTICO Cuando los pacientes quieren mi consejo, suelo plantearles con cierta agude- za preguntas como “¿por qué me has elegido a mi? Puedes pedir a cualquiera en cualquier lugar que te de consejo y seguro que te lo dará. ¿Por qué razón quieres gastar tu tiempo con un psiquiatra pidiendo consejos?”. Si un psiquiatra aconseja en términos correctos, entonces habitualmente está insultando la inteligencia de la persona a la que aconseja. Si aconseja erróneamente, entonces solo esta hablando por su propio divertimento. (Pag. 212) Sullivan (1970) también ofrece la siguiente advertencia respecto a ofrecer consejos. La dificultad con la que los psiquiatras se embarcan en ofrecer consejos temerarios suele ser bastante patética. Hay pocas cosas que considere que son tan lastimosas como un psiquiatra que sabe mucho acerca del bien y del mal, sobre cómo deben de hacerse las cosas, qué es de buen gusto, etc. Este tipo de psiquiatras a menudo se siente como un espíritu misionero y desea traspasar sus propios valores a sus pacientes. Esto no sólo es duro para el paciente, sino que también pone las cosas difíciles para cualquier otro psiquiatra que desee hacer algo útil. (Pag. 214) Cuándopueden dar consejo los terapeutas A pesar de los peligros descritos respecto a dar consejos, hay ocasiones en las que puede ser adecuado hacerlo. Estas ocasiones se dan cuando cliente y tera- peuta han acordado un curso de acción y el cliente está dispuesto a aceptar las sugerencias del terapeuta. Por ejemplo, un terapeuta puede proporcionar al cliente varios tipos de referencias o sugerencias acerca de cómo alcanzar las metas en las que este último este comprometido. Sullivan denomina esto comola prescripción de una acción, para distinguirlo del hecho cotidiano de dar consejos (Wachtel, 1977, pág. 68). Tal y como señala Thomas Szasz (1990b), “si usted hace X puede esperar Y”. La prescripción de una acción es negociada con los clientes para ase- gurar su cooperación. Arnold Lazarus (1985) sugirió decir algo parecido a: “yo puedodecirle algo que funcionó conmigo. Veamossi lo puede adaptar a su caso”. Otra ocasión en la que el terapeuta puede dar consejos, es cuando el clien- te esta dispuesto a hacer alguna cosa que inevitablemente va a ser dañina. El terapeuta puede habitualmente ayudar a los clientes en estas situaciones ani- mándoles a anticipar las consecuencias de sus actos. Al adoptar el acerca- miento de resolución de problemas, el terapeuta puede reforzar las sensaciones de elección y responsabilidad del cliente. Ampliarla visión del mundodel cliente Cuando los clientes llegan a terapia, habitualmente están estancados. No saben como solucionar sus problemas y las soluciones que están poniendo en práctica no les funcionan. Un proceso importante en la terapia es ayudar a los PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 31 clientes a contemplar sus problemas desde una nueva perspectiva y ser cons- cientes de respuestas de afrontamiento que o bien no han considerado o que nunca imaginaron que fueran posibles. Tal y como explica Jerome Frank (1987) los clientes en psicoterapia aprenden a atribuir nuevos significados a los acontecimientos que están causando sus problemas. Todos los esfuerzos psicoterapéuticos, independientemente de su forma, se mueven enteramente en el reino de los significados. Todas las psicoterapias se apoyan en el hecho de que el pensamiento, los sentimientos y el comportamiento humanoestán en gran parte guiados por las creencias que tiene la persona a cerca de la realidad, es decir, los significados que el o ella atribuye a los acontecimien- tos o experiencias, y no sus propiedades objetivas. (Pag. 293) Frank (1961) se refiere a las expectativas de las personas a cerca de lo que es posible para ellos y de lo que pueden esperar de otros como su mundo de creencias. El mundo de creencias de las personas influye sobre sus interpreta- ciones acerca del significado que tiene el comportamiento de los otros al igual que en las predicciones que hacen sobre el efecto (o falta del mismo), que tie- nen sus propias acciones. El mundo de las creencias de uno, está por consi- guiente estrechamente relacionado con la propia capacidad de afrontamiento, con los estados emocionales del individuo y con sus sentimientos de bienestar. Frank (1961, pag. 30) considera que un proceso principal de la terapia es ayu- dar a los clientes a sentir y a funcionar mejor capacitándoles para realizar las modificaciones adecuadas en el mundo de sus creencias. Á menudoes difícil para las personas modificar por si solas el mundo de sus creencias, debido a que habitualmente los estilos de pensamiento, sentimientos y actos que han desarrollado generan reacciones predecibles en otros, que a su vez van a refor- zar el mundo de sus creencias. De ahí que sea necesario que el terapeuta esté entrenado para no responder siguiendo el estilo predecible del cliente, sino para mostrarle otras posibilidades y otras formas de percibir el mundo. Una manera mas especifica de comprender el mundo de las creencias de las personas, es definiendo los esquemas que crean para sí. Las personas construyen un esquema del yo para definir su valía personal y sus posibilida- des de alcanzar lo que desean en la vida (Markus, 1977). Las personas tam- bién construyen un esquema interpersonal (Safran, 1990a; 1990b), o un modelo de rol-relacional (Horowitz, 1988), que dicta su forma de relacionar- se con los demás. Un esquema interpersonal proporciona a las personas lo que Sullivan (1953) denominó una operación de seguridad; un marco de reglas de actuación para interactuar con los demás, a modo de ayuda para que la persona se sienta segura. Ejemplos de esquemasinterpersonales son: + Ser suspicaz y retraído (o agresivo) debido a que las otras personas son poten- cialmente dañinas. » Tomar actitudes precavidas hacia los otros debido a la necesidad de ser comple- tamente competente y no cometer nunca errores. 32 EL PROCESO TERAPÉUTICO + Sentir que uno aburrirá a los demás a no ser que se esté en constante actividad, de buen humor y animado. » Ser pasivo y conciliador por el temor a sentirse devastado si no se recibe una aprobación constante por parte de los otros. Los problemas ocurren cuando los esquemas de las personas son rígidos y les impiden adaptarse con flexibilidad a variados tipos de situaciones. La meta de la terapia es permitir a los clientes experimentar sus esquemas duran- te la sesión de terapia, con el fin de decidir si estos esquemas responden mejor o no a sus intereses, y experimentar estilos alternativos de percibirse a uno mismo y de interactuar con otros. Paul Watzlawick (1978) aborda la cuestión de explicar la visión del mundo de los clientes mediante la definición de las diferencias existentes entre la rea- lidad de primer orden y la realidad de segundo orden. La realidad de primer orden hace referencia al mundo objetivo. La realidad de segundo orden hace referencia a las percepciones que uno tiene a cerca del mundo, y que son deci- didamente subjetivas. Las personas están influidas no por el mundo objetivo, sino por sus percepcionese interpretaciones del mismo, producto de su mundo de creencias, o realidad de segundo orden. Tal y como señaló el filosofo grie- go Epicteto: “las personas se sienten perturbadas no por las cosas, sino por la visión que hacen de las mismas” (citado en Ellis y Harper, 1975, pag. 33); o en palabras de William Shakespeare “no hay nada bueno o malo, sino que el pensamiento lo hace tal” (Hamlet, acto II, escena 2). El proceso de modificar el mundo de creencias del paciente, o realidad de segundo orden, es explicado por Albert Ellis, cuya meta es ayudar a los clien- tes a evaluar la racionalidad de sus ideas (Ellis, 1962; Ellis y Dryden, 1987). Esto se hace enseñandoa los clientes a desafiar sus racionamientos y animán- doles a asumir riesgos e intentar nuevas soluciones. Victor Frankl (1963) des- cribe como ayudó el a un hombre cuya mujer acababa de fallecer a alcanzar una nueva perspectiva de ese doloroso acontecimiento. Una vez vino a mi consulta un anciano medico generalista debido a que pade- cía una grave depresión. No podía superar la perdida de su mujer que había falle- cido dos años antes y a la que había amado sobre todas las cosas. ¿Cómo podía yo ayudarle? ¿Qué debía decirle? Evité decirle nada, y por el contrario le con- fronté con la siguiente pregunta “¿Qué habría ocurrido doctor, si usted hubiera muerto primero y su mujer le hubiera sobrevivido?” “Oh”, me contesto, “eso habría sido terrible para ella; ¡cómo habría sufrido!” tras lo cual yo le respondí “lo ve doctor, ese sufrimiento a ella le ha sido ahorrado, y es usted el que le ha ahorrado ese sufrimiento; ahora bien, usted debe pagar por ello sufriendo y echándola de menos”. El no dijo ni una palabra pero estrechó mi mano y abando- nó tranquilo mi despacho. (Pags. 178-179) Otra forma de comprender el proceso de ampliar la visión del mundo de un cliente, es considerando el valor de enseñar a los pacientes a serflexibles. PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 33 Paulhus y Martin (1988) definieron el concepto de flexibilidad funcional como un aspecto importante del ajuste personal. La flexibilidad funcional contienelos dos componentes siguientes. 1. Tener un amplio abanico de respuestas de afrontamiento enel reper- torio de uno mismo. Por ejemplo, cuantas más formas conozca para responder a una persona que intenta aprovecharse de usted, más flexi- bles serán sus opciones cuando esto ocurra. Como otro ejemplo estos autores señalan que tener un abanico de competencias para conseguir gustar a otros hará que se incrementen tus posibilidades de acoplar la forma de relacionarte con una persona atendiendo a su idiosincrasia. 2. Ser capaz de acoplar la respuesta adecuada a la situación. Una perso- na flexible no sólo tiene un amplio abanico de respuestas de afronta- miento disponibles, sino que también sabe cómo elegir la respuesta adecuada a una determinada situación. Lograr una nueva perspectiva del mundo requiere no sólo un cambio de actitudes, sino también el desarrollo de competencias personales de afronta- miento. Si bien normalmente contemplamosel cambio de actitudes como un hecho precedente al cambio conductual, a menudo se da el caso de que el cambio conductual precede al cambio de actitudes (Kleinke, 1978; 1984). En otras palabras, a veces los terapeutas pueden ayudar a los clientes a modificar su mundo de creencias o realidades de segundo orden, mostrándoles nuevos insights. Ahora bien, lo que también es importante es reconocerla posibilidad de ayudar a los clientes a contemplar su mundo de manera diferente animán- doles a asumir el riesgo de poner en práctica nuevos comportamientos. Al actuar como si ciertas metas y posibilidades fueran reales, los clientes alcan- zan una nueva realidad (Watzlawick, 1990b). Heinz von Foerster explica este proceso afirmando: “si deseas ver, aprende cómo actuar” (citado en Watzla- wick, 1978, pag. 127). Ayudara los clientes a recapitular conflictos genéricos Unadelas contribuciones de Freud a la psicoterapia fue su reconocimien- to de la tendencia de los clientes de transferir conflictos no resueltos en la infancia al terapeuta. Este proceso fue denominado transferencia y contem- plado como un elemento crucial de la terapia. La tarea del terapeuta era per- mitir una neurosis de transferencia con el fin de desarrollar y proporcionar “insights” e interpretaciones adecuadas. Al revivir el pasado reprimido a tra- vés del proceso de la neurosis de transferencia (en la seguridad de la relación terapéutica) se pensaba que se proporcionaba al cliente una oportunidad de superar defensas y resistencias neuróticas (Wachtel, 1977, pag. 37). El con- cepto de transferencias ha sido ampliado por los psicoterapeutas desde la 34 EL PROCESO TERAPÉUTICO época de Freud con el fin de incluir el transferir sentimientos y pautas de actuación no sólo provenientes de conflictos infantiles con los padres, sino también con otras personassignificativas en el curso de la vida. Mientras los clientes y los terapeutas enfocan su atención en aspectos y pro- blemasdel cliente, tiene lugar un proceso interpersonal en el que los clientes se comportan con el terapeuta de la manera que han aprendido a hacerlo con otras personas significativas de su vida. Los clientes que tienen un estilo dependien- te, son dependientes del terapeuta. Los clientes que tienen una actitud de desa- fío y exigencia son desafiantes y exigentes con el terapeuta. Los clientes con baja autoestima, buscan aprobación y reconocimiento del terapeuta. Los clien- tes que son obsesivos, se comportan de manera obsesiva con el terapeuta. La tarea del terapeuta es evitar responder a los clientes de una manera predictiva. Tal y como señala Wachtel (1977, pag. 52), el terapeuta no desea ser un cóm- plice de otras personas significativas en la vida del cliente reforzando un estilo interpersonal que no responde a los mejores intereses de éste. En lugar de refor- zar la dependencia, la tarea del terapeuta es ayudar al cliente dependiente a comportarse de manera independiente. En lugar de enfrentarse con ira al cliente exigente y desafiante, la tarea del terapeuta es ayudar al cliente a actuar de una manera más diplomática. El terapeuta no sucumbe a la tentación de cuidar y tranquilizar una baja autoestima, sino que por el contrario el terapeuta enseña al cliente a reconocer sus propias competencias. El terapeuta evita obsesionar al cliente obsesivo y le posibilita experimentar espontaneidad. Edward Teyber (1992) afirma que el punto clave de la terapia es que los clientes no sólo hablan con el terapeuta a cerca de sus problemas de una manera abstracta. Sino que por el contrario se recrean y representan en su relación con el terapeuta, los mismos conflictos que les han llevado a buscar ayuda. Para resolver sus problemas los clientes deben experimentar en su relación con el terapeuta una manera nueva y mássatisfactoria de respuesta. Hans Strupp (1989) ofrece la siguiente descripción de este proceso, Luego, de una manera sutil disfrazada y entrelazada, el paciente se relaciona con el terapeuta como en una personificación del pasado. Esto a su vez tiene el efecto de evocar ciertas reacciones afectivas que “extraen de” respuestas concre- tas del terapeuta. En suma, el terapeuta es requerido para representar un rol complementario en el drama construido por el paciente y que constituye funda- mentalmente “su enfermedad”. (Pag. 718) La gran paradoja de la terapia, es que al ofrecer a la otra persona una relación benigna y empática, uno abre simultáneamente la puerta que le convierte en diana de frustraciones, deseos, conflictos y temores acumulados. Luego, como terapeuta, uno no puede evitar convertirse sin querer en coautor del drama inter- personal del paciente. El curso y resultado de la terapia está en gran medida determinado por la forma en que aborda y resuelve el terapeuta estos desafíos recurrentes (Pag. 719) PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 35 Enel psicoanálisis tradicional, en el que el cliente esta tumbado en un diván y el terapeuta actúa como “pantalla en blanco”, la transferencia es considerada como una distorsión que proviene enteramente de las proyecciones del cliente. Ahora bien, dado que la mayoría de los terapeutas trabajan con clientes interac- tuando con ellos, es razonable asumir que la transferencia es un asunto de dos personas (Basescu, 1990; Strupp, 1992). Las respuestas del terapeuta a los comportamientos del cliente -especialmente aquellos que son desafiantes y pro- vocativos- son elementos cruciales en el proceso de la terapia. Los terapeutas reconocen su participación en la relación terapéutica señalando la naturaleza transaccional del proceso que tiene lugar en la sesión de terapia. Los terapeutas evitan formular frases del siguiente tipo (Safran y Segal, 1990). * “Siento comosi usted estuviera intentando controlar esta sesión” » “Parece tener dificultad para confiar en mi” + “Usted está representando en este momento su estilo pasivo” Por el contrario, los terapeutas comunican su feedback con frases simila- res a las siguientes. + “Siento como si en este momento estuviera en una lucha con usted. ¿Qué esta experimentando?” » “Tengo la sensación de que no estamos realmente conectando. ¿A usted qué le parece?” + “Mi reacción en estos momentos hacia usted es de protegerle y decirle lo que tiene que hacer, pero esto me hace sentir incómodo. ¿Qué siente usted en este momento?” Freud utilizo el término contratranferencia para describir las reacciones subjetivas del terapeuta hacia el cliente. Freud creía originalmente que la con- tratransferencia era un impedimento a la terapia que los terapeutas debían superar y evitar. Ahora bien, parece tener más sentido que los terapeutas que interactuan con clientes y se implican en una relación interpersonal con éstos, empleen estos sentimientos y reacciones hacia el cliente como una informa- ción importante que debe ser compartida con el cliente de una manera ade- cuada en los momentos apropiados (Fisher, 1990; Strupp 1992). Strupp (1989) describió las siguientes etapas que los terapeutas debían considerar a cerca del proceso en el que los clientes recapitulansus conflictos con el terapeuta. 1. El terapeuta es consciente de sus sentimientos respecto al cliente y de sus reacciones ante los comportamientos de éste. 2. El terapeuta intenta comprenderel significado de los comportamientos del cliente y cómo estos significados pueden ser entendidos dentro del contexto de las experiencias vitales de éste y sus relaciones con otras personassignificativas. 36 EL PROCESO TERAPÉUTICO 3. El terapeuta evita jugar un rol complementario en los dilemas vitales .del cliente. 4. El terapeuta ayuda al cliente a ganar “insight” sobre los efectos de su comportamiento en el terapeuta (y en otros). Si el terapeuta puede seguir estos pasos, el cliente esta obligado a alterar sus comportamientos interpersonales y por consiguiente recibe una experien- cia correctiva. Teyber (1992) explica este proceso de la siguiente manera. Además, los conflictos madurativos del cliente no sólo son hablados de manera abstracta en la terapia, sino que son traídos al presente al ser representa- dos en la relación terapéutica. Con el fin de cambiar, terapeuta y cliente no deben recapitular los conflictos del cliente, en el proceso interpersonal, como suele ocu- rrir con tanta frecuencia. Sino que porel contrario, deben esforzarse mutuamente por encontrar una resolución a los conflictos del cliente en su relación de la vida real. Si tiene lugar esta experiencia emocional correctiva, el terapeuta será capaz de ayudar al cliente a generalizar este re-aprendizaje emocional, a otras esferas de la vida del cliente en las que se estén reproduciendo los mismos conflictos. Porel contrario,si el terapeuta y el cliente sólo hablan a cerca de asuntos y diná- micas, pero su proceso interpersonal no provoca una resolución de los conflictos que están discutiendo, entonces no tendrá lugar el cambio. (Pag. 200) Establecer una experiencia emocional correctiva El concepto de experiencia emocional correctiva fue introducido por Ale- xander y French (1946) para explicar un objetivo central de la terapia: “expo- ner de nuevo al paciente, bajo circunstancias más favorables, a situaciones emocionales que no pudo resolver en el pasado” (pag. 66). Alexander y French, pensaban que el “insight” por si solo no era suficiente para ayudar a los clientes a realizar cambios sustanciales en sus vidas. “Es, por el contrario, la oportunidad de experimentar la interacción con otra personal, sin las con- secuencias temidas o sin resultados contradictorios a los anticipados, lo que produce el cambio (Budman y Gurman, 1988, pag. 224). El proceso de la experiencia colectiva implica los siguientes ingredientes. 1. Una relación terapéutica segura. Para que el cliente se arriesgue y sea receptivo al feedback del terapeuta debe tener una sensación de segu- ridad y confianza. 2. Empatía del terapeuta. Heinz Kohut (1984) señala que el principal componente de la experiencia emocional correctiva es la empatía. De hecho, Carl Rogers (1957) afirmó en muchosde sus escritos que reci- bir empatía de otra persona es una experiencia correctiva debido a que valida el sentido de uno mismo. Rogers también señaló que dado que recibir empatía y aceptación (aceptación positiva incondicional) de PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 37 otros, es un hecho tan poco frecuente, es una experiencia única que puede ser ofrecida en la terapia. 3. Re-experimentar en el aquí-y-ahora. Merton Gill (1982) considera que debido a que las dificultades del cliente fueron adquiridas de una manera experiencial, deben ser también modificadas experiencialmen- te (Kahn, 1991, pag. 55). Esta modificación tiene lugar en el aquí y ahora de la relación terapéutica. A los clientes se les enseña a exami- nar sus reacciones ante el terapeuta, a identificar componentes auto- derrotistas de estas pautas, y a desarrollar una interacción gradualmente más flexible y madura con el terapeuta (Bauer y Mills, 1989), El terapeuta consigue esto “parando la acción” en los lugares apropiados y observando “que acaba de ocurrir” (Budman y Gurman, 1988, pag. 227). 4. Responder de una manera diferente de lo que espera el cliente. Los cliente llegan a esperar respuestas determinadas a sus estilos de inte- racción con los demás. Estas expectativas se convierten en profecías autocumplidoras que refuerzan los estilos autoderrotistas del cliente. La tarea del terapeuta es no confirmar las expectativas del cliente al proporcionar una respuesta nueva y diferente, es decir, correctiva. Algunos ejemplos de cómoevitan los terapeutas permitir que los clientes pongan en práctica sus estilos inadaptativos en la terapia, fueron descritos al comienzo de este capítulo. A continuación recogemos algunos ejemplos adi- cionales de los intentos del terapeuta por ofrecer a los clientes tipos de proce- sos interpersonales nuevos y diferentes. * Los clientes que esperan ser culpados por sus maldades, son aceptados por el terapeuta como personas valiosas. + Losclientes que esperan el mismo consejo o amonestación que han recibido de otros, son abordados por el terapeuta con amplitud de miras, para contemplar todas las posibilidades. + Los pacientes que esperan que su ira y suspicacia sean respondidas con hostili- dad, reciben comprensión. * Los clientes que esperan ser rechazados debido a su depresión o pasividad, encuentran un terapeuta que tiene fe en su potencial. * Los clientes que están acostumbrados a lograr aceptación satisfaciendo las necesidades de otros, encuentran un terapeuta que está dispuesto a valorarles porlo que son. Un ejemplo famoso de una experiencia emocional correctiva se encuentra en la novela de Victor Hugo Les Miserables (1862/1938). Valjean, delincuen- te toda su vida, recibe aceptación y perdón de un obispo católico. El obispo no castiga a Valjean, al que a pillado robándole. En lugar de llamar ladrón a Valjean y pedir que venga la policía para llevarle a la cárcel, el obispo le pro- 38 EL PROCESO TERAPÉUTICO tege diciendo a la policía que ha dado a Valjean los objetos que la policía cree que ha robado. Esta bondad trastorna totalmente la visión del mundo que tiene Valjean. Sintió instintivamente que el perdón de este cura era el asalto mayor y más formidable con el que había sido golpeado en su vida; que su dureza sería perma- nentesi se resistiese a esta clemencia; que si se rendía debía renunciar al odio con que las acciones de otros hombres habían cubierto su alma durante tantos años, y que le agradaban; que esta vez debía o conquistar o ser aniquilado, y que la lucha, lucha colosal y final, había comenzado entre su maldad y la bondad de ese hom- bre. No obstante una cosa que ciertamente no sospechaba era que ya no era el mismo hombre; todo había cambiado en él, y ya no estaba en su poder eliminar el hecho de que el obispo había hablado con él y tomado su mano. (Pags. 108-109) Otro ejemplo ilustrativo de una experiencia emocional correctiva, sorpren- dentemente similar a la de Victor Hugo, la encontramosen el libro de August Aichorn (1925-1943) “ Wayward Youth”. Aichorn fue un pionero en el trata- miento hospitalario de delincuentes juveniles en la ciudad de Viena. Aunque muy influenciado por el pensamiento psicoanalítico de Freud, el método de Aichorn encaja perfectamente con el acercamiento integrativo expuesto en este capítulo. Aichorn describe su trabajo con un hombre joven que robaba dinero en una tienda de tabaco. Este autor consiguio que el hombre se reunie- ra con él en su oficina para ayudarle a desempolvar sus libros. La “escena” se desarrolló de la siguiente manera. Comenzamosnuestro traba- jo. Yo le pregunté qué tal le iba y gradualmente fuimos llevando el tema hacia el asunto de la tienda de tabaco. “¿Cuánto te llevas cada semana?” él mencionó una cifra. Continuamos quitando el polvo de los libros. Tras una pausa, “¿te resulta sencillo hacerte con el dinero?”, tras una pequeña duda, respondió “sí” a lo que yo no concedí importancia. Al cabo de un rato, “¿cuándo tienes más ventas?” “por la mañana”. Un poco más tarde “debo ir a vertealguna vez para revisar el cajón de tu dinero”. El chico se iba inquietando cada vez más pero yo le ignoraba y continuaba trabajando y volviendo al tema dela tienda de tabaco. Cuando creía que había intensificado suficientemente su intranquilidad, llevé repentinamente la crisis a un pico. “Bueno, cuando acabemos aquí, iré y echare un vistazo a tu recaudación”. Habíamos estado trabajando juntos durante una hora y cuarto. El estaba de pie dándome la espalda, cogió un libro de la estantería y lo dejó caer repentinamente. Entonces me di cuenta de su situación. “¿Qué ocurre?” “Nada” “¿Qué ocurre con tu recaudación?”. Su cara se descompuso de la ansiedad y balbuceó la cifra exacta. Sin decir una palabra le di esa cantidad. Me miró con una expresión indescriptible y estaba a punto de comenzar a hablar. Yo no iba a dejarle hablar porque sentía que mi acción requería tiempo para surtir efecto, y le despedí con un gesto amigable. Al cabo de diez minutos, volvió, puso el dinero encima de la mesa y dijo “Deje que me encierren. No merezco su ayuda, simple- mente volveré a robar de nuevo”. Estaba totalmente excitado y llorando amarga- mente. Dejé que se sentara y comencé a hablar con él. No le sermoneé, sino que atendí con comprensión a lo que iba soltando, su delito, la actitud hacia su fami- PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 39 lia y la vida en general, y todas las cosas que le preocupaban, su estado emocio- nal fue gradualmente tranquilizándose, aliviado por el llanto y la posibilidad de hablar. Al final le devolví el dinero y le dije que no pensaba que volviese a robar. Que para mi él valía esa cantidad. También le dije que no era un regalo, que podía fumar menos y devolvérmelo poco a poco. (Pags. 159-161) Aichorn explicó su acercamiento terapéutico de la siguiente manera: “La re-educación no se consigue mediante palabras, sermones, broncas o castigos, sino a través de lo que el niño experimenta realmente” (pag. 162). Unos sesenta años más tarde, Donald Meichenbaum (1986) realizó una afirmación similar al defender que el objetivo del terapeuta es convertir el proceso terapéutico en una experiencia irreversible. Promoción de expectativas positivas El hecho de que los clientes se desenvuelven mejor en la terapia cuando tienen expectativas positivas, está suficientemente bien documentado en la investigación experimental (Frank, 1978; Kirsch, 1990, Luborsky, 1984). Un buen ejemplo del proceso de la promoción de expectativas positivas en el cliente, puede encontrarse en la hipnoterapia. La inducción hipnótica realiza- da porel terapeuta está diseñada para utilizar las experiencias y percepciones del cliente y lograr que la experiencia hipnótica sea lo más real posible. Ahora bien, las expectativas positivas son un componente importante de todos los acercamientos psicoterapéuticos, y promover expectativas de éxito en el cliente es uno de los principales objetivos terapéuticos. A continuación, se describen una serie de métodos utilizados por los terapeutas para generar expectativas positivas en sus clientes (Kirsch, 1990, cap.7). Reforzar la demanda de terapia del cliente Una primera manera de promover expectativas positivas en el cliente, es reforzarles, en primer lugar, por haber llegado a la terapia. A los clientes les puede ayudar el saber que la mayoría de las personas con problemas no bus- can ayuda cuando la necesitan (Wills y DePaulo, 1991). Los clientes deben saber que haber conseguido dar el paso de solicitar una terapia, indica que se preocupan de si mismosy que creen que la terapia les puede ayudar, y que es una prueba de que están motivados para buscar soluciones a sus problemas. Preparara los cliente para la terapia Para que la terapia tenga éxito, terapeuta y cliente “deben hablar el mismo lenguaje”. Deben estar de acuerdo en que la manera en la que van a trabajar juntos es muy importante, y tiene muchas posibilidades de ser efectiva. A veces, los clientes no saben qué esperar cuando llegan a terapia, y necesitan 40 EL PROCESO TERAPÉUTICO ser instruidos a cerca de qué es lo que van a hacer. Necesitan comprender y aceptar sus papeles y responsabilidades, al igual que los del terapeuta. El pro- ceso de enseñar al cliente el proceso terapéutico, se denominaestructurar. La estructuración hace referencia a la comunicación que debe de existir entre terapeuta y cliente con el fin de llegar a percepciones y expectativas similares respecto a: (1) los roles del cliente y el terapeuta, (2) el tipo de actividades que tendrán lugar durante la terapia, y (3) los objetivos en los que se van a comprometer terapeuta y cliente (Cormier y Cormier 1991, pag. 51). Frank (1978) diseñó un estudio sobre una entrevista de inducción al rol, durante la cual a los clientes se les instruía cuidadosamente a cerca de qué ocurría durante la terapia, cómo les podía ayudar la terapia, qué se esperaba que hicieran, y qué haría el terapeuta. Los clientes que recibieron entrevista de inducción del rol, demostraron mayor éxito en la terapia que un grupo com- parable de clientes a los que no se dio ese tratamiento. Un componente importante de la estructuración, es tomar en cuenta las percepciones, creencias, y personal visión del mundo que tiene el cliente. Independientemente del número de investigaciones que citemos para docu- mentar la efectividad de un determinado acercamiento a un problema concre- to, siempre concluiremos que el abordaje ha de ser aceptado porel cliente. El terapeuta debe destinar tiempo y esfuerzo para explicar el proceso terapéutico en un lenguaje que el cliente pueda entender. Kirsch (1990) sugiere que los clientes con un sistema de creencias diferentes al del terapeuta, pueden ser convencidos de que el acercamiento del terapeuta es relevante para su siste- ma de creencias. Generalmente suele ser más positivo no discutir con aque- llos clientes que ven el mundo de formas diferentes, sino sugerirles realizar un experimento conjunto con el fin de probar las hipótesis que el cliente tiene sobre el mundo. Se puede hacer un contrato para poner en practica un deter- minado acercamiento durante un periodo limitado de tiempo.Si el tratamien- to no funciona, ambos podrán acordar modificarlo o intentar otra cosa diferente. Inculcar expectativas realistas Dado quela terapia raramente va a tener un 100% de efectividad y que el cliente va a sufrir inevitablemente altibajos, es fundamental que aborde la terapia con expectativas realistas. Una buena metáfora para la terapia es un mapa de carreteras en el que se muestre dónde esta el cliente en ese momen- to y dónde quiere llegar. Evidentemente el camino no va a ser recto ni va a tener siempre el mismo pavimento. Puede que haya secciones con baches, pendientes pronunciadas, semáforos, señales de Stop, puentes hundidos y muchas curvas. (Ludgate y Beck, 1990). Otra forma de representar el curso de la terapia es con un gráfico en el que se muestre el tiempo en el eje hori- zontal y el progreso en el eje vertical. La mejoría no ocurre de manerarecta. Aunque la pendiente del gráfico es generalmente ascendente, hay muchas PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 41 mesetas e incluso algunas caídas. Los clientes que esperan obstáculos y recaí- das en la terapia estarán más preparados para afrontarlos cuando se los encuentren. Acentuar la responsabilidad del cliente Los clientes deben ser instruidos a cerca del hecho de que el éxito de la terapia depende más de sus propios esfuerzos, que de cualquier conocimiento experto que puede poseer el terapeuta. Este planteamiento desanima a los clientes a adoptar una actitud de dependencia pasiva con respecto al terapeu- ta. Los clientes son estimulados a mostrar una postura activa y autodepen- diente en la solución de sus problemas. Proporcionaralivio a los síntomas Los terapeutas a veces encuentran beneficioso pasar algún tiempo consi- derando fórmulas para aminorar los dolores y preocupaciones inmediatas del cliente. La experiencia, aunque temporal, de alivio de problemas acuciantes o emociones desagradables,puede fortalecer en los clientes la promesa de la terapia y animarles a continuar en ésta lo suficiente como para realizar cam- bios definitivos en sus vidas. Desarrollar una relación terapéutica positiva Unarelación terapéutica positiva entre cliente y terapeuta es crucial para inculcar a los clientes la creencia de que la terapia puede ayudarles. Los clientes deben creer que su terapeuta posee el conocimiento y compromiso necesarios para trabajar con ellos en la consecución de sus objetivos. Permitir experimentar emociones Es difícil imaginar un proceso terapéutico en el que clientes (y terapeu- tas) no experimenten emociones. La terapia no es sólo un ejercicio intelec- tual en el que los cliente hablan y analizan sus problemas; también lo sienten. Para comprender el proceso de experimentar emociones en psicote- rapia, uno debe considerar tres categorías de emociones (Greenberg y Safran, 1987). Las emociones primarias son sentimientos “auténticos” experimentados en el aquí-y-ahora. Estas son emociones con las que los clientes “conectan” en la terapia y pertenecen al individuo “en ese momento”. Las emocionespri- marias, son experiencias espontaneas que facilitan la resolución de problemas y comportamientos orientados a objetivos. Por ejemplo, la experiencia inme- diata de rabia, tristeza o temor durante la sesión de terapia, motivará a los clientes a explorar las causas de esos sentimientos y preguntarse qué pueden hacer con los mismos. 42 EL PROCESO TERAPÉUTICO Las emociones secundarias son las emociones que interfieren con la solu- ción de problemas. Son emociones machaconas comoira, depresión y ansie- dad que los clientes buscan eliminar al venir a terapia. La razón de suscitar emociones secundarias en la terapia, no es la de motivar a los clientes o pro- porcionarles “insights” útiles; sino la de capacitar a los clientes para analizar aquellos acontecimientos a cogniciones que precipitan emociones secunda- rias, al ser estas activamente generadas y experimentadas. Las emociones instrumentales son utilizadas consciente o inconsciente- mente para alcanzar un logro personal. Las emociones instrumentales son exploradas durante la sesión de terapia a medida que son recapituladas en la relación terapéutica. La experimentación de emociones en terapia, implica seis procesos: reco- nocimiento, creación de significado, activación, toma de responsabilidad, modificación de respuestas afectivas disfuncionales y expresión de senti- mientos enla relación terapéutica (Greenberg y Safran, 1987). Reconocimiento El terapeuta anima a los clientes a reconocer sus sentimientos, al transmi- tir una sensación de interés, aceptación y confianza. Los terapeutas enseñan a los clientes a centrar el foco de atención en sí mismos y a ser sensibles a lo que sus cuerpos, imágenes y pautas de pensamiento les están diciendo (Geendin, 1981). Los clientes aprenden que es aceptable experimentar emo- ciones y que se gana algo al compartirlas con el terapeuta. El reconocimiento de las emociones es el primer paso en la motivación de los clientes para la búsqueda de respuestas de afrontamiento adecuadas. Creación de un significado Reconocer las emociones de uno mismo, da un sentido másclaro al auto- conocimiento. Para conocernos realmente a nosotros mismos, necesitamos tener algo más que el conocimiento intelectual de nuestras necesidades, ape- tencias y deseos, y es preciso que también las sintamos. Activación Los clientes no pueden comprender totalmente sus emociones sólo hablando de las mismas de manera abstracta. A los clientes se les enseña a experimentar sus emociones durante la terapia, mediante el empleo de la ima- ginación y de diversos tipos de interacciones y ejercicios. Toma de responsabilidades A los clientes se les enseña que sus sentimientos les pertenecen y que deben asumirla responsabilidad de los mismos. Aprenden a expresar cómo se sienten de una manera inmediata. También aprenden cómo se precipitan sus PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 43 emociones por circunstancias ambientales y son moderados por sus compor- tamientos y cogniciones. Modificación de respuestas afectivas disfuncionales Habitualmente, las emociones secundarias e instrumentales, no responden a los intereses del cliente. Tras reconocer y asumir la responsabilidad de estas emociones, habitualmente los clientes están suficientemente motivados a aprender técnicas que permitan tornar estas respuestas emocionales en más adaptativas. Expresión de sentimientos en la relación terapéutica Durante la terapia, los clientes aprenden las virtudes de expresarse de manera abierta y franca con aquellas personas en las que confían. Conseguir que los sentimientos de uno sean aceptados y reconocidos, es una experiencia correctiva, de la misma manera que aprender a aceptar y reconocer a los otros es una competencia social valiosa. Ejercer una influencia social La mayoría de los psicoterapeutas estarían de acuerdo en reconocer que es imposible ser completamente neutral hacia los clientes y sus problemas (Marmor, 1985). Es inevitable que los terapeutas tengas creencias, valores y formas de comprender el mundo que influyan sobre su forma de trabajar con las personas. Ser consciente de los propios valores y creencias, al igual que de las necesidades personales de uno mismo, es una responsabilidad ética de los psicoterapeutas que discutiremos más adelante en el capitulo 7. No obstante, debido a que la meta del terapeuta es “ayudar a los clientes a cambiar” (Kanfer y Goldstein, 1991), uno no debe sorprenderse de que las interacciones del terapeuta con los clientes incluyan una cierta cantidad de influencia social. Jerome Frank (1961) y Larry Beutler (1990) describen la psicoterapia como un proceso de “persuasión”. Thomas Szasz (1988, véase también Frank, 1987; Glaser 1980) define la psicoterapia por su aplicación de la retórica: utilización de palabras para influir sobre actitudes e inducir acciones. Condicionamiento operante Los terapeutas “condicionan de forma operante” a sus clientes al ignorar, reforzar o desafiar de manera selectiva temas, comportamientos y tópicos de la conversación (Marmor, 1985). Un ejemplo interesante del condicionamien- to operante en la psicoterapia, es el observado en un estudio en el que anali- zaba las transcripciones de una sesión de terapia conducida por Carl Rogers (Truax, 1966). Rogers tendía a comunicar la mayor empatía y aceptación cuan- 44 EL PROCESO TERAPÉUTICO do los clientes demostraban auto-exploración e “insight”. Mientras que adopta- ba una actitud muy directiva y poco empática o de aceptación cuandoelcliente era ambiguo. Esta respuesta selectiva demostrada por Carl Rogers, parecía empujar a los clientes a focalizar la atención sobre la autoexploración y el “insight” y disminuir la cantidad de ambigiledad enel cliente. Modelado El objetivo del terapeuta es servir como un buen modelo de la realidad y de comportamiento adulto (Strupp, 1986, pag. 126). Para ser un modelo efectivo, el terapeuta debe establecer una relación de confianza y aceptación. Los tera- peutas descubrirán que comportarse como modelo de afrontamiento en lugar de como modelo de perfección tiene sus ventajas (Rosenthal y Steffek, 1991). En lugar de decir a los clientes cómo deben solucionar sus problemas, los terapeu- tas trabajan con ellos en la definición de opciones y soluciones posibles. Alser- vir como un buen modelo, los terapeutas pueden demostrar competencias y estrategias de afrontamiento eficaces para manejar problemas. Promoverla práctica de nuevas competencias Un proceso importante en la terapia, implica ofrecer a los clientes la opor- tunidad de practicar nuevas competencias (Brady et al., 1980). Nuevas for- mas de comportarse, pensar y sentir, son puestas en práctica, primero en la terapia, y posteriormente en la vida del cliente. Los clientes registran los pro- gresos hechos en la práctica de sus nuevas competencias, y a continuación trabajan con el terapeuta la superación de los problemas con los que hayanpodido encontrarse. Un método común para establecer la práctica de nuevas competencias, es mediante el empleo de tareas para casa. Las tareas para casa proporcionan una continuidad entre las sesiones de terapia. Las tareas para casa también pueden ayudar a los clientes a generalizar lo que han aprendido en las sesiones de terapia, a su vida cotidiana. Además, las tareas para casa capacitan a los clientes para examinar maneras alternativas de res- ponder a desafíos diversos (Okum, 1990). Meichenbaum y Turk (1987) recopilan las siguientes directrices en la administración de tareas para casa. Idear tareas para casa Las tareas para casa deben ser ideadas con la participación y cooperación del cliente. Los objetivos de estas tareas deben ser realistas, y el cliente debe estar de acuerdo en que su asignación merece la pena. Las tareas para casa deben ser diseñadas para garantizar que los clientes atribuyan una mejoría a sus esfuerzos. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 45 Presentar tareas para casa Tras el convencimiento del cliente de la validez de las tareas para casa, y una vez que éste acuerda llevarlas a cabo, es preciso explicarlas claramente. El cliente necesita saber las siguientes cosas: l. 2. Qué hacer. El cliente practica primero la tarea con el terapeuta para asegurarse de que todo esta perfectamente claro. Con quéfrecuencia hacerlo. Se diseña un contrato para especificar exac- tamente cuándo va a intentar el cliente realizar sus tareas para casa. . Cómo registrar el propio progreso. Se diseña una hoja de registros para ayudar al cliente a registrar su propio progreso. . Cómo obtenerfeedback. Terapeuta y cliente acuerdan que este último llevara la hoja de registros a la terapia a intervalos regulares con el fin de verificar los progresosdel cliente. . Contingencias para completar las tareas. Terapeuta y cliente acuerdan cómo podrá gratificarse éste último a sí mismo por completar tareas y qué pasos podrán tomarse cuandoel cliente no lleve a cabo las tareas asignadas. Despejar problemas Para garantizar que el cliente experimente sensación de éxito en las tareas para casa, el terapeuta debe anticipar junto con el cliente cualquier problema que puede interferir con las tareas asignadas. Se pueden formular las siguien- tes preguntas: 1. 2. 3. 4. S. ¿Está clara la tarea para casa? ¿Está el cliente de acuerdo en la validez de las tareas asignadas? ¿Poseeel cliente las competencias necesarias para llevarlas a cabo? ¿Qué tipo de acontecimientos vitales pueden impedir al cliente com- pletar estas tareas? ¿Interferirán otras personas en la vida del cliente con el desarrollo exi- toso delas tareas? Una vez que las fuentes de interferencia potenciales con las tareas para casa han sido identificadas, existe la posibilidad de que terapeuta y cliente diseñen planes de contingencia. La meta del terapeuta será reforzar, tanto la creencia de que la tarea para casa es importante, como la expectación de que el cliente podrá llevarlas a cabo y experimentar una sensación de éxito. RESUMEN Existen cientos de colegios de psicoterapia y tantos acercamientos innova- dores a la terapia como terapeutas. El interés de este capítulo ha sido descri- 46 EL PROCESO TERAPÉUTICO bir qué tienen en común estos acercamientos. Diversos clínicos han sugerido procedimientos que son compartidos por todas las psicoterapias. Los proce- sos psicoterapéuticos comunes descritos en este capitulo, incluyen: (1) inter- cambio de pago por servicio, (2) ofrecer consejo, (3) ampliar la visión del mundo del cliente, (4) ayudar a los clientes a recapitular conflictos genéricos, (5) establecer una experiencia emocional correctiva, (6) promover expectati- vas positivas, (7) permitir la experiencia de emociones, (8) ejercer una influencia social y (9) estimular la práctica de nuevas competencias. Generalmente los terapeutas no ofrecen consejo porque puede resultar poco ético, al animar a los clientes a ser pasivos, y porque habitualmente no funciona. Los terapeutas pueden aconsejar a los clientes la prescripción de una acción una vez que los clientes se han comprometido consigo mismos en la consecución de una meta. Los terapeutas ayudan a los clientes a re-evaluar sus mundos de creencias y a reconocer la diferencia entre realidades de primer orden y de segundo orden. Uno de los objetivos de ampliar la visión del mundo de los clientes, es fortalecer su flexibilidad funcional. Un hecho predecible en la terapia, es la tendencia de los clientes a repro- ducir sus estilos inadaptativos con el terapeuta. El objetivo del terapeuta es evitar convertirse en cómplice de los dilemas del cliente. En su lugar el tera- peuta responde de manera diferente de lo que el cliente espera, proporcionan- do así, una experiencia emocional correctiva. Los factores que conducen a la experiencia emocional correctiva son una relación terapéutica segura, la empatía del terapeuta, la re-experiencia en el aqui-y-ahora, y la respuesta del terapeuta de manera diferente a la esperada porelcliente. La investigación ha demostrado que los clientes responden generalmente de manera más favorable a la terapia cuando tienen expectativas positivas. Las expectativas positivas son potenciadas mediante el refuerzo de los clien- tes que hayan buscado asistir a una terapia, preparar a los clientes para la terapia, inculcar expectativas realistas, hacer énfasis en la responsabilidad del cliente, proporcionar un alivio de síntomas y desarrollar una relación terapéu- tica positiva. En la psicoterapia, tanto los clientes como los terapeutas experimentan emociones. La vivencia de emociones en la terapia, implica los siguientes procesos: reconocimiento, creación de un significado, activación, toma de responsabilidad, modificación de respuestas afectivas disfuncionales, y expresión de sentimientos en la relación terapéutica. Los terapeutas influyen sobre sus clientes mediante el empleo de condi- cionamiento operante y el modelado. La asignación de tareas para casa pro- porcionaa los clientes la oportunidad de practicar nuevos comportamientos y formas de pensar y sentir en sus vidas cotidianas. PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 47 SUGERENCIAS PARA LECTURAS POSTERIORES Frank, J. D. (1961). Persuasion and healing (rev. ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. Frank, J. D., Hoehn-Saric, R. Imber, S. D., Liberman, B. L., € Stone, A. R. (1987). Effective ingredients of successful psychotherapy. New York: Brunner/Mazel Kirsch, L (1990). Changing expectations: A key to effective psychothe- rapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Teyber, E. (1992). Interpersonal process in psychotherapy: A guide for clinical training. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Watchel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: An Integra- tion. New York. Basics Books. Watzlawick, P. (1978). The language of change: Elements of therapeutic communication. New York: Basic Books. Metasde la Psicoterapia La orientación de este libro es que la psicoterapia no es “un tratamiento” que los clientes reciben de los terapeutas (Marlatt y Gordon, 1985). Por el contrario es una relación de trabajo entre terapeutas y clientes, encaminada a buscar soluciones a los problemas de los clientes, más ventajosas que las que éstos están utilizando hasta ese momento. Tal y como señala Irvin Yalom (1980) “Los terapeutas deben determinar qué rol desempeña un paciente con- creto en su propio dilema, y encontrar maneras de comunicar este insight (pág. 231). Thomas Szasz (1973) ofrece una descripción similar. En la mayoría de los tipos de psicoterapia voluntaria, el terapeuta intenta esclarecer las reglas del juego no explícitas por las que se conduceel cliente; y ayudar al cliente a escrutar las metas y valores de los juegos de la vida a los que está jugando. (Pág. 109) Allen Ivey (1986) contempla la psicoterapia como un medio de asistir a los clientes en su maduración. Ivey describe la vida como un viaje que inevi- tablemente lleva a las personas a experimentar de nuevoexperiencias del pasado. La meta de la psicoterapia es ayudar a los clientes a contemplar su proceso de maduración con una mayor concienciación sobre de dónde vienen y a dónde van. Esta implica ser más flexible con los comportamientos, creen- cias, expectativas y modos de afrontamiento. La definición de psicoterapia como una relación de trabajo entre terapeu- tas y clientes tiene tres implicaciones importantes: (1) la patología no es necesariamente un constructo explicativo, (2) la meta del cambio en lugar de 50 METAS DELA PSICOTERAPIA la curación, y (3) los clientes son responsables de establecer cambios en sus vidas. DE LA PATOLOGÍA AL AFRONTAMIENTO La patología no es necesariamente un constructo explicativo. Las personas llegan a terapia debido a que las soluciones que están aplicando a sus proble- mas no funcionan. El trabajo del terapeuta es evaluar dónde se hallan estan- cados los clientes y ayudarles a superar el estancamiento mediante la modificación de sus comportamientos, actitudes y modo de pensar. Debido a que los problemasdelos clientes residen en estilos de afrontamiento erróne- os o inadecuados (Kleinke, 1991), el concepto de patología no es necesario para comprender los objetivos de la psicoterapia (Fisch, 1990). En lugar de preguntar por qué un cliente se halla bloqueado con un problema,el terapeuta pregunta, para qué (Watzlawick, 1990b). En otras palabras, qué función cum- ple el problema del cliente en ese momento, y cómo se puede persuadir al cliente para que busque soluciones alternativas (véase Beutler, 1990). Szasz (1973), nos recuerda uno de los grandes descubrimientos de Freud: “ Para la familia del paciente mental y para la sociedad, la enfermedad mental es un “problema”; para el paciente es su “solución”. (Pág. 88) CAMBIO EN LUGAR DE CURACIÓN Cuando contemplamos los problemas del cliente como “problemas del vivir” (Szasz, 1988), uno se da cuenta de que en la psicoterapia la idea de “curación” es inconcebible (Budman y Gurman, 1988, pag. 13). Según Strupp (1990), “El objetivo no es una curación total ( que puede ser imposi- ble bajo virtualmente todas las circunstancias) sino una mejoría significativa de las actuales dificultades interpersonales del paciente, incluyendo síntomas y comportamiento interpersonal inadaptativo” (pag. 66). Para mejorar las condiciones actuales de sus vidas, los clientes deben llegar a un punto en que creen que (Yalom, 1980, pag. 340-341): 1.Sólo yo puedo cambiar el mundo que he creado. 2.No hay peligro en cambiar. 3.Para conseguir lo que realmente quiero, debo cambiar. 4.Tengoel poder de cambiar. El objetivo del terapeuta es ayudara los clientes a apreciar que el cambio es una posibilidad. Yalom señala que en lugar de preguntar: “¿Por qué debo cambiar?”, los clientes deben ser persuadidos a preguntar “¿Por qué no?” Luego, un objetivo principal de la psicoterapia es llevar a los clientes a un PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 51 punto en el que ellos hagan una elección libre a cerca de lo que quieren cam- biar de sus vidas (1980, pag. 243, 401). EL CLIENTE ES EL RESPONSABLE Thomas Szasz (1965) explica que los síntomas y problemas de un cliente a menudo son una expresión de perdida de control la incapacidad del cliente (o su falta de voluntad) para controlar su vida. La tarea del terapeuta es desa- nimar al cliente de expresarse mediante excusas (“No puedo”, “No pude evi- tarlo”, “Tuve que hacerlo”) y animarle a emplear un lenguaje de responsabilidad (“Deseo hacerlo”, “Decidí hacerlo”, “Lo elegí yo”). Un marco dereferencia útil para comprender la responsabilidad del cliente puede encontrarse en los cuatro modelos de responsabilidad propuestos por Brickman y sus asociados (1982). Estos modelos se aplican a acontecimientos vitales para los que se asume que las personas son responsables o no lo son: (1) la causa del problema y (2) la solución del problema (véase Tabla 2.1). Modelo moral En el modelo moral, los clientes son considerados responsables tanto de causar sus problemas como de solucionarlos. El modelo moral se aplica a clientes que se han causado problemas a sí mismos a través de comportamientos negligentes o dañinos. La ventaja del modelo moral en la terapia es que requiere que el cliente sea un participante activo en la terapia. La desventaja es que puede resultar en cul- pabilización y auto-castigo, que habitualmente resultan poco terapéuticos. Modelo inspirador El modelo inspirador defiende que los clientes son responsables de causar sus problemas pero no de resolverlos. El modelo inspirador se aplica a clien- tes que necesitan sistemas de apoyo para ayudarles a solucionar problemas que escapan a su control. La ventaja del modelo inspirador es que animaa los clientes a aprovechar la ayuda profesional. Ahora bien, también puede gene- rar culpabilidad y autocastigo al igual que limitar sentimientos de autoestima y control interno. Modelo compensatorio El modelo compensatorio se aplica a clientes que no causan sus proble- mas, pero a los que se responsabiliza de solucionarlos. Algunos ejemplos 52 METASDE LA PSICOTERAPIA incluyen la rehabilitación después de una lesión, enfermedad o victimización y el aprendizaje de nuevas competencias. El modelo compensatorio tiene la ventaja de estimular el dominio y control interno, mientras evita la culpabili- zación y el autocastigo. Modelo médico En el modelo médico, los clientes no son considerados responsables ni de causar sus problemas ni de tener que solucionarlos. El modelo médico es apropiado para personas que sufren enfermedades médicas o lesiones físicas que requieren cuidado profesional. El modelo médico es inconsistente con el concepto de terapia que se ha adoptado en este libro, debido a que implica términos como curación y tratamiento, que no son contemplados como obje- tivos de la psicoterapia. Si bien es cierto que los clientes en psicoterapia pue- den recibir medicación, para cierto tipo de problemas; no obstante, si sólo es una medicación que se prescribe para los problemas de un cliente, se conside- ra que es tratamiento médico y no psicoterapia. Para que tenga lugar una psi- coterapia, el cliente debe estar dispuesto a colaborar y de acuerdo en la utilidad de la medicación, y dispuesto a asumir la responsabilidad de seguir el tratamiento prescrito. Además de prescribir medicación, el terapeuta debe implicar al cliente en una relación terapéutica orientada hacia la consecución del tipo de metas descritas en este capítulo Tabla 2.1 Cuatro Modelos de Responsabilidad Responsabilidad del problema Responsabilidad de la solución Alta Baja Alta Modelo Moral Modelo Inspirador Baja Modelo Compensatorio Modelo Médico Tomado de “Models of Helping and Coping.” de P Brickman, Y. C. Rabinowitz, J. Karuza, D. Coates, E. Cohn, y L. Kidder, 1982, American Psychologist, 37, Pgs. 368-384 O 1982 American Psychological Association. Adaptado con permiso de los autores. En psicoterapia, no es tan importante determinar si los clientes son res- ponsables de causar sus problemas como lo es el que los terapeutas ofrezcan una aceptación incondicional del cliente como persona (Ellis y Dryden, 1987; Rogers, 1951). También es una condición necesaria del éxito de la psicotera- pia que los terapeutas y clientes acuerden que estos últimos deben asumir la responsabilidad de buscar soluciones. Carl Rogers (1961), remarcó la respon- sabilidad del cambio que tenia el cliente: “Tanto si se denomina tendencia de crecimiento, deseo de autoactualización, o tendencia de seguir adelante, el hilo conductor de la vida, y, en último término, la tendencia en la que se apoya toda psicoterapia” (pag. 35). Harcum (1989) define la aceptación de PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 53 responsabilidad como el compromiso de colaboración del cliente, que asegu- ra que “tanto cliente como terapeuta pretenden trabajar como equipo en la consecución de una meta común” (pag. 200). Seltzer (1986) define la respon- sabilidad del cliente afirmando que “todas las terapias pueden ser contempla-das como dedicadas a ayudar a los clientes en la adquisición de voluntariedad -y por lo tanto de controlabilidad- de comportamientos que han llegado a contemplarse comono volitivos” (pag. 164). RECONOCER CÓMO EVITAN LAS PERSONAS LA RESPONSABILIDAD Una vez que uno comprende las virtudes del modelo compensatorio y de considerar a los clientes responsables de la búsqueda de soluciones para sus problemas, se esta interesado en darse cuenta de cómo diferentes tipos de sín- tomas y estilos de personalidad permiten a las personas evitar precisamente ese tipo de responsabilidad (Schlenker, Weigold y Doherty, 1991) + Las personas que sufren ansiedad son “incapaces” de hacer discursos, realizar exámenes, cumplir obligaciones sociales o incluso aventurarse fuera del hogar. + Las personas que adoptan un estilo agresivo o paranoide, con sus actitudes represoras, impiden a otros formular solicitudes, esperar cosas de ellos, o consi- derarles responsables de sus comportamientos. + Las personas deprimidas son vistas como “incapaces” de embarcarse en activi- dades que les beneficiarían. Al adoptar un estilo excusador y autocondenatorio, las personas deprimidas evitan que otros “esperen demasiado”deellos. + Las personas a menudo evitan ser consideradas responsables de comportamien- tos que tuvieron lugar mientras estaban bajo la influencia de alcohol y drogas. + Las personas histriónicas no pueden ser consideradas responsables de su “natu- raleza temperamental” su emotividad está más allá de su control. + Los esquizofrénicos están demasiado “enfermos” para ser considerados respon- sables de casi nada. (Aunque resulta interesante el que los esquizofrénicos hos- pitalizados no suelen estar demasiado enfermos como para no comprender las normas que, si no respetan,les llevaría a perder privilegios). Los ejemplos precedentes de evitación de la responsabilidad pueden ser definidos como estrategias de auto-incapacitación (Higgins, Snyder y Ber- glas, 1990). Las personas que son etiquetadas o identificadas como “no res- ponsables” debido a ciertos síntomas o problemas, no necesitan inventar excusas; ellos se han convertido en la excusa (Higgins y Berglas, 1990; Sny- der, 1990). Alfred Alder (citado por Ansbacher y Ansbacher, 1967) describe este proceso de la siguiente manera, El paciente declara que es incapaz de solucionar su tarea “debido a los sínto- mas, y solo por ellos”. Espera de otros la solución a sus problemas, o la excusa 54 METAS DE LA PSICOTERAPIA de cualquier demanda, o, al menos, la concesión de “circunstancias atenuantes”. Una vez que tiene su coartada atenuante, siente que su prestigio está protegido. Su línea de éxito, imbuida en el proceso de la vida, puede continuar sin interrup- ciones; habiendo pagado el precio. (Pag. 266) El “precio” al que se refiere Alder es una vida comprometida por el proble- ma o síntoma que el cliente debe sufrir. Dado quelas estrategias de auto-incapa- citación protegen al cliente de la ansiedad, es difícil renunciar a ellas. Aunque a veceslas estrategias auto-incapacitadoras puedan ser estrategias de afrontamien- to útiles (Kleinke, 1991), se convierten en problemáticas cuando pasan a ser parte del estilo de personalidad del individuo (Berglas, 1989). Las personas sufren cuando sus estilos de personalidad les llevan a responder de una manera rígida y determinada, sin tomarse el tiempo de analizar la situación y adaptar una solución al problema (Millon, 1981). La auto-incapacitación se ve reforzada por la noción de “enfermedad mental” y el empleo de etiquetas diagnósticas. Aunque pueda parecer que las etiquetas diagnósticas nos proporcionan una res- puesta a porqué las personas se comportan como lo hacen, corremosel riesgo de que la misma etiqueta pueda convertirse en una profecía autocumplidora; las personas con esas etiquetas actúan como se espera que lo hagan (Snyder, 1990). Estos ejemplos de evitación de la responsabilidad que acabamosde expli- car no quieren significar que los clientes asuman intencionadamente proble- mas o que no sufran por los mismos. Ser considerado responsable, puede causar ansiedad y el que se espere que podamos controlar aspectos de nuestra vida sobre los que tenemos escasa confianza, resulta especialmente aterrador (Brehm y Smyth, 1986). Ahora bien, considerar a las personas responsables de sus comportamientos también es una señal de respeto. El desafío terapéuti- co es ayudar a los clientes a que se den cuenta que pueden solucionar sus pro- blemas; que ellos son capaces de responder. Esto no se hace engatusando ni pinchando a los clientes, sino mediante el establecimiento de condiciones terapéuticas en las que el cliente experimente sensación de colaboración en el proceso de aprendizaje, busque soluciones a sus problemas y asuma riesgos en la experimentación de nuevosestilos de afrontamiento. METAS TERAPÉUTICAS FUNDAMENTALES Las metas especificas en la psicoterapia dependen de los problemas y deseos específicos del cliente. Ahora bien, existen algunas metas que son relevantes a casi todas las relaciones psicoterapéuticas: (1) ayudar a los clien- tes a superar la desmoralización y a ganar esperanza, (2) potenciar la sensa- ción de dominio y autoeficacia del cliente, (3) animar a los clientes a enfrentarse a sus ansiedades en lugar de evitarlas, (4) ayudar a los clientes a PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 55 ser más conscientes de sus concepcioneserróneas, (5) enseñar a los clientes a aceptar las realidades de la vida y (6) ayudar a los clientes a adquirir “insight”. Cada una de estas metas será discutida a continuación. Superar la desmoralización y ganar esperanza Jerome Frank (1961; 1982) describió los sentimientos de desmoralización experimentados por la mayoría de los clientes en psicoterapia. La desmorali- zación de los clientes esta caracterizada por sentimientos de incompetencia, baja autoestima, alienación y desesperanza. Las manifestaciones más comu- nes de la desmoralización son: ansiedad, soledad y depresión. Una meta principal de la psicoterapia es ayudar a los clientes a superar sus sentimientos de desmoralización y a ganar una sensación de esperanza. C. R. Snyder y sus colegas han identificado dos componentes importantes de la esperanza (Snyder, 1989; Snyder, Irving y Anderson, 1991). El primer ingre- diente de la esperanza, es una sensación de fuerza, energía y determinación para alcanzar las propias metas. El segundo ingrediente de la esperanza, es una sensación de confianza en las propias competencias y en la capacidad de uno mismo para encontrar un camino adecuado que permita alcanzar las metas deseadas. Los terapeutas trabajan con clientes fortaleciendo estos dos componentes de la esperanza. Fuerza, energía y determinación Las personas esperanzadas que tienen una sensación de fuerza, energía y determinación, son capaces de responder afirmativamente a los siguientes ítems de la Escala de Esperanza (Snyder, 1989). + Estoy teniendo bastante éxito en mi vida » Mis experiencias pasadas me han preparado bastante bien para el futuro » Alcanzo las metas que me voy estableciendo + Persigo enérgicamente mis metas Existen dos formas principales para ayudar a los clientes a aumentar sus sentimientos de capacitación, energía y determinación (Frank, 1982, pag. 21). La primera implica establecer una sólida relación terapéutica en la que el terapeuta comunica al cliente una voluntad de comprender, aceptar y tomar en serio las experiencias, sentimientos y asuntos del cliente. (La relación tera- péutica es tan importante que será discutida en un capítulo separado de este manual; véase Capítulo 4). Una segunda manera mediante la cual los terapeu- tas inculcan capacitación, energía y determinación, es inspirar y mantenerlas expectativas que tiene el cliente de recibir ayuda. Recordemos que la impor- tancia de las expectativas positivas y la fe que el cliente tiene en la terapia ya ha sido discutida en el primer capítulo. 56 METAS DE LA PSICOTERAPIA Caminospara alcanzarlas metas Las personas esperanzadas que pueden vislumbrar diversos senderos para alcanzar sus metas, son aquellas capaces de responder afirmativamente los siguientes ítems de la Escala de Esperanza. + Puedo pensar en muchas formas de salir de un atolladero. Incluso cuando otras personas se desaniman, yo se que puedo encontrar una forma de solucionar el problema. + Cualquier problema puede ser abordado de muchas formas. + Se me ocurren muchas maneras de obtener cosas en la vida que son importantes para mí. Los terapeutas ayudan a los clientes a incrementar sus habilidades para encontrar caminos fructíferos para alcanzar sus objetivos, mediante la enseñanza de nuevas competencias, y a través de ayudar a los clientes a ver una perspectiva diferente de sus vidas y posibilidades que nunca habían apreciado hasta entonces. Cuando los terapeutas ayudan a los clientes a desarrollar su sensación de esperanza, están haciendo algo más que simplemente hacer que los clientes “se sientan bien”. El objetivo es enseñar a los clientes a ver sus problemas como desafíos en lugar de como amenazas (Lazarus y Launier, 1978). Las personas que contemplan sus problemas como amenazas, tienden a responder con una actitud fatalista que conlleva un pensamiento desiderativo y un com- portamiento de evitación; sin percibir una salida. Por otro lado, las personas que contemplan sus problemas como desafíos son capaces de ser flexibles. Se ven a si mismos como capaces de encontrar formas adecuadas de solucionar sus problemas (McCrae, 1984; Snyder, Irving y Anderson, 1991). Los psicoterapeutas también facilitan a sus clientes una sensación de espe- ranza enseñándoles a establecer metas y a asumir la responsabilidad de sus vidas. Viktor Frankl (1967b, pag. 104) establece un símil con la llamada revolución copernicana, ya que se estimula a los clientes a que dejen de pre- guntarse qué podían esperar de la vida y a que se comprometan con la idea de que la vida está esperando algo de ellos. Nietzsche estableció este mismo principio cuando afirmó “Aquel que conoce un porqué para vivir podrá supe- rar casi todos los cómos”(Frankl, 1967b, pag. 103). Fomentarla competencia y autoeficacia Otro objetivo principal de la psicoterapia es fomentar la sensación de “capa- citación”! del cliente (Combs, 1989, pag. 76). Thomas Szasz (1990) señala que el objetivo de la terapia “sólo puede ser lo que se denomina infundir fuerza. Yo prefiero la idea de mayor independencia y dominio de uno mismo y del mundo circundante. Y en este sentido, libertad, en el mejor sentido político y económi- 1. N. T.: "Can-ness" en el original PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 57 co. Libertad de acciones.” Julius Heuscher (1980) establece una consideración similar: “La función primaria y fundamental de una psicoterapia efectiva, inde- pendientemente de los sesgos de una determinada escuela, es la revelación, aceptación y ejercicio progresivos dela libertad humana” (pag. 467). Los clientes que están bloqueados y desmoralizados y que no ven “una salida” son transformados a través del proceso terapéutico hasta llegar a un punto en el que son capaces de decir “puedo, lo haré, lo conseguiré” (Zeig, 1985). Inspirar una sensación de dominio en los clientes es una meta común de todas las terapias (Liberman, 1978). Tal y como señala Hans Strupp (1970), “Uno de los principales propósitos de la psicoterapia, si no el funda- mental, es promover la adquisición de autocontrol” (pag. 393). Para Freud, el “insight” a los procesos inconscientes conllevaba un mayor autocontrol (“Donde residió el Id, el Ego estará”); el utilizaba el termino Bewaltigungstreib (pulsión de dominio; Liberman, 1978, pag. 37). Adler con- sideraba que los clientes debían atravesar varios dispositivos para llegar al punto en el que necesariamente adquirieran fe en sus propias fuerzas mentales y físicas...Uno debe establecer tareas en su cami- no que pueda ir logrando y a partir de cuyo logro gane fe en sí mismo. (Ansba- cher y Ansbacher, 1956, pag 400) Uno de los marcos de referencia que mayor influencia han tenido para inte- grar los conceptos de dominio, fuerza y capacidad, es el concepto de autoefica- cia de Albert Bandura (Bandura, 1977; 1982). La autoeficacia hace referencia a la percepción de que unotiene la habilidad de ejecutar comportamientos parti- culares que son necesarios para dominar los desafíos de la vida. El concepto de autoeficacia proviene de una amplia tradición de investigación y teoría a cerca de la importancia que tienen las expectativas de las personas de que ellos pue- den afrontar con éxito situaciones difíciles (Kirsch, 1986; Maddux, 1991). La autoeficacia tiene una influencia importante sobre las cogniciones, la motiva- ción y el estado de ánimode las personas (Bandura, 1989). Cognición. La autoeficacia inspira a las personas a establecer metas signi- ficativas porque tienen fe en poder alcanzarlas. Las personas con sentimien- tos de autoeficacia perciben resultados deseables en la vida como posibilidades que pueden ser alcanzadas mediante planificación, resolución de problemas y adquisición de competencias necesarias. Motivación. La autoeficacia genera persistencia, perseverancia y paciencia. Las personas con sentimientos de autoeficacia no se rinden fácilmente después de un fracaso. Buscan caminosalternativos para alcanzar sus objetivos. Estado de animo. Debido a que las personas con alta autoeficacia tienen confianza en sus competencias de afrontamiento, son menos propensas a reaccionar ante los desafíos de la vida con ansiedad o depresión. 58 METASDE LA PSICOTERAPIA Las personas con alta autoeficacia son conscientes de sus fuerzas y flaque- zas. Establecen metas realistas y tienen expectativas razonables. Dado que tienen fe en sus competencias de afrontamiento, no evitan los desafíos difíci- les, ya que saben que los pueden superar. También saben cómo reconocer deseos irracionales y poco realistas, que si se persiguen de una manerarígi- da, llevarían a la frustración. Las tres dimensiones de la autoeficacia son: magnitud, fuerza y generali- dad (Bandura, 1977; 1982). Magnitud de la autoeficacia. La magnitud de la autoeficacia hace refe- rencia a la dificultad de los desafíos que el individuo está dispuesto a asumir. Algunosclientes, por ejemplo, pueden estar dispuestos a practicar una nueva habilidad con el terapeuta pero no en su vida normal. Los clientes pueden estar dispuestos a ser asertivos con sus hijos pero no con sus compañeros de trabajo o sus jefes. Un cliente puede sentirse tranquilo hablando en un grupo reducido, pero no dirigiéndose a un gran auditorio. Fuerza de la autoeficacia. La fuerza de la autoeficacia hace referencia a las convicciones que una persona tiene de poder realizar el comportamiento en cuestión. Es la diferencia entre pensar “tal vez pueda hacerlo” y pensar “sé que puedo hacerlo”. Generalidad de la autoeficacia. La generalidad de la autoeficacia hace referencia a hasta qué punto la persona siente confianza respecto a ser capaz de llevar a cabo determinados comportamientos en una amplia variedad de situaciones. Tras practicar una nueva competencia con el apoyo de un tera- peuta se enseña a los clientes a utilizar esa habilidad en su vida cotidiana. De acuerdo con el modelo de autoeficacia, se deben dar las siguientes tres condiciones para que una persona este dispuesta a realizar el esfuerzo de alcanzar una meta o enfrentarse a un desafío (Bandura, 19777). 1.La persona cree que una meta particular es alcanzable. También tiene la expectativa de que si esta dispuesto a realizar el esfuerzo necesario la meta será alcanzada. 2.La persona cree que posee las competencias necesarias para alcanzar la meta. 3.La meta es lo suficientemente valiosa como para merecerel esfuerzo. ¿Cómo pueden los terapeutas facilitar la autoeficacia de sus clientes? El proceso básico para enseñar autoeficacia es proporcionar a los clientes expe- riencias de éxito. Este proceso es similar al proceso de la experiencia emocio- nal correctiva descritoen el capítulo 1. También sigue la filosofía de adoptar un acercamiento dirigido al dominio en lugar de al rendimiento ante a los desafíos de la vida (Dweck y Leggett, 1988; Elliott y Dweck, 1988). Las per- sonas que adoptan una actitud orientada al rendimiento centran su atención PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 59 en los juicios que reciben de otros. Dado que su preocupación principal es evitar el fracaso, se enfrentan a los desafíos con ansiedad y precipitación. Son cautas a cerca de establecer metas que requieran asumir riesgos. Las personas orientadas al rendimiento tienden a decirse el siguiente tipo de cosas a sí mismos. + ¿Qué va a pensar de mi la gente? + No hay nada que ganar de un fracaso + Dar una buena impresión es más importante que pasármelo bien o mejorar mis competencias » Es mejor establecer metas seguras que intentar cosas nuevas y arriesgarme a fracasar Las personas orientadas hacia pautas de dominio centran sus energías, por el contrario, en convertir los desafíos en experiencias validas de aprendizaje. En lugar de estar preocupadas a cerca de lo que otras personas puedan pensar de ellas, están motivadas por la oportunidad de desarrollar nuevas competen- cias y habilidades. Las personas centradas en el dominio tienden a repetirse a sí mismosfrases del siguiente tipo: » ¿Cómo puedo utilizar este desafío para aumentar mis habilidades? + Aunquefracase, puede ser una valiosa experiencia de aprendizaje + Me da miedo, pero también es un desafío asumir riesgos e intentar nuevas solu- ciones » Estoy más interesado en probarme algo a mi mismo que en ganar el reconoci- miento de otros A los clientes se les enseña a lograr el éxito en la confrontación con desa- fíos nuevos a través del dominio guiado (Wiedenfeld et al., 1990). Los pasos que realizan los terapeutas para ayudar a los clientes a incrementar su sensa- ción de autoeficacia y control personal aparecen descritos en la Figura 2.1. tras identificar los objetivos del cliente, terapeuta y cliente determinansi tales objetivos son alcanzables. Este es un paso importante dado que las personas a menudo infravaloran su capacidad para alcanzar sus metas. La razón de este comportamiento es que es difícil adoptar un acercamiento flexible ante un problema, y verlo desde todos sus ángulos. A menudoes necesario enseñar a los clientes a prestar atención a cómo sus comportamientos pueden afectar a Otras personas, así como a reconocer las posibilidades que tienen de influir sobre acontecimientos de sus vidas (Thompson, 1991). Por supuesto, los clientes tienen que aprender también a identificar cosas en el mundo que están más allá de su control y a enfrentarse a esos acontecimientos “dejándo- se ir con ellos” o buscando resultados alternativos. A continuación, terapeuta y cliente analizan qué tipos de competencias son necesarias para afrontar un problema particular. Los clientes que poseen las competencias necesarias deben ser primero conscientes de sus habilida- des. Los clientes a menudo se venden mal y no conceden suficiente crédito a 60 METASDE LA PSICOTERAPIA lo que pueden hacer. Cuando ésto ocurre, el terapeuta enseña a los clientes a - realizar atribuciones más precisas de las habilidades y competencias que poseen para controlar acontecimientos de sus vidas (Murdock y Altmaier, 1991). Si el cliente no posee las competencias necesarias, éstas se practican a través de un dominio guiado. A veces el método másútil es que el terapeuta modele las competencias al cliente. El cliente podrá practicar las competencias mediante rol-playing con el terapeuta y a continuación aplicarlas en el mundo exterior. Habitualmente el cliente obtiene mayores beneficios del dominio de nuevas competencias en pequeñospasos y del establecimiento de metas que pueden ser evaluadas a lo largo del proceso. Esto no sólo proporciona un feedback correctivo muy útil sino que también sirve como oportunidad para que los clientes se gratifiquen a sí mismos por sus progresos (Bandura y Cervone, 1983; Bandura y Schunk, 1981). Junto a las competencias de dominio los clientes pueden aprender téc- nicas de auto-relajación para manejar la ansiedad que es probable que experi- menten al asumir el riesgo de intentar nuevos comportamientos. Los terapeutas también animan a los clientes a prestar atención a sus pensamien- tos mientras les enseñan a embarcarse en un monólogo adaptativo. A la vez que se trabaja con los clientes para aumentar sus sentimientos de autoefica- cia, los terapeutas implican activamente al cliente en el proceso de planifica- ción y toma de decisiones, y a asumir tanto la responsabilidad como el crédito de sus progresos (Thompson, 1991). Kanfer y Schefft (1988, pag. 108) sugieren las siguientes “reglas de pensamiento” para ayudar a los clientes a potenciar su autoeficacia perci- bida. 1. Pensar el comportamiento 2. Pensar la solución 3. Pensar en positivo 4. Pensar pasos pequeños 5. Pensar flexible 6. Pensar en el futuro Otras sugerencias para enseñar autoeficacia son las ofrecidas por Gold- fried y Robbins (1982). Enseñara los clientes a obtenerplacer en logros pequeños Losclientes necesitan verificar sus progresos de forma que puedan apre- ciar los logros que van haciendo ya que puede que de lo contrario éstos no resulten aparentes. A los clientes se les debe instruir a cerca de la trampa que supone juzgar su valía personal en contraste con los logros de otros. Necesi- tan estar orgullosos de sus propios progresos y apreciar el echo de que en ocasiones los logros son pequeños y obstaculizados por recaídas. Identificar las metas del cliente y Analizar si esas metas son alcanzables y Y Si No ¿Posee el cliente las competencias Identificar necesarias? alternativas y , y | ¿Reconoceel cliente sus Enseñar al cliente competencias? mediante técnicas de | adquisición guiada y Evaluar la motivación del cliente Evaluar la motivación Enseñar a los clientes del cliente a reconocer competencias ' Evaluar la motivación del cliente Figura 2.1 Pasos para desarrollar la auto-eficacia de los clientes. Fuente: de S. C. Thompson, "Intervening to Enhance Perceptions of Control." — En C. R. Snyder y D. R. Forsyth, Handbook of Social and Clinical Psychology (Pag. 607-623). Copyright (O 1991 de Simon and Schuster: Adaptado conla autorización del autor. 62 METASDE LA PSICOTERAPIA Enseñara los clientes a concederse el crédito de sus logros Un objetivo común de la terapia es animar a los clientes a atribuir los logros a sus propios esfuerzos en lugar de a factores externos como el tera- peuta, otras personaso la suerte. Enseñara los clientes a percibir la autoeficacia como parte de su identidad A losclientes se les enseña a adoptar el afrontamiento como filosofía de la vida (Kleinke, 1991). Aprenden a contemplar sus experiencias de éxito en afrontamiento, no como acontecimientos aislados, sino como parte de su identidad personal. A menudo los clientes se asombran al darse cuenta de lo fuertes y competentes que son cuando un terapeuta les ayuda a apreciar el número de veces en que se han enfrentado a los desafíos en sus vidas. Enseñar a los clientes a tener expectativas realistas A veces los clientes manejan un desafío con una competencia razonable, pero a continuación se desaniman diciéndose a sí mismos “podría haberlo hecho mejor” o “lo he hecho bien, pero me sentía ansioso”. Los clientes deben aprender a apreciar la diferencia entre respuestas de afrontamiento aceptables y los estados de ánimo y emociones desagradables que experimen- ta todo el mundo. Superarla evitación Una fuerza motora detrás de muchos (si no todos) nuestros problemasesla evitación. Desarrollamos estilos de afrontamiento que nos protegen de ansieda- des, temores y situaciones desagradables que a menudo son condiciones esencia- les e inevitables de la vida. La evitación puede ser una estrategia de afrontamiento útil con problemas que no tienen consecuencias a largo plazo (Sulsy Fletcher, 1985). A veces no hay razón para sufrir estrés engendrado por enfren- tarse a problemas que se van a resolver por sí solos. Ahora bien, la evitación no es una buenaestrategia para afrontar problemas que no van a desaparecer a no ser que hagamosalgo al respecto. Debido a que muchos problemas no son resueltos con éxito mediante la evitación, persisten como fuentes potenciales de estrés y ansiedad. Las personas que evitan enfrentarse a sus problemas sufren pronto más del temor que entraña enfrentarse al problema que del problema mismo. Otra desventaja de la evitación comoestilo de afrontamiento es que impi- de el uso constructivo de feedback personal. Es un echo de la vida que las personas reciben tanto feedback negativo como positivo de otros (Bednar, Wells y Peterson, 1989). Las personas que evitan el feedback negativo no son capaces de aprovechar esta información (gran parte de la cual puede ser pre- cisa) para establecer cambios efectivos en sus maneras de pensar y actuar. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 63 Los evitadores también se pierden los beneficios del feedback positivo. Debi- do a que están tan acostumbrados a defender un frente falso, no pueden dis- tinguir cuándo los cumplidos de otras personas son creíbles. Tal y como señalan Bednar y colegas (1989) “una de las cualidades quintaesenciales del comportamiento anormal es una tendencia a elegir un tipo de reacción que representa un intento de escapar del conflicto psicológico evitando el temor y la ansiedad asociados con éste” (pag. 76). También afirman: La evitación es básicamente una forma de negación y escape que requiere distorsiones del pensamiento y la percepción. Estos procesos impiden virtual- mente la posibilidad de crecimiento y maduración personales debido a las inade- cuaciones inherentes a ese tipo de respuestas. (Págs. 77) (Pero) el mismo acto de controlar con éxito las pautas de evitación es un logro terapéutico importante y constituye una mejoría sanadora básica en la estructura de la personalidad. (Pag. 217) La ubicuidad de la ansiedad en los problemas de las personas fue recono- cida por Freud y articulada de la siguiente manera por Seltzer (1986). Por ejemplo, defensores de todas las escuelas de terapia más importantes han sostenido que el determinante principal del comportamiento disfuncional es el miedo, y que diversos tipos de psicopatología pueden entenderse comoel intento del individuo (por muy pobre que resulte) de ganar algún tipo de control sobre su temor. Consecuentemente los comportamientos disfuncionales, son percibidos en esencia como comportamientos de evitación; es decir, son contemplados como la descripción de la negación ansiosa del individuo a enfrentarse directamente con sus temores. (Pag. 163) Un objetivo principal de la psicoterapia es ayudar a los clientes a superar la evitación y a enfrentarse con sus problemas firmemente hasta poder encon- trar soluciones apropiadas para los mismos. En palabras de Seltzer (1986): Enla literatura sobre psicoterapia, se ha convertido en un hecho cuasi mun- dano el reconocer que para que la mayoría de los tratamientos sean efectivos, el cliente debe trabajar directamente el dolor o el problema que le ha traído a la terapia, y no darle vueltas sin más. En los diferentes constructos teóricos es común encontrar la afirmación de que si se desea que los clientes dejen de estar incapacitados por el comportamiento disfuncional, es necesario primero, que acepten el hecho de que se van a tener que enfrentar con voluntad a sus demo- nios internos. Esta similitud fundamental que existe entre las diferentes escuelas terapéuticas puede aparecer disfrazada por un léxico artificialmente distinto, pero el hecho de que un tratamiento exitoso implica llevar a los clientes a enfrentarse a los temores que han evitado de manera rutinaria es un aspecto básico y com- partido de prácticamente todos los métodos de terapia. (Pag. 181) En suma, un tratamiento eficaz debe conseguir investir a los individuos de la fuerza necesaria para superar o “trabajar” sus temores; de manera que puedan olvidarse de ellos de una vez por todas. (Pag. 163) 64 METASDELA PSICOTERAPIA Uno podría esperar que los clientes reconocieran la necesidad de asumir riesgos y que estuvieran dispuestos a seguir las directrices del terapeuta para hacerlo. Ahora bien, por diversas razones, éste no es el caso. En primerlugar, a las personas les resulta difícil abandonar un estilo de afrontamiento de evi- tación dado que efectivamente proporciona un alivio a corto plazo. Si las per- sonas han de cambiar su estilo de afrontamiento, es necesario que primero adquieran una nueva perspectiva del problema. De lo contrario, la respuesta de sentido común cuando la ansiedad ante un problema comienza a disparar- se será utilizar con mayor intensidad el mismo estilo de afrontamiento por evitación que se ha usado en el pasado (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974). Una segunda razón por la que es difícil prescindir de la evitación es que habitualmente las personas aprenden que los sentimientos incómodos son “malos” y que uno debe “librarse de ellos” (Hayes y Melancon, 1989). La meta del terapeuta será ayudar a los clientes a distinguir entre ellos mismos comopersonas y los problemas que desean solventar. » En lugar de decir “soy una persona depresiva” el cliente debe aprender a decir “soy una persona que se siente deprimida” » El cliente que dice “soy una persona dejada” debe aprender a decir “soy una persona que lo deja todo para más adelante” + El cliente que dice “sufro de baja autoestima” debe aprender a decir “mesiento indigno” » El cliente que dice “soy una persona ansiosa que no hace bien los exámenes” debe aprender a decir “me siento ansioso cuando hago un examen” Estas diferencias en auto-afirmaciones pueden parecer sutiles pero encie- rran un mensaje importante. Es erróneo equiparar una etiqueta de un proble- ma con una enfermedad o trastorno que realmente existe (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974, pag. 8). En otras palabras, sentirse deprimido no es lo mismo que tener la enfermedad de la depresión. Sentirse mal a cerca de uno mismo no es lo mismo que sufrir un caso de baja autoestima. Sentirse ansioso en situaciones sociales o cuando se realiza un examen no es lo mismo que estar afligido por la timidez o sufrir ansiedad ante los exámenes. Tal y como señalo Thomas Szasz (1985a), la literalización de metáforas para los problemas de los individuos conlleva dificultades debido a que implica que el problema es una entidad que debe ser resuelta o curada (o evitada), en lugar de hechos de la vida que uno debe aprendera afrontar. Debido a que las emociones vinculadas a los problemas son contempladas como características negativas de las que uno debe despojarse, los clientes experimentan dificultades al enfrentarse a sus problemas y buscar soluciones para los mismos. Puede ser una simplificación valida defender que todo el que llega a una tera- pia señala en una dirección u otra: todo excepto eso. Lo que quiero decir es que PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 65 el sufrimiento emocional genera la voluntad de hacer cualquier cosa para experi- mentar alivio. Todo excepto una única cosa: y esta “Única cosa” es exactamente lo que está causando su sufrimiento...(Watzlawick, 1978, pag. 139) Esa “única cosa” a la que Watzlawick se refiere supera el temor que uno tiene al temor (Hayes y Melancon, 1989, pag, 185; Seltzer, 1986, pag. 57). La meta del terapeuta es ayudar a los clientes a hacer “las mismas cosas que temen” (Frankl, 1967a, pag. 146). Esta meta se logra mediante la exposición, reformulación y benevolencia. Exposición La psicoterapia no es simplemente un ejercicio de hablar; se espera que los clientes hagan cosas. Los clientes tienen nuevas experiencias; asumen riesgos; se enfrentan a los mismos problemas que les están preocu- pando. Algunas de estas experiencias y riesgos tienen lugar dentro de la sesión de terapia; Otras ocurren en su vida cotidiana. Al exponerse a sí mis- mos a los problemasque temen, los clientes aprenden que pueden tolerar, confrontar y hallar soluciones a sus problemas. Reformulación Los clientes superan la evitación aprendiendo a contem- plar sus problemas, no como síntomas intolerables que residen en ellos mis- mos sino como desafíos que deben resolver. Por ejemplo, los clientes aprenden que sentirse como si uno fuera una mala persona no es lo mismo que ser una mala persona. Sentirse como si uno fuera un fracasado no es lo mismo que ser un fracaso de persona. Los clientes aprenden que, al evitar sus emociones desagradables, terminan evitando la búsqueda de soluciones efec- tivas a las causas de esas emociones (Hayes y Melancon, 1989). A los clien- tes se les enseña que las emociones “intolerables” que han evitado son de hecho tolerables (aunque desagradables; Ellis, 1962; Ellis y Dryden, 1987). Losclientes aprenden a dejar de luchar con las emociones desagradables como algo que debe de ser eliminado y aprenden a convivir con sus emocio- nes, experimentarlas y aprender de dónde provienen. A los clientes se les anima a explorar de qué manera pueden estar contribuyendo a sus problemas y a experimentar formas más adaptativas de pensar y comportarse. Benevolencia Si los clientes se sienten obligados a confrontar los proble- mas que desean evitar, es lógico que se resistan a ello (véase Capítulo 5). Los terapeutas no deben luchar con los clientes para conseguir que cejen en su evitación. Sino que por el contrario los terapeutas deben adoptar una actitud benevolente en la que se asuma que tanto la elección comoel control están en manos del cliente (Haley, 1963). Escapar del yo. Otro tipo de evitación, descrita por Roy Baumeister (1991) es escapar de uno mismo. Escapar del yo puede ser peligroso o benefi- cioso, dependiendo de las circunstancias. El escapar del yo peligroso tiene lugar cuando las demandas que las personas se hacen a sí mismas se hacen 66 METASDELA PSICOTERAPIA tan extremas que les resulta intolerable enfrentarse a sus limitaciones. Este tipo de escape del yo, da como resultado una evasión de autoresponsabilidad mediante comportamientos que pueden ser pasivos, rígidos o impulsivos. El deseo de evitar observarse uno mismo puede llegar a ser tan intenso que el individuo recurra a autolesionarse, abuso de sustancias y comer compulsivo. El escapar del yo beneficioso ocurre cuando las personas dejan de lado su autoreferenciación y se permiten ser creativos y alcanzar experiencias placen- teras. El objetivo de la terapia no es elevar la autoestima de los clientes hasta un punto en el que nunca vayan a experimentar la necesidad de escapar del yo; esto no es posible y, a la larga, puede impedir que los clientes desarrollen su creatividad. Los terapeutas por el contrario desean ayudar a sus clientes a alcanzar las siguientes metas. 