Petição inicial 45 - obrigação de fazer, plano de saúde, negativa de tratamento

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AO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ________ 
________ , ________ , ________ , inscrito no CPF sob nº ________ , ________ , residente e domiciliado na ________ , ________ , ________ , na Cidade de ________ , ________ , ________ , vem à presença de Vossa Excelência, por meio do seu Advogado, infra assinado, ajuizar
AÇÃO COMINATÓRIA
C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS 
C/C TUTELA DE URGÊNCIA 
________ inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ ,e;
________ , inscrito no ________ , com endereço na ________ , nº ________ , na cidade de ________ , ________ , pelas razões de fato e de direito que passa a expor:
PRELIMINAR DE COMPETÊNCIA
O juízo da presente Comarca revela-se competente para a propositura da presente ação, nos termos do artigo 101, I , do Código de Defesa do Consumidor.
DA TRAMITAÇÃO PRIORITÁRIA
Inicialmente cumpre esclarecer que o Autor é pessoa idosa, contando com mais de 60 (sessenta) anos conforme prova que faz em anexo, razão pela tem direito à prioridade da tramitação da presente demanda, nos termos da Lei nº 10.741/2013 (Estatuto do Idoso) e do art. 1.048, inciso I, do CPC.
DOS FATOS
Em ________ , o Autor contratou plano de saúde ________ junto à empresa Ré com pagamento mensal de R$ ________ por mês.
O Autor é portador de ________ e necessita realizar ________ conforme indicação médica que junta em anexo.
Ocorre que em ________ , o Autor requisitou a autorização para o referido tratamento, o que foi negado pela Ré sob a justificativa de ________ , obrigando o Autor a buscar o judiciário.
No entanto, ao ser diagnosticado com ________ teve conhecimento de que não poderia mais ter filhos, lhe abalando profundamente.
Sabendo de seu direito, de posse da documentação necessária, o Autor buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização de tratamento de infertilidade, o qual foi negado sob o seguinte argumento:
________ 
Ocorre que tal justificativa não prospera, pois trata-se de responsabilidade do plano que deve ser cumprida, pelos fatos e fundamentos que dispõe na presente ação.
O Autor é portador de ________ e necessita realizar tratamento domiciliar, também conhecido como home care pois ________ conforme indicação médica que junta em anexo.
Ocorre que em ________ , o Autor requisitou a autorização para o tratamento, o que foi negado pela Ré sob a justificativa de ________ , obrigando o Autor a buscar atendimento particular.
No entanto, ao ser diagnosticado com obesidade mórbida, foi orientado pelo médico, conforme laudos que junta em anexo, a proceder com a cirurgia bariátrica pelo procedimento ________ .
De posse da documentação necessária, o Autor buscou aprovação do Plano de Saúde para a realização da cirurgia, o qual foi negado sob o seguinte argumento:
________ 
Ocorre que tal justificativa não prospera, pois trata-se de responsabilidade do plano que deve ser cumprida, pelos fatos e fundamentos que dispõe na presente ação.
Ocorre que em ________ , o Autor precisou urgentemente de ________ o que foi negado pela Ré sob a justificativa de ________ , obrigando o Autor a buscar o judiciário.
Ocorre que em ________ , a Autora iniciou em trabalho de parto e teve a cobertura negada por ________ .
Diante da notória pandemia, declarada pela Organização Mundial da Saúde - OMS em 11 de março de 2020, bem como pelo Estado de Calamidade Pública decretado por meio do Decreto Legislativo nº 6, de 2020, em razão do COVID-19, também conhecido como Novo Coronavírus, as orientações das autoridades públicas nacionais e internacionais, com o objetivo de impedir a disseminação do vírus.
O Autor na data de ________ começou a desenvolver os sintomas relacionados ao COVID-19, tais como tosse, febre alta, dores de cabeça frequentes, obtendo a indicação médica para realização do teste-COVID-19 urgente.
No entanto, ao ser solicitada autorização para o plano de saúde, não foi autorizado, obrigando a presente ação.
