Doencas Orificiais

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Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Retorragia: 
• Emissão de sangue vermelho pelo ânus, não misturado com 
as fezes, habitualmente no ato da defecação; 
É muito grande a probabilidade da causa da hemorragia 
estar no ânus e/ou no retossigmóide. 
Tip de Hemoagia: 
• Duração e frequência; 
• Relação com as fezes - misturado nas fezes, antes ou 
depois, isoladamente; 
• Quantidade - abundante, pequena ou apenas tingindo o papel 
ao limpar. 
Queixas Aociadas: 
• Tenesmo, alterações do trânsito intestinal, dor abdominal ou 
anal, emissão de muco ou pus, febre; 
• Modo de Aprentação: 
Sangue que mancha a roupa interior; 
Sangue vivo que pinga no vaso; 
Sangue que recobre as fezes; 
Retorragia isolada; 
Retorragia com diarreia associada - retocolite ulcerativa; 
Sangue escuro 
Antecedent: 
• Introdução de corpo estranhos, cirurgia anorretal prévia, 
radioterapia, medicamentos anticoagulantes, antecedentes 
familiares de polipose ou câncer cólico. 
Causas Prováveis: 
• Retoagia mínima que mancha a roupa interior - faz 
pensar numa lesão muco-cutânea anal ou peri-anal, num 
prolapso permanente ou, mais raramente, num câncer anal 
ulcerado; 
• Sangue vermelho vivo que pinga no vaso - é característico 
de uma causa hemorroidária; 
Em geral, o sangue é expulsado depois da evacuação, 
sob a forma de gotas ou em jato. 
• Sangue vermelho que recobre as fez - em regra devido a 
uma lesão ulcerada, tumoral ou inflamatória, de localização 
distal. 
Quadro Anoeral Aociado: 
• Se há dor intensa ao defecar, poderá pensar-se em: 
Fissura se a quantidade de sangue é mínima; 
Em fissura e hemorragia (situações frequentemente 
associadas) se a quantidade de sangue é abundante. 
• Se houver tenesmo e/ou falsas vontades de defecar, deve 
pensar-se na existência de um tumor benigno ou maligno do 
reto, ou de uma retite; 
• Se o sangue estiver diluído numa grande quantidade de 
muco, pode-se pensar num tumor viloso do cólon ou do 
reto; 
• Se à retorragia se associa a muco ou pus, o diagnóstico é 
sugestivo de colite ulcerosa no caso de haver diarreia, ou 
para o diagnóstico de estenose inflamatória ou neoplásica no 
caso de haver obstipação recente. 
 Dor anorretal: 
Formas de Aprentação: 
• No momento da evacuação - fissura anal, criptite e papilite, 
câncer anal; 
• Contínua, exacerbando-se com a evacuação - trombose 
hemorroidária, abcesso, proctite; 
• Sem relação com a evacuação: 
Contínua - câncer anal avançado; 
Intermitente - proctalgia fugaz, nevralgia anal, coccigodínia 
Doenças orificiais Doencas Orificiais 
Se estiver misturado com as fezes o sangramento está no trato 
digestório alto; 
Se não estiver misturado com as fezes o sangramento está no 
trato digestório baixo - mais perto do orifício de saída.
Causas mais frequent de Retoagia - hemorroidas, pólipos, 
câncer, doença diverticular dos cólons, doenças inflamatórias 
inespecíficas do intestino, lesões vasculares.
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Dor Anoetal Eencial: 
• Proctalgia Fugaz: 
Dor retal profunda, tipo câimbra; 
Surge na primeira metade da noite; 
Sobretudo no sexo feminino, entre 40-50 anos; 
Intensidade variável; 
Pode demorar desde alguns segundos até meia hora. 
• Coccigodinia: 
Representa a maioria dos casos das algias proctológicas 
essenciais; 
Dor referida ao ânus, reto ou períneo; 
Agravada pelo toque ou pela mobilização do cóccix; 
Agravada com movimentos, a posição de sentado e, por 
vezes, com a defecação; 
Tratamento muito difícil. 
• Neuralgia Anal: 
Dor anal mal definida; 
Variável na intensidade, localização e irradiação; 
Sem horário determinado; 
Mais frequente nas mulheres, entre 50-60 anos, com 
alterações psiquiátricas. 
 Prurido anal: 
• Sensação e necessidade mais ou menos imperiosa e intensa 
de coceira; 
Dor de limiar mais baixo - irritação da terminação nervosa. 