1.Establecercriterios realistas para sí mismos de manera que puedan alcanzar vivencias de éxito sin un temor crónicoal fracaso. 2.Aprender cómo darse a sí mismos un respiro y descansar del comporta- miento autoreferencial de una manera que no sea dañina o inadaptati- va. Aprender cómo el escape creativo del yo puede potenciar la sensación de placer y logro de uno mismo. 3.Aprender cómoel autoescape creativo puede potenciar experiencias pla- centeras y la sensación de logro. Ser consciente de los ideas erróneas de uno mismo Victor Raimy (1975) en su libro Misunderstandings of the Self describe cómo guían los psicoterapeutas a los clientes en la reevaluación de sus percep- ciones e interpretaciones acerca de lo que desean y de lo que están obteniendo de la vida. El objetivo de este proceso es conseguir que los clientes modifiquen aquellas creencias o expectativas que tienen sobre la vida y que no respondan a sus intereses, Así por ejemplo, Raimy recogelas siguientes observaciones: (1) es habitual que las personas depresivas tengan el siguiente tipo de ideas erróneas: * Soy, he sido y seguiré siendo un ser sin esperanza. + No tengo nada que esperar de la vida y nuncalo tendré, » Soy rechazado por la mayoría de las personas porque no tengo nada que ofrecer y no les gusto. (2) Las personas obsesivas mantienen habitualmente ideas erróneas del siguiente tipo: + Debo ser ordenado, preciso y perfecto en todo lo que hago. » Debo dependerdel intelecto y la lógica e ignorar mis sentimientos. + Tener razón es más importante que cualquier otra cosa. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 67 (3) Las personashistriónicas suelen tener ideas erróneas semejantes a: + Soy más efectivo cuandoflirteo, soy seductor, vivaracho o dramático. » Hago que las cosas resulten más interesantes para los demás y logro mayor aprobación cuando exagero y disfrazo la verdad. + No puedo tolerar las decepcionesy las frustraciones. Y (4) las personas paranoides suelen tener ideas erróneas deltipo: * Debe estar constantemente en guardia contra las personas porque quieren hacerme daño. » Si yo no me preocupo de mi nadie lo va a hacer. + Este es un mundo peligroso, y debo tener cuidado acerca de lo que digo o hago. Estas ideas erróneas son muy semejantes al tipo de distorsiones cognitivas descritas por Aaron Beck (Beck, 1967, 1976; Beck, Freeman et al., 1990; Bedrosian y Beck, 1980) y a las ideas irracionales descritas por Albert Ellis (Ellis, 1962; 1987; Ellis y Harper, 1975). A continuación se detallan algunos ejemplos de distorsiones cognitivas. l. La abstracción selectiva implica centrar la atención en un problema perturbador fuera de contexto. Por ejemplo, una persona puede depri- mirse ante un único fracaso y no considerar mucho otros éxitos. O, una Única respuesta desagradable de alguien puede pesar más que las respuestas agradables recibidas de otras personasa lo largo del día. 2. La inferencia arbitraria hace referencia a conclusiones basadas en información incompleta o inadecuada. Por ejemplo, el ceño de la otra persona “es una prueba” de que no le gustas. O, comoel jefe no te ha saludado al cruzarse contigo en el pasillo, puedes estar seguro de que no está contento con tu rendimiento. 3. Las generalizaciones masivas son juicios e inferencias que todo lo abarcan y que se basan en sólo uno o dos incidentes. Un único fracaso o rechazo es tomado como prueba “de que soy una persona indigna”. Una respuesta negativa de otra persona prueba que “no gusto a nadie”. 4. La personalización es una inferencia de que los acontecimientos nega- tivos van dirigidos específicamente contra uno mismo: “un conductor maleducado esta dirigiendo su agresión hacia mí”. “Está lloviendo solo para amargarme a míel día”. 5. El pensamiento polarizado es un pensamiento de -blanco-o-negro-: “o estas conmigo o estas contra mí”. “Si no consigo lo que quiero no puedoserfeliz”. 6. La magnificación o exageración es convertir inconveniencias peque- ñas en catástrofes: “Te has olvidado el vino. Has arruinado la cena”. “Sólo he sacado un notable en el examen. Mi carrera académica se ha hundido”. 68 METASDE LA PSICOTERAPIA 7:La asunción de excesiva responsabilidad es una autoculpabilización no realista: “mi novia no me habría dejado si yo fuera (más atlético, más melómano, más encantador, etc.)” “Mi marido se enfada conmigo cuando no hago las cosas bien. Tengo que aprender a cometer menos errores para que no se disguste”. Algunosejemplos de creencias irracionales incluyen: + Las personas que son importantes para mí deben quererme siempre. + Las personas nunca deben tratarme mal, y son indignas si lo hacen. » Es espantoso cuando las cosas no son como yo quiero que sean. » Cuando las cosas son inciertas, tengo que seguir preocupándomeporellas. + Debotener éxito siempre. Albert Ellis defiende que las creencias irracionales O ideas erróneas pue- den ser reconocidas por su rigidez y el empleo frecuente de “debes” y “tienes que”. Otras dos ideas erróneas descritas por Raimy (1975) incluyen la freno- fobia y la idea de que uno es diferente o especial. La frenofobia es definida por Raimy como la creencia falsa de que nuestros problemas son una prueba de que algo malo nospasa y que corre- mosel peligro de volvernos locos. Los clientes pueden convencerse falsa- mente a sí mismos de que sus sentimientos de ansiedad son una indicación de una locura inminente, que cualquier fallo de memoria que experimentan es una evidencia de que están “perdiendo la cabeza” y que su irritabilidad es una señal de una debilidad personal y de una colapso mental inminente. La idea errónea de persona-especial se basa en seis creencias falsas (Raimy, 1975): 1. Debo controlar a los demás. 2. Debo ser superior a los demás. 3. No debo comprometerme. 4, Sufro más que los demás. 5. Debo intentar ser perfecto. 6. No puedo confiar en otros. Las ideas erróneas respecto a ser una persona especial tienen lugar cuando olvidamos que todos los seres humanos estamos en el mismo barco y que podemos beneficiarnos más ofreciendo un apoyo mutuo que aislándonos y creyendo que nuestros problemas son “especiales” y “diferentes”. Reevaluación de concepción errónea en la terapia Existen una serie de maneras mediante las cuales los terapeutas pueden ayudar a los clientes a reevaluar sus concepciones erróneas durante las sesio- nes dela terapia. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 69 . Auto-examinación. Los terapeutas animan y apoyan a sus clientes a medida que se contemplan con mayordetalle y evaluan en qué medida sus vidas están afectadas por sus creencias personales y sus estilos de relacionarse con otros. . Explicativa. Los terapeutas emplean preguntas, reflexiones, interpreta- ciones y confrontaciones (vease Capítulo 3) para dirigir a los clientes a centrar su atención en el examen de sus creencias y expectativas. . Auto-demostración. Los terapeutas utilizan el proceso de la terapia para ayudar a los clientes a observar su propio comportamiento. Ésto se hace examinado las transacciones que tienen lugar entre el terapeu- ta y el cliente en el curso dela terapia. . Experiencia. Los clientes pueden ser animados a experimentar los efectos de varias creencias sobre sus sentimientos y en las reacciones que reciben de otros. Esto se puede llevar a cabo mediante técnicas de imaginación y a través de tareas asignadas para casa. Aceptarlas realidades de la vida Los clientes aprenden una serie de “lecciones” en la terapia acerca de la importancia de aceptar y aprender a afrontar las realidades de la vida. Estas lecciones, expuestas por Strupp (1973), son similares al tipo de creencias des- critas por Ellis (1987). 1. El mundo tiene aspectos buenos y malos. Aunque, lamentablemente, debamos aceptar muchas cosas malas de la vida, también podemos aprender a apreciar y vivir para las muchas cosas que son buenas. . Nos beneficiamos de aprender a ser menos exigentes respecto a los demás. Algunas de nuestras demandas de lograr alabanza y admira- ción de los otros no podrán ser nunca satisfechas, y seremos más feli- ces si las abandonamos. . Necesitamos aprender a gratificarnos por nuestros logros, en lugar de exigir reconocimiento o aprobación de los demás. . Una importante lección de la vida es aprender cómoretardar la gratifi- cación y soportar las inevitables frustraciones, tensiones y privaciones que la vida nos depara. . La separación es dolorosa, pero incluso cuando personas significativas para nosotros dejan de estar físicamente presentes, su presencia sim- bólica permanece. . Establecer metas realistas y aceptar la responsabilidad de destinar el esfuerzo necesario para su consecución es algo que merece la pena. . Tenemos más fuerza de la que nos atribuimos para superar las inevita- bles tensiones, ansiedades, sufrimientos, dolor y privaciones de la 70 METASDE LA PSICOTERAPIA vida. A la larga, nos va mejor si nos enfrentamos a estos desafíos que si intentamosevitarlos. 8. Ciertas maniobras interpersonales (como ingratitud, negativismo y agresión) suelen ser autoderrotantes. No ayudamos al culpabilizarnos por usar estas tácticas, sino que podemos obtener mayores ganancias si perfeccionamosnuestras habilidades interpersonales. 9. Debemos apreciar los beneficios inherentes a una actitud cooperativa hacia los demás y darnos cuenta también de que algunas personas se aprovecharan de nosotros si se lo permitimos. 10. La honestidad respecto a nuestros sentimientos y motivos es una buenapolítica. 11. Todas las personas tienen derechos, y debemos aprender a defender éstos de una manera que comunique respeto hacia los demás. 12. Es difícil evitar el hecho de que algunas personas tengan autoridad sobre nosotros. Debemos desarrollar competencias para afrontar este dilema. 13. Somosresponsables de nuestros actos. 14. Una tarea importante en la vida es desarrollar nuestro propio sentido de identidad, individualidad, autoestima, autoaceptacion y autosuficiencia. Lograr “insight” Según Dinkmeyer, Dinkmeyer y Sperry (1987), “la fase de “insight” de la terapia de consejo psicológico (counseling) gira entorno a ayudar a los clientes a tomar conciencia de porqué eligen funcionar como lo hacen” (pag. 115). Los clientes necesitan examinar sus estilos de relación hacia otras personas y de afrontar las demandas y desafíos de sus vidas, y necesitan preguntarse si estos estilos responden a sus intereses y les están encaminando hacia donde quieren lle- gar. En palabras de Sullivan “Una persona alcanza la salud mental cuando toma conciencia de sus relaciones interpersonales” (Chapman, 1978, pag, 40). Esa acti- tud de búsqueda de “insight” está en consonancia con el modelo compensatorio de responsabilidad descrito en la primera parte de este capítulo. A los clientes no se les considera responsables de las causas de sus insatisfactoriosestilos de afron- tamiento, pero sí son responsables de aprender cómo mejorar los mismos. “Cuan- do aumentamosel grado de conciencia quelos clientes tienen de las pautas de sus vidas, ya no pueden continuar actuando de una manera autoderrotante sin darse cuenta de lo que están haciendo y porqué” (Kottler, 1991, pag. 151). “Insight” como parte de la relación terapéutica Debido a que los clientes reproducen sus relaciones y estilos de afronta- miento conel terapeuta, gran parte del “insight” que se adquiere durante la PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 71 terapia, tiene lugar durante el proceso de la relación terapéutica, -en el aquí y ahora-. Luborsky (1984) explica este hecho de la siguiente manera: La reexperimentación con el terapeuta en el “aquí y ahora” de los problemas interpersonales conflictivos, proporciona al paciente un ímpetu significativo para adquirir “insight” a la vez que le permite mayorlibertad de cambio. Las relacio- nes pasadas adquieren mayor significado cuando se ponen en relación con otras actuales. Mantener la atención del presente en la adquisición de “insight” es una manera que tiene el terapeuta de verificar que el “insight” que se va ganando es emocionalmente significativo y no solamente intelectual. (Pag. 22). En unalínea parecida, Michels (1983) afirma: Los datos principales del psicoanálisis no son ni qué ocurrió en la infancia ni qué ocurre en la vida adulta, y ni siquiera la relación causa efecto existente; la información básica es lo que el paciente dice en presencia del analista, cómores- pondeel analista, y qué uso constructivo puede hacer el paciente de este proceso experiencial y dialéctico. (Pag. 61) Sullivan señala que al actuar como “observador participante”, el terapeuta puede ayudar a los clientes a alcanzar una validación consensuada sobre los pros y los contras de sus estilos y formas de relacionarse con los otros (Chap- man, 1978). La relación terapéutica es una experiencia de curación en la medida en que capacita a los terapeutas para instruir a los clientes acerca de su comportamiento interpersonal inadaptativo (Yalom, 1980, pag. 404). La discusión precedente estaba justificada en el deseo de matizar que el cliente adquiere “insight” cuando el terapeuta se sube al “viaje del descubri- miento”. Durante este viaje, la tarea del terapeuta es “estar con” y compren- der los sentimientos, acciones y pensamientos del cliente,tan claramente comole sea posible. Lo que el terapeuta aprende sobre el cliente es comparti- do con éste. Esto no se hace mediante interpretaciones, sino más bien, a tra- vés de reflexiones en los momentos precisos. Las interpretaciones no son recomendables debido a que es probable que sean vividas como crítica o desaprobación y hagan queel cliente se ponga a la defensiva (Strupp, 1989). Strupp parafraseo el famoso dicho de Frieda Fromm-Reichmann (1950) acer- ca de las interpretaciones con las siguientes palabras: Lo quees eficaz en la terapia, es que los pacientes experimenten la terapia como una relación humana constructiva y de ayuda, que reconduce sus esfuerzos para resolver problemas pasados, no una explicación acerca de cómo y porqué se han convertido en las personas que son. (Strupp, 1989, pag. 723) “Insight” sobre el pasado El “insight” sobre las raíces de los problemas de un individuo no es ni necesario ni suficiente para que se produzca el cambio terapéutico. En muchas ocasiones los clientes pueden realizar cambios constructivos en sus Tm METASDE LA PSICOTERAPIA vidas sin comprender porqué han crecido de la manera en que lo han hecho. Además, un “insight” intelectual sobre el pasado de uno no garantiza que vaya a tener lugar ningún cambio real (Marmor, 1990). Paul Watzlawick (1990a) señala que él no puede recordar un solo caso en el cual el “insight” haya sido suficiente para causar cambio en una persona. El hecho de que el recuerdo de vivencias del pasado no sea necesario para el cambio es algo aceptado desde hace largo tiempo por psicoanalistas como Franz Alexander y Thomas French (1946) No es necesario -ni posible- recordar cada sentimiento reprimido en el curso de la terapia. Los resultados terapéuticos pueden ser alcanzados sin que el paciente recuerde todos los detalles importantes de su historia pasada; de hecho, se han producido buenos resultados terapéuticos, en casos en los que no había aflorado ni un solo recuerdo olvidado. Frenczi y Rank fueron los primeros en darse cuenta de este principio y aplicarlo en la terapia. Ahora bien, la creencia original de que el paciente “sufre de recuerdos” está tan profundamente arraigada en la mente de los analistas que aún hoy en día sigue siendo difícil para muchos reconocer que el paciente no está sufriendo tanto por sus recuerdos, como por su incapacidad para resolver sus problemas reales del momento. (Pag. 22, énfasis añadido). Nicholas Hobbs (1962) describió las limitaciones del “insight” en su Dis- curso de Investidura como Presidente de la División de Psicología Clínica de la Asociación Americana de Psicología en 1961. Sugiero que el “insight” no es la causa del cambio sino un posible resultado del mismo. No es una fuente de logro terapéutico, sino una entre las posibles consecuencias de dicho logro. Puede o no ocurrir en la terapia; y el que ocurra o no es inconsecuente, debido a que únicamente refleja modos de expresión prefe- ridos por el terapeuta o el cliente. No es un agente del cambio, sino un efecto secundario del mismo (Pag. 742). Funciones del “insight” Aunque el “insight” no es ni necesario ni suficiente para el cambio tera- péutico, sí puede ser beneficioso. El “insight” acerca de las raíces de los com- portamientos puede resultar útil en terapia, especialmente para aquellos clientes que creen que este proceso es importante. “El valor del “insight” puede descansar menos en su verdad intrínseca que en el proceso de su des- cubrimiento” (Appelbaum, 1988, pag. 205). Hay dos razones por las que el “insight” sobrepasado puede ser valioso para los clientes (Yalom, 1980, pags. 338-346). Primero, el proceso de buscar en el pasado ayuda a consolidar la relación terapéutica. Segundo, el “insight” sobrepasado puede investir a los clientes de poder para el cambio. Consolidar la relación terapéutica Heinz Kohut (1977) explica que el propósito de la interpretación no es tanto producir “insight” como proporcio- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 73 nar a los clientes una sensación de estar siendo comprendidos. Cuando tera- peuta y cliente exploran en pasado de este último, el terapeuta está comuni- cando un interés sincero por el cliente. Cliente y terapeuta están unidos como compañeros que trabajan juntos en el empeño de comprender al cliente tan globalmente como sea posible. “La aventura intelectual que Freud equiparó a una excavación arqueológica, proporciona una actividad compartida y apa- rentemente significativa en la que se comprometen el paciente y el terapeuta, en tanto que el verdadero agente del cambio, la relación terapéutica, se va desplegando” (Yalom, 1980, pag. 350). Investir de poder para el cambio. El “Insight” sobre el pasado inviste de poder a los clientes para poder cambiar, debido a que refuerza el modelo compensatorio. El “insight” sobre el pasado ayuda a los clientes a compren- der las razones de sus estilos de afrontamiento inadaptativos. Llegan a darse cuenta de que no se les puede culpar por sus dilemas actuales. Este conoci- miento también proporciona una sensación de dominio al hacer quelos clien- tes se digan a sí mismos: “Ahora que entiendo cómo he llegado a ser la persona que soy puedo elegir cambiar”. Según Yalom (1980, pag. 343) la teo- ría particular que se utiliza para ayudar a los clientes a comprender su pasado no es tan importante en tanto en cuanto esta tenga sentido paraellos, satisfaga su deseo de conocerse mejor y les inspire para tomar las riendas de sus vidas. Losclientes contemplan la experiencia de llegar a comprenderse a si mismos y a sus problemas con mayor claridad, como una parte importante de una sesión terapéutica (Martín y Stelmaczonek, 1988). Ser sensible a la individualidad del cliente Cuando se ayuda a los clientes a adquirir “insight”, el terapeuta debe ser especialmente sensible a las necesidades individuales del cliente y a sus maneras de pensar. Primero, algunas personas están más interesadas que otras en la autoexploración y en comprenderel significado y las causas de sus comportamientos (Cacioppo y Petty, 1982; Fletcher et al. 1986). La cantidad y el tipo de interpretaciones ofrecidas por el terapeuta deben estar en conso- nancia conel estilo cognitivo del cliente. En segundo lugar, el “insight” ofre- cido a los clientes debe ser tanto significativo como aceptable para ellos (Garfield, 1990). SUMARIO La orientación adoptada en este libro es que la psicoterapia no es un “tra- tamiento” que los clientes reciben del terapeuta. Es, por el contrario, una rela- ción de trabajo entre terapeuta y cliente dirigida a encontrar soluciones para los problemas del cliente que sean más ventajosas que las soluciones que éste 74 METASDELA PSICOTERAPIA esté utilizando hasta el momento. Las implicaciones de esta orientación son: (1) la patología no es necesaria como concepto explicatorio, (2) la meta es el cambio y no la curación, y (3) los clientes son responsables de realizar cam- bios en sus vidas. Existen cuatro modelos de responsabilidad, basados en si se considera al cliente responsable de la causa y solución de sus problemas. Estos modelos son: el modelo moral, el modelo inspirador, el modelo médico y el modelo compensatorio. Los clientes se ven tentados a evitar la responsabilidad recu- rriendo a estrategias de auto-incapacitación, y el desafío del terapeuta será enseñar a sus clientes que pueden solucionar sus problemas y que son capa- ces de responder. Lasseis metas terapéuticas generales son: (1) ayudar a los clientes a supe- rar la desmoralización y ganar esperanza, (2) afianzar la sensación de domi- nio y autoeficacia de los clientes, (3) animara los clientes a enfrentarse a sus ansiedades en lugar de evitarlas, (4) ayudar a los clientes a darse cuenta de sus ideas erróneas, (5) enseñar a los clientes a aceptar las realidades de la vida y (6) ayudar a los clientes a adquirir “insight”. Superar la desmoraliza- ción y ganar esperanza se consigue al ayudara los clientes a ganar una sensa- ción de ser un agente activo, con energía y determinaciónque puede aprender a encontrar caminos que le permitan alcanzar sus metas en la vida. La autoeficacia del cliente es promovida a lo largo de un proceso de dominio guiado. Los clientes aprenden a buscar el placer en logros pequeños,a atri- buirse el mérito de tales logros, a contemplar la autoeficacia como parte de su identidad personal y a tener expectativas realistas. Los clientes son anima- dos a confrontar sus ansiedades a través de la exposición, reformulación y benevolencia. También se ofrece a los clientes apoyo y supervisión a medida que reevaluan sus percepciones e interpretaciones acerca de lo que quieren y de lo que están obteniendodela vida. El “insight” se experimenta como parte de la relación terapéutica en la que el terapeuta proporciona al cliente un feedback significativo. Buscar el feedback en el pasado sirve para afianzar la relación terapéutica y envestir de poder para el cambio. Los terapeutas son sensibles a la individualidad del cliente, y proporcionan “insight” significati- vo y aceptable. SUGERENCIAS PARA FUTURAS LECTURAS Bandura,A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Beck, A.T., Freeman, a, y Asociados (1990). Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée De Brouwer. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 75 Ellis, A. Y Dryden, W. (1987). Práctica de la terapia racional-emotiva. Bilbao: Desclée De Brouwer Kleinke, C.L. (1991). Coping with life challenges. Pacific Grove, C.A.: Brooks/Cole. Yalom, 1.D. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic. Competencias de la Psicoterapia La psicoterapia tiene lugar dentro de una relación interpersonal. Ello explica que el resultado terapéutico satisfactorio dependa tanto de las competencias inter- personales del terapeuta, como de su dominio técnico. Tras analizar la investiga- ción entorno a los resultados de la psicoterapia, Lambert (1989) concluye que las competencias y características personales del terapeuta tienen un efecto ocho veces mayor en el resultado de la psicoterapia que la orientación teórica o técni- cas de tratamiento de éste. Hans Strupp (1984) afirma que la personalidad y habi- lidad técnica de los terapeutas están “entrelazadas inextricablemente” y que “reflejan la totalidad de la personalidad del terapeuta y su experiencia profesio- nal” (pag. 57). Strupp (1984) también defiende que aunque el conocimiento técni- co del terapeuta no deja de ser importante, sólo puede ser considerado una ventaja una vez que terapeuta y cliente hayan creado una alianza de trabajo favorable. Evidentemente, las operaciones técnicas pueden promover cambios alcanza- bles dentro de una buena relación terapéutica. Ahora bien, la preponderancia de la evidencia disponible, indica que las cualidades del paciente y del terapeuta y la naturaleza de su relación eclipsan efectos concretos potencialmente atribuibles a maniobras técnicas. (Pag. 59) El énfasis de este capítulo se va a poner en las competencias que los terapeu- tas pueden desarrollar para potenciar la práctica de su ciencia. Vamos a comen- zar haciendo un repaso a las características del terapeuta que diversos investigadores han identificado como deseables. Para ello se va a dirigir la aten- ción a competencias concretas que es interesante que los terapeutas dominen y a 78 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA errores que deben intentar evitar. Este capítulo termina con un debate acerca de las medidas que se han desarrollado para evaluar la calidad de la alianza de tra- bajo entre terapeutas y clientes. CARACTERISTICAS DESEABLESEN EL TERAPEUTA: UNA REVISION GENERAL Lester Luborsky y sus colegas llegaron a la siguiente conclusión a partir de su investigación sobre factores del terapeuta en el resultado del tratamien- to (Luborsky etal., 1985): “El principal agente de una psicoterapia eficaz es la personalidad del terapeuta, especialmente su habilidad para establecer una relación cálida de apoyo” (pag. 609). Dos cualidades del terapeuta identifica- das por Luborsky y sus colegas (1985, 1986) son: (1) el interés del terapeuta por ayudar a los clientes y (2) la salud y competencia psicológica del terapeu- ta. La salud y competencia psicológica es ejemplificada por aquellos terapeu- tas que aparecen con un ajuste adecuado, que se presentan como capaces y dispuestos a ayudar, y que no son ni autoritarios ni rígidos. El estudio conclu- ye que el interés por ayudar y la salud psicológica permiten a los terapeutas exitosos establecer una sólida alianza de trabajo con sus clientes. Luborsky (1984, pags. 82-84) ofrece las siguientes sugerencias acerca de cómo alcanzar una sólida alianza de trabajo entre terapeutas y clientes. 1. Revelar, mediante palabras y gestos apoyo hacia el deseo del cliente de conseguir sus metas. 2. Transmitir una sensación de comprensión y aceptación del cliente. 3. Desarrollar aprecio hacia el cliente. 4. Ayudar a los clientes a mantener defensas y actividades vitales que refuercen su nivel de funcionamiento. 5. Comunicar una actitud de esperanza realista en el sentido de que las metas terapéuticas tienen probabilidades de alcanzarse. 6. Ayudar a los clientes a reconocer cuándo realizan progresos en la per- secución de sus metas. Otra serie de autores también han abordado este tema. Entre estos últimos, Hellmuth Kaiser (1965) propone la siguiente lista de características útiles en el terapeuta (Yalom, 1980, pag. 493). 1. Un interés por las personas. 2. La visión teórica de la psicoterapia que no interfiere con el interés del terapeuta de ayudar a los clientes a comunicarse libremente. 3. La ausencia de patrones neuróticos de comportamiento que puedan inter- ferir con el establecimiento de una comunicación fluida conel cliente. 4, PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 79 Unadisposición mental hacia la “receptividad”; ser sensible a la dupli- cidad o a los elementos no comunicativos del comportamiento del cliente. Jeffrey Kottler (1991, pag. 49) integró las conclusiones de la revisión empírica realizada por Orlinsky y Howard (1986) para sugerir que la relación terapéutica resulta de mayor ayuda cuando tiene las siguientes cualidades. 1. 2. 3. 4. Una inversión intensa de energía tanto por parte del cliente como del terapeuta. El recurso a roles en los que el cliente demuestra evidencia de víncu- los autoexpresivos hacia el terapeuta, y la demostración del terapeuta de una colaboración activa en el proceso. Un buen contacto personal, incluyendo un grado de mutua comodidad, mutua confianza, ausencia de defensas, espontaneidad y comprensión recíproca. Suficiente apoyo y buena voluntad como para permitir desafíos y con- frontación sin poner en peligro la estabilidad de la relación. Albert Ellis (1985, pags. 162-163) describió al terapeuta eficaz como aquel individuo que poseía las siguientes características. 1 2. . Interesado vitalmente por ayudar a los clientes y enérgicamente dis- puesto a trabajar para satisfacer dicho interés. Acepta incondicionalmente a sus clientes como personas, mientras se enfrenta e intenta aliviar algunas de las ideas, sentimientos y compor- tamientos autoderrotistas de los clientes. . Confían en su propia habilidad terapéutica, y sin ser rígidos o grandilo- cuentes, creen firmemente que sus técnicas principales van a funcionar. . Poseen un amplio conocimiento sobre teorías y prácticas terapéuticas; son flexibles, no dogmáticos y científicos; y, consecuentemente, están abiertos a adquirir nuevas competencias y a experimentar las mismas. . Son eficaces en comunicar y enseñar a sus clientes nuevas formas de pensar, expresar emociones y comportarse. . Son capaces de afrontar y aliviar sus propias perturbaciones y conse- cuentemente no están ansiosos, deprimidos, hostiles, autodisminuidos, autocompasivos o indisciplinados de manera regular. . Son pacientes, persistentes y trabajadores en su práctica terapéutica. . Son éticos y responsables y utilizan la terapia cuasi-enteramente en beneficio del cliente yno por indulgencia personal. . Actúan profesionalmente y de manera adecuada en el ámbito terapéu- tico, pero continúan siendo capaces de mantener cierto grado de humanidad, espontaneidad y disfrute personal en lo que hacen. 80 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA 10. Son animososy optimistas y muestran a los clientes que, independien- temente de las dificultades que puedan experimentar, pueden cambiar de manera considerable. 11. No intentan ayudar a sus clientes a sentirse mejor y a vencer los sínto- mas presentes, sino que también les ayudan a realizar un cambioacti- tudinal profundo que les permita mantener sus logros, continuar mejorando y evitar futuros trastornos. 12, Están deseosos de ayudar prácticamente a todos los clientes, remiten libremente a otros terapeutas a aquellos clientes a los que piensan que no pueden ayudar o a los que no están interesados en ayudar, y procu- ran no implicarse ni excesivamente ni demasiado poco con los clientes que reciben. Intentan superar sinceramente los fuertes sesgos que pue- dan tener a favor o en contra de sus clientes y que pueden interferir con su eficacia terapéutica. 13. Poseen suficiente capacidad de observación, sensibilidad hacia los otros, inteligencia práctica y juicio como para desanimar a sus clientes de tomar decisiones absurdas y temerarias y de dañar seriamente a otros.* Por último, Hans Strupp (1989) proporciona la siguiente descripción acer- ca de características deseables en el terapeuta. Los pacientes esperan con razón que un terapeuta sea humano; extremadamente atento, interesado, cálido, respetuoso y empático. Sus formas deben ser naturales y poco estudiadas; debe existir una voluntad de responder a las cuestiones y preocu- paciones del paciente; un terapeuta no debe nuncacriticar, ni disminuir la autoesti- ma y valía personal del paciente, y no debe existir duda acerca de su compromiso y disposición para ayudar. Puede haber ocasiones en las que resulte apropiado rease- gurar e incluso ofrecer consejos. El paciente no debe nunca sentir que él es “sólo otro paciente”. La relación terapéutica debe ser experimentada como una relación “real” en lugar de comoalgo artificial o ficticio. Esto debe ser posible aún cuando se observen aspectos “profesionales”. Un buen terapeuta deberá lógicamente abste- nerse de alimentar luchas de poder o devolver provocaciones de ira. El lenguaje del terapeuta debe ser simple, directo y comprensible. El paciente debe sentir que el terapeuta comprende sus sentimientos al menos parte del tiempo. (Pag. 723). PROXIMIDAD Los terapeutas próximos pueden comunicar a sus clientes que comprenden y están en contacto con lo que el cliente esta diciendo. Cuandose trabaja con un terapeuta de este tipo, los clientes se sientes reasegurados respecto a que el terapeuta “está con ellos”. El terapeuta próximo transmite a sus clientes a tra- *N. A.: tomado de "Overcoming resistance: rational-emotive therapy with difficult clients” . De A. Ellis, págs. 162 - 163. Copyright O 1985 Springer Publising Company, Inc. New York 10012. Utilizado con autorización PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 81 vés de comportamientos verbales y no verbales: “estoy comprometido conti- go, interesado en lo que dices y dispuesto a escucharte” (Berg y Archer, 1980). El concepto de proximidad fue originariamente aplicado por los inves- tigadores de interacciones sociales (Davis y Perkowitz, 1979), Ahora bien,el concepto de proximidad resulta muy pertinente al hablar de las interacciones terapéuticas y será discutido aquí en este contexto. Un terapeuta próximo es aquel capaz de ejercitar las siguientes competencias. 1. Responder activamente a lo que el cliente esta diciendo tanto de manera verbal como no verbal. 2. Responder de una manera que sea congruente tanto con el mensaje como con los sentimientos que el cliente está comunicando. Ser próxi- mo requiere la habilidad tanto de responder con precisión a lo que el cliente está diciendo como de revelar un interés sincero por sus expe- riencias (L. Miller y Berg, 1984). El valor de la proximidad del terapeuta Losterapeutas desarrollan sus competencias de ser próximos y de tener un impacto positivo sobre los clientes (Omer, 1987). La proximidad del terapeu- ta sirve a un número importante de funciones que facilitan la terapia (Berg, 1987; Davis, 1982; Davis y Holtgraves, 1984). 1. La proximidad del terapeuta sirve para mantener una interacción tera- péutica fluida y para centrar la atención de la interacción en aquellos aspectos que son importantes para el cliente. 2. La proximidad del terapeuta proporcionaa los clientes un sentido de vali- dación; la sensación de que sus problemas son reales y comprensibles. 3. La proximidad del terapeuta afianza la relación terapéutica al reforzar la sensación de que cliente y terapeuta están “conectando” y acercán- dose emocionalmente. 4. La proximidad del terapeuta estimula la atención del cliente hacia lo que el terapeuta tiene que decir. Un terapeuta próximo gana credibili- dad los ojos de su cliente. 5. La proximidad del terapeuta favorece la apertura y revelación por parte del cliente. Competencias de la proximidad Ser próximo requiere las siguientes competencias. 1. Rabilidad para atender a lo que el cliente está intentando comunicar. 82 COMPETENCIASDELA PSICOTERAPIA Esto requiere seguir lo que el cliente dice a la vez que ser sensible al tono de su expresión y a otros comportamientos no verbales. 2. Motivación para desarrollar una relación íntima con el cliente. El terapeuta debe estar dispuesto a comprometerse con el cliente en un tipo de relación de trabajo cercana que se desprenderá con toda proba- bilidad de su proximidad. 3. Energía para responder al ritmo “demandado” porel cliente. El tera- peuta debe tener la energía de trabajar al paso marcado porelcliente. Esto requiere seguir el paso a clientes agitados o enérgicos que hablen a un ritmo rápido, al igual que, sintonizar con clientes deprimidos o disfóricos que hablen a un paso muy lento. 4. Habilidad para identificarse con el marco de referencia del cliente. El terapeuta debe ser capaz de comprender lo que el cliente esta comuni- cando desde su punto de vista. Esto requiere la competencia de com- prender y apreciar a personas que provengan de ámbitos diversos. 5. Estar entrenado en competencias básicas de entrevista. El terapeuta debe ser experto en competencias básicas de entrevista. Generar apertura personal La “Opener Scale”! fue desarrollada para aprender más acerca de cómo las personas que saben escuchar son capaces de generar apertura personal en otros individuos (L. Miller, Berg y Archer, 1983). Esta escala consiste en los diez ítems siguientes, que son respondidos de acuerdo con una escala de cinco puntos (4=totalmente de acuerdo y O=totalmente en desacuerdo). 1. Las personas suelen hablarme sobre sí mismas con mucha frecuencia. - Me suelen decir que se escuchar. . Acepto a los demás. . Las personas me confían sus secretos. . Consigo fácilmente que las personas “se abran a mí”. . Las personasse sienten relajadas a mi alrededor. . Disfruto escuchandoa la gente. . Simpatizo con los problemasde la gente. 9. Animoa las personas a que me cuenten como se sienten. 10. Puedo hacer que la gente hable sobre sí misma. 0 J 0 O 0 A 2 0 y n Las personas con puntuaciones altas en la Opener Scale, aprecian los pun- tos de vista de los otros y son capaces de adoptar su perspectiva. Las perso- 1 N. T.: Se ha mantenido el nombre original de la escala dado que su traducción literal correspondería a "Escala de Abridor" PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 83 nas con puntuaciones elevadas en la Opener Scale también tienen más éxito en provocar la apertura personal de los demás que aquellas personas con pun- tuaciones bajas. Las personas con puntuacionesaltas en la Opener Scale son especialmente habilidosas para generar la apertura personal de otros cuya apertura personal es normalmente muy baja. ¿Qué es lo que estos individuos puntúan tan alto? El análisisdel comportamiento no verbal de personas con puntuaciones elevadas y bajas en la Opener Scale indica que los primeros exhiben mayor disfrute, bienestar y atención que los segundos (Purvis, Dabbs y Hopper, 1984). En suma, son más próximos tanto verbal como no verbal- mente. Proximidad no verbal Los terapeutas que empiezan a menudo encuentran instructivo observarse a sí mismos en una grabación de vídeo con el fin de darse cuenta de los des- pistes de su comportamiento no verbal. Poseer sensibilidad tanto en lo que se refiere al propio comportamiento no verbal, como respecto al del cliente, es una competencia clínica importante. La comunicación tiene lugar no sólo mediante palabras sino también a través de nuestro lenguaje corporal. Algu- nos comportamientos no verbales que merecen una atención por parte del terapeuta son mirarfijamente, las expresiones faciales y la postura corporal. Por lo general, hablar, mantener el contacto visual, sonreír, inclinarse hacia delante y una postura corporal abierta comunican sentimientos de interés y entrega hacia la otra persona (Burgoon, Buller, Hale y deTurck, 1984; Harper, Wiens y Matarazzo, 1978; Kleinke, 1986; Kleinke y Taylor, 1991). Las inves- tigaciones también indican que los terapeutas son más apreciados y mejor considerados respecto a poseer mayores dosis de conocimiento, empatía y confianza cuando exhiben elevados niveles de contacto visual, sonrisa, postu- ra corporal abierta e inclinación postural hacia sus clientes (Barak, Patkin y Dell, 1982; Lee, Uhlemann y Haase, 1983; Wiener, Budney, Wood y Russell, 1989). Ahora bien, esto no debe ser considerado como la afirmación de que aquellos terapeutas que mantienen el contacto visual, sonríen y se inclinan posturalmente hacia sus clientes con una postura corporal abierta vayan a tener siempre más éxito. Es obvio que el comportamiento no verbal del tera- peuta tiene que estar en consonancia con el clima de la terapia y el contexto de lo que está ocurriendo entre terapeuta y cliente. Diversos estudios empíri- cos han encontrado que lo importante no es la cantidad de comportamiento no verbal próximo utilizado por los terapeutas sino la congruencia de tales comportamientos con la emoción presente en la sesión de terapia (Hill et al., 1981; Lee y Hallberg, 1982). En base a las investigaciones sobre el comportamiento no verbal, pode- mos presentar los siguientes consejos. El terapeuta debe esforzarse por reco- 84 COMPETENCIASDE LA PSICOTERAPIA nocer tanto su comportamiento no verbal como el del cliente durante la sesión de terapia. Al atender a los comportamientos no verbales, los terapeu- tas pueden aprender a utilizar éstos como canales eficaces de comunicación. Las respuestas no verbales por parte del terapeuta pueden ser de gran ayuda cuandoel cliente se encuentre atascado o tenga dificultades para abrirse. En otros momentos, el terapeuta puede decidir que el cliente necesita algo de “espacio” y rendir honor a esta necesidad con una reducida intimidad no verbal. Los comportamientos no verbales del cliente pueden proporcionar infor- mación importante respecto a sus sentimientos. Resulta especialmente perti- nente que los terapeutas puedan apreciar las incongruencias entre la comunicación verbal y no verbal del cliente. Por ejemplo, si el cliente está sonriendo mientras relata un episodio triste, conviene señalar tal circunstan- cia al cliente. Un cliente que afirma sentirse bien empleando un tono de voz poco entusiasta está comunicando un mensaje distinto al de un cliente que comparte esa misma información mediante un tono de voz animado y con una sonrisa en los labios. Un cliente que relata una experiencia amarga sin señal de ira merecerá un tipo de respuesta diferente por parte del terapeuta a otro cliente que relate esa misma experiencia amarga junto con sentimientos de rabia. Los comportamientos no verbales son una abundante fuente de informa- ción y un valioso canal de comunicación en psicoterapia. No obstante, deben ser adaptados al estilo del terapeuta y de acuerdo con la individualidad de cadacliente. Proximidad del cliente Tal y comose ha sugerido antes, un beneficio importante de la proximidad del terapeuta es que potencia la proximidad del cliente. Esto es relevante por varias razones. Primero, porque un factor importante en el resultado exitoso de la terapia va a ser la voluntad y habilidad por parte del cliente de implicar- se activamente en el proceso de la terapia (Gomes-Schwartz, 1978; Wind- holz y Silberschatz, 1988). La proximidad del cliente también es importante, debido a que, como señalaba Sullivan (1953; 1978), en ocasiones los clientes llegan a terapia con problemas que nacen en relaciones interpersonales insa- tisfactorias. La observación de Sullivan se ha visto confirmada por un cre- ciente numero de estudios e investigaciones que han demostrado que las personas solitarias o insatisfechas con sus relaciones están especialmente carentes de habilidades sociales (Kleinke, 1991). La habilidad del terapeuta para modelar y enseñar proximidad y otras habilidades sociales beneficiosas a los clientes puede representar un importante servicio. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 85 INMEDIATEZ VERBAL Otra forma de trasmitir proximidad a los clientes es ser verbalmente inme- diato con ellos. Cuando se es inmediato, el terapeuta intenta centrar la aten- ción sobre la relación terapéutica en el presente. Existe un sentido de dirección, intimidad y voluntad de experimentar con el cliente lo que está ocurriendo en el momento. Los terapeutas intentan ser inmediatos personali- zando lo que esta ocurriendo entre ellos y el cliente. Algunos ejemplos de fra- ses del terapeuta que comuniquen intimidad podrían ser: « “Usted dice que se enfada con las personas que no están ahí cuando usted las necesita. Me pregunto si se enfada usted conmigo cuando no estoy disponible para usted”. » “La separación de su esposa es una experiencia muy dolorosa, y puedo sentir en este momento el dolor al ver las lagrimas en sus ojos”. Wiener y Mehrabian (1968) definió la inmediatez a través del desarrollo de las siguientes categorías con el fin de puntuar la cantidad de no inmediatez presente en la comunicación verbal. Categorías espacio-temporales Las proposiciones tienden a ser no inmediatas cuando existe una distancia espacial implicada en las mismas. Por ejemplo, los demostrativos eso y aque- llos son más distantes que este o estos. La no inmediatez también se caracte- riza por frases que hacen referencia al pasado o al futuro en lugar de al presente. A continuación se recogen algunas proposiciones que trasmiten no inmediatez debido a sus características espacio-temporales. » “Aquellos sentimientos de depresión que hemos discutido son algo esperado, dado lo que usted ha estado experimentando”. » “¿Tienela relación entre sus padres cualquier conexión con los problemasentre usted y su mujer?”. » “He sentido que aquellos sentimientos de rabia que usted tiene están también dirigidos hacia mí”. Estas serían las formas más inmediatas de las frases precedentes. » “Sus sentimientos de depresión, que puedo sentir en este momento, son espera- dos dado lo que ha estado experimentando” + “¿Existe alguna conexión entre la relación de sus padres que acaba de compar- tir conmigoy la falta de satisfacción sexual que hay entre usted y su mujer?” » “En este momento, puedo sentir parte de su ira dirigida hacia mí” 86 COMPETENCIASDE LA PSICOTERAPIA Especificidad denotativa Una proposición no es inmediata si enfoca sólo una parte de la cuestión, sl despersonaliza el tema de un individuo a una clase general, o si se refiere al orador o receptor de la comunicación de manera implícita en lugar de explí- citamente. A continuación se recogen algunas frases consideradas como no inmediatas debido a su escasa especificidad denotativa. + Miprincipal sentimiento hacia usted es de respeto”. » La ansiedad es una experiencia común entre recién llegados a la universidad”. » Es una conclusión sinceracreer que usted puede ser una persona cálida e intere- sante cuando quiere”. A continuación se recogen las formas inmediatas de estas mismas propo- siciones. * Yole respeto a usted”. + Este es su primer año en la universidad. Muchas cosas son nuevas para usted. No es sorprendente que se sienta ansioso”. » He podidoapreciar a través de nuestra relación que usted puede ser una persona cálida e interesante cuando quiere”. Categorías de acción/agente/objeto Una proposición no es inmediata si contiene una separación entre el emi- sor y el receptor de la comunicación o entre una persona y los problemas de esa persona. Un acontecimiento o sentimiento que es descrito de manera uni- lateral es menos inmediato que uno descrito como mutuo. Las proposiciones que implican pasividad son menos inmediatas que aquellas frases que impli- can acción o responsabilidad personal. Expresiones como “casi”, “de ese tipo”, “ya sabes” o “supongo” diminuyen la intimidad de una proposición. A continuación aparecen algunas frases que trasmiten falta de proximidad debi- do a estas categorías: + He llegado a entenderle mejor durante el curso dela terapia”. + ¿Qué hará usted la próxima vez que la depresión le abrume?”. » Existe una especie de pared entre nosotros”. + Es, ya sabe, importante que usted haga los deberes que le sugiero”. A continuación reproducimos formas más inmediatas de las proposiciones precedentes: + Nos comprendemos mejor el uno al otro debido a haber trabajado juntos en la terapia”. + ¿Qué va a hacer usted la próxima vez que se sienta deprimido?”. PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPÍA 87 » Siento una pared entre nosotros”. » Es importante que usted realice las tareas para casa que acordamos juntos”. COMPETENCIAS VERBALES Se ha identificado una serie de competencias verbales cuyo dominio es de gran utilidad para los estudiantes de psicoterapia (Cormier y Cormier, 1991; Ivey, 1988). Estas competencias parecen aprenderse más fácilmente cuando se anima a los estudiantes a estudiarlas, practicarlas mentalmente y a practi- carlas después abiertamente en entrevistas simuladas (Baker et al.; 1984; 1986). Tras la práctica suficiente, estas competencias llegan a hacerse tan automáticas, que los terapeutas experimentados apenas se dan cuanta de que las están utilizando. Ahora bien, constituyen ingredientes activos en las sesio- nes exitosas de terapia . Tanteo El tanteo es una pregunta que formula el terapeuta para obtener mayor información. Los tanteos deben utilizarse juiciosamente dado que los terapeu- tas desean evitar convertir la terapia en una sesión de preguntas y respuestas. Algunas competencias para utilizar el tanteo, incluyen permitir tiempo sufi- ciente para que los clientes respondan, separar las preguntas con otro tipo de respuestas verbales, y tantear con un tono no acusatorio. A menudo los tera- peutas pueden evitar utilizar preguntas mediante la expresión de interés por obtener más información empleando frases como: “me pregunto cómo hizo eso que usted se sintiera” o “estoy intentando comprender con mayor nitidez lo que usted pensaba cuando ocurrió eso”. Clarificación Una clarificación es una pregunta utilizada para obtener mayor claridad acerca de lo que el cliente esta diciendo. Las clarificaciones se utilizan para: (1) estimular a los clientes a elaborar su discurso, (2) confirmar con el cliente que se está comprendiendo con precisión su mensaje y (3) comprender mejor frases vagas o confusas. Los terapeutas utilizan las clarificaciones para ase- gurarse de que comprenden sin ningún género de dudas lo que el cliente ha dicho y que no existen ambigliedades que requieren ser clarificadas o detalles que necesiten mayor exploración. 88 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA Paráfrasis La paráfrasis es reformular las frases del cliente de una manera que comu- nique a éste que el terapeuta comprende lo que ha dicho. La paráfrasis se uti- liza para enfocar la comunicación hacia aquellos aspectos que parecen más relevantes y apropiados. Cuando se parafrasea el terapeuta no se limita a repetir como un loro las palabras exactas del cliente. Al realizar un esfuerzo activo de paráfrasis de las proposiciones del cliente con sus propias palabras, los terapeutas son capaces de mantenerel flujo y objeto de la conversación. Reflejo Un reflejo es una reformulación de la emoción o afecto presente en una frase del cliente. Los terapeutas utilizan los reflejos para comunicar a sus clientes que comprenden cómo se están sintiendo en ese momento. Losrefle- jos animan a los clientes a experimentar y a expresar sus sentimientos, y, al hacer esto, tienen la oportunidad de colocar sus sentimientos en una perspec- tiva másclara. Los reflejos son la forma principal que tienen los terapeutas de comunicar empatía hacia sus clientes así como la aceptación de sus senti- mientos. Ofrecer información Ofrecer información no es una respuesta habitual en los terapeutas debido a que el sentido de la terapia es ayudar a los clientes a asumir la responsabili- dad y encontrar soluciones a sus propios problemas. No obstante a veces es obvio que la desinformación o falta de información está comprometiendo la capacidad del cliente para tomar una decisión informada. Bajo estas circuns- tancias, el terapeuta está obligado a salirse de su rol de terapeuta y o bien ofrecer la información necesaria o indicar al cliente dónde puede obtener la información que precisa. Confrontación Las confrontaciones se utilizan para identificar mensajes confusos en el cliente y para explorar formas alternativas de percibir o interpretar situacio- nes problemáticas. Los mensajes confusos suelen darse cuando el tono de la expresión del cliente no encaja con la experiencia descrita o cuando existe una inconsistencia entre las afirmaciones del cliente y sus actos. Cuando se realizan confrontaciones, los terapeutas deben reconocer sus propios senti- mientos y motivos. Las confrontaciones no deben provenir de rabia o frustra- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 89 ción hacia el cliente, sino que deben darse de una manera cálida y de apoyo. Las confrontaciones están indicadas cuando los clientes se hallan estancados y experimentando dificultad para manejar sus sentimientos o alcanzar sus objetivos. La confrontación no debe estar dirigida hacia la persona del clien- te, sino hacia la dificultad que está experimentando. Se ha dicho muchas veces que los terapeutas deben “ganarse” el derecho a confrontar a sus clien- tes mediante el establecimiento de una sólida alianza de trabajo. Cuando se realizan confrontaciones, los terapeutas se obligan a sí mismos a proporcio- nar el tiempo y energía necesarios para acompañar a los clientes en esa difi- cultad. Si las confrontaciones se hacen prematuramente, con demasiada fuerza o sin una sensación de apoyo, es probable que los clientes reaccionen defensivamente de una de las siguientes maneras (Cormier y Cormier, 1991; pag. 119) 1, Desacreditando al terapeuta 2. Persuadiendoal terapeuta de que su forma de ver las cosas es errónea 3. Quitando importancia a esa cuestión 4. Buscando apoyo en otro lugar 5. Estando de acuerdo conel terapeuta en lo superficial, pero sin tomarse la confrontación en serio. Interpretación La interpretación se utiliza para ayudar a los clientes a buscar significado y comprender los sentimientos, pensamientos y comportamientos. Las interpre- taciones son beneficiosas en la medida en que ayudana los clientes a contem- plar sus problemas desde una perspectiva diferente y les motiva a utilizar esta nueva perspectiva para realizar cambios en sus vidas, El empleo de las inter- pretaciones en terapia tiene una larga tradición, e iría desde la creencia de Freud de quelas interpretaciones son esenciales, a la negación de su valor por Carl Rogers. Un gran peligro de las interpretaciones, que Rogers señaló (1957), es que a menudo conllevan una cualidad acusadora Oo peyorativa (Strupp, 1989). La interpretaciones también conllevan el riesgo de colocar al terapeutaen el rol de “experto”. Otro problema de las interpretaciones es que pueden promover una manera intelectualizada de evitar el aquí y ahora (Safran y Segal, 1990). Dado que las interpretaciones conllevan este tipo de riesgos, Strupp (1989) advierte contra su uso. El echo de que las interpretaciones pue- den llevar a la defensión del cliente explica porqué los diversos estudiosreali- zados no arrojan una evidencia consistente de que las interpretaciones estén relacionadas con un resultado terapéutico exitoso (Orlinsky y Howard, 1986). Los cuatro criterios para realizar interpretaciones efectivas son: momento oportuno, dosis mínima, detalle concreto y enfoque individual (Karasu, 90 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA 1992). También se aconseja a los terapeutas que limiten las interpretaciones a qués o cómos en lugar de a porqués (Claiborn, 1982; Singer, 1970). Anderson y Goolishian sugieren que los terapeutas adopten una posición de “no-saber”, mediante la cual comunican un interés genuino en ser informados porel cliente (1992). Los terapeutas no proporcionan a los clientes el significado o respuesta a sus problemas. Colaboran, por el contrario, con los clientes utili- zando datos provenientes de las propias experiencias de estos últimos (inclu- yendo las de la sesión de terapia) para comprender sus dilemas e identificar sus opciones. Otras sugerencias para ayudar a los clientes a apreciar las rami- ficaciones de sus estilos de pensamiento y sus comportamientos incluyen enfatizar las connotaciones positivas de la apertura de los clientes a contem- plarse a sí mismos (J. T. Beck y Strong, 1982) y realizar interpretaciones de manera tentativa en lugar de absolutista (Jones y Gelso, 1988). Recapitulación Las proposiciones de recapitulación se utilizan para ofrecer un encuadre y estructurar la sesión de terapia. Los terapeutas utilizan la recapitulación para identificar temas comunes, revisar el progreso, y proporcionar un encuadre cuando las proposiciones del cliente parecen estar inconexas. Las recapitula- ciones pueden ser utilizadas al comienzo de la sesión de terapia para situarles en el sendero adecuado. Pueden ser empleadas en medio de la sesión si el cliente esta vagando sin norte o desviándose de la meta. Las recapitulaciones también pueden utilizarse al final de la sesión de terapia para aglutinar las cosas y sugerir un punto de partida para la siguiente sesión de terapia. Preguntas Las preguntas pueden ser utilizadas para cuatro propósitos generales dentro de la sesión de terapia (Tomm, 1988). El uso más obvio de las preguntas es para obtener hechos. Preguntas sobre búsqueda de hechos que se encuadren dentro del aquí, ahora, el qué y el porqué, son denominadas preguntas lineales. * “¿Qué problemasle están preocupando?”. + “¿Cuánto tiempo hace que tiene esos problemas?”. + “¿Cuándo ocurren?”. Las preguntas lineales son necesarias para completar una evaluación bási- ca de los problemas del cliente. Generalmente son preguntas seguras que no representan una amenaza. Las preguntas lineales pueden constituir un proble- ma si llevan a una interacción de tipo pregunta/repuesta entre terapeuta y PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 91 cliente. También se corre el peligro de centrarse demasiado en la “patología”; analizando y diseccionando los problemas del cliente en lugar de intentar situar su vida en perspectiva. Los terapeutas experimentados saben cómoevi- tar el uso abusivo de preguntas lineales. Un segundotipo de pregunta es el que explora cómose relacionan los pro- blemasdel cliente con su vida. Las preguntas exploratorias que intentan iden- tificar pautas y conexiones entre los problemas de un cliente y sus estilos de afrontamiento, formas de pensar y relaciones interpersonales son denomina- das preguntas circulares. » “¿Cómo reaccionan las otras personas cuando usted se hace de menos de esa forma?”. + “¿En qué suele pensar cuando su rabia escapa a su control?”. + “¿Quétipo de situaciones hacen que se sienta especialmente ansioso?”. Las preguntas circulares desvían el centro de la atención de la patología permitiendo a los clientes tener una perspectiva más amplia de lo que les está preocupando. Un tercer tipo de preguntas intenta influir o corregir al cliente en algún sentido. Las preguntas correctivas son denominadas preguntas estratégicas. » “¿Porqué nole ha contado a su mujer lo infeliz que se siente?”. » “¿Qué le impide poner límites a las personas que le formulan demandas tan poco razonables?”. » “¿Puede ver porqué sería bueno asumir mayor responsabilidad sobre su vida?”. Las preguntas estratégicas pueden desafiar con éxito a los clientes para que cambien sus comportamientos o formas de pensar. Ahora bien, debido a que son tan directas, las preguntas estratégicas son un riesgo. Á no ser que se empleen con tacto, las preguntas estratégicas conllevan el peligro de que los clientes se pongan a la defensiva. Uncuarto tipo de preguntas es el que intenta ayudar los clientes a ver su problema con una luz distinta. Las preguntas que intentan facilitar una nueva perspectiva a los problemasdel cliente son denominadas preguntas reflexivas. » “Imagínese que le dice a su mujer lo infeliz que se siente. ¿Qué cree que ocurri- ría?”. * “Digamos que decide establecer algunos límites con las personas que le formu- lan demandas poco razonables. ¿Cómo reaccionarían?”. » “¡Cuáles serían algunas de las ventajas de asumir mayor responsabilidad sobre su vida? ¿Cuáles serían las desventajas?” Las preguntas reflexivas capacitan a los clientes a generar y considerar nuevas posibilidades. No son tan amenazantes como las preguntas estratégi- cas dado que, debido a que en lugar de exigir que el cliente cambie, solo invi- tan al cliente a considerar “qué pasaría si...”. las preguntas reflexivas animan 92 COMPETENCIASDE LA PSICOTERAPIA al terapeuta y al cliente a abordar los problemas de este último con una dispo- sición mental abierta y con creatividad. HABILIDADES DE CONVERSACIÓN Las habilidades de conversación no se refieren sólo a lo que uno dice sino a cómo lo dice. Una revisión de investigaciones sobre impresiones provoca- das por los estilos de conversación reveló las siguientes sugerencias para hablar de forma que se reforzara una sensación de competencia y credibilidad (Kleinke, 1986) Ser activo Para que la terapia sea productiva, los terapeutas y los clientes deben hablarse entre sí. Esto no significa que no puedan existir periodos de silencio O tiempo que se emplee en simplemente estar juntos. No obstante, la activi- dad verbal de los clientes es importante y esta relacionada con un resultado terapéutico exitoso (Orlinsky y Howard, 1986). Dos estudios han sugerido que el escenario más apropiado es aquel en el que el terapeuta habla un tercio del tiempo de la sesión de terapia (Friedlandeer, Thibodeau y Ward, 1985; Kleinke y Tully, 1979). Aunqueésto no es de ninguna manera una regla fija, sí indica que los clientes pueden sentirse incómodos con terapeutas que pro- porcionan sólo respuestas verbales mínimas. Empleo de un tono expresivo Los terapeutas deben intentar utilizar un tono al hablar que esté en conso- nancia con el contexto de la discusión y el clima de la sesión de terapia. Den- tro de estas directrices, los terapeutas resultan más efectivos cuando están animados y comunican emociones y sentimientos en el tono de su expresión. Hablar con fluidez Se recomienda a los terapeutas que practiquen hablar con fluidez y eviten las interrupciones del lenguaje. Incluso si los terapeutas deben hacer una pausa para ordenar sus ideas, deben intentar hablar sin coletillas y palabras repetidas. También es aconsejable que eviten utilizar “ahh...”, “mmm...”, y “ya sabes...”. El truco es expresarse de manera clara y concisa. Cada día es mayor el número de investigaciones que sugieren que las personas son con- templadas como más competentes, persuasivas y entusiastas cuando no PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 93 hablan demasiado despacio. Aunque hablar a ritmo acelerado no sueleser una característica general de los terapeutas, estas investigaciones refuerzan el valor de aprender a ser verbalmente próximo y claro. Por último, los terapeu- tas deben evitar utilizar palabras grandilocuentes. Lo mejor es hablar el mismo lenguaje que el cliente y utilizar solo aquella jerga con la que este familiarizado. EL PODER DEL HUMOR Una recomendación hecha por Arthur Brayfield en numerosas ocasiones era practicar la Regla numero 11: No te tomes nunca demasiado en serio. Freud reconoció el valor del humor y lo describió como “el más elevado de los mecanismos de defensa” (Lefcourt y Davidson-Katz, 1991). Freud con- templaba el humor como “un regalo raro y precioso” que nos permite ante el rostro del estrés decir: “¡pues vaya!, si esto es todo lo que este aparentemen- te peligroso mundo me depara, es un juego de niños; ¡esto es solo una paya- sada!” (1928; citado en Lefcourt y Davidson-Katz, 1991, pag. 43, 220). Gordon Allport (1938, pag. 92) señaló que “el neurótico que aprende a reírse de si mismo puede estar en el camino de la autogestión, y tal vez en el de la curación”. Harry Stack Sullivan (1970, pag. 182) describió el humor como un regalo que ofrece la capacidad de mantener una sensación de proporción res- pecto al lugar que uno ocupa en el tablero de la vida”. El humor es una com- petencia de afrontamiento de gran utilidad (Kleinke, 1991) y los terapeutas pueden ayudar en ocasiones a sus clientes enseñándoles como usarlo. Miriam Polster (19090) describió el poder del humor al comunicar a sus clientes que: “El problemaes serio, pero tu eres un poco más fuerte de lo que tal vez pen- sabas ser”. Para decirlo de otra forma, donde hay humor hay esperanza. Unarevisión dela literatura especializada sobre salud y humor sugiere las siguientes conclusiones acerca del valor del humor como competencia de afrontamiento (Lefcourt y Davidson-Katz, 1991) 1. Las personas con un buen sentido del humor son menos propensas a reaccionar con humor negativo y disforia ante experiencias estresan- tes, en comparación con personas sin sentido del humor. El humores especialmente útil cuando permite a las personas manejar sentimientos de depresión y disforia al conectar con un acontecimiento negativo y situarlo en perspectiva. Ahora bien, el humor no disminuye necesaria- mente la ansiedad que el individuo siente ante una experiencia amena- zante. 2. El humor es un método eficaz para afrontar emociones negativas, comoira, tristeza y depresión. Las personas con un buen sentido del humor tienen más probabilidad de realizar una acción encaminada a 94 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA abordar sus emociones negativas intentando despejarlas. El sentido del humornos permite desenvolvernos frente a la adversidad. Es más pro- bable que las personas que carecen de sentido del humor sean también pasivas y permitan que sus emociones negativas les controlen. 3. Las personas con un buen sentido del humor tienen más posibilidades de tener buena salud física. Diversos estudios han vinculado el humor a un funcionamiento inmune positivo y a menores índices fisiológicos de estrés. El tipo de humor que aparece como más saludable es una forma suave y autodirigida de broma. Es decir, tal y como se ha sugerido anteriormente, no tomarse demasiado en serio a uno mismo. Este saludable tipo de humor puede ser contrastado con una forma menos saludable que implique sarcasmo y hostilidad. El valor del humoren la psicoterapia ha sido reconocido por tan- tos terapeutas que es imposible citar a todos los que han ensalzado sus virtu- des. Ahora bien, debe establecerse tres consideraciones respecto al humor. En primerlugar, y tal como señalo Viktor Frankl (1963), el humores para- dójico, te puedes sentir realmente compadecido de tí mismoy reírte a la vez de tí. La naturaleza paradójica del humor lo convierte en añadido muy útil a la desensibilización sistemática (Ventis, 1987). Las propiedades generadoras de ansiedad o ira de un estímulo pueden verse disminuidas cuando se aso- cian con pensamientos o imágenes que evocan humor. En segundo lugar, el humor es una cualidad específicamente humana que proporciona una sensa- ción de decisión y control al permitir a los individuos distanciarse a sí mis- mos del dolor y del sufrimiento (Frankl, 1969, pag. 17). En tercer lugar el chiste dirigido hacia uno mismo es una forma de autoafirmación. Reírse de uno mismo es una forma de decir me gusto a mí mismo y me acepto como persona confallos. El humoriniciado porel terapeuta y compartido con el cliente, puede pro- mocionar sentimientos de bienestar y compañía entre ambos (Megdell, 1984). Larisa en una sesión de terapia sirve a una serie de propósitos útiles (Mahrer y Gervaiz, 1984). Reírse de corazón puede indicar un cambio deseable en el autoconcepto y perspectiva personal del cliente. La risa también puede tras- mitir energía, optimismo, entusiasmo, aceptación, dominio y armonía inte- rior. Otra función de la risa es como expresión de calor e intimidad entre terapeuta y cliente. Por último, la risa es una indicación de una mayor volun- tad por parte de los clientes de expresar y experimentar sus sentimientos. A menudo tiene lugar cuando los clientes han asumido un riesgo y están reco- nociendo abiertamente la sensación de placer generada por su consecución. ¿Cómofacilitan los terapeutas el humor mediante una sesión de terapia? Falk y Hill (1992) han identificado dos intervencionesterapéuticas que corre- lacionan con alegría en el cliente: liberar la tensión y humor del terapeuta. La liberación de la tensión se caracteriza por la disposición del terapeuta a PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 95 discutir temas cargados de tensión, como son el sexo, la ansiedad, los conflic- tos y la relación terapéutica. Una disposición abierta por parte del terapeuta a hablar sobre temas que es necesario discutir pero que hasta entonces han sido evitados, proporciona a los clientes una gran sensación de alivio. Los tera- peutas también pueden facilitar la risa en sus clientes mediante un modelado del humor a través de juegos de palabras, anécdotas, expresiones faciales y proposiciones y reacciones inesperadas. Albert Ellis, ha sido uno de los que más ha defendido el empleo del humor en su carrera profesional, escribiendo un número de canciones dirigidas a ayudar a los clientes a colocar sus problemas en perspectiva. Aquí hay algu- nos ejemplos(Ellis, 1985, pags. 55-58). GIMOTEO, GIMOTEO, GIMOTEO (con la música de la canción “Yale Whiffenpoof”, de Guy Scull) No siempre consigo todos mis deseos Gimoteo, gimoteo, gimoteo No puedo eliminar todas mis frustraciones Gimoteo, gimoteo, gimoteo La vida me adeuda todos mis deseos El destino debe depararme eternas satisfacciones Pero como debo conformarme con menos Gimoteo, gimoteo, gimoteo (Letra de Albert Ellis, Copyright 1977 del Instituto de Terapia Racional Emotiva, reproducido con autorización) CUANDO ESTOY TAN DEPRE (Según música de Johann Strauss “El bello Danubio Azul”) Cuandoestoy depre, depre, depre Mesiento y quejo todo el tiempo Lo veo todo tan horrible Que mivida parece dura y difícil Cuando mi depre se verifica Me aterro y aterro más a mi mismo Y es que nunca voy a dejar De estar depre por mi depre (Letra de Albert Ellis, Copyright 1980 del Instituto de Terapia Racional Emotiva, reproducido con autorización) Como nota final sobre el humor nos gustaría reproducir las palabras de Thomas Szasz: “huye del psicoanalista que analiza los chistes en lugar de reírse de ellos” (1973, pag. 85). 96 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA COMUNICACIÓN Todo lo que se ha discutido hasta ahora en este capítulo tiene que ver con la comunicación. Esta sección recalca la importancia de la comunicación entre terapeuta y cliente. La regla de oro de Hellmuth Kaiser para los terapeu- tas es comunícate (Yalom, 1980, pag. 406). Jerome Frank (1986) también hace hincapié en la importancia de la comunicación en psicoterapia. La herramienta de todos los psicoterapeutas es la comunicación simbólicatraducida fundamentalmente a palabras aunque en algunas terapias también implica actividades o ejercicios significativos. A la larga el análisis de la efecti- vidad de una terapia recae en las habilidades de comunicación del terapeuta. Un hecho básico para el éxito de cualquier terapia es la habilidad del terapeuta para trasmitir su entendimiento de los problemas y sentimientos del paciente, al igual que, para comprometerse en pos del bienestar de éste. Estos son los componentes esenciales de la alianza terapéutica, sobre los que va a depender en última instan- cia el éxito de cualquier encuentro terapéutico. (Pag. X) Harry Stack Sullivan aconseja que los terapeutas nunca asuman que saben de qué está hablando el paciente sin corroborarlo primero con él. En este mismo sentido, los terapeutas no deben asumir que los clientes saben de qué están hablando hasta que la precisión de su comunicación se ve confirmada por lo que Sullivan denominadialogo / atento (Chapman, 1978). Un aspecto de la comunicación terapéutica que merece consideración en este apartado es la competencia lingiiística del terapeuta (Edelson, 1975; Jen- kins, 1991). El terapeuta debe poseer las competencias lingiísticas necesarias para “desentramar” las frases de los clientes de forma que éstos adquieran un mayor control acerca de lo que está siendo experimentado. Para hacerésto, el terapeuta debe ser capaz de escuchar todos los significados posibles del len- guaje del cliente, incluyendo aquellos significados subyacentes no sugeridos por el contexto inmediato (Edelson, 1975; Jenkins, 1991). Dos competencias lingtiísticas utilizadas por los terapeutas para comunicarse con los clientes son el lenguaje de la metáfora y el lenguaje de la paradoja. El lenguaje de la metáfora Las metáforas permiten a los terapeutas seguir el consejo dado por Milton Erickson en numerosas ocasiones a lo largo de su carrera: aprende a usar el lenguaje del cliente. Las metáforas pueden ser contempladas como “instru- mentos cognitivos” que crean analogías o conexiones no reconocidas hasta ese momento (Muran y DiGiuseppe, 1990). Las metáforas permiten a los clientes contemplar sus problemas desde una perspectiva desconocida. Las metáforas ofrecen un nuevo paradigma al cliente (Kuhn, 1970), y animan a los clientes a desarrollar “actitudes emocionales diferentes y distintas formas PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 97 de interpretar el mundo que les rodea” (Barker, 1985, pag. 21). Al ofrecer un paradigma, o mundo de creencias diferente, las metáforas sugieren posibili- dades no consideradas porel cliente hasta ese momento. En este sentido, las metáforas crean algo nuevo (Berlin et al., 1991) y proporcionan a los terapeu- tas un “lenguaje de cambio” (Watzlawick, 1978). Milton Erickson (Erickson y Rossi, 1976/1980) es famoso por comunicar metáforas a sus clientes en forma de sugestiones hipnóticas. Otros terapeutas utilizan las metáforas con sus clientes a nivel consciente. En amboscasos,las metáforas evitan una confrontación y permiten al cliente tomar en considera- ción ideas y sentimientos que en otras circunstancias serian evitados o nega- dos. Evans (1988) describe la función de las metáforas en psicoterapia de la siguiente manera. El cliente desarrolla cierta libertad, que a menudo en sus inicios le genera terror al abandonar perspectivas familiares, y asumir puntos de vista diferentes, y por el contrario experimenta de nuevo el mundoa través de varias fases de metá- fora consciente... La libertad psicológica se gana no mediante el logro de una metáfora de liberación, sino más bien a través de la liberación de la metáfora. (Pag. 550) Las metáforas pueden comunicarse en la terapia mediante la reformula- ción de sentimientos, experiencia o problemas, o mediante el empleo de anécdotas, parábolas e historias breves. Barker (1985) describe cómo pueden utilizarse metafóricamente las historias en psicoterapia, explicar las historias puede resultar beneficioso para los siguientes propósitos. 1. Las historias habitualmente son más interesantes que la exposición directa de un punto queel terapeuta desee recalcar, 2. Los clientes se sientes menos amenazados cuando una idea o perspec- tiva nueva es comunicada en forma de historia a cuando es presentada directamente porel terapeuta. 3. Los clientes tienen la libertad de interpretar mensajes comunicados en historias atendiendo a sus propios objetivos, propósitos y valores. 4. Es menos probable que los clientes se resistan al “insight” comunica- do en formade historia dado que les afecta a nivel inconsciente. 5. Las historias son flexibles y pueden ser utilizadas para comunicar varios mensajes de una vez. 6. Un terapeuta puede utilizar personajes en una historia para decirle cosas al cliente (que aparece representado por alguien de la historia) de una manera más directa de lo que podría hacerlo durante la sesión de terapia. 7. Las historias constituyen un buen medio para el establecimiento del “rapport”. 8. Las historias modelan un estilo de comunicación útil y fructífero. 98 COMPETENCIASDE LA PSICOTERAPIA Según Muran y DiGiuseppe (1990) las metáforas son empleadas en la terapia para revelar: 1. Relación entre cogniciones, emociones y comportamientos. 2, La bases ilógicas y anti-empíricas de los pensamientos inadaptativos. 3. La falta de valor heurístico en el mantenimiento de ciertos pensamien- tos. La investigación sugiere que las metáforas pueden ser a veces más efica- ces que el feedback directo para ayudar a los clientes a apreciar sus senti- mientos, emociones y reacciones afectivas a los desafíos de sus existencias (Martin, Cummings y Hallberg, 1992). Las metáforas también pueden moti- var a los clientes al crear un sentimiento de cercanía con el terapeuta y al cla- rificar tanto los problemas del cliente como sus metas. A continuación presentamos algunos pasos para trabajar con metáforas (Muran y DiGiuseppe, 1990). 1. Definir claramente el concepto que se desea comunicar e instruir. 2. Prestar atención al lenguaje del cliente y buscar un terreno que com- prenda y domine con comodidad. 3. Buscar un constructo análogo en el ámbito de conocimientos del cliente que incluya los elementos centrales del concepto que se desea enseñar. 4. Si no existen o no vienen a la mente en ese momento, se puede comenzar con un ámbito nuevo acerca del que el cliente posea cierto conocimiento. Otra sugerencia para utilizar metáforas es adoptar un proceso de colabora- ción dirigido hacia el descubrimiento conel cliente (Angus y Rennie, 1988). Los terapeutas que adoptan este enfoque revelan una curiosidad genuina respecto a las ideas y asociaciones del cliente, aún cuando no vayan en la dirección antici- pada por el terapeuta. Para ayudar a los clientes a elaborar sus propias metáfo- ras, los terapeutas comunican su interés y atención, y refuerzan un sentido espontáneo y real de exploración conjunta y compartida. Los terapeutas que adoptan un enfoque no colaborativo e intentan convencer a sus clientes para que comprendan las metáforas de la manera que ellos quieren, tienen menos posibilidades de tener éxito. Cuando el terapeuta actúa como “experto”, los clientes no tienen sensación de descubrimiento compartido y es probable que reaccionen con confusión y extrañeza ante las interpretaciones del terapeuta. El lenguaje de la paradoja Aunque muchos terapeutas no utilizan intencionadamente las estrategias paradójicas cuando trabajan con clientes, a menudo se comunican mediante un lenguaje paradójico. Los terapeutas emplean el lenguaje paradójico por las PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 99 siguientes razones. Por un lado, los terapeutas adoptan un rol de persuasor al intentar convencera sus clientes de que asuman riesgos y realicen cambios en sus formás de pensar y comportarse (Frank, 1961). Por otro lado, dado que las personas son reactivas por naturaleza, se resistirán a los intentos de per- suasión de otros (Brehm, 1966; Brehm y Brehm, 1981). Porlo tanto, los tera- peutas utilizan el lenguajeparadójico para persuadir a sus clientes mientras sostienen la ilusión de que cualquier riesgo queel cliente elija asumir va a ser realmente aquel que éste decida (Halley, 1963). A continuación describimos algunos métodos para hacer esto. Aceptar la sintomatología del cliente. Los terapeutas no desafían inme- diatamente los síntomas del cliente. Su lenguaje implica aceptar las solucio- nes que los clientes proponen para sus problemas. Aunque estas soluciones parezcan poco ventajosas, son las mejores alternativas que los clientes han sido capaces de encontrar (Kercher y Smith, 1985). Desenfatizar la fuerza y el control. Los terapeutas utilizan un lenguaje no coercitivo para desenfatizar su control y colocar la responsabilidad del cambio en el cliente. A menudolos terapeutas se desprenden del rol de experto y se pre- sentan a sí mismos como “uno más” e incapaces de efectuar ningún cambio sin la colaboración del cliente. Cualquier mejora que ocurra será atribuida al cliente. El doble vínculo. El doble vinculo ofrece a los clientes la ilusión de poder elegir mientras les asegura que cualquier elección que hagan será terapéutica (Erickson y Rossi, 1975). Por ejemplo, la ilustración que emplea Milton Erick- son cuando pregunta al cliente “¿Desea abordar este síntoma primero o algún otro?” implica que el cliente abordara un síntoma. Así mismo, al preguntarse en vozalta si el cliente notará una mejoría el miércoles, o posiblementeel jue- ves, o tal vez incluso el viernes, se le está dando al cliente la elección de cuán- do mejorar a la vez que se le exige que la mejoría tenga lugar. Reformulación. Los terapeutas utilizan la reformulación para ofrecer a los clientes una nueva forma de contemplar o interpretar una situación o proble- ma (Greenberg y Safran, 1981; Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974). Cuan- do se adscribe un nuevo significado al problema, soluciones que hasta entonces no han sido visibles se convierten en posibilidad (Duncan, 1989). Por ejemplo, a un cliente que se encuentra perturbado por sentimientos de depresión se le puede animar a que reconozca que esta depresión es fácilmen- te comprensible dados los acontecimientos vitales que ha experimentado recientemente. Un cliente cuyo trabajo profesional está comprometido por la ansiedad puede aprender a percibir el “síntoma” como una respuesta natural a una carrera competitiva y que indica que está confrontando los desafíos en lugar de constituir una debilidad personal. Una función muy valiosa de la reformulación es que ayudaa losclientes a atribuir sus dificultades a circuns- 100 COMPETENCIASDE LA PSICOTERAPIA tancias vitales en lugar de a rasgos personal (Cormier y Cormier, 1991). Un análisis situacional, en oposición al disposicional, sobre los problemas de uno mismo proporciona mayores posibilidades de ejercitar la autoeficacia y utilizar las propias competencias de resolución de problemas (Kleinke, 1978; 1991). SENSIBILIDAD AL PROCESO El capítulo 1 explica cómo intenta el terapeuta ofrecer al cliente una expe- riencia correctiva sin convertirse en cómplice del estilo inadaptativo utilizado por el cliente para relacionarse con otras personas. Tal y como señalan Safran y Segal (1990), la habilidad del terapeuta para reconocer completamente los sentimientos y respuestas generados por el cliente es una competencia esen- cial en psicoterapia. Los psicoterapeutas utilizan esta técnica al observar cuándo están siendo enganchados o “pescados” por el cliente para responder de una manera determinada (Kiesler, 1988). El terapeuta utiliza este proceso como clave para evaluar el estilo interpersonal del cliente, al igual que sus reacciones personales al comportamiento de éste. En lugar de actuar sobre las respuestas que el cliente esta generando en el terapeuta, el terapeuta analiza este proceso con el cliente en un intento por determinar qué estilos interper- sonales responden (o no) los intereses del cliente. COMPORTAMIENTOS DEL TERAPEUTA QUE RESULTAN DE AYUDA O DE NO AYUDA Los cuadros 3.1 y 3.2 resumen una serie de comportamientos del terapeuta que resultan de ayuda o de no ayuda, y que fueron identificados en una inves- tigación realizada por Robert Elliott (1985). Otros estudios sugieren las siguientes conclusiones respecto a comportamientos terapéuticos de ayuda y no ayuda (Beutler, Crago y Arizmendi, 1986; Cooley y LaJoy, 1980; Elliott y James, 1989; Friedlander, Thibodeau y Ward, 1985; Henry, Schacht y Strupp, 1986; Orlinsky y Howard, 1986; Patterson y Forgatch, 1985; Strupp, 1989). 1. Los terapeutas que ayudan intentan ser comprensivos y tolerantes. Son conscientes de los beneficios de enfocar la atención sobre el afecto y adoptar un acercamiento de apoyo y facilitación hacia sus clientes que ponga el acento sobre el estímulo, apoyo, deseo de ayudar, la sensa- ción de esperanza, la comprensión y el sentimiento de colaboración. 2. Los terapeutas que ayudan asisten a sus clientes en la consecución de metas alcanzables y la resolución de problemas. Trabajan con los clien- tes para alcanzar un mejor sentido de auto-conocimiento, y actúan como catalizadores para el cambio al proporcionar feedback valioso. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 101 3. Los terapeutas que ayudan evitan asumir el rol de expertos que son o bien poco próximos o que interrogan a sus clientes y les dan consejos. Los terapeutas serán contraproductivos cuando respondan a sus clien- tes de una manera intelectual, realizando juicios de valor, culpabili- zándoles o haciéndoles de menos. El comportamiento de ayuda o de no ayuda del terapeuta también puede ser identificado a partir de estudios realizados sobre el proceso terapéutico (Greenberg y Pinsof, 1986). Existen dos medidas del proceso terapéutico que son especialmente relevantes para este capítulo. La Escala Vanderbilt del Pro- ceso de la Psicoterapia* (S Strupp y O”Malley, 1986) contiene las siguientes escalas relacionadas con las competencias del terapeuta. Cuadro 3.1 Comportamientos de Ayuda del Terapeuta Ofrecer una nueva perspectiva: los terapeutas animan a los clientes a alcanzar una nueva perspectiva: por ejemplo al pedirles que consideren los efectos de sus comportamientos sobre otras personas. Los clientes experimentan así un “insight” que no han considerado hasta entonces. Resolución de problemas: los terapeutas sugieren una estrategia de resolución de problemas. Losclientes aprenden una nueva forma de actuar o pensar. Clarificación del problema: el terapeuta ayuda a los clientes a clarificar la naturaleza del problema. Los clientes experimentan una forma más clara de definir aquello que les está preocupando. Encuadrar la atención: el terapeuta encuadra la atención del cliente sobre aspectos críticos relacionados con el problema. Por ejemplo, a un cliente que dis- cute sobre las dificultades para realizar sus tareas escolares se le pregunta acerca de la posibilidad de fracasar y el efecto que ese fracaso tendría sobre su autocon- cepto. Los clientes experimentan un grado más profundo de reconocimiento res- pecto a cómo podría afectarles su problema. Comprensión: el terapeuta ofrece un reflejo claro acerca de los problemas del cliente y de sus sentimientos sobre estos problemas. Los clientes una sensación de ser comprendidos y apreciados. Implicación del cliente: el terapeuta proporciona un resumen de los problemas del cliente y enumera las implicaciones y compromisos sobre los que debe trabajar el cliente. Los clientes experimentan un deseo de responderal análisis del terapeuta. Apoyo:el terapeuta apoya una acción o logro por parte de los clientes. Los clien- tes experimentan la sensación de ser respaldados por el estímulo del terapeuta. Contacto personal: el terapeuta expresa interés personal y atención. Los clien- tes perciben al terapeuta como una persona verdaderamente interesada en ellos. Fuente: Adaptado de Fuente: Adaptado de “Helpful and Nonhelpful Events in Brief Counseling Inter- views: An Empirical Taxonomy”por R. Elliott, 1985, Journal of Counseling Psychology,32, pág. 307- 322. Copyright 1985 de la Asociación Americana de Psicología. Adaptado con autorización del autor. * N. T.: The Vanderbitt Psychotherapy Process Scales 102 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA La exploración del terapeuta: es una medida de los intentos del terapeuta por examinar los sentimientos y comportamientos del cliente y las razones subyacentes a los mismos, Ejemplos de comportamientos específicos en esta escala son: + Intentó ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos + Intentó ayudar al paciente a comprender las razones existentes detrás de sus actos » Sitúo el relato del paciente en una nueva perspectiva o reorganizo la experien- cia del paciente » Trasmitió conocimiento Cuadro 3.2 Comportamientos de no Ayuda del Terapeuta Percepción errónea: el terapeuta realiza respuestas que indican una percepción errónea al problema del cliente. Los clientes perciben que el terapeuta está fuera de onda. Reacción negativa: el terapeuta es brusco, crítico e impersonal. Los clientes sienten que el terapeuta no está interesado en ellos o que no simpatiza con sus pro- blemas. Ausencia de proximidad: el terapeuta parece poco seguro respecto a qué decir. El terapeuta es poco próximo u ofrece respuestas que no sintonizan con las necesi- dades del cliente. Los clientes experimentan una sensación de incomodidad y falta de dirección. Repetición: el terapeuta repite lo que el cliente ha dicho sin añadir nada nuevo. Los clientes experimentan una falta de ayuda por parte del terapeuta. Dirección equivocada: el terapeuta ofrece seguridad o consejos alejados de la preocupación principal del cliente. Los clientes experimentan falta de compren- sión por parte del terapeuta respecto a lo que realmente les preocupa. Ideas no deseadas: el terapeuta sugiere una idea o pensamiento que desanima o confundea los clientes. Por ejemplo, el terapeuta recuerda a los clientes un posi- ble acontecimiento negativo que está fuera de su control. Los clientes se sienten presionados a considerar aspectos que no creen queles van a servir de ayuda. Fuente: Adaptado de “Helpful and Nonhelpful Events in Brief Counseling Interviews: An Empirical Taxonomy”por R.Elliott, 1985, Journal of Counseling Psychology, 32, pág. 307-322. Copyright 1985 de la Asociación Americana de Psicología. Adaptado con autorización del autor. La calidez y amabilidad del terapeuta es una medida de la aceptación del cliente por parte del terapeuta. Ejemplos de comportamientos del terapeuta en esta escala son: + Ayudóal paciente a sentirse aceptado en la relación. + Mostró calor y amabilidad hacia el paciente. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 103 * Sostuvo la autoestima y confianza del paciente. + Se implicó. La actitud negativa del terapeuta es una medida de comportamientos del terapeuta que deben de ser evitados. Estos incluyen: » Realizar juicios de valor. + Ser autoritario. + Amonestar al paciente. + Estar a la defensiva. * Ser intimidador. + Confrontar al paciente de una manera negativa. Las Escalas Penn de la Alianza de Ayuda* (Alexander y Luborsky, 1986) miden una serie de comportamientos en el terapeuta, desde el punto de vista del cliente, del terapeuta y de un observador. Los comportamientos facilita- dores del terapeuta son puntuados por los observadores en una escala de diez puntos (1=muy poco; 10=mucho). 1. 2. 10. El terapeuta es cálido y sustentador. El terapeuta trasmite la sensación de desear que el paciente alcance las metas del tratamiento. . El terapeuta revela una sensación de esperanza de que las metas del tratamiento pueden lograrse. . El terapeuta trasmite la sensación de que siente aprecio por el paciente y que le comprende. . El terapeuta revela sentimientos de aceptación y respeto hacia el paciente en oposición a un comportamiento en el que al paciente se le hace de menos. . El terapeuta dice cosas que demuestran que siente un vínculo de “noso- tros” con el paciente, que experimenta una sensación de alianza con el paciente en la lucha conjunta contra aquello que le está incapacitando. . El terapeuta muestra reconocer que el paciente cada vez es más capaz de aquello que el terapeuta indica como necesario. . El terapeuta muestra aceptación respecto a la creciente capacidad del paciente para comprender sus propias experiencias. . El terapeuta reconoce y confirma las percepciones precisas que el paciente hace sobreél. El terapeuta puede aceptar el hecho de que el paciente también pueda reflexionar sobre lo que ambos han experimentado juntos. * The Penn Helping Alliance Scales 104 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA ERRORES COMUNESEN LA TERAPIA Una buena forma de perfeccionar las competencias psicoterapéuticas de uno es ser consciente de errores comunes, como los descritos a continuación (Buckley, Karasu y Charles, 1979; Pipes y Davenport, 1990). 