• Embora possa aparecer como uma manifestação isolada, o 
prurido habitualmente está associado a outras queixas, como 
a retorragia, a secreção anal ou a dor. 
Formas Clínicas e Etiologia: 
• Proctológicas - supurações perianais e anais, ulcerações, 
estados inflamatórios, fissuras, hemorroidas (prolapsadas), 
tumores benignos e malignos; 
Afecções virais - condilomas, herpes, psoríase, líquen; 
Sequelas pós-operatórios proctológicas. 
• Alérgicas - tópicas, roupa interior (de contato); 
• Infeccias - microbiana, micótica; 
• Locoegionais: 
Ginecológicas - leucorreia por Candida, Trichomonas; 
Intestinais - parasitoses (oxiuríase, áscaris, tênia, giardia), 
diarreia (fezes ácidas). 
• Siêmicas - diabetes, gota, nefropatias, hemopatias; 
• Sem Causa - prurido essencial. 
 Secreções anais: 
Conceit: 
• Pode ser anal e estar em relação com uma fístula ou fissura 
infectada; 
• Pode ser independente do ânus e reto, como acontece no 
cisto pilonidal e na hidradenite supurativa. 
Quadro Clínico: 
• Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma 
impressão de umidade anal incolor, que é ocasionada por 
uma sudorese abundante; 
Pode estar relacionada a um pequeno prolapso 
hemorroidário intermitente; 
Ou é provocada por uma dermatite perianal com 
secreção. 
• Uma pequena secreção fecal na ausência de causa orgânica, 
corresponde habitualmente a problemas funcionais de 
incontinência. 
 Tumoração anal: 
Conceit: 
• De longa duração - pode corresponder a papilomas ou a um 
cisto sebáceo; 
• De evolução relativamente curta - sugerir câncer anal; 
• De evolução recente e aguda - trombose hemorroidária ou 
abcesso do ânus (urgências cirúrgicas); 
• De aparição intermitente - prolapso, papila hipertrófica ou 
lesão polipóide. 
A queixa de prurido obriga sempre a ouvir cuidadosamente o 
doente e a fazer um exame completo.
Pode ser dolorosa - tromboses hemorroidárias, abcesso e 
câncer anal. Pode ser sangrante - câncer, hemorroidas.
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 Doente proctológico: 
Exploração do Dnte: 
• O exame físico é fundamental para o diagnóstico da maioria 
das afecções anorretais; 
• Deverá ser conduzido com a seguinte ordem: 
Exame físico geral; 
Exame proctoscópico. 
• Para a maioria dos doentes proctológicos, basta está 
investigação - casos selecionados poderão necessitar de 
outras técnicas: 
Colonoscopia total; 
Técnicas radiológicas especiais; 
Estudos funcionais. 
Exame Físico Geral: 
• Exame Abdominal - massas palpáveis, organomegalias, 
hérnias da parede abdominal; 
• Pquisa de Adenomegalias - inguinais, axilares, cervicais; 
• Maniftaçõ Extra-Inttinais da Dnça Inflamatóra 
Inttinal - uveítes, manifestações articulares, eritema 
nodoso, ulcerações orais; 
• Exame Neurológico - doença de Parkinson, polineuropatias; 
• Exame Ginecológico - fístula retovaginal, lacerações perianais. 
Exame Proctcópico: 
• Inspeção; 
• Palpação e toque anorretal; 
• Anuscopia; 
• Retossigmoidoscopia. 
• Piçõ do Dnte: 
Sims - decúbito lateral; 
Prece maometana; 
Prona. 
• Inspenção: 
Inspeção das roupas íntimas; 
Inspeção direta - localizar as anomalias encontradas 
segundo um esquema igual aos ponteiros do relógio -> 12 
horas para a comissura posterior e 6 horas para a 
anterior (posição prona ou genupeitoral); 
Afastamento das nádegas; 
Observação com esforço defecatório - avaliar descida do 
períneo, afastar a presença de prolapsos. 