1 . Desear ser apreciado porel cliente. A los terapeutas novatos a menu- do les preocupa el hecho de que las sesiones de terapia pueden ser incomodas y generar sentimientos de ira, tristeza, ansiedad y hostili- dad de los clientes. Es importante abordar con los clientes los senti- mientos de una manera terapéutica y sin personalizar los mismos. . Ser pillado en intelectualizaciones. Esto es especialmente difícil de evitar con clientes que tienen un estilo intelectualizante. El terapeuta debe intentar alterar el enfoque hacia los sentimientos y experiencias del cliente, especialmente en el aquí y ahora. . Dificultad para tolerar el silencio. El silencio es un proceso terapéuti- co que puede ser utilizado ventajosamente. Los terapeutas deben de ser conscientes del silencio y tomar una decisión informada acerca de si el silencio debe ser roto por ellos o porel cliente. . Embarcarse en comportamientos inadecuados. Divagar, reírse nervio- samente y las revelaciones personales no suelen ser por lo general apropiadas en una sesión de terapia. . Pretender “curar” prematuramente al cliente. A menudo los terapeu- tas novatos se sienten presionados por la necesidad de hacer algo por el cliente. Los terapeutas deben evitar la tentación de empujar al clien- te hacia la “curación” antes de comprender por completo su problema y evaluar su capacidad y motivación para el cambio. . Centrarse en otras personas distintas al cliente. A veces los clientes señalan que sus problemas son debidos a otras personas en sus vidas. Cuando esto ocurre, el terapeuta debe volver a centrar la atención sobreel cliente. . Hacer demasiadas preguntas. Los terapeutas novatos a menudo caen en la trampa de hacer demasiadas preguntas porque no han aprendidoa uti- lizar las competencias verbales descritas a comienzos de este capítulo. . Mantenerse en aspectos superficiales. Los terapeutas necesitan encon- trar el equilibrio entre empujar a los clientes hacia niveles más profun- dos de experiencia y sentimiento por un lado, y respetar sus vulnerabilidades, por otro. Los terapeutas deben estar dispuestos a asumir riesgos. Son precisamente los aspectos sensibles del cliente los que hay que abordar enla terapia. . Dificultad para tratar aspectos relacionados con la contratransferen- cia. Una competencia fundamental es reconocer los sentimientos per- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 105 sonales hacia el cliente sin exhibirlos en la sesión de terapia. Lo que resulta especialmente importante para los terapeutas es resolver los inevitables sentimientos de enfado, frustración o disgusto que van a experimentar hacia ciertos clientes (Strupp, 1980b). Aunque este tipo de reacciones negativas sean reales y deban ser aceptadas, el terapeuta debe realizar todos los esfuerzos que sean necesarios para no actuar desde las mismas. Cuandoel terapeuta responde a un cliente desagra- dable de una manera fría, distante o superficial se está creando una profecía autocumplidora que lleva inevitablemente a la disolución de la relación terapéutica. 10. Evitar o no permitir el tiempo suficiente para terminar. La termina- ción es una parte esencial de laterapia y necesita ser planificada por los terapeutas y los clientes (véase Capítulo 10). Otro error que los terapeutas deben evitar es confundir la expresión de sentimientos positivos o negativos del cliente hacia el terapeuta con reaccio- nes de transferencia cuando en realidad son respuestas directas a algo que el terapeuta ha dicho o hecho. Las expresiones positivas y negativas del cliente son motivadas porla transferencia (es decir, dependen más del estilo o perso- nalidad del cliente que del comportamiento del terapeuta) y están caracteriza- das porlo siguiente (Karasu, 1992). 1. Las expresiones aparecen inadecuadas o irracionales debido a que no encajan en el contexto. Nada a ocurrido en la relación terapéutica para explicar porqué puede estar experimentando estos sentimientos el cliente. 2. Las expresiones son más intensas de lo que cabria esperar, consideran- do lo que ha trascendido durante la sesión de terapia. 3. El cliente se aferra a estos sentimientos de una forma persistente y tenaz. La expresión de sentimientos positivos o negativos del cliente hacia el terapeuta, tiene lugar independientemente de lo que se haya discutido. 4. Existe un origen obvio para los sentimientos equivocados del cliente. El cliente puede haber dado suficiente información para explicar de dónde provienen estos sentimientos positivos o negativos y para dejar claro que no están generados por el comportamiento del terapeuta. Unerror perjudicial es que el terapeuta responda con una interpretación de transferencia cuando la expresión de sentimientos positivos o negativos en el cliente es genuina. Para evitar este error, el terapeuta debe utilizar la interpre- tación con precaución y ser sensible a los efectos que sus comportamientos pueden provocar en el cliente. 106 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA ENSEÑAR COMPETENCIASDE PSICOTERAPIA Una revisión de las investigaciones entorno a la enseñanza de competen- cias psicoterapéuticas indica que este proceso puede ser de gran ayuda (Mata- razzo y Patterson, 1986). Lo queresulta interesante es observar que existió un tiempo en el que la “hora psicoterapéutica era considerada tan misteriosa y sacrosanta que no podía ser observada por un supervisor ni registrada para un posterior debate” (Matarazzo y Patterson, 1986, pag. 822). Las cosas han cambiado. Hoy en día enseñar competencias de psicoterapia a partir de graba- ciones de sesiones de terapia es considerado algo esencial dado que los infor- mes del terapeuta acerca de lo que ocurrió durante la sesión son notoriamente poco fiables. Los programas de entrenamiento en competencias de psicotera- pia se basan en la teoría de que el progreso de los clientes en la terapia, está afectado no sólo por las dinámicas del cliente, sino también porla interacción entre el cliente y el terapeuta. Por lo tanto, los comportamientos del terapeuta durante la sesión de terapia son muy importantes. Cualquier cosa que se pueda hacer a través de la investigación y la formación para fortalecer la efectividad de los comportamientos del terapeuta es considerado como algo merecedor del esfuerzo. Los programas de entrenamiento en competencias de psicoterapia también son útiles porque proporcionan a los terapeutas un senti- do más elevado de eficacia personal (Larsonet al., 1992), Los pasos siguientes aparecen recogidos en un programatípico de entre- namiento en competencias de psicoterapia (Ivey, 1988; Ivey y Authier, 1978). 1. Estudiar las competencias que deban ser aprendidas. 2. Observar las competencias a medida que se modelan. 3. Practicar las competencias en las “sesiones de counseling”. 4. Obtener feedback de la observación de las grabaciones propias y de colegas y supervisores de apoyo. 5. Practicar más para implementar lo que uno ha aprendido en las sesio- nes de terapia. SUMARIO Las competencias interpersonales del terapeuta son un componentecrítico del éxito en la psicoterapia. Los clínicos están, consecuentemente, interesa- dos en identificar estas competencias y en desarrollar métodos para enseñar- las a los estudiantes de psicoterapia. Las competencias propuestas por los clínicos que han escrito sobre este tema incluyen entusiasmo e interés hacia otras personas y una capacidad para trabajar con ellas de una manera confia- da, estimulante, paciente, tolerante y no enjuiciadora. Los terapeutas compe- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 107 tentes están técnicamente bien formados y son capaces de implementar de manera flexible intervenciones terapéuticas con una sensación de colabora- ción conel cliente. Son capaces de manejar sus propios problemas. El terapeuta próximo comunica al cliente un interés vital por lo que tiene que decir. Los terapeutas próximos son capaces de embarcarse en un diálogo activo conel cliente y saben cómo responder con proposiciones congruentes al mensaje que está comunicando el cliente. La proximidad por parte del tera- peuta promueve un diálogo fluido en el que el cliente experimenta reconoci- miento, confianza y estímulo para participar activamente en la sesión de terapia. La proximidad no verbal se comunica a través del contacto visual, expresiones faciales de atención y posturas corporales abiertas. La cantidad de proximidad no verbal de los terapeutas es menos importante que la congruen- cia de sus comportamientos no verbales con el contexto de la sesión de tera- pia. A los terapeutas les resulta de utilidad prestar atención a la congruencia que existe entre los comportamientos verbales y no verbales de sus clientes. También es conveniente que los terapeutas desarrollen competencias para comunicar inmediatez en sus proposiciones verbales. Las nueve competen- cias verbales son: ensayo, clarificación, paráfrasis, reflexión, ofrecer informa- ción, confrontación, interpretación, recapitulación y preguntas. Las competencias conversacionales incluyen ser verbalmente activo, utilizar un tono expresivo y un hablar fluido. El humores útil en la psicoterapia cuando se emplea para trasmitir espe- ranza y ayudar a los clientes a contemplar sus problemas desde una perspecti- va nueva y diferente. El humor es una valiosa competencia de afrontamiento cuando las personas pueden utilizarlo para tomar una posición activa con res- pecto a sus problemas, para seguir adelante confrontados a la adversidad y para evitar tomarse a sí mismos con demasiada seriedad. Los dos aspectos de la competencia lingúística que fortalecen la habili- dad del terapeuta para comunicarse son el lenguaje de la metáfora y el len- guaje de la paradoja. Las metáforas capacitan a los clientes para adquirir una nueva perspectiva de sus problemas y para ver soluciones que no se han reconocido hasta entonces. El lenguaje paradójico se emplea para persuadir a los clientes de que asuman riesgos mientras refuerzan su sentido de elec- ción y autocontrol, Eos diez errores comunes cometidos por los terapeutas son desear ser apreciado porel cliente, ser pillados en intelectualizaciones, tener dificultad para tolerar el silencio, implicarse en comportamientos inadecuados como divagar y reír nerviosamente, intentar “curar” prematuramente al cliente, enfocar la atención sobre personas distintas al cliente, hacer demasiadas pre- guntas, mantenerse en la superficie de las cuestiones, tener dificultad para tratar aspectos relacionados con la contratransferencia y evitar o no permitir suficiente tiempo para terminar la terapia. Los estudios sobre el proceso psi- 108 COMPETENCIAS DE LA PSICOTERAPIA coterapéutico han resultado útiles en la identificación de comportamientos de ayuda / no ayuda en los terapeutas. Cinco pasos generalmente incluidos en los programas para enseñar com- petencias de psicoterapia son: estudiar las competencias que deben ser apren- didas, observar las competencias a medida que se van modelando, practicar las competencias en “sesiones de counseling”, obtener feedback observando las grabaciones propias y de colegas y supervisores de apoyo, y continuar practicando para implementar lo que seha aprendido en las sesiones de feed- back. SUGERENCIAS PARA FUTURAS LECTURAS Cormier, W.H., y Cormier, L.S. (1994). Estrategias de entrevistas para terapeutas. Bilbao: Desclée De Brouwer. Hutchins, D: y Cole, C.G. (1992). Helping relationships and strategies. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Ivey, A.E. (1988). Intentional interviewing and counseling: Facilitating client development. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Karasu, T.B. (1992). Wisdom in the practice of psychotherapy. New York: Basic Books. Safran, J.D. y Segal, Z.V. (1990). Interpersonal processes in cognitive therapy. New York: Basic Books. 4 La Relación Terapéutica Probablemente la característica común más reconocida en la psicoterapia sea la trascendencia que entraña la relación terapéutica. Yalom (1980, pag. 401) repitió una máxima que aprenden la mayoría de los terapeutas en algún momento de su formación: es la relación lo que cura. Según Strupp (1982, pag. 46), la meta de la relación terapéutica no es imponer un cambio al cliente sino crear una condición que permita que se produzca un cambio en éste. En otras palabras, la relación terapéutica permite a los terapeutas funcionar como instrumentos del cambio (Korb, Gorrell y Van de Riet, 1989). Carl Rogers (1961) describe su “insight” acerca del valor de la relación terapéutica. Una manera concisa de describir el cambio que tuvo lugar en mí sería decir que en mis comienzos solía hacerme la pregunta ¿Cómo puedotratar, o curar, o cambiar a esta persona?. Hoy en día formularía esta pregunta de la siguiente manera: ¿Cómo puedo establecer una relación que esta persona pueda utilizar para su propio crecimiento personal? (Pag. 32) La importancia de desarrollar una buena relación terapéutica para el éxito de la terapia ha sido documentada en una considerable cantidad de estudios empíricos (Luborsky, Barber y Crits-Christoph, 1990; Orlinsky y Howard, 1986; Saltzmanet al., 1976; Waterhouse y Strupp, 1984). DEFINIR LA RELACIÓN TERAPÉUTICA La relación terapéutica se define según Gelso y Carter (1985) como los 110 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA sentimientos y actitudes que los participantes en el “counseling”tienen entre sí, y su manera de expresión. Gelso y Carter (1985) identificaron los siguien- tes tres componentes existentes en toda relación terapéutica; cada uno de los cuales supone un desafío particular a las competencias del terapeuta. La tarea del terapeuta es encontrar el equilibrio correcto entre estos diferentes niveles de relación conel cliente. LA ALIANZA DE TRABAJO La investigación nos demuestra que la calidad de la alianza de trabajo está vinculada con el resultado terapéutico (Horvath y Symonds, 1991). Greenson (1965) señala que la calidad de la alianza terapéutica determina la capacidad del cliente de trabajar con un propósito en la sesión de terapia. Una buena alianza de trabajo requiere un vínculo entre terapeuta y cliente que refuerce la colaboración en pos de la consecución de tareas y metas acordadas de ante- mano (Bordin, 1979). La alianza de trabajo no causa en sí misma el cambio, pero es un prerequisito necesario para que tenga lugar el proceso terapéutico (Gaston, 1990; Tichenor y Hill, 1989). Al desarrollar una buena alianza de trabajo, el terapeuta debe vencer el desafío de ganarse la confianza del cliente y trasmitir a éste un sentimiento de competencia, aceptación y respeto. La alianza de trabajo se compone de los tres elementos siguientes (Bordin, 1979): tareas, metas y vínculos. Las tareas son las responsabilidades asumidas por el terapeuta y el cliente. En una buenaalianza de trabajo, el terapeuta y el cliente llegan a un acuerdo sobre sus roles respectivos con el convencimiento de que éstos son importantes y merecen la pena. La satisfacción del cliente con las tareas de la alianza de tra- bajo puede medirse a través del Inventario de la Alianza del Trabajo* formu- lando proposiciones del siguiente tipo (Horvath y Greenberg, 1986, 1989). + Mi terapeuta y yo acordamos qué tipo de cosas necesitaba a hacer en la terapia para ayudar a mejorar mi condición. » Considero que la forma en que estamos trabajando con mi problemaes correcta. Los objetivos son metas acordadas de antemano y resultados de la terapia. La satisfacción del cliente con los objetivos de la alianza de trabajo se mide a través de afirmaciones del siguiente tipo. » Miterapeuta percibe con precisión cuáles son mis metas. + Los objetivos de estas sesiones son importantes para mi. Los vínculos representan la cercanía de la relación existente entre terapeu- ta y cliente e incluyen aspectos como la confianza, aceptación y confidencia * N.T.: Worley Alliance Imentory PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 111 mutua. Los vínculos se miden en el Inventario de la Alianza de Trabajo a tra- vés de proposiciones comolas siguientes. » Pienso que mi terapeuta esta verdaderamente interesado en mi bienestar. + Mirelación con mi terapeuta es muy importante para mí. Transferencia La transferencia es el segundo componente de la relación terapéutica. El concepto de transferencia fue presentado en el Capítulo 1; es la repetición de conflictos pasados con personas significativas. El desafío del terapeuta es ayudar al cliente a resolver los conflictos que está reviviendo conel terapeuta al responderle de una manera nueva y diferente. Intercambio interpersonal Esta esla parte personal de la relación en la que clientes y terapeutas com- parten sus sentimientos. Hay una sensación de que cliente y terapeuta “están en esto junto”. El intercambio interpersonal tiene lugar cuando clientes y terapeutas comunican sus experiencias en el aquí y ahora a medida que traba- jan por la consecución de metas comunes. El desafío del terapeuta es intere- sarse genuinamente porlos clientes. EL PODER DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Unadelas contribuciones notables realizadas por Carl Rogers fue definir el poder de la relación terapéutica para ayudar a los clientes a realizar cambios en sus vidas. Según Rogers (1957) los tres ingredientes de una relación de ayuda eficaz son: autenticidad, empatía y aceptación positiva incondicional. Autenticidad Los verdaderos terapeutas poseen una entrega sincera. Pueden responder a los clientes de una manera congruente porque no están sesgados por sus propios estados de ánimo, sentimientos, valores o necesidades. Los terapeu- tas pueden compartir sus reacciones personales con el cliente, pero sólo diciendo “mi sentimientoes...” o “llegados a este punto siento...”. La auten- ticidad se compone de los siguientes cuatro elementos (Cornier y Cornier, 1991). l. Comportamiento de rol. Los terapeutas con una entrega auténtica se 112 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA sienten cómodos en su rol de terapeutas. No utilizan su “sabiduría” para dominar o situarse emocionalmente distantes del cliente. 2. Congruencia. Las palabras y comportamientos no verbales del tera- peuta están en consonancia con los sentimientos compartidos con el cliente. Existe una sensación de resonancia entre cliente y terapeuta (Larson, 1987). El cliente puede decir a partir de las respuestas del terapeuta que éste sintoniza totalmente con lo que dice. 3. Espontaneidad. Los terapeutas espontáneos pueden expresarse con naturalidad. No dudan ni titubean antes de responder a algo que el cliente esta diciendo. Saben cómo tener tacto sin parecerartificiales, 4. Apertura. El terapeuta esta cercano al cliente y abierto a compartir con él su aquí y ahora. Empatía Los terapeutas intentan comunicar a los clientes el mensaje de que “No estas sólo” y “Eres entendible” (Combs, 1989). Los terapeutas empáticos intentan ver las cosas desde el punto de vista del cliente. En palabras de Carl Rogers (1931), “los terapeutas adoptan el marco de referencia del cliente” al comunicar el siguiente mensaje. Para poder servirle a usted de ayuda, voy a dejar de lado mi propio mundointe- rior -el yo de la percepción ordinaria- y voy a meterme en su mundo de percepción tanto como sea capaz. Me convertiré en cierta manera, en otro yo para usted-un alter ego de sus propias actitudes y sentimientos- y esto representará una oportuni- dad segura para que usted se distinga con mayor claridad, se experimente de una manera más profunda y verdadera, y pueda elegir más significativamente. (Pag. 35) La empatía significa intentar compartir con los clientes sus mundos sub- jetivos. Los terapeutas comunican empatía a sus clientes al animarles, de una manera no enjuiciadora, a contemplarse a sí mismos y a explorar los efectos que esos sentimientos, acciones, y formas de pensar tienen sobre sus vidas. Los terapeutas que confían excesivamente en dar consejos o en realizar interpretaciones no son considerados como verdaderamente empáti- cos (Barkham y Shapiro, 1986). Según Truax y Carkhuff (1967) los tera- peutas empáticos: + Comunican en sus formas y en su tono que asumen con seriedad la relación con el cliente. - Son conscientes de cómose siente el cliente en ese momento. » Son capaces de comunicar su comprensión acerca de los sentimientos del clien- te de una manera congruente con dichos sentimientos. » Son sensibles a los sentimientos que el cliente tiene hacia ellos y a los que ellos tienen hacia elcliente. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 113 - Son flexibles y capaces de corregirse cuando equivocan la lectura de lo que el cliente quiere decir. *« Comunican eficazmente su apoyo y la creencia de que el cliente puede encon- trar sus propias respuestas. Carkhuff y Pierce (1975) definen los cinco niveles de la empatía. Estos niveles pueden entenderse tomando en consideración diversos tipos de res- puesta que el terapeuta puede dar al siguiente tipo declientes. Cliente A: he intentado tanto llevarme bien con mi mujer, pero sencillamente no funciona. Mesiento estancado. Cliente B: he estado tan preocupado por mis notas en el colegio, y ahora encima resulta que tengo un examen de matemáticas la semana que viene. Nivel 1: la empatía en este nivel es esencialmente una ausencia de empa- tía, mediante la cual la respuesta del terapeuta ni reconoce ni se detrae de los sentimientos del cliente. Un terapeuta en el Nivel 1 de empatía tiende a hacer preguntas, a ofrecer consejos, o a tranquilizar al cliente. Una respuesta de Nivel 1 al Cliente A podría ser: “¿Cree que ha sido realmente capaz de verel punto de vista de su mujer?” Una respuesta de Nivel 1 al Cliente B podría ser: “Estoy seguro de que lo va a hacer bien. Sólo tiene que relajarse”. Nivel 2: la empatía en este nivel responde únicamente al contenido de lo queel cliente dice; se ignoran sus sentimientos. Una respuesta de Nivel 2 al Cliente A podría ser: “Ha intentado sin éxito llevarse mejor con su mujer”. Una respuesta de Nivel al Cliente B podría ser: “Sus notas no son lo que usted esperaba y ahora tiene que enfrentarse a un importante examen de matemáticas”. Nivel 3: la empatía es una repetición de los sentimientos del cliente sin añadir nada nuevo a lo que éste ha dicho. Las palabras de sentimientos expre- sadas por el cliente y el terapeuta pueden intercambiarse sin más. Una res- puesta de Nivel 3 al Cliente A- sería: “Se siente bloqueado porque todo lo que ha intentado con su mujer no ha funcionado”. Una respuesta de Nivel 3 al Cliente B podría ser: “Está usted preocupado por sus notas y tiene un importante examena la vista”. Nivel 4: la empatía añade algo a los sentimientos expresados porel clien- te, Reconoce los deseos del cliente para buscar una solución al problemay la incapacidad para hacerlo. Una respuesta de Nivel 4 al Cliente A pudiera ser: “Es descorazonador intentarlo tanto y no poder a pesar de todo encontrar una manera de llevarse mejor con su mujer”. Una respuesta de Nivel 4 al Cliente B podría ser: “Tiene usted algunas preocupacionesreales respecto a sus notas y está especialmente preocupado por su examen de matemáticas de la semana siguiente”. Nivel 5: la empatía contiene la misma sensibilidad hacia los sentimientos del cliente que la empatía del Nivel 4 y añade un paso de acción queel clien- te puede realizar para alcanzar el objetivo. Una respuesta de Nivel 5 al Clien- 114 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA te A podría ser: “Es descorazonador intentarlo tanto y a pesar de todo no encontrar una manera de llevarse mejor con su mujer. Venir a terapia es un paso importante y tal vez su mujer podría estar interesada en venir también algunas veces”. Una respuesta de Nivel 5 al Cliente B podría ser: “Usted tiene algunas preocupaciones reales respecto a sus notas y se encuentra especialmente preo- cupado por su examen de matemáticas de la próxima semana. Podríamos dedi- car algún tiempo a ver sus progresos en el colegio y también a decidir si existen algunas habilidades de estudio o de examen que le convenga conocer”. Batchelor (1988) identifica cuatro formas diferentes mediante las cuales los terapeutas expresan empatía a los clientes. La empatía facilitadora impli- ca una reformulación o interpretación por parte del terapeuta que ayuda al cliente a adquirir una nueva perspectiva del problema. La empatía afectiva proporciona a los clientes una sensación de comodidad y satisfacción debido a que comunica que el terapeuta comprende los sentimientos del cliente. La empatía compartida confirma a los clientes que no están solos y que ellos y el terapeuta tienen algo en común; anima a los clientes a creer que existen soluciones potenciales para sus problemas con las que el terapeuta ha tenido experiencia personal. La empatía nutritiva proporciona a los clientes un apoyo emocional y un sentimiento de seguridad. Otra forma de comprender la empatía es distinguir entre empatía cognitiva y empatía afectiva (Gladstein, 1983). La empatía cognitiva hace referencia a la capacidad del terapeuta de asu- mir el rol del cliente y comprender su forma de pensar y responder a los acontecimientos de su vida. La empatía cognitiva significa percibir el mundo desde el punto de vista del cliente. La empatía cognitiva sirve de gran ayuda para establecer una buena relación de trabajo entre terapeuta y cliente y resul- ta de gran utilidad a lo largo de las diversas etapas de la terapia. La empatía afectiva hace referencia a la predisposición del terapeuta para sentir las emociones del cliente. Cuando la empatía afectiva esta presente, el terapeuta experimenta el mismo estado emocional que el cliente. La empatía afectiva puede ser de utilidad en la promoción de una buena relación de trabajo, a la vez que facilita la autoexploración por parte del cliente. La empatía afectiva tiene sus límites; evidentemente no es terapéutico que un terapeuta se implique tanto con las emociones del cliente que pierda objetividad. Aunque pueda ser útil para el terapeuta sentir al menos parte de lo queel cliente este experimentan- do, se debe controlar la empatía afectiva. Si el terapeuta experimenta demasiado contagio emocional, la terapia se estancará en los sentimientos del terapeuta. Aceptación positiva incondicional La aceptación positiva incondicional significa: “Yo estoy de tu parte y te valoro como persona”. El terapeuta comunica al cliente: “Mi propósito no es PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 115 juzgarle, sino estar contigo mientras busca nuevas formas de actuar, pensar y sentir. Sus altibajos no van a influir sobre mi compromiso hacia usted como persona, y en el fondo, yo sé que usted puede conseguirlo”. Recibir acepta- ción positiva incondicional es un acontecimiento tan singular que en muchas ocasiones supone de por sí una experiencia correctiva. Strupp (1973) describe el elemento correctivo de la siguiente manera: La actitud (del terapeuta) es respetuosa, de aceptación, no evaluativa, no con- denatoria, no crítica y por consiguiente invariablemente contraria a las experien- cias que el paciente ha tenido con otros adultos significativos para él en momentos anteriores de su vida. El terapeuta, a diferencia de personas significati- vas en la vida pasada y presente del paciente, minimiza sus emociones, sentimien- tos y necesidades y maximiza las del paciente. Normalmente por primera vez ensu vida el paciente tiene la experiencia singular de oírse y experimentarse a si mismo. La importancia de las actitudes del terapeuta comunicadas no verbalmente o mediante claves verbales mínimas, difícilmente puede ser sobre estimada. El mensaje que se da al paciente es el de la simple aceptación y el reconocimiento de su valía como ser humano, independientemente de los síntomas y características de personalidad acerca de las cuales el paciente y otros (incluyendo el terapeuta) pueden tener reticencias. De esta manera, el terapeuta ayuda al paciente a lograr una mayor autoaceptación y autoestima (“si el terapeuta es tolerante y no me con- dena, tal vez yo también pueda aprender a hacerlo”). (Pags. 37-38) Arnold Lazarus (1985) nos recuerda que aunque los terapeutas pueden enfrentarse enérgicamente a los comportamientos inadaptativos, siempre reconocen la dignidad del cliente. Albert Ellis y Windy Dryden (1987, pag. 29) señalan que “los terapeutas se esfuerzan por aceptar incondicionalmente a sus clientes como seres humanos con fallos que a menudo actúan de una manera autoderrotante pero que nunca son esencialmente malos (o buenos). Esther Menaker (1990) recoge la frase de Heinz Kohut al señalar que la tarea del terapeuta es afirmar a la persona del paciente. Además de reconocer la dignidad del cliente, los terapeutas transmiten aceptación positiva al adoptar una actitud no defensiva (Kahn, 1991). Los terapeutas deben aceptar a los clientes cuando sus comportamientos o respuestas en la terapia sean indesea- bles, y deben evitar la tentación de devolver el golpe mediante interpretacio- nes acerca de la patología o resistencia del cliente. Albert Ellis ha polemizado en muchas ocasiones en contra del énfasis excesivo que se da a la importancia de la relación en terapia, debido a que no resulta terapéutico reforzar los deseos del cliente de que el terapeuta le apre- cie (Ellis y Dryden, 1987, pag 29). Ahora bien, esto, no contradice la filosofía básica de la terapéutica de la aceptación, tal y como aparece descrito en una experiencia compartida por Jeffrey Kottler (1991). Recuerdo haber asistido una vez a una de las “funciones de carretera” de Albert Ellis durante los años 70 y escuchar su estridente presentación a cerca de 116 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA los valores de las técnicas racional-emotivas mientras ridiculizaba el énfasis de Carl Rogers por la relación terapéutica, que él consideraba básicamente una pér- dida de tiempo. El señalaba, que la terapia debía ser como una relación laboral, directa, racional y lógica, centrada en la confrontación incisiva de creencias irra- cionales. Cuando me presenté voluntario para actuar como “cliente” en una demostración, descubrí que aunque me sentía mejor tras mi experiencia terapéu- tica, no era, tal como Ellis había prometido, debido a sus intervencionesracional- emotivas. Lo que me ayudó más que cualquier otra cosa a manejar la reciente muerte de mi madre fue el cariño y el calor de Ellis. Ellis -¿un clínico cálido y cariñoso?- siempre me había parecido tan frío y analítico desde lejos. Pero inclu- so delante de una audiencia de cientos de personas y en un escenario, yo sentí que, durante esos breves momentos, yo era la persona más importante del mundo para él. (Pag. 49) Estaren, estar para, estar con Otra forma de entender el poder de la relación terapéutica es observar al tera- peuta como alguien que está en, está para, y está con el cliente (Moustakas, 1986). Estar en es ser empático, estar en el cuerpo y la mente del cliente e la medida de lo posible. Es estar abierto a cualquier cosa que comparta el cliente con unatotal ausencia de juicio, evaluación o análisis. Estar para es ser el defen- sor del cliente y su aliado. Significa ofrecerle apoyo y guía durante si viaje tera- péutico. Estar con significa trabajar juntos. Es una actitud de colaboración y la unión delos recursos del cliente y del terapeuta en aras del beneficio del primero. La discusión anterior no sería completa si no reconociésemos que, aunque la autenticidad, empatía y aceptación positiva incondicional pueden potenciar el progreso de la psicoterapia (Beutler, Crago y Arizmendi, 1986, pag. 279) no siempre son predictivas del resultado terapéutico exitoso (véase Garfield, 1980, pag. 75-82). Existen, evidentemente, casos en los que la relación tera- péutica no es suficiente para ayudar a los clientes a realizar cambios en sus vidas. Asimismo, existen casos en los que el cambio terapéutico positivo ocu- rre sin una relación terapéutica caracterizada por autenticidad, empatía y aceptación positiva. No obstante, estas son cualidades que los terapeutas deben esforzarse por alcanzar por el bien de muchos clientes que sí respon- den positivamente al poder de la relación terapéutica (Patterson, 1984), DIFERENCIA ENTRE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Y LA AMISTAD Kanfer y Goldstein (1991, pag. 2) describen las tres características que diferencian las relaciones terapéuticas de las de amistad. 1. Lasrelaciones terapéuticas son unilaterales debido a que se centran en el cliente. La relación sólo tiene una parte porque los problemas y PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 117 cuestiones a los que se enfrenta el cliente son importantes, mientras que los problemas y cuestiones del terapeuta no se discuten. La inte- racción entre terapeuta y cliente está dirigida a ayudar al cliente a resolver ciertos problemas y a alcanzar ciertas metas. 2. Las relaciones terapéuticas son formales, dado que la interacción está confinada a tiempos y lugares concretos. La relación terapéutica está restringida a ayudar a los clientes a alcanzar sus objetivos. El terapeu- ta no tiene otros roles, obligaciones o responsabilidades que aquellas definidas en el contrato terapéutico. 3. Las relaciones terapéuticas están limitadas en el tiempo. La relación termina cuando se alcanzan los objetivos y metas inicialmente acorda- dos. Otra distinción entre la relación terapéutica y la amistad, es que la relación terapéutica proporciona más que apoyo; también ofrece a los clientes la oportu- nidad de asumir riesgos y generalizar lo que han aprendido en la terapia al mundoexterior. Las relaciones terapéuticas son procesos dirigidos y centrados en el aquí-y-ahora. “Sobrepasaría” cualquier amistad el que los amigos destina- ran tanta energía comolos terapeutas y clientes a considerar que es lo que esta ocurriendo entre ellos. Schofield (1964) en su libro Psychotherapy: the purcha- se offriendship, advierte a los terapeutas contra el peligro de caer en el rol de “amigos de alquiler”. Schofield considera que los terapeutas deben enseñar a los clientes cómo conseguir la amistad en su vida exterior de manera que no desarrollen la creencia errónea de que “sólo un terapeuta podría quererme”. EL TERAPEUTA COMO MENTOR Y PROFESOR A lo largo de su carrera, Freud consideró la terapia psicoanalítica como una forma de “reeducación” o “educación complementaria”, en la que el rol del terapeuta era análogo al de un mentor o profesor (Strupp, 1982). La cre- encia de que la relación terapéutica debe ser una colaboración entre terapeuta y cliente es tan común que es imposible citar a todos los terapeutas que han utilizado este término. A modo de ejemplo, Harry Stack Sullivan (1953) emplea el término colaboración para describir una relación mutuamente gra- tificante entre terapeuta y cliente que potencia una certificación recíproca de valía personal. Al aceptar el rol de colaborador, el terapeuta se une al cliente en una “experiencia compartida” (Fisher, 1990). El terapeuta no es una autoridad que proporciona respuestas a los clientes. Más bien, colabora con ellos al compartir sus conocimientos, ayudando a los clientes a llegar a tener una percepción másflexible de sus vidas y sus posibi- lidades, y al actuar como buen modelo de rol. Strupp (1986) describe las competencias del terapeuta en su papel de mentor y profesor. 118 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ¿Cómo se demuestra esta competencia? Entraña (a) la habilidad para mante- ner yfortalecer la alianza del paciente con el terapeuta como “buen modelo”de la realidad y del comportamiento adulto mientras, (b) promueve la exploración y mejor conocimiento (“insight”) de aquellas cogniciones, actitudes, sentimientos, fantasías, síntomas y demás que han demostrado ser autoderrotantes, contradicto- rias e inadaptativas para el paciente. En este cometido, el terapeuta consigue ata- jar y superar los persistentes esfuerzos del paciente por minar sus esfuerzos. Los pacientes se aferran al status quo derrotándose a sí mismos y al terapeuta. En otras palabras, los pacientes deben llegar a reconocer “lo erróneo de sus formas” proporcionándose las circunstancias que les permitan remediar más fácilmente esos errores. A menudo este proceso implica revivir experiencias dolorosas de la infancia, la necesidad de separarse de figuras significativas de la infancia, de completar el duelo por la perdida de diferentes seres queridos, de abandonar dese- os poco fructíferos y de aceptarse a sí mismos como adultos, junto con las oportu- nidades y las responsabilidades que conlleva el estatus de adulto. (Pag. 126). CONTENIDO Y PROCESO Hellmuth Kaiser (1965) relata el trabajo con clientes que comenzaban a plantear algunas experiencias sexuales un tanto personales. Al haber sido entrenado comoanalista, la reacción inmediata de Kaiser era la de un interés extremo por los detalles de la historia del cliente. Ahora bien, también se le ocurrió a Kaiser preguntarse “¿Porqué me revela esta persona esta informa- ción a mí?” Al hacerse esta pregunta, Kaiser estaba analizando el proceso entre él y el cliente. El contenido de la interacción incluía los detalles de la historia relatada por el cliente. El proceso era el significado de la voluntad del cliente de compartir información tan personal en ese momento. ¿Qué estaba teniendo lugar entre el cliente y el terapeuta para dar pie al cliente a discutir una experiencia sexual? Esta interrogante llevo a Kaiser a concluir que hablar a cerca de la decisión del cliente de revelar esta experiencia sexual era más importante para la sesión de terapia, que escuchar el propio relato de dicha experiencia. El contenido de la comunicación puede ser definido como el mensaje lite- ral de las palabras que se pronuncian. Es análogo a una transcripción en papel de lo que una persona está diciendo. El proceso en una comunicación hace referencia al significado de las palabras que se emplean en esta relación parti- cular. Por ejemplo, supongamos que en medio de una sesión un cliente pre- gunta “¿Qué hora es?” Una respuesta de contenido a esta pregunta seria “Son las cinco y media”. Una respuesta de proceso a esta pregunta, dependiendo de las circunstancias, podría ser: “¿Está ansioso por terminar esta sesión?” o “¿Hay alguna cosa que le gustaría comentar?” o “Me pregunto porqué lo quiere saber”. En otras palabras, la respuesta de contenido se centra en el sig- nificado literal de las palabras del cliente. La respuesta de proceso no se fija PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 119 en las palabras del cliente sino en el mensaje que éste está comunicando. Otros ejemplos pueden ayudar a explicar los conceptos del proceso de conte- nido. » Uncliente que está discutiendo sus dificultades maritales pregunta al terapeuta si él está casado. Unarespuesta de contenido sería “si” o “no”. Unarespuesta de proceso sería: “¿Se está preguntando si puedo entender sus dificultades?” » Uncliente pregunta al terapeuta a cuántos clientes más recibe a la semana. + Una respuesta de contenido sería: “Veo a una media de veinte clientes por semana”. Una respuesta de proceso sería: “¿Se está usted preguntando si tengo energía suficiente para usted?” o “Sí recibo a otros clientes, pero cuando usted y yo estamosjuntos, toda mi atención es para usted”. + Al finalizar una sesión, el cliente dice: “Probablemente le vea la semana que viene” La respuesta de contenido sería: “Llámemesi no puede venir”. La respuesta de proceso sería: “¿Tiene algunas dudas respecto a continuar la terapia?” + El cliente dice: “Estoy molesto porque usted llegara tarde a nuestra última cita”. Una respuesta de contenido sería: “Sí, lo lamento. Mi coche se averió e hice todo lo que pude para llegar aquí a la hora”. Una respuesta de proceso diría: “Yo estoy asombrado por el hecho de que usted puede decirme cuándo se siente enfadado”. Las relaciones terapéuticas se caracterizan por enfocar la atención funda- mentalmente sobre el proceso. Esta es otra distinción entre relaciones tera- péuticas y de amistad, que no ha sido mencionada anteriormente. La amistad se vería estrangulada si los amigos pasaran tanto tiempo observando lo que tiene lugar entre ellos como hacen terapeutas y clientes. ATENCIÓN AL AQUÍ Y AHORA Dado que la relación terapéutica presta una gran cantidad de atención al proceso, el enfoque se da necesariamente en el aquí y ahora. Harry Stack Sulli- van señalaba que la terapia es un proceso interpersonal entre un terapeuta y un cliente en el que el terapeuta funciona como observador participante (Chap- man, 1978). Es importante según Sullivan, que los terapeutas presten atención a 120 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA acontecimientos observables y sus relaciones interpersonales con el cliente. Al atender al aquí y ahora, el terapeuta puede proporcionar al cliente una valida- ción consensuada acerca de los efectos que sus comportamientos causan en otras personas. Lester Luborsky (1984) explica el valor de atender al proceso terapéutico a medida que se va desenvolviendo en el aquí y ahora. La reexperimentación con el terapeuta en el “aquí y ahora” de los problemas conflictivos de relación, da al paciente el ímpetu más importante para la adquisi- ción de “insight” significativo y permite mayorlibertad de acción. Las relaciones pasadas cobran significado cuando se relacionan con las presentes. Mantenerla relevancia del presente como punto de encuadre, es una forma de queel terapeu- ta asegure que el “insight” sea emocionalmente significativo y no sólo intelec- tual. (Pag. 22) Larelación terapéutica se emplea para ayudar a los clientes a reconocer pautas o líneas en la forma con la que se han relacionado con otros en el pasado, cómose relacionan con otros en el presente, y cómo se están relacio- nando con el terapeuta en el aquí y ahora. Luborsky señala que a los clientes se les proporciona una experiencia de control y dominio a medida que apren- den nuevos estilos interpersonales y mientras reciben apoyo y estímulo del terapeuta. A modode ejemplo sobre la atención al proceso en el aquí y ahora, consideremos a un cliente que tiene dificultades para confiar en los demás. Unobjetivo importante en la terapia sería fijarse en las experiencias del clien- te a medida que aprende a asumir riesgos respecto a confiar en el terapeuta. En otro ejemplo, podíamos pensar en un cliente con unos modos agresivos y rudos que tiende “a alejar a los demás” y a que se mantengan a distancia. A medida que el cliente reproduce este estilo interpersonal con el terapeuta, el terapeuta no permitirá ser alejado. Por el contrario, centrará la atención en el comportamiento del cliente en ese momento y explorará con él los efectos que este comportamiento tiene sobre su relación. Por ultimo consideremos a un cliente con un estilo pasivo y dependiente y que espera a que el terapeuta le diga lo que tiene que hacer. En lugar de enfadarse o impacientarse con la pasividad del cliente, el terapeuta hace que el cliente experimente el efecto de su pasividad en el trabajo conjunto a medida que buscan soluciones para los problemasdelcliente. FRUSTRACIONES DEL CLIENTE Es muy probable que en ocasionesel cliente se sienta frustrado dentro de la psicoterapia. Los clientes llegan a la terapia esperando que el terapeuta les ofrezca respuestas a sus problemas. Evidentemente es decepcionante cuando el terapeuta explica al cliente que los terapeutas no tienen respuestas y que PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 121 encontrar unasolución más satisfactoria a su problemas va a requerir una cantidad significativa de trabajo, riesgo, ansiedad y dolor. Los clientes tam- bién llegan a la terapia con el deseo de satisfacer sus ansias de dependencia (Gelso, 1979). Tienen el deseo de ser cuidados y queridos y este generalmen- te no es satisfecho por el terapeuta. Los terapeutas no responden conlas tran- quilizaciones (o reprimendas) que los clientes pretenden (a veces inconscientemente) “extraer” de ellos. Por el contrario, los terapeutas experl- mentan estas necesidades con el cliente y le ayudan a determinar de dónde provienen y cómo solucionarlas (Waterhouse y Strupp, 1984). El objetivo es ayudar a los clientes a comprender qué roles necesitan desempeñar en sus vidas o en sus economías psíquicas (Goldberg, 1978, pag. 448). ¿Cómo puedenlos terapeutas encontrar un equilibrio adecuado entre desa- rrollar, por un lado, una relación de trabajo confiada y empática con el cliente y reforzar, por otro, a éste por asumir responsabilidad y ser autosuficiente? Algunas sugerencias nos pueden ser de gran utilidad. Reconocer las necesidades de amparo Los terapeutas deben reconocer sus propios sentimientos respecto a ampa- rar a los clientes. Los terapeutas cuyo estilo personal hace que les resulte difí- cil ser acogedores, deben considerar aprender cómo respetar la dependencia de un cliente de una manera cómoda para ellos. Los terapeutas que obtienen satisfacción al proteger a los demás, deben tener cuidado en separar sus pro- pias necesidades de las del cliente. Decidir cuándo amparara los clientes La primera regla de Gelso (1979) respecto a gratificar las necesidades de dependencia de los clientes señala que se debe ofrecer la mínima posible y únicamente cuando sea estrictamente necesario. Esto no significa que el tera- peuta no pueda comunicar empatía respecto a lo doloroso y difícil que es sen- tirse no querido, indigno, perdido y angustiado. La pregunta es si para los intereses del clientes es realmente conveniente que el terapeuta “le rescate” o si el cliente ganará más a la larga encontrando sus propias soluciones a estos dilemas. La segunda regla de Gelso (1979) referente a la gratificación de las nece- sidades de dependencia de los clientes también reconoce que el sostenimiento puede ser especialmente valioso durante las fases iniciales de la terapia, espe- cialmente con aquellos clientes que necesitan al menos cierta gratificación para continuar en la terapia. Muchos psicoanalistas reconocen que la clásica postura de “pantalla en blanco” adoptada por el analista no es la estrategia 122 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA más eficaz para desarrollar una relación de trabajo entre terapeuta y cliente (Basescu, 1990; Lane y Hull, 1990; Marmor, 1990; Menaker, 1990). Los tera- peutas deben estar lo suficientemente próximos a sus clientes como para motivarles a trabajar juntos. Tras “probar” al cliente su sensibilidad con las necesidades de amparo del cliente, los terapeutas pueden ir traspasando gra- dualmente cantidades mayores de responsabilidad e independencia a éste. Yalom (1980) explica este proceso. Una lección impagable que aprenden los pacientes en la terapia es el de los limites de una relación. Uno aprende lo que puede obtener de los demás, pero sobre todo, aprende lo que no puede obtener de los demás. A medida que tera- peuta y cliente se encuentran el uno al otro a nivel humano,las ilusiones del pri- mero van a sufrir inevitablemente. Al final descubre que su ultimo salvavidas realmente no es más que otro ser humano. Es un momento de soledad pero tam- bién... un momento de iluminación. (Pag. 406-407) Altrabajar la inevitable frustración de no tener constantemente gratifica- das sus necesidades de dependencia por el terapeuta, los clientes determinan intentar satisfacer éstas con sus propios recursos. A menudo están preparados para abandonar la terapia cuando se dan cuanta de que quieren -y de que pue- den- obtener más cosas de otras personas de su vida de lo que el terapeuta es capaz de ofrecerles. AUTO-REVELACIÓN DEL CLIENTE El Capítulo 2 explica que la psicoterapia no es un tratamiento y que el cliente no viene a terapia para ser curado. Más bien, el objetivo de la terapia es ayudar a los clientes a realizar cambios en sus vidas. Para que tenga lugar el cambio, los clientes deben asumir ciertas responsabilidades. Además de asumirel riesgo de llegar a la terapia en primerlugar, los clientes deben estar dispuestos a cooperar con el terapeuta abriéndose a ellos, explorando emocio- nalmente cuestiones dolorosas y experimentando nuevas formas de pensar y actuar. Un requisito importante para una buena relación terapéutica es la apertura personal del cliente. La revelación personal por parte del cliente es necesaria en psicoterapia por muchas razones. Algunas de estas son obvias y otras no tanto. La apertura personal como condición necesaria para la terapia Parece bastante razonable que el terapeuta va a ser de ayuda únicamente a aquellos clientes que están dispuestos a abrirse. Terapeuta y cliente no podrán explorar lo que funciona y no funciona en la vida de estos últimossi el clien- te no está dispuesto a hablar de esas cosas. Aunque esto no nos sorprenda, sí PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 123 nos recuerda el tremendo desafío al que deben enfrentarse los terapeutas para facilitar que los clientes tengan la suficiente confianza, motivación y volun- tad de trabajar con ellos. Apertura personal para experimentar intimidad Una segunda razón para que los clientes se impliquen en la apertura per- sonal, es la de promover una experiencia de intimidad con el terapeuta. Mar- tin Fisher (1990) señala que cuando los clientes llegan a la terapia: “están buscando una solución a la soledad, y más concretamente una “cura? a su falta de intimidad.” (Pag.3). Creo que los pacientes se dirigen a una psicoterapia debido a su incapacidad (reconocida o no) para mantener/mantenerse en relaciones íntimas. En algún lugar, de alguna manera, debido a déficits interpersonales y/o intrapsíquicos, el individuo llega a sentir su soledad, miedo y vulnerabilidad. El paciente, tanto a través de la transferencia como de la relación real con el terapeuta, intenta captu- rar (o repescar) ese estado de gracia conocido como intimidad. (Pag. 3) Mi idea es que la intimidad es la meta deseada en la vida y que la apertura personal es el camino hacia la intimidad. (Pag. 8) Larelación terapéutica ofrece a los clientes la oportunidad de desarrollar sus competencias de adquirir mayor intimidad en su vida a través de la expe- riencia de intimidad con el terapeuta. Para que esto ocurra, los clientes, (y los terapeutas) deben estar dispuestos a compartir partes de sí a través de la aper- tura personal. La apertura personal como competencia de afrontamiento Como señalábamosarriba, la apertura personal es una competencia de afrontamiento debido a que permite a las personas perseguir la intimidad con los otros. La apertura personal también sirve como competencia de afronta- miento al proporcionar la oportunidad de comprender, asimilar, y encontrar una resolución a experiencias dolorosas. George Stricker (1990) señala que los clientes se revelan al terapeuta con el fin de descubrirse a sí mismos,y al hacerlo están liberados para vivir vidas más auténticas y fructíferas. El valor de la apertura personal como competencia de afrontamiento, fue demostrado en un estudio que comparaba a tres grupos de personas (Penne- baker y Susman, 1988). Un grupo de personas no había experimentado nunca un trauma serio (muerte de un familiar o amigo cercano, divorcio o separa- ción, trauma sexual, violencia) un segundo grupo de personas había experi- mentado un trauma serio pero nunca había hablado con nadie del mismo. Un tercer grupo de personas había experimentado un trauma serio y había confia- 124 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA do sus sentimientos a otros. Lo que es interesante es que las personas que no habían experimentado un trauma serio, tenían un historial de menor numerode enfermedades en comparación con aquellos que si habían experimentado un trauma. Pero lo que es aún más interesante es el hecho de que aquellos que habían experimentado un trauma y compartido esta experiencia con otros tuvieron menos trastornos que los que habían padecido una experiencia aná- loga pero se la habían guardado para si mismos. En otro estudio, los cónyu- ges que habían sobrevivido a su pareja en muertes traumáticas (accidentes de trafico, suicidio) fueron interrogados acerca de si habían hablado de esta experiencia con otras personas después de ocurrir (Pennebaker y O” Heeron, 1984). Los resultados de este estudio fueron similares; las personas que habí- an hablado acerca de las muertes de sus cónyuges habían tenido menos pro- blemas de salud que los quenolo hicieron. Contemplando la apertura personal desde una dirección opuesta, Larson y Chastain (1990) desarrollaron el concepto de auto-encubrimiento. El auto- encubrimiento se define como “una predisposición a ocultar activamente a los demás información personal que uno percibe como perturbadora o negati- va” (pag. 440). El auto-encubrimiento no es únicamente el inverso de la auto- rrevelación, debido a que las personas pueden implicarse en una apertura personal relativamente baja sin realizar un intento activo por contener senti- mientos, pensamientos y experiencias sensibles. La Escala de Auto-encubri- miento* incluye ítems del siguiente tipo. 1. Tengo un secreto importante que no he compartido con nadie. 2. Mis secretos son demasiado vergonzantes como para compartirlos con otros. 3. Tengo pensamientos negativos respecto a mí mismo que nunca he compartido con nadie. 4. Hay montones de cosas de mí que guardo. Se obtuvo correlaciones significativas entre las puntuaciones de las perso- nas en la escala de auto-encubrimiento y medidas de ansiedad, depresión y síntomasfísicos. Además, la escala de auto-encubrimiento arrojó una varian- za significativa respecto a las experiencias de trauma, apoyo social, y apertu- ra personal en la predicción de ansiedad, depresión y sintomatología física. Los estudios resumidos arriba indican que las personas que no hablan con otras acerca de sus traumas tienden a rumiar estas experiencias y nunca tie- nen una Oportunidad para resolverlas y cerrarlas. Estos estudios también sugieren que realizar un esfuerzo activo para descubrir experiencias traumáti- cas puede ser una competencia de afrontamiento de gran utilidad. Esta teoría fue examinada en una serie de estudios realizados por James Pennebaker y sus colegas (Pennebaker, 1989). Los participantes en estos estudios eran * N.T.: Self - Concialment Scala. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 125 voluntarios dispuestos a escribir o a hablar acerca de “la experiencia traumá- tica más perturbadora de sus vidas”. Esta tarea resultó muy emocional para los participantes, y era fundamental que los experimentadores obtuviesen un consentimiento informado. Debo advertirles de que muchas personas encuentran este experimento bastante perturbador. Muchas personas lloran durante el experimento y algunos se sienten un pocotristes o deprimidos durante y después del mismo (Pennebaker, 1989, pag. 215). Además, los experimentadores realizaron un esfuerzo especial para estable- cer un buen rapport con cada participante. La confidencialidad estaba garantiza- da y lo experimentadores monitorizaban cuidadosamente a cada participante a lo largo del estudio. Tras completar su tarea de auto-revelación, los participantes eran evaluados por experimentadores con formación clínica. Se dispuso “coun- seling” para aquellos que sintiesen la necesidad del mismo. El tipo de experien- cias reveladas en este estudio incluían muertes, divorcio y separación, conflictos familiares, enfermedades y (para aquellos participantes que eran estudiantes uni- versitarios) estrés asociado con la universidad. Conviene señalar que la mayoría de los participantes afirmaron que habían encontrado la experiencia “valiosa y significativa” y que el 98% de los mismos señalaba que estaría dispuesto a hacerlo otra vez (Pennebaker, 1989, pag. 218). El valor de las experiencias reve- ladas fue expresado mediante frases del siguiente tipo. * “Me hizo plantearme algunas cosas y darme cuenta de cuál es mi problema”. » “Me ayudo a contemplarme a mí mismo desde fuera”. » “Ha sido una oportunidad para aclarar mis ideas”. Los resultados de este estudio fueron espectaculares. No era infrecuente que los participantes se sintiesen más deprimidos y angustiados tras revelar sus experiencias traumáticas. Ahora bien, los efectos a largo plazo de esta apertura personal fueron beneficiosos. Comparados con un grupo similar de participantes a los que no se sometió al proceso de auto-revelación, los parti- cipantes del grupo de revelación personal tuvieron menos quejas de salud, menos respuestas fisiológicas estresantes y un funcionamiento más saludable de su sistema inmunológico (Pennebaker, Colder y Sharp, 1990; Pennebaker, Kiecolt-Glaser y Glaser, 1988; Pennebaker, Hughes y OHeeron,1987). El paralelismo entre estos estudios de revelación personal y la psicoterapia debe ser evidente. Confrontar los propios “traumas” es una experiencia dolorosa pero importante en la terapia. En primer lugar, la apertura personal ayuda a los clientes a ser conscientes de los asuntos inacabados que han situado fuera del campo de la consciencia pero que continúan pasando factura tanto física como emocionalmente. A lo largo del proceso de la apertura personal, los clientes son capaces de asimilar, reconciliarse y ponerse de acuerdo con los “demonios” de sus vidas. Pueden dejar de gastar una energía preciosa en evitar pensamien- tos, recuerdos y deseos que hasta entonces resultaban intolerables. 126 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA APERTURA PERSONAL DEL TERAPEUTA El terapeuta como persona próxima Pocos terapeutas tendrían problemas para reconocer la importancia de la apertura personal del cliente en la terapia. Freud señala que los clientes nece- sitan un ambiente seguro que favorezca la apertura personal mientras asegura que sus revelaciones serán confidenciales y aceptadas por el terapeuta de una manera no enjuiciadora (Lane y Hull, 1990). Freud también señaló que los terapeutas deben ser especialmente cautelosos al revelarse a sus clientes. Según los escritos de Freud el analista debe “permanecer opaco a sus pacien- tes como un espejo, y no mostrarles más de lo que se le muestra a él” (Lane y Hull, 1990, pag. 33). La imagen del terapeuta como una “pantalla en blanco” ha llevado a chistes como “sabía que mi terapeuta estaba vivo porque podía oírle respirar” (Basescu, 1990, pag. 47). Es una lástima que algunos terapeu- tas hayan seguido el consejo de Freud respecto a las virtudes de la objetivi- dad tan al pie de la letra y perpetuado la idea de que los terapeutas deben ser personas no cercanas (Greben, 1981). Milton Erickson también describió a este tipo de analista poco cercano (Haley, 1985): Pienso en un psicoanalista. Se sienta en su escritorio y entra el paciente del análisis. Se vuelve, se levanta de la butaca, se aproxima y le da la mano. Perma- nece en silencio. El sujeto se recuesta en el diván y el analista se coloca ligera- mente detrás de él en la cabecera. Al cabo, de aproximadamente una hora,el analista se levanta, y estrecha silenciosamente su mano. El sujeto del análisis sale por aquella puerta. No importa lo más mínimo quién sea el sujeto del análi- sis. No se produce desviación en la pauta de comportamiento. Tres meses, seis meses, un año, tres años, cinco años... La misma secuencia rígida día tras día. (Pag. 153) Es interesante observar que aunque Freud escribió acerca del significado del terapeuta como pantalla en blanco, no siempre practicó lo que predicaba. Gay (1988, pág. 33) describió ésto como la “su soberana disposición para sal- tarse sus propias reglas”. Marmor (1990) considera que Freud utilizaba la pantalla en blanco como método de investigación, dado que le permitía anali- zar las asociaciones delos clientes sin sesgos o imposiciones del analista. Ahora bien, como señala Marmor (1990), un buen método de investigación no es necesariamente un buen método clínico: “ser relativamente impasible e impersonal no es necesariamente una actitud neutra en absoluto, sino más bien una artificial que siempre impresiona a los pacientes de una manera u otra, y que puede ser erróneamente interpretado por éstos como frialdad, desinterés o rechazo”. Muchos terapeutas con orientación analítica han llega- do a aceptar la practica de Freud más que sus recomendaciones, al aceptar el valor de la revelación personal del terapeuta. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 127 No hace falta decir, que nadie cuestiona la importancia de que el terapeuta sea un buen oyente. Pero la creencia de que el terapeuta deba ser un espejo neu- tro que no interactua con los pacientes, sino que simplemente refleja sus senti- mientos y pensamientos, es una idea que ya no se considera la forma más adecuada o deseable de conducir la psicoterapia. (Marmor, 1990) Basescu (1990) estima que el valor de la apertura personal del terapeuta se debe a que distingue entre el modelo unipersonal y el bipersonal de transferen- cia. Según el modelo unipersonal, la trasferencia proviene exclusivamente del cliente. El terapeuta no tiene nada que hacer al respecto y por lo tanto debe permanecer lo más “invisible” posible. El modelo bipersonal reconoce la imposibilidad de que el terapeuta permanezca en la neutralidad y admite que el terapeuta es y debe ejercer un papel de participante activo en el proceso terapéutico. La terapia es una “experiencia compartida” (Fisher, 1990) en la cual terapeuta y cliente “crean una historia juntos” (Basescu, 1990). Esta idea ha llevado a un concepto evolucionado según el cual el rol del terapeuta ha pasado “de espejo, a observador participante, a ser humano” (Basescu, 1990). Conclusionesde la Investigación Aunque un gran número de estudios se han realizado para investigar los efectos de la apertura personal del terapeuta, los investigadores han encontrado dificultades para generalizar estos resultados a los sesiones reales de terapia. La mayoría de las investigaciones realizadas entorno a la apertura personal de los terapeutas implican estudios análogos, en los que los participantes evalúan cin- tas O transcripciones de sesiones de terapia en las que el terapeuta se implica en diversos niveles de apertura personal. Es poco probable que los estudios de este tipo puedan capturar la riqueza de una sesión terapéutica particular entre un cliente y un terapeuta concreto. En general, los estudios sobre apertura personal del terapeuta indican que los terapeutas que realizan una apertura personal son evaluados de una manera más favorable que los que no realizan este tipo de revelaciones. Además habitualmente se ha constatado que la apertura personal del terapeuta potencia la apertura del cliente. (Doster y Nesbitt, 1979). Por últi- mo, diversos estudios han revelado correlaciones entre la apertura personal de los clientes y el resultado terapéutico óptimo. Un estudio sobre sesiones de terapia actuales encontró que la apertura personal del terapeuta es contemplada por los clientes como de gran ayuda, y les anima a implicarse en una autoex- ploración más profunda (Hill et al., 1988). Probablemente la forma más útil de trasmitir las contribuciones provenientes de la investigación sobre apertura per- sonal en terapia, sea abordandolos siguientes temas. Importancia delproceso El terapeuta debe ser muy consciente de lo que su apertura personal comuni- 128 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ca en el contexto de la relación terapéutica. La pregunta más obvia que se debe formular respecto a revelarse al cliente es “¿Qué necesidades van a verse satisfe- chas?” Los terapeutas no se revelan personalmente para satisfacer sus necesida- des o por que sea algo que va a hacer que se encuentren cómodos. Antes de realizar cualquier comunicaciónal cliente, los terapeutas se preguntan “¿Cuál es el objeto de este mensaje y a qué propósito de la terapia responde?” Flexibilidad de la apertura personal Gordon Chelune (1977) define la flexibilidad para la apertura personal como la habilidad para adaptar la revelación de uno a una persona (o perso- nas) particular en un contexto determinado. Los individuos con elevada flexi- bilidad para la apertura a los demás saben cómo identificar claves sociales sutiles que permiten determinar cuánta apertura personal es adecuada. Los estudios realizados en esta campo han confirmado la expectativa de que aquellos terapeutas que acomodan su apertura personal a la situación reciben una evaluación más favorable que los que no lo hacen (Neimeyer, Banikiotes y Winum, 1979; Neimeyer y Fong, 1983). Expectativas del cliente La revelación personal por parte del terapeuta debe ir emparejada a la can- tidad de revelación esperada por el cliente (Derlega, Lovell y Chaikin, 1976; Doster y Nesbitt, 1979). Los clientes que llegan a la terapia esperando que el terapeuta desempeñe el rol tradicional de “pantalla en blanco” pueden verse sorprendidos cuando el terapeuta les responde de una manera personal. Resulta conveniente que los terapeutas lleguen a un acuerdo con los clientes respecto a sus expectativas de apertura mutua en el transcurso de las primeras sesiones de terapia (Simonson y Bahr, 1974; Wilson y Rappaport, 1974). Revelar contenidofrente a proceso Los terapeutas tienen la opción de revelar información referente a si mis- mos (contenido) o de revelar sus sentimientos o percepciones acerca de lo que está teniendo lugar en la sesión de terapia (proceso). Las revelaciones del contenido son necesarias en la medida en que estas son importantes para que el terapeuta resulte cordial y socialmente próximo. Esto implica compartir al menosalguna información personal. Ahora bien, conviene señalar que aunque los estudiantes universitarios esperen que los consejeros compartan algo más de información sobre sí mismosde la que esperarían recibir de otros médicos, de sus profesores o de sus peluqueros, tampoco esperan compartir con sus consejeros la misma información que con sus amistades (Hendrick, 1988). La apertura sobre el proceso, que también ha recibido el nombre de revela- ción sobre la implicación personal (McCarthy, 1982) o revelación interperso- nal (Nilsson, Strassberg y Bannon, 1979) es el tipo de apertura que PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 129 generalmente se acepta de un terapeuta. Ese tipo de revelación entra dentro de la teoría de que la terapia pone el acento en el proceso que tiene lugar entre terapeuta y cliente en el aquí y ahora. Los estudios realizados comparando las reacciones de las personas ante terapeutas que se implicaban en la revelación del proceso frente a los que lo hacían en la revelación del contenido han encontrado que los terapeutas abiertos eran preferidos a los que no se abrían tanto, pero estos estudios no han identificado una preferencia constante por terapeutas que realizan revelaciones sobre el proceso frente a los que las reali- zan sobre el contenido (Dowd y Boroto, 1982; McCarthy, 1979; Nilsson, Strassberg y Bannon, 1979). Este fracaso se debe probablemente a quelos par- ticipantes en estos estudios no estaban participando en una sesión de terapia real y no habían sido socializados para comprender o apreciar el rol de la comunicación de proceso en psicoterapia. Los clientes sí parecen reaccionar de una manera más favorable a revelaciones tranquilizadoras que apoyan, refuerzan o legitiman sus puntos de vista, frente a revelaciones desafiantes que confrontan o desafían los mismos (Hill, Mahalik y Thompson, 1989). Cuatro acercamientos para comunicar sobre el proceso Safran y Segal (1990) escribieron cuatro acercamientos para comunicaral cliente información sobre el proceso a medida que se iba generando en el aquí y ahora. [. El terapeuta revela sus sentimientos para ayudar al cliente a darse cuenta del impacto que produce en otros y a reconocer su rol en la interacción. Dependiendodel proceso, el terapeuta puede decir cosas como: “En este momento siento deseos de protegerle” o “Me estoy sintiendo despreciado en este momento” o “Por un lado siento deseos de pedirle perdón, pero por otro me siento enfadado”. 2. Al revelar sus sentimientos al cliente, el terapeuta está tanteando la experiencia interna del cliente. El terapeuta puede decir: “Siento que debo ser cauto con usted en este momento. ¿Encaja ésto con su expe- riencia?” o “En este momento, siento que he perdido el contacto. ¿Qué siente usted?”. 3. El terapeuta identifica y señala los marcadores interpersonales del cliente para ayudar a éste a reconocersu rol en la interacción. El tera- peuta puede decir: “Tengo la impresión de que se está cortando y ale- jando en este momento”; o “Tengo la impresión, por su mirada, de que no está de acuerdo con lo que le estoy diciendo”; o “Siento cierto enfado en usted respecto a lo que acabo de decir”. 4. El terapeuta emplea el marcador interpersonal identificado como nexo de unión para la exploración cognitivo/afectiva. El terapeuta puede señalar: “Observo que está apretando los puños mientras habla ¿lo ha 130 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA percibido usted también?”; o “Veo que esta hablando muy suavemente y en un tono muy bajito. ¿Qué siente?”; o “Me da la impresión de que está impaciente y algo irritable. ¿Qué esta experimentando?”. Compartir sentimientos negativos No debe sorprendernos que los participantes en investigaciones perciban mejor a aquellos terapeutas que comparten sentimientos positivos frente a los que comparten sentimientos negativos en relación a lo que ocurre en la sesión de terapia (Andersen y Anderson, 1985). Ahora bien, para que los terapeutas respeten el proceso en la relación terapéutica, es necesario que los sentimien- tos negativos sean a veces revelados. Esto se puede hacer con tacto de mane- ra que se refuerce y no se debilite la relación terapéutica. Algunas sugerencias para comunicar sentimientos negativos fueron adelantadas por Carl Rogers (1962; véase también Kahn, 1991). 1. Ser selectivo respecto a lo que compartes. No tienes que comunicar todala irritación que sientas en cada momento. 2. Los sentimientos negativos que resulta más relevante compartir son los persistentes, los que dicen algo sobre el estilo del cliente y los que interfieren con la capacidad del terapeuta para estar totalmente presen- te conel cliente. 3. Antes de comunicar un sentimiento negativo, pregúntate si lo haces para fortalecer la autenticidad de la relación terapéutica o debido a una necesidad personal nacida de la ira o frustración. 4. Ten tacto e intenta evitar que el cliente tome tu revelación como una crítica. En lugar de decir “Me esta aburriendo” o “La mayoría de lo que dice es irrelevante”, diga algo parecido a: “En este momento me estoy aburriendo, ¿y usted?”; o “En este momento, me parece que no le sigo. ¿Qué piensa que está ocurriendo entre nosotros”. SUMARIO Los tres componentesde la relación terapéutica, son la alianza de trabajo, la trasferencia y el intercambio interpersonal. Según Carl Rogers, los tres componentes para el cambio terapéutico son la empatía, la autenticidad y la aceptación positiva incondicional. Las relaciones terapéuticas difieren de las de amistad debido a que son unilaterales, formales y limitadas en el tiempo. La relación terapéutica pro- porciona a los clientes la oportunidad de asumir riesgos y practicar lo que han aprendido en el mundo exterior. Las relaciones terapéuticas también se dife- rencian de las de amistad en el hecho de que gran parte de la comunicación quetiene lugar en la terapia está centrada en el proceso en lugar de en el con- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 131 tenido. El terapeuta es un mentor o profesor que se implica en una relación de colaboración con el cliente. La atención se enfoca en el aquí y ahora, y el terapeuta proporciona al cliente una validación consensuada sobre los efectos que su comportamiento provoca en otros. A menudolos clientes se ven frustrados debido a que sus necesidades de amparo no siempre se ven satisfechas por el terapeuta. Esto permite a los clientes la oportunidad de aprender qué es los que pueden obtener y qué es lo que no pueden obtener de otras personas. La apertura personal por parte del cliente es una condición necesaria para la terapia, a la vez que permite a éste experimentar intimidad con el terapeuta. La apertura personal también es una valiosa competencia de afrontamiento relacionada con la salud física. La apertura personal por parte del terapeuta es aceptada generalmente como una parte valiosa de la terapia. Es recomendable una flexibilidad en la apertura personal como forma de asegurar que los terapeutas acompasen la intensidad de su revelación con un cliente determinado y un contexto particu- lar. También es conveniente que los terapeutas traten con el cliente las expec- tativas mutuas de revelación personal en su relación. A menudo la apertura personal del terapeuta va a ser dirigida más hacia el proceso que hacia el con- tenido. Aunque cierta revelación sobre el contenido es necesario en aras de la cordialidad. A veces los terapeutas deben compartir sentimientos negativos sobre el proceso, pero ésto debe hacerse de una manera cuidadosa de forma que se fortalezca la relación terapéutica en lugar de debilitarse. SUGERENCIAS PARA FUTURAS LECTURAS Derlega, V.J., Hendrick, S.S., Winstead, B.A. y Berg, J.H. (1991). Psy- chotherapy as a personal relationship. New York: Guilford. Kalm, M.. (1991). Between therapist and cliente: The new relationship. New York: W.H. Freeman. Patterson, C.H. (1985). The therapeutic relationship: Foundations for an eclectic psychotherapy. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Pemnebaker, J.W. (1990). Opening up: The healing power of confiding in others. New York: Morrow. Rogers, C.R. (1961). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin. Safran, J.D. y Segal, Z. (1990). Interpersonal processes in cognitive the- rapy. New York: Basic Books. 5 Ayudar al Cambio de los Clientes Tal y como señalábamosen el Capítulo 1 el camino en terapia no siempre es suave. Hay altibajos y obstáculos que deben de ser sorteados. Este capítulo describe las experiencias difíciles experimentadas por los clientes en psicote- rapia y ofrece algunas estrategias para ayudar a los clientes a superarlas. EL DESAFÍO DE AYUDAR A LOS CLIENTES A CAMBIAR La mayoría de las personas creen ingenuamente que la psicoterapia implica escuchar al paciente hablar sobre sus problemas y decirle a continuación qué debe de hacer. Si este fuera el caso, cualquiera podría ser un terapeuta y la terapia seria aburrida. Una de las cosas que convierte la terapia en algo tan fascinante es el desafío que supone en primer lugar guiar a los clientes a medi- da que establecen metas y prioridades en sus vidas y ayudarles más tarde a alcanzar dichas metas. La noción de que la función del clínico es ayudar al cliente a cambiar aparece recogida en el título de dos libros importantes sobre este tema: Cómo ayudar al cambio en psicoterapia (Kanfer y Goldstein, 1991) y Helping Families Change (Satir, Stachowiak y Taschman, 1976). El proceso de ayudar a los clientes a cambiar implica cuatro principios básicos: (1) los clientes deben trabajar a su propio paso, (2) el cliente es el agente del cambio, (3) el cambio requiere acción y (4) el cambio conlleva riesgos. Losclientes deben trabajar a su propio paso. Los clientes deben trabajar a su propio paso en la terapia. No están preparados para cambiar hasta que 134 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES sienten y deciden por sí mismos que hay algo que desean hacer. Es importante queel terapeuta aprecie el hecho de que animar a las personas a que se tomen su tiempo y no asuman riesgos hasta que estén preparados a menudo resulta un acicate más eficaz para el cambio que la coerción y la hostigamiento. Elcliente es el agente del cambio. Los clientes deben ser sus propios agentes del cambio por dos razones. En primer lugar, no es apropiadoque los terapeutas asuman la responsabilidad de la vida de los clientes. En segundo lugar, el éxito que el cliente experimenta en la terapia, debe ser atribuido a él mismoy noal terapeuta. Esta es la única forma de que los clientes se sientan con fuerzas para continuar asumiendoel control de sus vidas. El cambio requiere acción. Los clientes son participantes activos en la terapia y no simples receptores pasivos del tratamiento. Los clientes no sólo hablan también hacen. El terapeuta debe evaluar la acción. Puede pretender perseguir otras metas - ”insight”, auto-actualización, bienestar- pero en el análisis final, el cambio (es decir, la acción) es la lucha secreta de cada terapeuta. (Yalom, 1980, pag. 287). El cambio requiere riesgos. Para realizar cambios efectivos, los clientes deben asumir riesgos, y ésto requiere valor. Según Julius Heuscher (1980): La libertad, la capacidad genuina de alejarse temporalmente del mundo pro- pio y comenzar a ver nuevos horizontes, puede resultar aterradora. Sólo es el ini- cio de esta contemplación genuina lo que habitualmente se experimenta como placentero o precioso. Luego enseguida se convierte en terror. (Pag. 468) Thomas Szasz (1973) hace una reflexión similar: “El éxito en la psicotera- pia -es decir, la capacidad para cambiarse a uno mismoen la dirección en que se desea hacerlo- requiere más valor que “insight”.” (Pag. 199) Losclientes deben abandonar la forma de pensar y comportarse que les es familiar y segura y aventurarse en un territorio desconocido. El cambio es doloroso y da miedo y sólo puede lograrse en aquellos clientes que están con- vencidos de sus ventajas, que han decidido tomar el control de sus vidas y que están animadosa sentirse orgullosos por sus logros. RESISTENCIA A primera vista, puede parecer paradójico que los clientes puedan venir a un psicoterapeuta buscando ayuda y despuésresistirse a realizar cambios que les serían beneficiosos. No obstante, tras pensarlo un poco, no debe sorpren- Ternos que incluso los clientes motivados a hacer algo respecto a sus proble- mas encuentren difícil cambiar. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 135 Por quées difícil cambiar Es difícil que las personas cambien por numerosasrazones, algunas de las cuales recogemos a continuación. El cambio da miedo. Los estilos de vida que las personas desarrollan no siempre responden a sus intereses, pero son estilos de vida familiares y les proporcionan al menoscierta protección ante las amenazas y angustias de la vida. Existe un gran riesgo en abandonar formas familiares de actuar y pensar por estilos de vida que resultan nuevos y desconocidos. Michael Mahoney (1991) señala que la resistencia es una forma de autoprotección. Para cam- biar, las personas tienen que renunciar a una parte de sí mismos. Los clientes que están dispuestos de asumir el riesgo de adoptar nuevos comportamientos y formas de pensar, merecen un reconocimiento a su coraje. Aquellos que se resisten a cambiar merece empatía por sus temores. Las personas son reactivas. Las personas tienen una tendencia natural a reaccionar en contra o a resistirse a las presiones o influencias de otros (Brehm, 1966; Brehem y Brehem, 1981). Cuanto más grande sea la amenazaa la libertad personal, mayor será la resistencia. Aunque la resistencia puede ser percibida como cabezonería u obstinación, una interpretación más válida dentro del con- texto terapéutico es la de individualidad y autoprotección. En cualquier caso, es un hechoquelosclientes, se van resistir, en mayor o menor medida, cuando se ven empujados con demasiada fuerza y su sentido de libertad personal se ve amenazado. Por esta razón, los terapeutas deben ser sensibles a la reactividad de sus clientes y acompasar en consecuencia el abordaje terapéutico. Interferencia de otras personas. La psicoterapia no tiene lugar dentro de una campana, y muchos factores de la vida de los clientes pueden interferir con sus intentos de cambio. Probablemente la mayor interferencia a la terapia proviene de otras personas. Los amigos y los miembros de la familia pueden experimentar tanto miedo respecto a que el cliente realice cambios en sus comportamientos y en sus formás de pensar, como los mismosclientes. Para que la terapia tenga éxito, estas Otras personas habrán de ser tomadas en con- sideración. Algunos terapeutas consiguen ésto incluyendo a toda la familia del cliente en la terapia (Minuchin, 1974). En otros casos, puede ser suficien- te que el terapeuta ayude a los clientes a aprender competencias para negociar con otros que pueden estar oponiéndose a los esfuerzos que el cliente hace por realizar cambios en su vida. Logros secundarios. En otros casos, los clientes reciben cierto tipo de beneficio o ganancia secundaria a partir de los síntomas que llevan a la tera- pia. Parece bastante razonable que a los clientes les resulte difícil abandonar estos síntomas a no ser que aprendan a satisfacer las necesidades cubiertas por estos síntomas de otra manera más adaptativa. 136 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES Falta de competencias. Los terapeutas deben tener cuidado de asegurar a los clientes que poseen las competencias necesarias para llevar a cabo los cam- bios acordados en la terapia. A veces,los clientes no tienen éxito en la consecu- ción de sus metas porque no han sido lo suficientemente entrenados paraello. Desesperanza y pesimismo. Los clientes deben creer en sus capacidades para realizar cambios en sus vidas. Los clientes que no tienen esperanza y anticipan que van a fracasar tienen pocas probabilidades de alcanzar sus metas terapéuticas. Definir la resistencia Turkat y Meyer (1982, pag. 158) definen la resistencia como un compor- tamiento del cliente que el terapeuta etiqueta de anti-terapéutico. Esta defini- ción es interesante por su subjetividad. Es una reminiscencia de una reflexión realizada por gran número de clínicos: la resistencia se da cuando el cliente no hace lo que el terapeuta quiere que haga. La definición dada por Thomas Szasz (1973) es “Resistencia: el término que utilizan los psicoanalistas para indicar su desaprobación de un paciente que habla de lo que el quiere en lugar de sobre aquello que el analista desee que hable” (pag. 82). Tal vez una definición mejor de resistencia sea “cualquier comportamiento del cliente o del terapeuta que interfiere o reduce la posibilidad de un resultado y proceso terapéutico exitoso” (Cormier y Cormier, 1991, pag. 551). Más importante que cómo se definela resistencia es la actitud del terapeu- ta hacia la misma. La resistencia es un hecho natural y esperado en terapia,el terapeuta no debe sentirse obligado a “hacer algo con ella” (Whitaker y Keith, 1981, pag. 214). Una actitud mejor, es que trabajar la resistencia es terapia (Anderson y Stewart, 1983, pag. 5). Según señala Bugental (1965, pag. 43): “el terapeuta que piensa en la resistencia como una confrontación a sus esfuerzos, ha perdido el norte y confunde al paciente”. El hecho es que se espera que los clientes experimenten dificultad para realizar cambios en sus vidas, y la tarea del terapeuta (y también su desafío) es ayudar a los clientes a alcanzarlas actitudes, competencias y condiciones adecuadas de vida, que les posibiliten el cambio. Otra cosa que se debe saber de la resistencia es que reside tanto en el terapeuta como en el cliente (Lewis y Evans, 1986). Para Freud, las resistencias eran similares a los mecanismos de defensa, y servían para proteger a los clientes de la ansiedad asociada a la adquisición de una conciencia sobre conflictos psíquicos no resueltos. Gran parte de la terapia freudiana implicaba trabajar la neurosis de trasferencia, proceso al que comprensiblemente se resistían los clientes. Las resistencias representa- ban un caminoútil para llegar al inconsciente del cliente, y su análisis se con- virtió en un rasgo esencial del psicoanálisis. Dado que el término resistencia PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 137 suele asociarse con psicoanálisis, las terapias no analíticas suelenemplear otros términos para describir las dificultades que el cliente experimenta con el cambio. Dos de estos términos muy comunes son falta de compromiso y fracaso para la adhesión terapéutica. La falta de compromiso no debe enten- derse erróneamente como indicación de que el cliente se niega a cumplir las directrices u “ordenes” del terapeuta. El significado de falta de compromiso es que el cliente no siempre sigue o se adhiere a las metas y contratos que ha acordado seguir. En este sentido, falta de compromiso y de adhesión terapéu- tica tienen el mismosignificado. Tiposde resistencia Otani (1989) describió los cuatro siguientes tipos de resistencia. La resistencia de la cantidad de respuesta consiste en respuestas carac- terizadas por una cantidad limitada de información comunicadaal tera- peuta. El cliente puede hablar muy poco o utilizar respuestas verbales rápidas como “ahá”, “si”, “no” y demás. Otro tipo de resistencia de canti- dad de respuesta consiste en verborrea con poco o ningún contenido signi- ficativo. La resistencia del contenido de la respuesta consiste en respuestas restrin- gidas en el tipo de información comunicada al terapeuta. Un ejemplo de este tipo de resistencia es el discurso intelectual. Un segundo ejemplo es la exhi- bición emocional, caracterizada por estallidos emocionales que impiden la exploración de sentimientos más profundosen el cliente. Un tercer ejemplo es la preocupación por los síntomas, caracterizada por rumiar temas que no son pertinentes a las preocupaciones principales del cliente. Un cuarto ejem- plo es la conversación frívola y un quinto ejemploesla utilización de pregun- tas retóricas, caracterizada por una variedad de preguntas aparentemente apropiadas pero irrelevantes: “¿Cuál es el propósito de ...?” “¿Cuál es su opi- nión respecto a...?”. La resistencia del estilo de respuesta consiste en pautas idiosincrásicas de respuesta mediante las cuales el cliente manipula la manera de comunicar información al terapeuta. Hay diez ejemplos de resistencia en el estilo de res- puesta. Los clientes pueden: (1) descontar (frases parecidas a “Si, pero...”), (2) establecer límites en temas que están dispuestos a discutir, (3) censurar o manifestar sus pensamientos, (4) extertorizar, (5) adivinar un segundo signifi- cado a las intenciones del terapeuta, (6) agredir o agradar al terapeuta, (7) ser seductor, (8) olvidar informacióncritica, (9) realizar revelaciones en el últi- mo minuto y (10) realizar promesasfalsas. La resistencia del manejo de la lógica consiste en violar las reglas de la terapia, faltando a citas, no pagando en los plazos convenidos y pidiendo favores personales. 138 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES Razones de la resistencia Beck, Freeman et al. (1990) adelantaron las siguientes razones para explicar porquélos clientes se bloquean en la terapia y no consiguen hacer progresos. 1. 10. 11. El cliente puede carecer de habilidad para colaborar. A veces los terapeutas deben realizar un rol playing con los clientes para asegurar- les que poseen las competencias para poder llevar a cabo las tareas acordadas. . El terapeuta puede carecer de habilidad para desarrollar la colabora- ción. Esto puede ocurrir cuando el terapeuta carece de experiencia con un grupo específico de población de clientes como pueden ser los ado- lescentes o los ancianos. . Interferencia de factores ambientales. Normalmente estos factores suelen incluir a otras personas significativas pero también pueden ser demandas o estreses concretos en la vida del cliente que hacen difícil el cambio. .Los clientes pueden sentirse demasiado inútiles para cambiar. Los clientes pueden convencerse a sí mismos de que no tienen esperanza y que ni siquiera merece la pena intentarlo. . Los clientes pueden temer los efectos que su cambio acarree a otros. Los clientes pueden convencerse a sí mismos de que cambiar les reportará consecuencias negativas en sus relaciones con otros. .Los clientes pueden dudar de su capacidad para sobrevivir con su “nuevo yo”. Puede dar mucho miedo abandonar el estilo de supervi- vencia que uno a tenido hasta entonces por algo nuevo y desconocido. . El terapeuta puede carecer de objetividad para percibir los problemas del cliente. Si el terapeuta contempla el mundo de la misma manera que el cliente, no será capaz de ayudarle a cambiar su forma de pensar. . La alianza terapéutica puede no estar lo suficientemente desarrollada. La alianza terapéutica debe estar desarrollada hasta el punto en que el cliente comprenda la forma de pensar del terapeuta y pueda relacio- narse con éste como modelo derol. . El cliente puede estar obteniendo beneficios secundarios. Es difícil abandonar unos síntomas que sirven para obtener favor y considera- ción especial. Puede haber un mal ajuste en los tiempos de las intervenciones tera- péuticas. Se debe ajustar temporalmente las intervenciones terapéuti- cas para que coincidan con aquellos momentos en los que el cliente esta dispuesto a cooperar. Los clientes pueden carecer de motivación. Los clientes que han sido enviados a terapia en contra de su voluntad tienden especialmente a carecer de motivación. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 139 12. La personalidad del cliente puede ser rígida para cambiar. Los clien- tes con estilos de personalidad rígidos (tales como los obsesivos com- pulsivos y paranoides) pueden tener especiales dificultades para cambiar. 13. El cliente puede tener un pobre control de impulso. Los clientes con poco control de impulso tendrán problema para adherirse a los objeti- vos del tratamiento. 14. Las metas terapéuticas pueden ser poco realistas. Las metas terapéuti- cas pueden ser poco realistas y abocar al fracaso. 15. Las metas terapéuticas pueden ser poco claras o estar mal formuladas. Las metas terapéuticas deben ser parte de un contrato explícito que tanto el cliente comoel terapeuta acuerdan seguir. 16. El cliente o el terapeuta pueden frustrarse debido a la falta de progre- so. Los clientes y terapeutas pueden tener expectativas no realistas respecto al curso y progreso de la terapia. 17. Los clientes pueden estar resentidos por rol de “pacientes”. Los tera- peutas deben ser sensibles a los sentimientos de cliente de sentirse estigmatizado por tener problemas. 18. Los clientes y terapeutas están mal emparejados. Algunos clientes y terapeutas simplemente están mal emparejados y es conveniente que el terapeuta remita el cliente a otro profesional. Algunas señales de alarma Antes o después, resulta obvio cuándo un cliente se estanca y no realiza progresos. Ahora bien, existen algunas señales de alarma a las que conviene queel terapeuta preste atención (Pipes y Davenport, 1990, pags. 174-175). 1. Comportamientos desbaratadores. Los comportamientos desbaratado- res incluyen: contar historias graciosas, el coqueteo sutil, alabar al terapeuta, formular al terapeuta preguntas personales y realizar apertu- ras personales psicológicamente sofisticadas pero “seguras”. 2. Comportamientos inocuos. Los comportamientos inocuos incluyen cambiar de tema desviándolo del cargado emocionalmente, actuar indefensa y pasivamente, confundirse, replegarse hacia el silencio y relatar una experiencia o recuerdo importante sin ninguna emoción. 