• Palpação: 
Palpação da região perianal - delimitar extensão de 
abcessos, orientação dos trajetos fistulosos, infiltração 
associada a lesões tumorais ou dos bordos de ulceras; 
Exame neurológico da região perianal - indispensável em 
doentes com incontinência ou prolapso (pesquisa do 
reflexo anal, avaliação da sensibilidade perianal) 
• Toque Anoeal: 
Canal Anal - depressões ou papilas hipertróficas da linha 
pectínea,lesões tumorais e infiltrativas, fissuras, tonicidade 
anal de repouso e após contração do esfincter externo 
Reto - conteúdo da ampola retal, superfície mucosa, 
lesões do reto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, 
úlceras, abcesso intramural do reto); 
Estruturas extrarretais - cóccix e espaço pré-sacral, 
parede pélvica lateral, recesso retovesical e os orgãos 
pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do 
útero); 
Pavimento pélvico - angulação anorretal (cerca de 130º 
em repouso), resistência do puborretal em repouso e em 
contracção voluntária, inibição reflexa da actividade do 
puborretal e esfíncteres com esforço defecatório; 
presença de retocele; 
• Inspecção da luva; 
• Anuscopia - realizada com o doente em repouso e em 
esforço defecatório; 
Avaliação de prolapso reto distal e dos pediculos 
hemorroidários. 
Anomalias encontradas - prolapso mucoso do reto, linha 
pectínea ou denteada (papilas hipertróficas), doença de 
Crohn, neoplasia maligna. 
A ausência de preparação intestinal permite detectar sinais 
diagnósticos importante - presença de fezes, sangue ou muco e 
obter colheitas para microbiologia.
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 Doença hemorroidária: 
• Manifestação mais frequente da região anal; 
• Os sintomas variam desde as retorragias ao prolapso, 
englobando também uma sensação de peso retal ou a 
secreção ligada ao prolapso permanente; 
Hemorroidas podem também complicar com tromboses 
(externas ou internas); 
Hemorroida NÃO causa dor. 
• É necessário um exame completo para se poder concluir 
pelo diagnóstico de hemorróidas nesta sintomatologia; 
• Apesar de a região anorretal representar um ponto de 
anastomoses portocava, a relação entre hemorroidas e 
hipertensão portal não está demonstrada; 
As hemorroidas não têm sinais de hipertensão portal e os 
doentes que têm hipertensão portal não têm maior 
frequência de sofrimento hemorroidário 
Mamil Hemooidari: 
• Também chamado de almofadas vasculares - constituintes 
normais do canal anal; 
Aparecem na vida embrionária e contribuem para a 
elasticidade do canal anal e para a continência. 
• São dispostas de modo 
assimétrico no canal anal, na 
localização correspondente 
as 1h, 5h e 9h na posição 
Genupeitoral e 7h, 11h e 3h 
na posição ginecológica; 
• As almofadas vasculares são 
suportadas por uma rede 
fibromuscular, com 
elementos derivados do 
esfíncter interno e da camada longitudinal; 
O ligamento de Parks representa um espessamento 
inferior desta rede fibromuscular, evitando o seu prolapso 
durante a defecação. 
• Fator Vasoegulador - há receptores hormonais a nível 
destas almofadas vasculares (sensíveis à FSH, prolactina e 
glicocorticóides); 
A sensibilidade a medicamentos e a fatores alimentares 
pode ser causada por fenômenos vasoreguladores, 
causando maior congestão das almofadas vasculares; 
Todas as situações que provocam congestão pélvica 
poderão desencadear congestão hemorroidária por este 
mecanismo. 
Papel do Esfíncter Anal Interno e Externo: 
• Esfíncter Anal Interno: 
Tem sido demonstrada atividade aumentada deste 
esfíncter em doentes com sofrimento hemorroidário; 
A hipertonia do esfíncter poderá provocar um aumento 
na tensão exercida nas almofadas vasculares durante o 
ato defecatório; 
A esfincterotomia poderá tratar definitivamente a doença 
em alguns casos. 
• Esfíncter Anal Externo: 
A existência de contração paradoxal do puborretal ou de 
espasticidade pélvica, não permitindo um correto 
relaxamento do canal anal durante a defecação, poderá 
provocar tensão sobre as almofadas vasculares 
Papel da Defecação: 
• Os doentes que passam muito tempo em esforço 
defecatório tem maior propensão para crises hemorroidárias; 
• O aumento da pressão abdominal provoca congestão 
pélvica, e a tensão exercida sobre os pedículos 
hemorroidários provoca o seu deslocamento. 
Etiopatolgia: 
• Aumento do Fluxo Arterial - causa congestão nas almofadas 
vasculares pelos fatores já citados; 
• Fator Mecânico - provocado pelo deslocamento e 
traumatismo associados ao ato defecatório. 