3. Comportamientos provocativos. Los comportamientos provocativos inclu- yen acusar al terapeuta de ser de poca ayuda y estar poco preocupado, exi- gir más atención o una relación más estrecha, adoptar pautas de saltarse sesiones y llegar tarde y realizar insinuaciones sexuales al terapeuta. Las señales de alarma de que un cliente está experimentando problemas para centrar su atención y realizar progresos no deben ser ignoradas. Pipes y 140 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES Davenport (1990) sugieren seguir el proceso tripartito de “unión” y sosteni- miento del cliente cuando está atascado, ideado por Bugental (1978). Al comunicarse con el cliente de una manera abierta y no defensiva, el terapeuta puede modelar el proceso de discutir abiertamentequé es lo que ocurre en la sesión de terapia. En primer lugar, el terapeuta convierte los comportamien- tos del cliente en el foco de la atención de una manera no amenazante y tole- rante. El terapeuta puede decir, en un tono de voz no crítico: “Estamos dedicando hoy mucho tiempo a hablar de cosas superficiales. Me pregunto porqué”; o “He observado que últimamente ha llegado tarde a las sesiones. ¿Lo ha observado usted también?”; o “Durante los últimos minutos, he tenido la sensación de que existía un muro entre nosotros. ¿Lo ha sentido usted?”, La segunda parte del proceso es algo más profunda, enfocando hacia los sentimiento inmediatos. En ésta, el terapeuta puede señalar: “Justo antes de que usted cambiara el tema de la muerte de su madre, he observado lágri- mas en sus ojos”; o “Es interesante que cuando nos acercamos al tema de su vuelta al trabajo usted parece enfadarse conmigo”; o “Siento como si quisiera alcanzarle, pero cuando lo hago, tengo la sensación de que usted se retira”. Enla tercera parte del proceso, el terapeuta anima al cliente a explorar sus sentimientos en ese momento; en el aquí y ahora. Conviene señalar de nuevo, que ésto se hace con una actitud no crítica y con sentimiento de entrega. El terapeuta puede decir: “Usted no me está mirando, pero yo siento que algo importante está teniendo lugar en su interior. ¿Desea compartirlo?”; o “Le han resultado difícil completar últimamente sus tareas para casa y tengo la impresión de que se debe a que está enfadado conmigo. ¿Desea que hablemos acerca de esto?” En otro ejemplo el terapeuta podría decir: “Cuando hace unos minutos hablamos de su divorcio, cambió de tema. Tómese unos minu- tos para recordar nuestra conversación. ¿Qué estaba teniendo lugar en su inte- rior cuando ocurrió?” Manejarla resistencia Antes de asumir los riesgos necesarios para el cambio, los clientes necesi- tan tener respuestas satisfactorias a las siguientes preguntas (Kanfer y Schefft, 1988, pags. 128-131). 1. ¿Cómo será si cambio? El resultado de la terapia debe ser aceptable para el cliente y entrar dentro de las expectativas e imagen de cómo seráél. 2. ¿En qué medida me encontraré mejor si cambio? Los beneficios de la terapia deben compensar el duro trabajo y los riesgos requeridos para el cambio. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 141 3. ¿Puedo cambiar? Los clientes necesitan aliento del terapeuta de que el cambio hacia metas realistas es posible. 4. ¿Qué costará cambiar? Los clientes deben tomar una decisión infor- mada acerca de los costes y beneficios de la terapia. 5. ¿Puedo confiar en este terapeuta y en este contexto como ayuda para llegar hasta donde quiero? El cliente y el terapeuta deben establecer una relación de trabajo con metas y expectativas comunes, y con métodos de cambio acordados de antemano. Una vez que los clientes han encontrado respuestas satisfactorias a estas preguntas, es posible utilizar las sugerencias siguientes para ayudarles a manejar la resistencia que probablemente van a experimentar a medida que realizan cambios en sus vidas. Antes de considerar las sugerencias para manejar la resistencia, los terapeutas deben reflexionar sobre dos principios generales relacionados con el cambio. En primer lugar los clientes deben aceptar el hecho de que el cambio requiere dolor y esfuerzo. Esta es una rea- lidad que los clientes deben aceptar si desean alcanzar el éxito en la terapia. En segundo lugar, dada la necesidad de dolor y esfuerzo, los terapeutas tienen el desafío de establecer un ritmo en la terapia que haga que los riesgos y sacrificios requeridos del paciente sean lo más gratificantes posible. Cormier y Cormier (1991, cap. 20) han sugerido las siguientes estrategias para manejar la resistencia. Cuandolos clientes carecen de las competencias o conocimiento necesa- rio, es preciso proporcionar instrucciones especificas. Esquematizando con el cliente exactamente qué pasos realizar para conseguir qué objetivos. No se debe dar por hecho que el cliente comprende lo que se le intenta explicar. Hay que practicar con el cliente durante la sesión de terapia y realizar rol- playing con el cliente para asegurar que puede demostrar un dominio de la tarea asignada y acordada. Cuandolos clientes tienen expectativas pesimistas hay que reconocerel pesimismo delos clientes. Ser empático: “Sí, a veces parece difícil e incluso desesperante”. Explorar los pensamientos y fantasías negativas del cliente. Ser protector y permitir al cliente hablar acerca de por qué tiene dudas. Exa- minar con el cliente las ventajas y desventajas de cambiar. Analizar qué fuer- zas ayudarían y cuáles supondrían un obstáculo. Establecer metas que el cliente tiene posibilidades de alcanzar y que serán gratificantes. Utilizar el rol playing para ayudar a los clientes a: (1) anticipar resultados negativos y res- puestas descorazonadoras de otros y (2) practicar estrategias para manejar éstos. Cuando los factores ambientales son incompatibles con el cambio ense- ñar a los clientes a manejar su entorno y a hacer que les resulte más fácil con- 142 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES seguir sus metas. Ayudar a los clientes a diseñar un ambiente compatible con la tarea que están intentando hacer. Ayudar a los clientes a buscar pautas y rutinas nuevas y másfructíferas. » Otras sugerencias para manejar la resistencia incluyen: » No tomarse la resistencia como algo personal. + Animara los clientes a ser participantes activos en la terapia. + Utilizar un buen horario y secuencia. + Asegurarse de que las estrategias y metas terapéuticas sean significativas y relevantes para el cliente. + Comprender las necesidades especiales del cliente (como: ser independiente, diferente, aceptado o querido). * Pedir a los clientes que pongan en practica un contrato durante una semana, con la promesa de reevaluarlo en la próxima sesión. + Adoptar una posición humilde al admitir las propias limitaciones. Este acerca- miento requiere los clientes (o les da permiso) para asumir responsabilidad. » Identificar impedimentos potenciales para el cambio; y trabajar a continuación juntos para encontrar estrategias que permitan superar estos experimentos. INTERVENCIONES PARADÓJICAS Ha habido un gran interés en los últimos tiempos en el empleo de inter- venciones paradójicas para manejar la resistencia (Riebel, 1984; Seltzer, 1986; Weeks y L'Abate, 1981). La estrategia de la intervención paradójica fue desarrollada por Viktor Frankl (1967b, 1969) y se basa en la premisa de que es más probable que los clientes cambien si el terapeuta los acepta como son y no amenaza con Obligarles a realizar cambios para los que no están pre- parados. El término paradoja se emplea debido a que este tipo de interven- ción es una directiva del terapeuta al cliente para hacer algo voluntariamente (Raskin y Klein, 1976). Las intervenciones paradójicas permiten al cliente la ilusión de que ellos controlan la sesión terapéutica, aunque sea el terapeuta el que este ejerciendo su influencia (Haley, 1963). Las intervenciones paradóji- cas permiten a los clientes experimentar el hecho de que ellos realmente pue- den controlar sus síntomas. Las intervenciones paradójicas también están diseñadas para colocar a los clientes en una posición en la que sus síntomás ya no sirvan a ningún propósito útil. La filosofía de las intervenciones para- dójica es que animandoa los clientes a aceptar, experimentar y vivir sus sín- tomas es más probable que se sea más efectivo que si se les amonesta y reprende para que abandonen sus síntomas. Las intervenciones paradójicas pueden dividirse en dos categorías: aque- llas basadas en la complacencia y las basadas en el desafío (Rohrbaugh, Ten- nen, Press y White, 1981; Tennen, Rohrbaugh, Press y White, 1981). En las PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 143 intervenciones basadas en la complacencia, el terapeuta prescribe el síntoma. La prescripción de síntomas permite a los clientes ganar una sensación de control al vivenciar y experimentar sus síntomas. Las intervencionesbasadas en la complacencia son adecuadas para clientes no muy reactivos (Brehm, 1966; Brehm y Brehm, 1981) y cuyos síntomas no parezcan estar motivados por ganancias secundarias. En las intervenciones basadas en el desafío, el terapeuta impide al cliente cambiar. Al “prohibir” el cambio el terapeuta tras- mite al cliente que “Si cambias, es portu fuerza, iniciativa y decisión. Yo no habré tenido nada que ver con ello”. Las intervenciones basadas en el desafío son apropiadas para clientes muy reactivos y que poseen cierta inversión en sus síntomas. Prescripción del síntoma La prescripción del síntoma sigue los principios de la intervención para- dójica. Al tomar el control de sus síntomas, los clientes se enfrentan “a la misma cosa que temen” (Frankl, 1967a, pag. 146). Sustituyen su estilo de evitación habitual con uno de autoeficacia y autocontrol, Al elegir sumergirse en sus síntomas, los clientes se enfrentan al hecho de que sus síntomas son susceptibles de cambio. A continuación se ofrecen algunos ejemplos de pres- eripción de síntomas. * Uncliente que sufre de ansiedad puede ser animado a experimentar intenciona- damente el estado de ansiedad, con el objetivo de vivir y aprender más acerca del tipo de pensamientos y de sensaciones corporales que tienen lugar cuando se encuentra ansioso. Al cultivar la ansiedad en lugar de evitarla, el cliente aprende que la ansiedad es algo que puede tolerar e incluso controlar. + Un cliente que desea dejar de fumar puede ser animado a que fume más. El fumar (o cualquier otro hábito) más intencionadamente “prueba” que el hábito es controlable. Los clientes que fuman intencionadamente con una intensidad mayorde la habitual, también pagan el precio de fumar másallá de su bienestar físico, y antes o después se preguntan: “¿Por qué (decido) hago esto?” * Auncliente que se queja de que “No puedo parar estos sentimientos de depre- sión” se le puede decir: “No deberías intentar parar estos sentimientos de depre- sión. De hecho, sentirse deprimido es bueno porque te impide no despreciar las cosas buenas dela vida”. Restringir Los terapeutas utilizan la restricción como una forma dramática de comu- nicar a sus clientes que no tienen intención de coaccionarles para que realicen cambios para los que no están preparados. Además al señalar: “No le voy a obligar”, la restricción comunica a los clientes que son aceptables “tal como 144 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES son”. A continuación se ofrecen algunos ejemplos de restricciones (Weeks y L' Abate, 1982). 1. El terapeuta puede sugerir retrasar algún cambio al indicar “vaya des- pacio”, “tómese su tiempo”, “no queremos apresurar las cosas”. Esto comunica a los clientes que ellos tienen el control y son responsables de sus vidas. 2. El terapeuta puede prohibir el cambio al sugerir que tal vez sea mejor si el cliente no intenta cambiar en ese momento. Por el contrario, debe continuar con su síntoma hasta que su propósito y su significado sea entendido por completo. Prohibir el cambio genera una reacción natu- ral de cambiar por parte del cliente “a pesar del terapeuta”. 3. El terapeuta puede declarar la falta de esperanza. Esta es una técnica potencialmente eficaz con el cliente de “si, pero...”. El terapeuta le dice al cliente que hay muy pocas posibilidades de cambio y que pro- bablemente tendrá que aprender a vivir con sus problemas. Esto desa- fía a los clientes a “probar que el terapeuta se equivoca”. 4. El terapeuta puede predecir una recaída. Si el cliente está mejorando, generalmente es seguro sugerir que va a tener una recaída. Si tiene lugar la recaída, no parecerá catastrófica debido a que fue anticipada como el curso normal de la terapia. Y si la recaída no tiene lugar, entonces tanto mejor. 5. El terapeuta puede prescribir una recaída. Parece seguro queel cliente vaya a experimentar una recaída, de forma que el terapeuta puede sugerir que haga una intencionadamente. Este acercamiento sirve para hacer que la recaída sea predecible y bajo el control del cliente. Otro método de restricción es contener la terapia hasta que el cliente se siente listo y motivado para este proceso (O”Connell, 1984; Omer, 1985). Al cliente se le dice que la terapia no puede comenzar hasta que “coopera” con el terapeuta en el establecimiento del abono necesario que permita garantizar quela terapia va a tener éxito. Al cliente se le pide que realice alguna o algu- nas de las siguientestareas. [. Probar curas convencionales. A los clientes se les pide que confirmen su necesidad de psicoterapia probando el resto de soluciones posibles para resolver su problema. Si el cliente tiene éxito en solucionar su problema tanto mejor. $1 no lo tiene estará más motivado para trabajar en la psicoterapia. 2. Ensayo de síntomas. A los clientes se les instruye para ensayar y exa- gerar deliberada y conscientemente sus síntomas. De nuevo, será estu- pendo si el síntoma disminuye como resultado de esa tarea. Si no, la voluntad del cliente para comprometerse en esta tarea será contempla- PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 145 da como señal de motivación para preparar adecuadamente el proceso de la psicoterapia. 3. Reformular. A los clientes se les pide que reflexionen acerca de qué problemas vitales pueden ser aliviados por sus síntomas. Para decirlo en otras palabras, al cliente se le pide que considere detenidamente a qué problemas nuevos se podría enfrentar si desaparecen sus síntomas. 4. Desarrollar “insight” lentamente. A los clientes se les promete la tera- pia sólo después de haber desarrollado su capacidad de “conocimiento elevado”. Se solicita a los clientes que presten atención y sean más sensibles a sus comportamientos y sentimientos. Esta tarea enseña a los clientes a ser responsables de sus acciones y emociones, a la vez que, les permite “probar” que están preparados para participar en la autoexploración durante la terapia. 5. Pretender estar curados. Este ejercicio ayuda a los clientes a identifi- car algunas ventajas secundarias potenciales de sus problemas. Dado que sólo lo están “pretendiendo”, no se les puede culpar por sus accio- nes. Al mismo tiempo, experimentan el hecho de que realmente poseen un control sobre sus vidas. 6. Cambiar espontáneamente. Esta tarea refuerza la idea de que cualquier cambio que experimenten los clientes en última instancia debe prove- nir de ellos mismos. Establece el escenario para el tipo de autorespon- sabilidad que será requerida durante la terapia. La solicitud de cambiar espontáneamente proporciona a los clientes una oportunidad de aho- rrar tiempo y dinero que de otra forma tendrían que dedicar a la tera- pia. También recalca aquellas áreas en las que los clientes están más necesitados de ayuda terapéutica. 7. Recoger información. Esta tarea motiva a los clientes a “hacer algo diferente”. Una buena tarea en este sentido es enseñar a los clientes cómo registrar los antecedentes, comportamientos y consecuencias relevantes a sus problemas. La información recogida por los clientes puede ser de ayuda más tarde en la terapia. Mientras tanto, el proceso de hacer algo para uno mismo resulta terapéutico. Reetiquetar y reformular Debajo de la mayoría de la intervenciones paradójica hay una reetiqueta- ción de los problemas del cliente para darles un significado distinto, y una reformulación del contexto en que se comprende el problema. La reetiqueta- ción y la reformulación se emplean para ayudar a los clientes a percibir sus problemas de manera que resulten más asequibles al cambio. Aunque existen diferencias sutiles entre las definiciones de reetiquetar y reformular (Grune- 146 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES baun y Chasin, 1978), la mayoría de los terapeuta emplean estos términos indistintamente (Seltzer, 1986, pag. 106). La reetiquetación y reformulación sirven para alterar el concepto de la terapia de (1) una relación en la que los clientes son “personas problemáticas” debido a que realizan comportamientos no deseados que se espera que el terapeuta cure; a (2) una relaciónque los clientes manejan como pueden, pero en la que están dispuestos a trabajar con el terapeuta para buscar soluciones alternativas. Á continuación se recogen algunos ejemplos de cómola reetiquetación y reformulación puede tornar los problemasdel cliente en más manejables y cercanos al cambio (Weeks, 1977; Weeks y L' Abate, 1982). * En lugar de denominara un cliente pesimista “vago”, el terapeuta puede poner el énfasis sobre el empleo de la postposición como forma de protegerse a sí mismos de la amenaza y la ansiedad. El terapeuta puede ofrecer ayuda al clien- te para explorar estrategias alternativas de afrontamiento. » Losclientes que se retraen de cuidar de sí mismos. » Los clientes seductores o que desean recibir atención sienten una gran necesi- dad de ser aceptados y apreciados. * Losclientes impulsivos tienen la habilidad de ser espontáneos. * Losclientes con una actitud de oposición son independientes » Losclientes que se desvalorizan a sí mismos son modestos. » Losclientes emplean la auto mutilación como medio de expresar su individua- lidad e independencia. » Los clientes con trastornos de alimentación están buscando alguna forma de ejercer un control sobre sus vidas. Algunas precauciones sobre el empleo de la intervenciones paradójicas. Los terapeutas deben considerar varios factores antes de poner en práctica intervenciones paradójicas (Weeks y L'Abate, 1982). En primer lugar, las inter- venciones paradójicas requieren el establecimiento de una relación terapéutica de apoyo en la queel cliente este dispuesto a asumir un rol activo. En segundo lugar, el terapeuta debe tener una definición clara de cuáles son los problemas del cliente, y ambos deben establecer de mutuo acuerdo los objetivos a perse- guir. Debe resultar evidente cómo se han perpetuado los problemas del cliente y a qué propósito respondían. A continuación el terapeuta debe supervisar el progreso del cliente y reevaluar el abordaje si no está funcionando. Los terapeutas también deben evaluar aspectos éticos relacionados con la utilización de la intervención paradójica tales intervenciones requieren un apropiado entrenamiento y supervisión. Los terapeutas deben estar entrena- dos para reconocer: (1) cuándo utilizar paradojas, (2) cómo utilizar paradojas y (3) cómo reconocer cuándo una paradoja es innecesariamente manipulativa O peligrosa. Las intervenciones paradójicas no están recomendadas con clien- PRINCIPIOS COMUNESEN PSICOTERAPIA 147 tes en crisis, con aquellos que han sido victimizados, o con los que son suici- das o potencialmente violentos (Weeks y L' Abate, 1982, pags. 242-243). EMPLEO DE METÁFORAS Un método para comunicar mensajes al cliente, susceptible de causar ansie- dad y un comportamiento defensivo, es a través del empleo de metáforas (véase Capítulo 3; Angus y Rennie, 1988; Barker, 1985; Evans, 1988; Gordon, 1978). Milton Erickson es considerado como un maestro en el empleo de metáforas en psicoterapia, de ahí la recomendación de que el lector interesado explore su tra- bajo (Haley, 1967, 1973). Algunos ejemplos de metáforas en terapia son: » Con uncliente rígido, la analogía de una barra de acero y las ventajas de utili- zar un tipo de acero que puede doblarse bajo presión. * Con un cliente impulsivo, la imagen de un deporte (sky alpino, windsurfing y paracaidismo), que requieren velocidad y valoral igual que precaución y control. + Para un padre con problemas en la crianza de sus hijos, la metáfora de cuidar un jardín. » Para un abúlico, la imagen de una tortuga lenta pero metódica. + Para un cliente furioso, imaginarse bandas tensas de acero colocadas alrededor del cuerpo y el alivio que supone el que estas bandas sean destensadas suave- mente a través de la reconciliación. » Para el cliente tímido y ansioso, la imagen de asumir el riesgo de abrir una puerta, echar primero un vistazo y tal vez unirse a continuación a un nuevo mundo desafiante y excitante. Jeffrey Zeig (1985) emplea la metáfora del viento para comunicar a sus clientes el valor de asumir el contro! de sus vidas. + Si las personas batallan contra el viento para llegar a donde quieren llegar, aca- ban frustradas y enfadadas. + Si las personas son como hojas y permiten que el viento les lleve a donde sopla, acabaran allí donde no quieren y se sentirán deprimidas. » Si las personas son como avestruces y esconden su cabeza en la arena para evi- tar el viento, acaban confusas y embarradas. * Las personas logran el control negociando las corrientes del viento y aprove- chándolas. EMPLEODE LA IMAGINACIÓN Terapeutas procedentes de escuelas muy diferentes reconocenla utilidad de la imaginación como competencia para facilitar el cambio (Anderson, YN. T.: "Imagery” 148 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES 1980; Singer, 1974; Singer y Pope, 1978). Hay una serie de maneras en las que la imaginación puedeser utilizada para ayudar a los clientes a cambiar. 1. La imaginación de un cliente (fantasías, sueños, ensoñaciones) pueden ayudar a identificar aspectos y áreas importantes de preocupación en la vida del cliente. La imaginación proporciona una vision nítida de las percepciones, necesidades, valores, y mundo de creencias del cliente. 2. La imaginación puede ayudar a los clientes a “ponerse en contacto” con sus respuestas emocionales a cuestiones y problemas concretos. Cuando la terapia se bloquea en un nivel intelectual, la imaginación dirige el foco de la atención hacia sentimientos y emociones. 3. La imaginación ofrece una oportunidad a los clientes de ensayar com- petencias que están intentando aprender antes de asumir el riesgo de poner en práctica estas nuevas formas de actuar y pensar en el mundo exterior. A través de la imaginación, los clientes pueden anticipar las consecuencias de sus actos y planificar respuestas adecuadas ante la frustración el fracaso. 4. La imaginación es una competencia de afrontamiento ya que permite a los clientes registrar sus pensamientos, planes y sentimientos. El auto- registro incrementa la fuerza que el cliente tiene sobre su vida, debido a que le capacita para planificar sus acciones en lugar de actuar de forma sintomática o impulsiva. La imaginación también se puede uti- lizar para potenciar el disfrute de los placeres de la vida y distraer la atención de sus sufrimientos. Un procedimiento de imaginación muy prometedor sugerido por Michael Mahoney (1991) es el discurrir?. El discurrir es una técnica modificada de asociación libre en la queel cliente relata el curso de su conciencia acerca de un acontecimiento o aspecto concreto de su vida. El discurrir se diferencia de la clásica asociación libre en dos aspectos. Primero, el cliente toma todo el universo de sus ideas y relata sólo aquello que le apetece revelar al terapeuta. En segundo lugar, el terapeuta no hace interpretaciones. El cliente y el tera- peuta colaboran, por el contrario, juntos en la búsqueda de un significado a los pensamientosdel cliente que son relevantes en su vida personal. Cuandose utiliza la imaginación como terapia, los terapeutas deben eva- luar la comodidad delos clientes en esta tarea y su habilidad para usarla. A veces, los clientes que no están acostumbrados a la imaginación, requieren cierta instrucción. Algunastécnicas sencillas implican cerrar los ojos, visuali- zar una situación y describir lo que se ve, siente y las sensaciones percibidas. Los terapeutas pueden enseñar la práctica de la imaginación a través de metá- “N, T.: "Streaming" PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 149 foras y explicando a los clientes cómo visualizan ellos mismos las cosas en su mente. BUENOS MOMENTOSEN LAS SESIONES DE TERAPIA Otra forma de ayudar a los clientes a cambiar es maximizando el numero de “buenos momentos” en las sesiones de terapia (Mabrer y Nadlrer, 1986). El cuadro5.1 ilustra los buenos momentos en psicoterapia que ocurren cuan- do los clientes son capaces de comunicarse abiertamente con el terapeuta, cuando se centran en su trabajo terapéutico y cuando experimentan algún éxito por haberalcanzado sus metas. Los buenos momentos en terapia tam- bién se caracterizan por una libre expresión de sentimientos (Hoyt et al. 1983; Mahreret al. 1990). Los buenos momentosen terapia tienen una sensa- ción de carga, fuerza, energía y espontaneidad. Los clientes están activamente implicados en la terapia, y dispuestos a expresar sus sentimientos positivos O negativos con una sensación de pertenecía y autoresponsabilidad (Orlinsky y Howard, 1986). Los buenos momentos en las sesiones de terapia se pueden definir de acuerdo con los términos de las etapas de la Escala de Experiencias del Paciente* (Klein, Mathieu-Coughlan y Kiesler, 1986). La Escala de Expe- riencias del Paciente, se emplea para puntuar la implicación del cliente en el proceso terapéutico. + La baja implicación se caracteriza por una actitud del cliente impersonal y ale- jada. En esta etapa, los clientes se distancian de los acontecimientos de sus vidas. Los sentimientos se exteriorizan, y existe una escasa sensación de perte- nencia respecto a los propios problemas y emociones. + La implicación media se caracteriza por una mayor inmediatez y personaliza- ción de los problemas y emociones. Los temas no se presentan de manera abs- tracta, sino que se discuten en el aquí y ahora. La alta implicación tiene lugar cuando los clientes están abiertos a discutir sus problemas y emociones a medida que éstos se presentan. Hay un reconocimien- to de responsabilidad e interés por explorar el rol de mantener y perpetuar cier- tas dificultades. Existe un colaboración activa con el terapeuta para reconocer las ramificaciones de los propios pensamientos, sentimientos y comportamien- tos; y una exploración activa de maneras constructivas para modificar estos. Unaperspectiva algo diferente de los buenos momentos en terapia, es la presentada por Stiles (1980) que identifica dos factores importantes en la sesión de terapia. El primer factor tiene que ver con la percepción del cliente de la suavidad y facilidad de la sesión. Una sesión fácil y suave es evaluada por los clientes como: suave, agradable, fácil y segura. El segundo factor, se *N. T.: Patient Experience Scale. 150 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES basa en la evaluación que hace el terapeuta sobre la profundidad y valor de la sesión. Una sesión profunda y valiosa es evaluada por los terapeutas como: especial, plena, valiosa, buena y profunda. Las sesiones de terapia producti- vas parecen ser aquellas que son suaves (desde la percepción del cliente) y profundas (desde la óptica del terapeuta). Esta conclusión se recoge en forma de diagrama en la Tabla 5.1. Las sesiones tipo 1, que son “horas de terapia buenas” pueden ser descritas como profundas y suaves o como de suave fluir (Orlinsky y Howard, 1977). Las sesiones tipo 2, son poco profundas y suaves o de bordear. Las sesiones tipo 3, son profundas y duras o de marejada. Las sesiones tipo 4 son poco profundas y duras o defondeo. Cuadro 5.1 Buenos momentos en psicoterapia Proporcionar un material significativo acerca del yo y/o las relaciones interper- sonales. El cliente está abierto a compartir sentimientos y experiencias personales, al igual que, sus esperanzas, sueños, deseos, pensamientos, imágenes y fantasías. Descripción y exploración de la naturaleza personal y el significado de los sentimientos. El cliente está dispuesto a explorar la naturaleza y el significado de sentimientos que son inmediatos y continuados, en oposición a otros distantes, intelectuales o lejanos. Emergencia de material previamente desechado. El cliente está dispuesto a explorar cuestiones desechadas en etapas anteriores de la terapia. Expresión de “insight”/conocimiento. El cliente expresa su “insight” respecto a sentimientos, pensamientos y comportamientos y los efectos que éstos tienen en su vida. Comunicación expresiva. El cliente se comunica de una manera expresiva, indicando una implicación activa en el proceso terapéutico. Expresión de una buena relación de trabajo con el terapeuta. El cliente comu- nica un sentimiento de confianza y convicción en el terapeuta así como en su voluntad para aceptar responsabilidad y colaborar en el establecimiento de metas. Expresarlosfuertes sentimientos hacia el terapeuta. El cliente está dispuesto a expresar sus sentimientos tanto positivos como negativos hacia el terapeuta. Expresar fuertes sentimientos en situaciones personales vitales. El cliente expresa y vivencia sentimientos acerca de su vida personal. Expresión de un estado de personalidad cualitativamente diferente. El cliente manifiesta nuevas formas de pensar, actuar y sentir. Expresar nuevas formas de ser y comportarse. El cliente expresa un estado mejorado de bienestar, caracterizado por el logro de metas terapéuticas y la expre- sión de una mayor sensación de autoaceptación, autoeficacia y autoestima. Fuente: Tomado de “Good Moments in Psychotherapy: A Preliminary Review, a List , and Some Promising Research Avenues”, de A.R. Mahrer and W.P. Nadler, 1986, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 10-15. Copyright 1986 de la American Psychological Association. Repro- ducción autorizada. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 151 FACILITAR EL SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO En su manual Facilitating Treatment Adherence, Meichenbaum y Turk (1987) presentaron muchas sugerencias útiles para promover la relación de trabajo entre terapeutas y clientes. Estas sugerencias se discuten en la siguiente sección. Tabla 5.1 Sesiones de Terapia Definidas por su Suavidad y Profundidad Evaluación de la Profundidad según el Terapeuta Evaluación de la suavidad Profundo, pleno Poco Profundo, vacío de los clientes y valiosa y sin valor Suave,fácil Tipo 1 Tipo 2 placentera Profunda/Suave Poco Profunda/suave (suave fluir) (bordear) Dura, difícil Tipo 3 Tipo 4 desagradable Profunda/Dura Poco profunda/Dura (marejada) (fondeado) Fuente: Tomado de “Measurement of the Impact of Psychotherapy Sessions” de W.B.Stiles, 1980, Journal of Con- sulting and Clinical Psychology, 48, 176-185. Copyright 1980 de la American Psychological Association. Adapta- ción autorizada. ESTABLECER METAS Es más probable que los clientes colaboren y trabajen hacia la consecu- ción de cambiossi tienen metas claras, alcanzables y significativas para ellos. En este sentido, Meichenbaum y Turk (1987) sugirieron: 1. Las metas deben pertenecer al cliente. Es importante que los clientes participen en el establecimiento de las metas. Los clientes tienen que sentir una sensación de elección y control personal a medida quetra- bajan con su terapeuta en el establecimiento de metas. 2. Las metas deben ser concretas. Las metas deben ser lo suficientemen- te especificas como para permitir al cliente registrar diariamente exac- tamente qué es lo que ha hecho y no ha hecho para su consecución. 3. Las metas debenser realistas. Para que los clientes obtengan una sen- sación de logro, las metas deben ser realistas y alcanzables. Las metas cuya consecución suponga tiempo y esfuerzo deben ser fraccionadas en sub-metas o pasos más pequeños. Los terapeutas deben determinar 152 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES que el cliente efectivamente posee las competencias necesarias para alcanzar sus objetivos. De lo contrario será preciso adquirir primero dichas competencias. 4. Las metas deben ser significativas y gratificantes. Tanto los terapeutas como los clientes obtendrán mejores resultados si dedican algún tiem- po a considerar los pros y los contras de las metas sugeridas porel terapeuta. Esta exploración ayudara a los clientes a establecer metas significativas. También les permitirá anticipar y prepararse para los obstáculos o recaídas que puedan encontrar, al igual que para las posi- bles desventajas que sus metas pueden acarrear. 5. El éxito en la consecución de las metas debe ser atribuido al cliente. Es preciso que los terapeutas animen a los clientes a sentirse orgullo- sos de sus mejorías y logros. 6. El estímulo de otros es de gran ayuda. Aunquela fuente más impor- tante de refuerzo ante el éxito debe provenir del cliente, el estímulo de otras personas también ayuda (mientras no implique coerción). Ade- más de recibir ánimo del terapeuta, los clientes pueden enrolar a ami- gos y familiares para que les proporcionen feedback positivo cuando tengan éxito. Contratos Meichenbaum y Turk (1987) realizan las siguientes sugerencias en rela- ción a cómo afianzar el éxito de los contratos terapeuta/cliente (véase tam- bién Kanfer y Gaelick-Buys, 1991). Muchas de estas sugerencias son similares a las del establecimiento de metas. Los contratos deben ser lo sufi- cientemente concretos como para que terapeuta y cliente puedan determinar claramente si el contrato se esta cumpliendo o no. Los contratos deben perte- necer al cliente. Es más probable que los clientes respeten un contrato que han ayudado a diseñar, que sienten como algo significativo y conveniente, y al cual han otorgado un reconocimiento personal y público. El cliente debe llevar un registro detallado de su adhesión al contrato. También se deben establecer recompensas y penalizaciones concretas para cuando se cumple o incumple el contrato. Es importante que estas recompensas y penalizaciones sean lo más inmediatas posibles. Auto-registros Una buena forma de implicar al cliente en la terapia es hacer que registre su progreso. Los auto-registros incluyen los pasos siguientes (Cormier y Cor- mier, 1991; Kanfer y Gaelick-Buys, 1991). PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 153 1. Proporcionar una fundamentación. Los clientes deben comprender por qué es mejor para ellos registrar sus progresos. A veces puede resultar útil emplear un acercamiento Socrático, según el cual el tera- peuta “ayuda”al cliente a descubrir las ventajas de los auto-registros. 2. Determinar el mejor comportamiento para registrar. El terapeuta y el cliente acuerdan exactamente qué es lo que va a registrar este último. Los comportamientos registrados son muy concretos y resulta fácil que el cliente los identifique. En la mayoría de los casos, los clientes probablemente elegirán registrar comportamientos positivos, aunque en algunas ocasiones puede resultar también conveniente registrar los comportamientos negativos. Es mejor limitar el número de comporta- mientos a registrar a uno o dos a lo sumo. 3. Elaborar una hoja de registro. El terapeuta ayudaal cliente a construir una hoja de registros que muestre específicamente cómo y cuándo debe registrarse el comportamiento que se va a observar. Es conve- niente queel cliente practique cómo se rellena la hoja de registros con el terapeuta de manera que este último se asegure de que el cliente comprende totalmente cómo funcionala hoja de registros. 4. Acordar contingencias. El terapeuta y el cliente acuerdan: (1) con qué frecuencia y durante cuánto tiempo deberegistrar el cliente su progre- so y (2) qué uso se va a hacer de los datos de la hoja de registros. También acuerdan recompensas o gratificaciones por completar el proyecto de auto-registros y penalizaciones para su no cumplimenta- ción. Auto-gratificación Aunquees ciertamente conveniente que el terapeuta anime a los clientes y muestre su entusiasmo por sus progresos, también es conveniente que los clientes se atribuyan el éxito de haber conseguido sus objetivos. En ocasiones ésto se logra a través del sentido de orgullo y dominio del cliente. Pero en otras ocasiones se puede promover el progreso del cliente mediante el uso deliberado de la auto-gratificación. Al igual que con otros procedimientos para facilitar el seguimiento terapéutico, los métodos de auto-gratificación son más eficaces si se establecen en colaboración con el cliente. La auto-gra- tificación implica seguir los siguientes pasos (Cormier y Cormier, 1991; Kan- fer y Gaelick-Buys, 1991). l. Seleccionar gratificaciones adecuadas. Los clientes pueden premiarse a sí mismos con bienestangibles, aunque generalmente es mejor ense- ñar a los clientes a gratificarse con actividades, con alabanza personal y auto-afirmaciones positivas o con imágenes positivas. 154 AYUDARAL CAMBIO DE LOS CLIENTES 2. Definir las contingencias. Los clientes deben ser escrupulosos respec- to a sentirse orgullosos de sus logros. Ahora bien, a menudo resulta útil fraccionar las metas en pasos más pequeños, a medida que van completando cada paso deben aplicar una auto-gratificación. 3. Programación. Las auto-gratificaciones deben darse con el menor lapso posible después de la consecución de una meta. Las auto-gratifi- caciones no deben darse ante una promesa de completar una meta o antes de que la meta sea completada. MANTENERLOS LOGROS TERAPÉUTICOS Si ayudar a los clientes a realizar cambios constructivos es ya de por sí difícil, asegurar que éstos cambios duren más que unos pocos meses es aún más complicado (Glass y Klieg], 1983). ¿Cómo pueden ayudar los terapeutas a los clientes a mantener los logros que han obtenido en la terapia? Marlatt y Gordon (1985) recogieron una serie de sugerencias útiles en su libro Relapse Prevention. La primera cosa que los terapeutas deben ayudar a sus clientes a recono- cer es que la terapia (al igual que la vida) es un viaje con sus altibajos, sus éxitos y fracasos. Si los clientes adoptan esta actitud, es menos probable que contemplen las recaídas como fracasos, estando en mejor predisposición de contemplarlos como desafíos para el afrontamiento. La terapia no es un “tra- tamiento” que se desgasta con el tiempo. La terapia es una oportunidad para quelos clientes aprendan y manejen competencias y nuevas formas de actuar y pensar. Por lo tanto los clientes deben continuar su proceso, aprendiendo, practicando y creciendo incluso después de que la terapia ha concluido. Antes de terminarla terapia, los terapeutas deben armar a los clientes con las com- petencias y estrategias para manejar los altibajos que puedan experimentar. El proceso de prevención de la recaída puede ser contemplado como una “meta- competencia” debido a que los clientes aprenden cómo combinar un “paque- te” de estrategias para mantener los logros que han hecho en la terapia (Higginbotham, West y Forsyth, 1988, pags. 177-178). Identificar situaciones de alto riesgo Losclientes necesitan aprender a identificar situaciones en las que resulte especialmente difícil mantener los logros conseguidos en la terapia. Por ejemplo, un cliente que ha trabajado sobre su ansiedad puede predecir que tendrá una dificultad especial en el futuro si se ve enfrentado a la necesidad de negociar un acuerdo o realizar una rebaja. Un cliente que ha completado la terapia por su depresión, puede anticipar que le resultará dificultoso enfren- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 155 tarse a la muerte de sus padres. Un cliente que ha trabajado sobre su mal humor, puede darse cuenta de que unasituación de alto riesgo puede presen- tarse cuandose le evalúe el próximo año para un ascenso. Una buena manera de anticipar situaciones de alto riesgo es estar en con- tacto con nuestras emociones. A menudo, nuestros sentimientos nos dicen cuándo hay un problema que nos preocupa. Los cambios en los hábitos de comida, sueño o ejercicio suelen ser señales de alarma de gran utilidad. Cuanto más eficazmente pueda un cliente anticipar situaciones de alto riesgo, más preparado estará para afrontarlas cuando ocurran. Prepararel afrontamiento Los clientes pueden prepararse para el afrontamiento practicando respuestas adaptativas y manteniendo en el pensamiento las situaciones de alto riesgo. ¿Qué se va a repetir a sí mismo? Losclientes anticipan posibles recaídas y se preguntan a sí mismos: “¿Qué me voy a decir a mí mismo cuando ésto ocurra?” Algunas auto-afirmaciones posibles son: + Manten la calma. No tengas pánico. Puedo manejar esto. + Muy bien, puede que esto sea duro, pero noesel final del mundo. + Aunque mi respuesta no sea perfecta, no significa que todo lo que he aprendido en terapia esté perdido. » Ahora puedoafrontarlo mejor que antes. ¿Qué va a hacer usted? Los clientes son preparados para utilizarsus competencias de resolución de problemas en el planteamiento de cursos posi- bles de actuación. Estas respuestas pueden ser analizadas para determinar cuáles tienen más posibilidades de ser eficaces. Es conveniente que terapeutas y clientes practique estas respuestas de afrontamiento antes de terminar la terapia. A través del rol playing los tera- peutas pueden determinar si el cliente posee las competencias necesarias para afrontar los retrocesos que se puedan dar. Los clientes también pueden expe- rimentar intencionadamente una recaída durante la terapia a modo de “prueba de fuego” o “prueba de naufragio” con el terapeuta para practicar juntos (Marlatt y Gordon, 1985, cáp.4). Evitar la auto-culpabilización Generalmente no sirve de mucha ayuda que los clientes se hagan de menos cuando experimentan recaídas de sus logros en la terapia. En lugar de condenarse a sí mismospor “fracasar”, los clientes deben practicar cómo asu- mir la responsabilidad de afrontar y buscar otras soluciones. Una actitud de 156 AYUDAR AL CAMBIO DE LOS CLIENTES afrontamiento y resolución de problemas también ayudara a los clientes a evitar la ansiedad excesiva respecto a cuándo y cómo pueden fracasar. No se debe temer o huir de los fracasos; deben ser aceptados como parte de la vida. Utilizar sistemas de apoyo Es conveniente recomendar a los clientes que identifiquen a aquellas per- sonas a quienes pueden recurrir para obtener ayuda y apoyo emocional. Puede que existan grupos de apoyo u otros servicios en su comunidad para ayudar a los clientes a mantener sus logros terapéuticos. También es posible que cliente y terapeuta acuerden reunirse, cuando sea necesario, para sesiones de seguimiento. SUMARIO Los cuatro principios para ayudar a los clientes a cambiar son (1) los clientes deben trabajar a su propio ritmo, (2) el cliente es el agente del cam- bio, (3) el cambio requiere acción y (4) el cambio supone riesgos. La resis- tencia, definida como comportamientos del cliente o del terapeuta que interfieren con el progreso o resultado positivo de la terapia, también ha sido denominada falta de compromiso o fracaso para seguir el tratamiento. El cambio terapéutico es difícil porque cambiar da miedo, las personas son reac- tivas, otros pueden interferir, los problemas producen ganancias secundarias, los clientes no siempre poseen las competencias necesarias y a veces están desesperados o son pesimistas. Las estrategias para manejar la resistencia incluyen enseñar a los clientes competencias necesarias, empatizar con su pesimismo, ayudarles a manejar su entorno y no tomarse la resistencia como algo personal, animándoles a tener una participación activa, realizar un buen uso del tiempo y del ritmo, emplear estrategias y metas significativas para ellos, comprender sus necesi- dades especiales y prepararles para superar obstáculos. Las intervenciones paradójicas incluyen la prescripción y prohibición del síntoma. La reformulación y el re-etiquetado sirven para reforzar una relación de trabajo de colaboración entre terapeutas y clientes. Las metáforas pueden ser empleadas para comunicar ideas que de otra forma podrían causar ansie- dad o defensión. La imaginación y el discurrir proporcionan un método útil para que los clientes aborden aspectos dificultosos de sus vidas. Se puede ayudar a los clientes en sus esfuerzos de cambio mediante el incremento del numero de “momentos buenos” en las sesiones de terapia. Los momentos buenosse caracterizan por una elevada implicación del cliente y sesiones de terapia suaves y profundas. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 157 Algunas sugerencias para facilitar el seguimiento terapéutico incluyen el establecimiento de metas, contratos, auto-registros y la auto-gratificación. Para ayudar a los clientes a mantener los logros terapéuticos, es conveniente que los terapeutas identifiquen situaciones de alto riesgo, preparen a los clientes para su afrontamiento, enseñen a los clientes cómoevitar la auto-cul- pabilización y les animena utilizar sistemas de apoyo. SUGERENCIAS PARA FUTURAS LECTURAS Anderson, C.M. y Stewart, S. (1983). Mastering resistance: A practical guide to family therapy. New York: Guilford. Ellis, A. (1985). Overcomingresistance: Rational emotive therapy with difficult clients. New York: Springer. Kanfer, F.H. y Schefft, B. K. (1988). Guiding the process of therapeutic change. New York: Plenum. Marlatt, G. A. y Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford, Meichenbaum,D. y Turk, D. C. (1987). Cómofacilitar el seguimiento de los tratamientos terapéuticos. Bilbao: Desclée De Brouwer. Seltzer, L.F. (1986). Paradoxical strategies in psychotherapy: A compre- hensive overview and guidebook. New York: Wiley. Weeks, G.R. y L'Abate, L. (1982). Paradoxical psychotherapy: Theory and practice with individuals, couples and families. New York: Brunner/Mazel. 