Maniftaçõ Clínicas: 
• Hemoagia: 
A maioria parte das vezes, após a defecação, sob a forma 
de sangramento vermelho vivo que pinga no vaso 
sanitário; 
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Esta forma de apresentação não é patognomônico, 
devendo proceder-se à um exame fibroendoscóspico do 
cólon esquerdo; 
A detecção de lesões tumorais, sob a forma de pólipos 
ou de câncer, nestas situações, aproxima-se dos 12-15%. 
• Prolapso Hemooidário - intermitente ou permanente; 
• Tromb Hemooidárias: 
A formação de coágulo deve-se a fenômenos mecânicos 
que interrompem a circulação, levando a parede e 
obliterando o lúmen vascular; 
O processo inflamatório é uma consequência do processo 
trombótico de origem mecânica, é uma verdadeira 
reação de corpo estranho.s 
• Marisca ou Prega Cutânea - prega cutânea de pequenos 
milímetros, ligeiramente espessa e hiperpigmentado, que 
corresponde a sequelas de trombose hemorroidaria (fibrose 
cicatricial) 
Tratamento: 
• Tratamento Médico: 
Diminuir as condições favoráveis ao prolapso: 
- Regularização do hábito intestinal; 
- Ingestão regular de fibras e líquidos; 
- Evitar a todo custo esforços defecatório; 
- Quando necessário, recorrer a laxantes não irritativos; 
Diminuir a congestão dos pediculos hemorroidarios: 
- Cuidados dietéticos: regime alimentar deverá excluir os 
condimentos, azeitonas e bebida alcoólica; 
- Revisão dos hábitos de vida: sedentarismo extremo, 
posição sentada continua, longas viagens favorece; 
- Medicamentos flebotónicos: eficazes principalmente 
nas crises congestivas e nas retorragias; 
- Anti-inflamatórios: estão indicados nas manifestações 
de trombose com edema. 
Favorecer a reepitelização.; 
Diminuir a dor. 
• Tratamento Inrumental: 
Escleroterapia - condiciona a fixação da mucosa aos 
planos profundos, alcançando o tecido conjuntivo por 
meio de um produto esclerosante aplicado na submucosa 
retal, na parte superior do anel hemorroidário -> produz 
uma fibrose que leva a fixação da mucosa, diminuindo a 
vascularização local. 
 Fotocoagulação com infravermelho; 
Crioterapia; 
Ligadura com banda elástica 
- introdução de um anel 
elástico na base de um 
pedículo hemorroidário, 
situado na parte superior do 
canal anal, acima da linha 
pectíneo, provocando um 
estrangulamento que conduz a uma necrose isquêmica do 
pedículo é uma ulceração, que ao cicatrizar conduz a 
fixação da mucosa aos planos profundos. 
• Tratamento Cirúrgico: 
A hemorroidectomia cirúrgica é o tratamento mais eficaz 
para todas as hemorroidas e, em particular, está indicada 
nas seguintes situações: 
O tratamento conservador ou não cirúrgico falha - 
sangramento persistente ou sintomas crônicos; 
Hemorroidas de grau III e IV com sintomas persistentes; 
Presença de condições anorretais concomitantes - fissura 
anal ou fístula, problemas de higiene causados por 
sequelas na pele, história de múltiplas tromboses externas 
ou de hemorroida interna. 
• Hemorroidas externas geralmente provocam sintomas 
devido a tromboses agudas, tromboses recorrentes ou 
problemas de higiene; 
• A enucleação da trombose por si só pode resultar na 
recorrência da hemorroida no mesmo local. A excisão da veia 
subjacente evita completamente esse evento; 
• Suturar a ferida fechada não é necessário e pode causar 
mais dor; 
• Lembre-se de que as tromboses agudas se resolvem 
espontaneamente em 10-14 dias.
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 Fissura Anal: 
• Acredita-se que o fator inicial seja o trauma causado pela 
passagem de uma evacuação intestinal particularmente difícil 
ou dolorida; 
Dietas com baixo teor de fibras (por exemplo,aquelas 
com falta de frutas e vegetais crus) estão associadas ao 
desenvolvimento de fissuras anais. 
• As alterações mais comuns associadas a fissura foram 
hipertonicidade e hipertrofia do esfíncter anal interno, 
levando a elevadas pressões de repouso do canal anal e do 
esfíncter; 
• A maioria dos pacientes com fissuras anais apresenta 
pressão elevada em repouso, que retorna aos níveis normais 
após a esfincterotomia cirúrgica; 
• A dor acompanha cada evacuação conforme essa área em 
carne viva é esticada e a mucosa lesada é esfolada pelas 
fezes. 