6 Desafíos Profesionales Este capítulo plantea una serie de desafíos profesionales a los que deben enfrentarse los psicoterapeutas. Estos incluyen el desaliento profesionaly el estrés, los clientes difíciles y la necesidad de desarrollar competencias multi-culturales y reconocimiento de los géneros. Aunque los desafíos pro- fesionales pueden ser una carga, también pueden proporcionar experiencias eratificantes. Este es el espíritu con el que hemos realizado nuestra revi- sión. LA PSICOTERAPIA COMO PROFESIÓN SATISFACTORIA Antes de discutir los desafíos profesionales a los que deben enfrentarse los clínicos, tal vez sea conveniente considerar porqué las personas pueden elegir en primer lugar una carrera como la de psicoterapeuta. A pesar de sus deman- das, estreses y posible aislamiento, la psicoterapia es una carrera con muchas satisfacciones por diversas razones (Guy, 1987, cap. 1). Los resultados de dos investigaciones mostraron que el 87% de los psicólogos clínicos volvería a elegir la misma carrera al cabo de un año de experiencia profesional y el 89% de estos mismospsicólogos clínicos volvería a realizar la misma elección al cabo de 8 años de experiencia profesional (Walfish, Moritz y Stenmark, 1991; Walfish, Polifka y Stenmark, 1985). 160 DESAFÍOS PROFESIONALES Independencia En una encuesta a clínicos, la independencia era el elemento que con mayor fre- cuencia aparecía como desencadenante de satisfacción profesional (Iryon, 1983). Losterapeutas pueden practicar su profesión en función de sus fuerzas y preferen- cias personales. Habitualmente son libres de personalizar su trabajo y de sentirse satisfechos por sus logros. Otros beneficios de esta profesión son el control de citas y horariosy la libertad de llevar la diversidad y variedad al trabajado de uno. Ganancias económicas Losclínicos son capaces, dentro de algunos límites, de determinar cuánto tiempo quieren trabajar y cuánto dinero desean ganar. A menudo los terapeu- ta pueden fijar sus propias tarifas, y tienen la posibilidad de complementar sus ingresos impartiendo seminarios, cursos y aceptando clientes extra. Variedad La psicoterapia ofrece a los clínicos un amplio abanico de experiencias y desafíos, al igual que la oportunidad de trabajar con tipos muy diferentes de personas interesantes con una gran variedad de problemas. De una manera muyreal, el psicoterapeuta tiene “un asiento de primerafila” en las vidas de músicos, científicos, artistas de cine, trabajadores de cuello azul, políticos, doctores, vendedores, abogados y vagabundos... Como resultado, los terapeutas son expuestos a personas y acontecimientos con los que no es probable que se encontrasen en sus vidas privadas y ambientes sociales. De esta manera, no hay dos clientes que se parezcan, y cada nuevo encuentro proporcionaal clínico la posibilidad de trabajar con un individuo que es único (Guy, 1987, Pág. 5) Reconocimiento y prestigio Generalmente los psicoterapeutas son respetados y considerados debido a su especial formación, experiencia y profesionalismo. Las personasson curiosas por naturaleza respecto a la psicoterapia y normalmente perciben a los clínicos como personas educadas y sensibles. Estimulación intelectual La psicoterapia es una oficio que requiere resolución de problemas, bús- queda de claves, probar corazonadas, y realizar y presentar investigaciones PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 161 científicas. La profesión ofrece la oportunidad de compartir ideas y teorías con colegas, de leer publicaciones profesionales dedicadas al campo deinte- rés particular y encontrarse con colegas en conferencias profesionales. Tal y como señaló Bugental (1964), “no hay ninguna otra carrera que permita al individuo sumergirse en el trabajo de los procesos psicológicos en su condi- ción natural con la misma intensidad (Guy, 1987, pag. 7)”. Los clientes pro- porcionan mil visiones diferentes del mundo y son una fuente continua de interés, desafío y estímulo. Crecimiento y satisfacción emocional Los terapeutas señalan que la práctica clínica ofrece oportunidades claras de crecimiento personal y emocional en áreas comola asertividad, auto-segu- ridad, auto-confianza, introspección y sensibilidad personal (Farber, 1983b). Unacantidad de satisfacción significativa puede lograrse a partir del desarro- llo de relaciones estrechas con los clientes, y al ayudarles a aprender sobre sí mismos y a encontrar soluciones a sus problemas. También resulta inspirador descubrir la profundidad del coraje, integridad y sinceridad de algunos individuos en su lucha por sobrevivir a sus destinos. El psicoterapeuta está en una posición privilegiada para observar esta batalla, para compartir el dolor de la derrota y unirse a la alegría de la victoria. (Guy, 1987, Pag. 8) Kottler (1991) también describe las recompensas de ser un terapeuta. En un primer encuentro con el cliente, se da una anticipación y excitación nerviosa. Un nuevo desafío. Un nuevo examen a nuestros recursos y fuerzas para ser inventivos y creativos. Se nos ofrece estudiar una nueva vida. Una nueva persona a la que llegaremos a conocer. Se nos pide que completemos un puzzle, que ha intrigado a muchas personas antes que ha nosotros. Se nos invita a ser testigos de la historia vital del cliente, a observar en privado sus secretos más profundos y oscuros. Y con cada incursión que hacemos hacia las profundi- dades de la experiencia humana, volvemos como de un viaje, más sabios y reno- vados. (Pag. 184) DESALIENTO PROFESIONAL El desaliento profesional es un estado de agotamiento profesional, desper- sonalización y escasa satisfacción personal experimentado por aquellos pro- fesionales cuyo trabajo implica ayudar a otros con sus problemas (Freudenberger, 1975; Maslach y Jackson, 1986). El desaliento se caracteriza porlas siguientes dificultades (Ackerley, Burnell, Holder y Kurdek, 1988). 162 DESAFÍOS PROFESIONALES + Agotamiento físico y emocional. » Responder de forma negativa a los demás. + Menorsatisfacción con uno mismo y con los propios logros. Algunos de los síntomas de desaliento profesional* incluyen: (1) celebrar más de lo normal la llamada de un cliente para cancelar una cita, (2) soñar despierto y tener fantasías de fuga, (3) tener una actitud cínica y pesimista hacia la profesión de uno, (4) perder espontaneidad y vigor en las sesiones de terapia, (5) retrasarse en las historias clínicas y en otros papeleos, (6) abuso de drogas, (7) sentimientos de letargo y falta de entusiasmo porel trabajo, (8) menor actividad y vida social y (9) falta de deseo de explorar las causas y soluciones al estado de desaliento profesional (Kottler, 1986). Dados los desafíos presentados por los clientes con diversos tipos de pro- blemás sociales, emocionales, físicos y de personalidad, no debe sorprender- nos el descubrir que el desaliento profesional sea un trastorno ocupacional para aquellas personas que trabajan en aspectos relacionados con la salud mental. Prevalencia del desaliento profesional entre psicoterapeutas Las tres categorías de desaliento profesional identificadas por Maslach y Jackson (1986) son: agotamiento emocional, despersonalización y baja sen- sación de rendimiento personal. Un estudio nacional realizado entre psicólo- gos clínicos encontró los siguientes niveles de desaliento profesional entre los sujetos de la muestra (Ackerley te al., 1988). * Respecto al agotamiento emocional, el 32,7% presentaba un desaliento modera- do y el 39,9% se situaba en la banda del elevado desaliento profesional. » Respecto a despersonalización, el 24,7% estaba en la banda de desaliento moderado frente al 34,4% que se encontraba en la banda de elevado desaliento profesional. * Respecto a la baja sensación de rendimiento personal, el 3,8% se hallaba en la banda de desaliento moderado y un 0,9% en la de elevado desaliento profesio- nal. Aunqueel 73,5% de los sujetos manifestaba que volvería a elegir la misma profesión, el 4,5% señalaba que elegiría un área diferente de la psico- logía; y el 21% decía que elegiría una carrera no relacionada con la psicolo- gía. No está muy claro por qué estas tasas de satisfacción personal son más bajas que las encontradas en los estudios mencionados al comienzo de este capítulo. Posiblemente un mayor número de los terapeutas pertenecientes a este último estudio realizaba su trabajo en entornos estresantes. En cualquier “N. T.: Burnout PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 163 caso, incluso para aquellos terapeutas que están contentos con su elección laboral, el desaliento es un trastorno ocupacional para el que deben de estar preparados. Factores relacionados con el desaliento Unestudio realizado entre psicólogos, psiquiatras y asistentes sociales, encontró que “la falta de éxito terapéutico” era el aspecto más estresante de su trabajo terapéutico (Farber y Heifetz, 1982). Este descubrimiento sugiere la importancia de desarrollar sistemas de apoyo profesional, la negociación de la carga de trabajo profesional y el mantenimiento de expectativas realis- tas. Un estudio de factores relacionados con el desaliento entre psicólogos clínicos arrojó las siguientes conclusiones (Ackerley et al., 1988). + Los clínicos afectados por el agotamiento emocional son más frecuentemente jóvenes y a están excesivamente implicados con sus clientes, que a menudo presentan tanto problemas clínicos como psicológicos. Estos clínicos experl- mentaban una limitada sensación de control sobre las demandasde su trabajo. + Losclínicos afectados por la desmoralización eran habitualmente más jóvenes y estaban más implicados con sus clientes, que a menudo eran negativos y poco colaboradores en la terapia. Estos clínicos también tenían un gran número de clientes con trastornos de personalidad y problemas legales. Experimentaban escasa sensación de control sobre las demandasde su trabajo. + Losclínicos afectados por baja sensación de rendimiento personal tenían ingre- sos más bajos, experimentaban escaso control sobre su trabajo y no disponían del suficiente apoyo profesional. Manejarel desaliento El primer paso para manejar el desaliento es reconocer cuándo se convier- te en un problema. Cuando lo es, debemos asumir la responsabilidad personal de su resolución. Los psicoterapeutas están obligados a ser tan competentes en su trabajo como sea posible, y se deben a sí mismos el conseguir que su profesión sea lo más placentera posible. Las tres áreas que los terapeutas deben explorar cuando sufren de desaliento son: cuestiones personales, facto- res del clientes y demandasdel lugar de trabajo. Cuestiones personales. Las dos cuestiones personales identificadas en la investigación sobre factores relacionados con el desaliento son juventud y sobre-implicación con los clientes. Los clínicos más jóvenes probablemente son más propensos a sufrir desaliento debido a que han tenido menos tiempo para desarrollar sus competencias de afrontamiento. Además, es posible que los clínicos más jóvenes sean más idealistas y tengan expectativas que no 164 DESAFÍOS PROFESIONALES siempre sean posibles dealcanzar. Otras características de personalidad que pueden causar un mayor estrés en los terapeutas es la necesidad de intimidad y cercanía, una necesidad de control y un “tipo A”de estilo de competitividad y búsquedadel éxito (Guy, 1987). Tal vez sea conveniente que aquellos terapeu- tas cuyo trabajo no esté cumpliendo sus expectativas, tomen en consideración algunas de las creencias irracionales apuntadas por Albert Ellis (1985). * Tengo que tener éxito con todos mis clientes en prácticamente todas las ocasio- nes. + Deboser un terapeuta sobresaliente, claramente superior a otros terapeutas que conozco o de los que he oído hablar. » Tengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes. + Puesto que estoy haciendo lo que puedo y trabajando tan duro como terapeuta, mis clientes deben trabajar igual de duramente y ser responsables, deben escu- charme atentamente y siempre deben estar decididos a cambiar. + Dado que soy una persona de pleno derecho, debo ser capaz de disfrutar duran- te las sesiones de terapia y de utilizar estas sesiones para solucionar mis proble- mas personales así como para ayudar a mis clientes. Probablemente el mejor remedio para el problema de la sobre-implicación sea el tratar con otros terapeutas y utilizar supervisión profesional. Factores del cliente. Evidentemente, los clientes con serios problemas y estilos de personalidad difíciles causarán más estrés a los terapeutas que los clientes agradables y motivados. Los clientes que causan mayor estrés a los terapeutas son aquellos que son suicidas, hostiles y agresivos; los que sufren trastornos de personalidad; los que son poco serios respecto al mantenimiento de las citas y a su permanencia en terapia (Guy, 1987). Aunque no es fácil restringir el trabajo profesional de uno sólo a los clientes “buenos”, los tera- peutas deben sacar partido de los sistemas de apoyo profesional cuando una carga de trabajo comiencea afectarles. El lugarde trabajo. Las tres fuentes de estrés asociadas con los roles pro- fesionales del terapeuta son: ambigiiedad de rol, conflicto de rol y sobrecarga de rol (Farber, 1983a). La ambigiúedad de rol se asocia con la falta de clari- dad respecto a las responsabilidades del trabajo que uno está desempeñando y a quién debe rendir cuentas. El conflicto de rol tiene lugar cuando la terapia se complica por la interferencia de familiares del cliente o por aspectos lega- les como un divorcio o disputas porla custodia de los hijos. La sobrecarga de rol implica generalmente asumir más responsabilidades de las que permiten el tiempo y la energía. Una cuarta fuente de estrés es un sentimiento de falta de consecuencia que se da cuando el terapeuta siente que se enfrenta a obstá- culos insalvables para el proceso terapéutico. El terapeuta debe asumirla res- ponsabilidad de utilizar la asertividad y las habilidades de negociación para alcanzar un ambiente de trabajo razonable. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 165 A continuación se incluyen otras estrategias para manejar el desaliento (Corey, 1991; Guy, 1987; Kottler, 1986): + Mantiene un buen sentido del humor. + Aprende nuevos abordajes terapéuticos. Asistir a seminarios y cursos para obte- ner nuevas ideas y perspectivas. + Instruye a otros; ésta es una muy buena manera de fortalecerse a si mismo. + Aprende a conocertus límites y aprende a poner límites a los otros. + Sé más activo en las organizaciones profesionales. » Cuida de tu salud logrando las suficientes horas de sueño, dieta y ejercicio. » Encuentra sentido a la vida fuera de tu profesión, mediante hobbies, juego y viajes. + Forma un grupo de apoyo con colegas, para compartir soluciones a frustracio- nes profesionales. Encontrar un supervisor clínico de apoyo puede resultar de gran ayuda (Ross, Altmaier y Russell, 1989). + Evalúa tus metas, prioridades y expectativas para ver si son realistas y te están llevando a donde quieresllegar. + Evita asumir responsabilidades que pertenecen a otros. AYUDA A TERAPEUTAS DETERIORADOS Al igual que en cualquier otra profesión, es de esperar que los terapeuta experimenten altibajos en sus carreras. Cuando los factores estresantes de la vida se vuelven demasiado grandes, la habilidad de un terapeuta para la prac- tica clínica puede verse comprometida. Se considera que un terapeuta está deteriorado cuando su funcionamiento profesional sufre de una dependencia química, trastornos de personalidad o conflictos personales (Laliotis y Gray- son, 1985). Para proporcionar ayuda eficaz a los terapeutas deteriorados, uno debe evaluar la necesidad, determinar quién va a llevar a cabo el programa, y decidir qué proceso se va a seguir para remitir ese caso. ¿Cuáles el alcance del problema? Aunque los desafíos de trabajar como terapeuta se suelen reconocer, las personas a veces olvidan que el terapeuta también tiene una vida fuera de la terapia. Los psicoterapeutas son vulnerables al mismo tipo de estreses vitales que afectan al resto de los mortales (Norcross y Prochaska, 1986a; 1986b). Un estudio realizado entre psicólogos en ejercicio descubrió que el 17% de los sujetos de la muestra consideraba que el abuso de alcohol o drogas entre psicoanalistas era un problema serio o muy serio (Wood, Klein, Cross, Lam- mers y Elliott, 1985). Más de el 40% pensaba que la depresión o el desaliento eran un problema serio o muy serio. Prácticamente el 40% de los sujetos 166 DESAFÍOS PROFESIONALES entrevistados manifestaba conocer a colegas con problemas de drogas o alco- holismo, y el 63% afirmaba conocer a colegas que sufrían depresión o desa- liento. En otra investigación, el 36,7% de los psicoterapeutas respondió que ellos habían experimentado trastorno personal durante los últimostres años y que éste había interferido en la calidad de la atención prestada al paciente (Puy, Poelstra y Stark, 1989). Parece razonable concluir que el trastorno entre psicoterapeutas es una cuestión profesional que merece recibir atención. El deterioro entre psicoanalistas se ve potenciado por el hecho de que los profe- sionales clínicos a menudo no reciben ayuda cuando la necesitan. Esto se debe en parte a que los profesionales clínicos, como personas que prestan ayuda, son reacios a admitir que puede que también la necesiten. Además, existe un escaso control o seguimiento del trabajo clínico, especialmente del desarrollado por profesionales en practica privada. Por último, los profesio- nales clínicos suelen ser reacios a cuestionar la actuación de sus colegas. ¿Qué tipos de programas son posibles? Probablemente el mejor tipo de programa para ayudar a los profesionales clínicos trastornados sea uno tutelado por organizaciones profesionales, bien a nivel estatal o local. La Asociación Medica Americana se ha situado a la cabeza de las asociaciones psicológicas en el desarrollo de programas para ayudar a médicos trastornados (Laliotis y Grayson, 1985). Esta iniciativa, se debe a que hay más médicos que psicólogosclínicos en los Estados Unidos y a que el abanico de problemas de la Asociación Medica Americana es más amplio. Ahora bien, también se han hecho esfuerzos por parte de algunas organizaciones psicológicas para desarrollar programas dirigidos a asistir a psicólogos trastornados (Schwebel, Skorina y Schoener, 1987), y el área de actuación de estos programas debe de incrementarse en el futuro. ¿Cuál es un buen procedimiento para remitir estos casos? Los profesionales clínicos tienen un compromiso ético de mantener un control de calidad en su profesión. Evidentemente, remitir a un colega a reci- bir asistencia profesional requiere tacto y diplomacia. Ahora bien, si los pro- fesionales clínicos no asumen la responsabilidad de su profesión, es probable que se encuentren con una mayor vigilancia por parte de las autoridades sani- tarias. No debe sorprendernos, que la mayoría de los psicoterapeutas prefiera un programa voluntario de asistencia que un sistema estatal para realizar supervisiones y chequeos de salud mental (Woodet al., 1985).PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 167 Revisión voluntaria y prevención La mejor forma de que los profesionales clínicos se enfrenten al estrés de su trabajo es vigilar su rendimiento y recurrir al apoyo y asistencia profesio- nal cuando precisen un aval. La profesión de psicoterapeuta entraña un peli- gro para los profesionales clínicos debido a que puede ser física y psíquicamente aislante (Guy, 1987, cap. 3). Algunas sugerencias para mante- ner un elevado nivel de rendimiento profesional incluyen la formación conti- nuada, mantener una postura activa en organizaciones profesionales y sacar ventaja de consultas y supervisiones. Norcross y Prochaska (1986a y 1986b) llegaron a la conclusión, -en su trabajo realizado con psicoterapeutas muje- res-, de que las relaciones de ayuda pueden resultar particularmente utiles a los psicoterapeutas debido a que saben cómo sacar provecho de las mismas. TRATAR CON CLIENTESDIFÍCILES No debe sorprendernos que algunos clientes sean más difíciles de tratar que otros. Es probable que los clientes difíciles causen más estrés y posible desaliento profesional al terapeuta, pero también suponen un desafío para aquellos terapeutas que están dispuestos a trabajar con ellos. El 84% de los psiquiatras entrevistados respecto a el tema de los clientes difíciles señaló que hay algunosclientes que resultan tan complicados que les da terror traba- jar con ellos (Bongar, Markey y Peterson, 1991). Los comportamientos más problemáticos de los clientes para estos psiquiatras eran: la manipulación, los actos suicidas, problemas de adición y la falta de compromiso. Un estudio realizado entre psicoterapeutas descubrió dos clases de comportamientos del cliente que resultaban especialmente estresante: los síntomas psicopatológi- cos y la incoherencia (Farber, 1983c). Los síntomas psicopatológicos inclu- yen: hablar incoherente, ansiedad y agitación, comportamiento compulsivo, dependencia intensa, agresión, comportamiento sexual seductor, delirio para- noide, comportamiento impulsivo e hipersensibilidad. Estos problemas sue- len ser experimentados por profesionales clínicos que trabajan en marcos institucionales. Los comportamientos de resistencia son intentos de evitar un compromiso terapéutico genuino, como por ejemplo: saltarse citas, llegar tarde, ser reacio a terminar una sesión de terapia, no pagar puntualmente los honorarios y dar por terminadala terapia antes de tiempo. Los tres comporta- mientos siguientes son considerados por los profesionales clínicos como los másestresantes: * intentos de suicidio * agresión y hostilidad * terminar prematuramente la terapia 168 DESAFÍOS PROFESIONALES El hecho de que la terminación prematura de la terapia sea perturbadora para los profesionales clínicos llevó al autor de este estudio a la siguiente conclusión. Este resultado sugiere que los terapeutas no son simples observadores exter- nos del proceso psicoterapéutico, y por consiguiente no es probable que perciban a sus pacientes como partes reemplazables. Los terapeutas parecen estar tanto personal como profesionalmente comprometidos en el crecimiento y bienestar emocional de cada paciente individual. (Pag. 792) Otro resultado en el que conviene detenerse es que los comportamientos estresantes de los clientes resultan igual de perturbadores para los profesiona- les clínicos experimentados como para aquellos otros que se encuentran en los inicios de su profesión. Parece que las actitudes y expectativas que uno pone en los clientes son más importantes para enfrentarse a los comporta- mientosdel cliente que la duración de la experiencia profesional. Un segundo estudio identificó dos categorías ligeramente diferentes de comportamientos del cliente que eran especialmente molestas para los tera- peuta: imposiciones y amenazas (Fremont y Anderson, 1988). Las imposicio- nes más molestas eran las que se daban cuando los clientes realizaban llamadasnocríticas al hogar del terapeuta a horas intempestivas. Las amena- zas de los clientes de causar lesiones al terapeuta o a si mismos también eran evaluadas como muy molestas. En un tercer estudio, los terapeutas puntuaron los siguientes siete tipos de comportamientos o condiciones del cliente como generadoras del mayor estrés (Deutsch, 1984). 1. Proposiciones suicidas del cliente. 2. Incapacidad para ayudar a un cliente muy angustiado a encontrarse mejor. 3. Ver en una semana másclientes de lo habitual. 4. Expresiones de ira del cliente hacia el terapeuta. 5. Falta de progreso observable en el cliente. 6. Clientes gravemente deprimidos. 7. Clientes apáticos o carentes de motivación. Los terapeutas que trabajan en organismos, generalmente reportan mayor estrés que aquellos que trabajan en la práctica privada. La cinco creencias irracionales que causan mayorestrés a los terapeutas son: 1.Siempre debo realizar mi trabajo con un nivel máximo de entusiasmo y competencia. 2.Debo de ser capaz de resolver cualquier urgencia que pueda presentarse en el cliente. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 169 3.Debo de ser capaz de ayudar a cualquier cliente. 4.Cuandoun cliente no progresa es culpa mía. 5.No debo tomarmetiempolibre en el trabajo cuando se que un cliente concreto me necesita. El hecho de quelos clientes con comportamientos problemáticos entrañan un desafío para los profesionales clínicos, se ha documentado en una investi- gación en la que éstos evaluaban a clientes con tipos de problemas compara- bles pero con características personales positivas o negativas (Lehman y Salovey, 1990). Aunque los terapeutas estaban de acuerdo en señalar que aquellos clientes con personalidades negativas tenían una mayor necesidad de terapia que los de personalidad positiva, ellos estaban más inclinados a trabajar con clientes con personalidad positiva. Los terapeutas señalaban que se sentirían menos cómodos y menos seguros de sus competencias terapéuti- cas si trabajasen con clientes negativos. También creían que el pronóstico para los clientes negativos era más pobre y que estos iban a ser menos coope- radores, más problemáticos y que iban a requerir un acercamiento más direc- tivo y una mayor necesidad de medicación. El cliente agresivo Los profesionales que trabajan cara al publico están inevitablemente suje- tos a acosos, y los terapeutas no son una excepción. Un estudio nacional rea- lizado entre psicoterapeutas, reveló que el 81% manifestaba haber sufrido al menosen alguna ocasión acoso verbal o físico de un cliente (Tryon, 1986). El acoso verbal incluye llamadas telefónicas molestas, amenaza de querellas, y amenazas de daños físicos o muerte. Los asaltos físicos a terapeutas son en general menos frecuentes, pero sí son un riesgo laboral para aquellos profe- sionales clínicos que trabajan en centros institucionales o con clientes que tie- nen historiales de violencia. Dependiendo de la muestra de profesionales clínicos tomada, los resultados encontrados en relación a experiencias de asalto por clientes, varía del 14% al 24% (Bernstein, 1981; Whitman, Armao y Dent, 1976). Los terapeutas que trabajan en marcos institucionales señalan haber sido golpeados con diversos tipos de objetos incluyendo: zapatos, correas de las camas, lámparas, extintores de incendios,sillas y latas (Tryon, 1986). Más del 50% de los terapeutas que participaron en el estudio de Tryon (1986) manifestaba no aceptar ciertos tipos de clientes con el fin de evitar colocarse en situaciones potencialmente peligrosas. Los terapeutas evitaban con mayor frecuencia clientes con historias de comportamiento violento, esquizofrenia paranoide y toxicomanías. Las terapeutas eran más selectivas que los hombres a la hora de aceptar a un cliente. Además de cribar a sus 170 DESAFÍOS PROFESIONALES clientes, los terapeutas toman precauciones contra incidentes violentos o de abusos no incluyendo sus números de teléfono en los listines públicos, man- teniendo sus consultas privadas en oficinas con guardias de seguridad y reci- biendo a determinados clientes únicamente cuandohay otras personas alrededor. Lospsicoterapeutas que tomaron parte en ésta encuesta nacional señalaron las siguientes respuestas como las más convenientes ante clientes potencial- mente peligrosos (Botkin y Nietzel, 1987): + Hospitalización. + Desarrollar el “rapport”. + Manejo del entorno (hacer que el entorno sea menosletal). Los terapeutas más mayores y más experimentados probablemente reco- mienden construir un buen “rapport” y gestionar las contingencias del entor- no ante clientes con comportamientos aceptables e inaceptables. Kanfer y Schefft (1988) sugieren que es especialmente importante desa- rrollar un contrato terapéutico con los clientes agresivos. Este contrato debe contener los dos elementos siguientes. 1. El contrato define claramente los límites de la terapia indicando que la violencia, las amenazas verbales y otros comportamientos ofensivos no son aceptables. Los clientes y los terapeutas acuerdan las conse- cuencias concretas que se desprenderán del incumplimiento del con- trato. 2. Los clientes acuerdan informar al terapeuta cuando tengan la sensa- ción de estar enfadándose o perturbándose. Es importante que los clientes y los terapeutas hablen acerca de cualquier cosa que el tera- peuta haya podido hacer para contribuir al malestar del cliente así como qué puede hacer el terapeuta para ayudar a reducir esa tensión. Kanfer y Schefft (1988, pag. 351) ofrecen tambiénlas siguientes sugerencias. + Dar alos clientes la oportunidad de comunicar que comienzana sentirse pertur- bados y permitirles tiempo para calmarse. + Permitir a los clientes describir verbalmente sus sentimientos. » Mantener un tono de voz calmado, suave y tranquilizador. » Modelar autodiálogos de relajación y adaptación. + Mantener comportamientos no verbales relajados y no amenazantes. + Aceptar los sentimientos del cliente, pero recordarles el contrato terapéutico y su compromiso de acatarlo. + Animar a los clientes a generar opciones y estrategias de afrontamiento posi- bles. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 171 El cliente suicida Unadiscusión más completa sobre el cliente suicida será presentada en el Capítulo 7. No obstante, dado quelos clientes suicidas suponen tan importan- te desafío profesional, también merecen ser considerados en esta apartado. Es importante que con clientes suicidas, tanto éstos como los terapeutas establezcan un acuerdo de estrictas consecuencias, incluyendo un compromi- so de informar al terapeuta cuando se hallen en peligro de hacerse daño. Los clientes suicidas son un desafío especial por que la respuesta directiva de atención y cuidados que exigen del terapeuta, entra en contradicción con la relación colaborativa terapeuta/cliente en la que estos últimos asumen la res- ponsabilidad principal de su propio bienestar. Por esta razón, algunos tera- peutas contratan desde el inicio con sus clientes, que estos serán remitidos a un centro de intervención en crisis u hospitalizados si se vuelven suicidas. Aaron Beck (1985) sugiere comprometer profundamente a los clientes potencialmente suicidas en el proceso terapéutico de manera que deseen vol- ver para ver el próximo capítulo. Para construir un puente entre una sesión de terapia y la siguiente, los terapeutas animan a los clientes a poner interés en sus “ideas peligrosas”. Los clientes acuerdan escribir sus pensamientos cuan- do se sientan suicidas de forma que puedan traer estos a la terapia y discutir- los. El terapeuta intenta intrigar al cliente y analizar las relaciones entre sus experiencias pasadas, pautas de pensamiento y emociones. El cliente aburrido Aunque los clientes aburridos puedan no ser especialmente estresantes, desafían a los terapeutas que desean buscar una interacción interesante, crea- tiva y significativa. Yalom (1980) describe este desafío. Escucho a una paciente. Ella divaga, divaga... Resulta poco atractiva en todos los sentidos de la palabra, física, intelectual y emocionalmente. Esirritante. Tiene muchos gestos desagradables. No me habla a mí; habla delante de mí. Pero ¿cómo puede hablar conmigo si yo no estoy allí? Mis pensamientos se dispersan. Mi mente se evade, ¿Qué hora es? ¿Cuánto queda? De repente me espabilo. Des- perezo la mente. Cuando pienso cuánto tiempo me queda de la hora de sesión en realidad lo que hago es fracasar con esta paciente. Entonces intento tocarla con mis pensamientos. Intento comprender por qué la evito. ¿Cómo es su mundo en este momento? ¿Cómoesta viviendo ella esta hora de terapia? ¿Cómo me está viviendo a mí? Le formulo estas preguntas. Le digo que me he sentido alejado de ella en estos últimos minutos. ¿Ha sentido ella lo mismo? Hablamosde ello jun- tos he intentamos averiguar por qué perdimos el contacto el uno con el otro. De repente estoy muy cerca de ella. Ya no es poco atractiva. Siento mucha compa- sión por su persona, por lo que es, por lo que aún puedeser. El reloj se acelera: la hora dura demasiado poco. (Pag. 415) 172 DESAFÍOS PROFESIONALES Estrategias de afrontamiento A una muestra de terapeutas a nivel nacional se les pidió que respondieran a qué clientes consideraban especialmente difíciles y qué tipo de estrategias de afrontamientos empleaban para manejar estos casos (Medeiros y Prochas- ka, 1988). Los clientes que causan mayor estrés según este estudio, son los límites, clientes deprimidos y suicidas y los clientes psicóticos. “También los clientes con abuso de substancias, sociópatas, exhibicionistas y físicamente violentos fueron señalados como causantes de un estrés significativo, al igual que los clientes con trastornos orgánicos. Las respuestas de afrontamiento menosefectivas son el pensamiento fantasioso (desear que las cosas mejoren por si solas) y ser demasiado crítico respecto a la respuesta terapéutica que uno da al cliente. Los terapeutas que mejor manejaban la situación eran aque- llos que no recurrían a la auto-culpabilización o pasividad, sino que mantení- an una actitud optimista de perseverancia. Ayudara los clientes difíciles a aceptarse a sí mismos Una técnica muy útil para tratar con clientes difíciles es buscar sus puntos fuertes; algún aspecto del cliente que puedas aprobar y apreciar (Luborsky, 1984, pag. 83). No obstante, tal y como señalo Carl Rogers en sus escritos y enseñanzas, no es tan importante que te gusten tus clientes como que tengas empatía por ellos. Es probable que los clientes difíciles hayan experimentado rechazo y reacciones negativas de muchas personas en sus vidas. Ayudar a estos clientes a aceptarse a sí mismos será un gran paso a favor del desarrollo de unarelación terapéutica satisfactoria (Ellis, 1985, cap. 8). TERAPIA MULTICULTURAL Descritas en el Capítulo 7 aparecen cinco áreas de competencia que los tera- peutas están éticamente obligados a mantener: conocimiento, competenciasclíni- cas, competencias técnicas, buen juicio y efectividad personal. Todas estas áreas son relevantes para el trabajo terapéutico competente con clientes provenientes de otras culturas. La terapia multicultural puede ser definida como cualquier relación terapéutica en la que dos o más delos participantes se diferencias en sus antece- dentes culturales, sus valores y estilos de vida (D. W. Sueet al., 1982). Desarrollar la competencia multicultural Los terapeutas tienen la responsabilidad ética de recibir entrenamiento y supervisión adecuada para trabajar con todos los clientes con los que se pue- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 173 den encontrar en su práctica. Ha habido un gran interés en los últimos años por la terapia multicultural, y los licenciados comienzan a incorporar aspec- tos transculturales a sus programás de formación clínica y de “counseling” (Hills y Strozier, 1992; López et al., 1989; Mio y Morris, 1990). Pedersen (1978) diseñó un modelo para entrenar a los terapeutas en la sensibilidad cul- tural; este modelo incluía cuatro competencias: (1) articular los problemásdel cliente dentro de un marco de trabajo cultural, (2) anticipar y manejar la resistencia del cliente,(3) reconocer y manejar las propias defensas y (4) des- cubrir los propios errores en la sesión de “counseling”. Tanto los consejeros blancos como los de color que participaron en un programa de formación de cuatro horas basado en este modelo, recibieron evaluaciones significativa- mente más positivas de clientes de color que de los blancos y que los conseje- ros negros que no recibieron esta formación (Wade y Bernstein, 1991). Se han realizado algunas acciones encaminadas a modificar los códigos éticos de varias Organizaciones profesionales para incorporar la competencia en terapia multicultural como un requisito de los terapeutas (Corey, Corey y Callanan, 1993). Para ser competentes en el tratamiento a clientes provenien- tes de diferentes culturas, los terapeutas deben desarrollar un conocimiento de los siguientes temas. Comprender la opresión Es importante que los terapeutas comprendan que muchosclientes provie- nen de culturas oprimidas. Este conocimiento puede ayudar a explicar la reti- cencia de un paciente a implicarse en una relación confiada, especialmente si el terapeuta es de la cultura responsable de la opresión. Los terapeutas deben darse cuenta de que el comportamiento de un cliente en la terapia puede tener tanto que ver con sus antecedentes como con su personalidad. Al desarrollar la sensibilidad hacia la opresión, los terapeutas deben evitar la tentación de sentirse culpables dado que estos sentimientos de culpa pue- den interferir con la terapia (Jones y Seagull, 1977). Los terapeutas que se sienten culpables respecto a la opresión pueden equivocarse al permitir que sus sentimientos de simpatía les impidan realizar la confrontación necesaria. No ayudaal cliente el que los terapeutas se impliquen excesivamente y lleva- dos por su celo deseen copensar a éste por la opresión. La sensibilidad a la opresión también puede causar sentimientos de ansiedad en los terapeutas cuandotrabajan con clientes de culturas que han sido oprimidas. Es probable que esta ansiedad genere malestar y actitud de defensa en los clientes. Otro problema potencial causado por la sensibilidad a la opresión es el malestar que siente el terapeuta cuando el cliente manifiesta expresiones de rabiae ira. Los clientes de culturas oprimidas pueden sentirse reacios a compartir sus sentimientos con un terapeuta que se siente culpable, ansioso y que intenta ser amable en exceso. 174 DESAFÍOS PROFESIONALES Desarrollar la confianza Es probable que para desarrollar una relación de confianza con clientes pro- venientes de otras culturas sean necesarios tiempo y paciencia extra, y también puede ser preciso destinar tiempo a hablar sobre intereses del cliente y aconteci- mientos e incidentes de su vida. A menudoel terapeuta puede construir la con- fianza ayudando a los clientes a encontrar soluciones a problemas tangibles inmediatos (S. Sue y Zane, 1987). Por ejemplo, el terapeuta puede enseñar al cliente algunas competencias para manejar la ansiedad o la depresión. El tera- peuta también puede ayudar a los clientes a despejar sus problemas y encontrar opciones para solucionarlos. Otra forma de construir la confianza es proporcio- nar a los clientes esperanza y tranquilidad. Los clientes suelen tranquilizarse cuando su sufrimiento se ve normalizado. La normalización desvía el foco de atención de la auto-culpabilización y refuerza los sentimientos del cliente de que el terapeuta está realizando un esfuerzo personal por comprenderle. Adoptar un enfoque pragmático La terapia dedicada a la auto-exploración puede no ser adecuada para clientes que se encuentran ante desafíos vitales inmediatos, como el desem- pleo y la falta de comida y vivienda. Así mismo, una sesión de 50 minutos una vez a la semana puede no ser tan útil como varias sesiones más breves a lo largo de esta. Los terapeutas deben ser flexibles respecto a cual debe ser la mejor forma de ayudar a sus clientes. Ser sensible a las diferencias de lenguaje Losclientes de culturas diferentes pueden haber crecido utilizando un len- guaje distinto, o pueden utilizar términos o expresiones con los que el tera- peuta no este familiarizado. Esa barrera de comunicación debe ser reconocida abiertamente de manera que terapeuta y cliente puedan trabajar juntos en el logro de una comunicación efectiva. Ser directivo cuando es preciso Algunos clientes esperan que los terapeutas sean directivos, y puede ser necesario que los terapeutas adopten este rol. La pasividad de los clientes debe ser comprendida dentro del contexto de su marco de referencia y de su cultura; y no necesariamente considerada comoresistencia. Ahora bien, ser directivo no significa decirle al cliente lo que tiene que hacer. Un terapeuta puede adoptar una actitud directiva al ayudar a los clientes a identificar alternativas y decisio- nes y al animar los clientes a decidir el curso de una acción (Thomason, 1991). Desarrollar sensibilidad no verbal Las personas de diferentes culturas varían en sus usos de comportamien- tos no verbales. Los terapeutas deben ser sensibles a estas diferencias cultura- PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA 175 les si desean establecer relaciones fluidas con sus clientes (D. W. Sue, 1990). La “proxemia”* hace referencia al uso del espacio personal; las personas difieren en sus niveles de comodidad en lo que respeta a la cercanía física y a la distribución de los asientos. La “quinesia”* incluye los movimientos cor- porales, los gestos y el contacto visual. Los terapeutas deben darse cuenta de que sonreír a veces puede transmitir malestar, ansiedad e incluso enfado. Además,la falta de expresiones faciales no implica necesariamente una falta de sentimientos. En algunas culturas, el contacto visual comunica interés y atención. En otras culturas, el contacto visual se toma como agresión o desa- fío y evitar el contacto visual transmite respeto. Otros gestos, como inclinar la cabeza, tienen diferentes significados en distintas culturas. El para-lengua- je hace referencia a claves locales como por ejemplo el volumen de la voz, pausas titubeos y silencios. Algunas personas se sienten cómodas en conver- saciones rápidas y con un volumenalto; otras prefieren volúmenes más bajos y periodos de silencio. Se pueden producir malentendidos cuando personas que son vocalmente expresivas perciben a otras más calladas como tímidas, secas O vergonzosas. Aquellos que prefieren unos volúmenes de habla más bajos y periodos de silencio tienden a percibir a las personas expresivas como excesivamente emocionales o agresivas. Ante la duda, es conveniente que los terapeutas hablen con los clientes acerca de sus respectivos estilos de comu- nicación no verbal. Mantener la intimidad en su justa medida Es conveniente que los terapeutas no den por hecho la revelación perso- nal. Los clientes de algunas culturas pueden ser reacios a compartir senti- mientos y cuestiones personales. Los clientes también pueden reaccionar incómodamente ante determinadas preguntas o un interrogatorio directo. Es preferible negociar la intimidad entre terapeuta y cliente de una manera sensi- ble y sensata. Ser receptivo ante la estructurafamiliar La terapia habrá necesariamente de implicar a la familia cuandoel cliente provenga de una cultura con estructuras familiares extensas. Los terapeutas con formación multicultural comprenden que algunas decisiones sobre la vida del cliente no pueden ser tomadas por este individualmente; otras perso- nas habrán de ser incluidas ocasionalmente. Comprenderlas diferencias de valores No todas las culturas valoran la individualidad y los logros personales. Los terapeutas deben intentar equilibrar las competencias que pretenden “N, T.: Proxemics “N. T.:Kinesics 176 DESAFIOS PROFESIONALES enseñar a sus clientes con el contexto cultural en el que éstos se van a respon- der. Algunos conceptos de ajuste dados por hecho por muchos terapeutas, como puedenser la autoeficacia, dominio, control interno, expresión de senti- mientos y asertividad pueden ser extraños a clientes de otras
Mais conteúdos dessa disciplina
Psicologia comportamental- Testes Psicotécnicos: Avaliação e Atenção
- Mecanismos de Defesa: Regressão
- TEA_Contextos e Práticas Educacionais - Resumo
- Mapa Mental - Tratamento do Trauma
- Psicologia Comportamental
- Segredos do Psicotécnico-rac
- baralho das distorcoes - Resumo
- Comporte-se como uma dama, pense como um homem - Resumo
- Psicologia comportamental
- Sobre o gênero na saúde, marque a opção CORRETA: A saúde de gênero, está voltada para laqueadura tubária (ligadura de trompas). Evidenciam que mul...
- A comunicação não verbal desempenha um papel crucial na interação entre profissionais de saúde e pacientes. Ela pode transmitir emoções e intenções...
- Você está escrevendo um ensaio sobre a influência das redes sociais na disseminação de informações. Qual abordagem seria mais eficaz para garantir ...
- Sobre a importância e a utilidade das emoções, aponte a alternativa correta e) Emoções são desencadeadas somente por situações reais. d) As emoções...
- As brincadeiras tradicionais têm um papel significativo na transmissão de cultura e valores entre gerações. Elas não apenas proporcionam diversão, ...
- Sobre a importância da comunicação, assinale a alternativa correta: b) É importante ser assertivo mesmo que isso provoque uma postura resistente na ou
- Questão 12 A comunicação assertiva é “da hora”. O que significa esse acrônimo? d) Honesta, objetiva, respeitosa e apropriada. a) Honesta, oral, racion
- Questão 12 A comunicação assertiva é “da hora”. O que significa esse acrônimo? d) Honesta, objetiva, respeitosa e apropriada. a) Honesta, oral, r...
- uestão 10 Considerando os conceitos de “mentalidade fixa” e “mentalidade de crescimento” de Carol Dweck, identifique a alternativa correta: b) As...
- Questão 9 Sobre compaixão e autocompaixão, assinale a alternativa correta: d) Quando alguém compartilha conosco uma situação muito íntima em que ...
- A nutrição em pacientes com HIV/AIDS deve ser adaptada às suas necessidades específicas, especialmente em relação à ingestão de macronutrientes. Qu...
- Questão 3 Assinale a alternativa correta sobre o estudo longitudinal de Harvard, mencionado na unidade: e) Nenhuma das anteriores. b) Profissiona...
- O equilíbrio entre vida pessoal e profissional é crucial para o bem-estar. Ao planejar sua semana, qual abordagem é mais eficaz para garantir esse ...
- Psicologia da Comunicação livro PDF
- psicologia da comunicacao autoatividades