Tratamento: 
• A terapia médica de segunda linha consiste na aplicação 
intraanal de pomada de nitroglicerina (NTG) a 0,4% 
diretamente no esfíncter interno para dor moderada a grave 
associada a fissuras anais e pode ser considerada quando as 
terapias conservadoras falharam; 
Os principais efeitos adversos são dor de cabeça , tontura 
e taquicardia. 
• A pomada de nifedipina também está disponível para uso 
clínico. Acredita-se que tenha eficácia semelhante à pomada 
NTG, mas com menos efeitos adversos; 
• A toxina botulínica é usada para tratar fissuras anais agudas e 
crônicas. É injetado diretamente no esfíncter anal interno, 
realizando uma esfincterotomia química; 
O efeito dura cerca de 3 meses, podendo permitir a cura 
de fissuras agudas, e às vezes fissuras crônicas; 
Se a injeção de toxina botulínica fornecer alívio inicial dos 
sintomas, mas houver recorrência após 3 meses, o 
paciente poderá se beneficiar da esfincterotomia cirúrgica. 
Esfincterotomia Cirúrgica: 
• Dilatação do esfíncter sob anestesia geral promove o 
alongamento do esfíncter tenso permitindo assim que a 
fissura cicatrizes; 
• A esfincterotomia lateral interna é o procedimento cirúrgico 
atual de escolha para a fissura anal. O objetivo da operação é 
cortar o esfíncter interno hipertrofiado, liberando a tensão e 
permitindo a cicatrização da fissura; 
• Às vezes, as fissuras crônicas de longa duração não 
cicatrizam, mesmo com uma esfincterotomia adequada, e 
um retalho mucoso deve ser realizado para cobrir o defeito 
na mucosa. Isso pode ser realizado no momento da 
esfincterotomia, ou como um segundo procedimento se a 
fissura não cicatrizar. 
 Abcessos e Fístulas: 
Abcs: 
• Abscesso perianal é 
uma coleção purulenta 
na região anorretal 
que começa, na maior 
parte das vezes, nas 
adenites supurativas 
obstrutivas das 
glândulas anais; 
• Outras causas - Crohn, colite ulcerativa, tuberculose, 
actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prévias; 
• Conduta: 
Aproximadamente dois terços dos pacientes com 
abscessos retais, tratados por incisão e drenagem ou por 
drenagem espontânea, desenvolverão uma fístula anal 
crônica; 
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O tratamento de abscessos anorretais envolve a 
drenagem cirúrgica precoce da coleção purulenta; 
A antibioticoterapia primária isolada é ineficaz na resolução 
da infecção subjacente e adia a intervenção cirúrgica. 
Fíulas Perianais: 
• As fístulas perianais surgem após 
drenagem, espontânea ou cirúrgica, 
dos abcessos perianais; 
• As fístulas que saem na metade 
posterior do reto geralmente 
seguem um curso curvo em 
direção à linha média posterior, 
enquanto aquelas que saem na 
metade anterior do reto 
geralmente seguem o curso radial 
para a linha dentada - Regra de Goodsall Salmon; 
• Claificação de Parks - classifica as fístulas de acordo com a 
relação do trajeto primário com o aparelho esfincteriano; 
Interesfinceterianas - o trajeto fistuloso se estende do 
canal anal até a pele do períneo; 
Transesfincterianas - o trajeto; fistuloso atravessa as duas 
camadas do complexo esfincteriano, arqueando-se para a 
pele através da fossa isquioanal; 
Supra-esfuncterianas; 
Extra-esfincterianas - fístula se estende através do EIE.
Qualquer atraso na intervenção cirúrgica prolonga a infecção e 
aumenta o dano ao tecido, e pode prejudicar a função de 
continência do esfíncter e promover estenose ou formação de 
fístula.
Regra de Gdsa-Salmon: 
Paciente em posição genupeitoral; 
Se traçarmos uma linha transversal (horizontal) através do ânus, 
vamos dividi-lo em uma metade superior (posterior) e uma metade 
inferior (anterior); 
Uma abertura externa de uma fístula observada abaixo desta linha 
-> relacionada com um trajeto fistuloso de configuração reta; 
Uma abertura acima desta linha -> trajeto curvo e tem seu orifício 
interno na linha média posterior do canal anal, com exceção da 
fístula anterior longa.