O Autor é portador de ________ e necessita realizar um tratamento a base de ________ conforme indicação médica que junta em anexo.
Ocorre que em ________ , o Autor requisitou a autorização para o referido tratamento, o que foi negado pela Ré sob a justificativa de ________ , obrigando o Autor a buscar o judiciário.
No entanto, o Autor tomou ciência de que estava suspenso por falta de pagamento somente ao precisar do plano, sem que nenhuma notificação foi enviada ao consumidor para regularizar tal situação, configurando ilegal a negativa do plano.
Anteriormente ao plano com a empresa Ré, o Autor já contava com outro plano de saúde com a operadora ________ , vigente por mais de ________ anos, devendo contar, portanto, com os benefícios da portabilidade.
Assim, considerando a necessidade de utilização dos benefícios do plano antes do encerramento da carência exigida, tem-se a necessidade da intervenção jurisdicional.
DO ENQUADRAMENTO NO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR 
A norma que rege a proteção dos direitos do consumidor, define, de forma cristalina, que o consumidor de produtos e serviços deve ser abrigado das condutas abusivas de todo e qualquer fornecedor, nos termos do art art 3º do referido Código e Súmula 608 do STJ:
Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Com esse postulado, o Réu não pode eximir-se das responsabilidades inerentes à sua atividade, dentre as quais cumprir fielmente as disposições contratuais.
DA AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO SOBRE O CANCELAMENTO DO PLANO
Assim, com a expectativa legítima de ter a cobertura do plano contratado, ao acionar a empresa Ré houve a notificação de que o plano não foi renovado, sob a justificativa de que ________ .
Todavia, tal motivo não foi notificado previamente ao Autor que pudesse lhe possibilitar a buscar uma nova seguradora, ou mesmo, certificar-se que os motivos autorizadores de fato teriam ocorrido, conforme sumulado pelo STJ:
Súmula 616 STJ - A indenização securitária é devida quando ausente a comunicação prévia do segurado acerca do atraso no pagamento do prêmio, por constituir requisito essencial para a suspensão ou resolução do contrato de seguro. (Súmula 616, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 23/05/2018, DJe 28/05/2018)
O contrato de seguro bem como o de plano de saúde tem o objetivo de garantir a cobertura na hipótese de ocorrer à condição suspensiva, consubstanciada no evento danoso previsto contratualmente, cuja obrigação da empresa é a cobertura do evento ou o pagamento do reembolso/prêmio devido. 
Em contrapartida a empresa deve manter o consumidor informado de todas as condições de continuidade ou suspensivas do contrato pactuado, o que não ocorreu no presente caso, gerando o dever de indenizar.
Este entendimento é predominante nos tribunais:
Seguro-saúde. Cancelamento. Falta de pagamento de mensalidades. Sentença que determinou o restabelecimento do contrato por ausência de prévia notificação para purgação da mora. (...). Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1001485-94.2017.8.26.0075; Relator (a): Augusto Rezende; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bertioga - 2ª Vara; Data do Julgamento: 18/02/2020; Data de Registro: 19/02/2020)
PLANO DE SAÚDE - Cancelamento por falta de pagamento - Ilegalidade - Notificação prévia não demonstrada - Inobservância do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98 - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1127022-88.2018.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/01/2020; Data de Registro: 27/01/2020)
Plano de saúde. Falta de pagamento de apenas uma das mensalidades. Pagamento regular das mensalidades subsequentes. Plausibilidade da alegação de que é abusivo o cancelamento do plano. Antecipação de tutela recursal concedida. Ausência de contraminuta ao agravo. Presença dos requisitos para a tutela antecipada. Agravo provido para confirmar a antecipação de tutela. (TJSP; Agravo de Instrumento 0101569-49.2019.8.26.9000; Relator(a): Luis Fernando Cirillo; Órgão Julgador: Primeira Turma Cível; Foro Central Juizados Especiais Cíveis - 1ª Vara do Juizado Especial Cível - Vergueiro; Data do Julgamento: 29/01/2020; Data de Registro: 29/01/2020)
Tal prática fere nitidamente o Art. 51 do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual deve ser considerada nula, culminando na indenização devida.
DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO
Conforme laudo que consta em anexo, o procedimento indicado ao Autor é ________ , por tratar-se de um método ________ .
No entanto, sem qualquer motivo técnico, científico ou legal, a cobertura foi negada, por supostamente ________ . 
Trata-se de motivo injustificado, ante os motivos atestados e demais exames que demonstram a adequação do procedimento ao estado clínico do paciente. Afinal, a escolha do melhor procedimento cabe ao médico que vai realizar a cirurgia, o qual tem mais condições de fazer a indicação do procedimento e não ao plano de saúde.
A presente situação se enquadra perfeitamente às exigências da ANS para fins de cobertura obrigatória para tal procedimento, sendo o procedimento ________ a melhor indicação para o paciente, tanto em razão dos benefícios no pós-operatório, como na redução dos riscos de complicações.
Apelação cível. Plano de saúde. Ação julgada procedente para compelir a seguradora ao fornecimento dos medicamentos quimioterápicos prescritos à autora. Negativa de cobertura de medicamento sob a alegação de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, em desacordo com as Diretrizes do Rol da ANS. Inadmissibilidade. Substância que faz parte do tratamento quimioterápico, auxiliando no controle da neoplasia. Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano. Havendo expressa indicação médica de medicamento associado a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. TJSP. Recurso desprovido. "Agravo de Instrumento - Plano de saúde - Procedimento denominado rizotomia percutânea por radiofrequência - Recusa de cobertura sob alegação de não constar no rol de procedimentos da ANS para o caso de lombociatalgia - Recurso contra a antecipação de tutela para a cobertura do procedimento - Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico - Proteção do direito à vida (art. 5º da Constituição Federal) - Precedentes desta Corte - Súmula 102 do e. TJSP - Pedido de revogação da multa diária ou redução de seu valor não conhecido, ausente impugnação específica - Recurso não conhecido em parte e na parte conhecida desprovido (Voto 6753)." (AI 2106404-22.2015.8.26.0000, julgado em 2/7/15). (TJSP; Apelação 1002485-89.2017.8.26.0541; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santa Fé do Sul - 3ª Vara; Data do Julgamento: 17/09/2018; Data de Registro: 17/09/2018)
OBRIGAÇÃO DE FAZER - TRATAMENTO MÉDICO CONSISTENTE EM OFERECIMENTO DE CIRURGIA E TRATAMENTO ONCOLÓGICO, INCLUINDO MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE EM ATOS NORMATIVOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - TEMA 106 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - INAPLICABILIDADE - MODULAÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO - AJUIZAMENTO DA AÇÃO ANTERIOR À CONCLUSÃO DO JULGAMENTO - Autora portadora de carcinoma mucinoso na mama esquerda - Sentença que entendeu ter havido perda do objeto, em relação à cirurgia postulada e julgou parcialmente procedente o pedido para condenar os réus no fornecimento de medicamento, em continuidade ao tratamento médico prescrito - Ausência de recurso da autora - O direito à saúde, como garantia do cidadão e dever do Estado, decorre de expressa previsão constitucional e, com status de preceito fundamental, encontra-se positivado nos arts. 1º, III, 3º, IV, 5º, caput, 6º, caput, e 196 da Constituição Federal, de aplicabilidade imediata (art. 5º, § 1º, da CF), pois demandas voltadas à sua efetivação resolvem-se a partir de um contexto fático e suas peculiaridades - Ausência de infringência ao princípio da adstrição - Comprovação da moléstia e da consequente necessidade do medicamento postulado, em continuidade, que resta compreendido no conceito de tratamento médico da moléstia, postulado de maneira ampla. Apelo e reexame necessário, considerado interposto, desprovidos. (TJSP; Apelação Cível 1003511-50.2016.8.26.0156; Relator (a): Spoladore Dominguez; Órgão Julgador: 13ª Câmara de Direito Público; Foro de Cruzeiro - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/02/2020; Data de Registro: 13/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO - REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - IMPLANTE DE VÁLVA AÓRTICA - RISCO DE AGRAVAR O ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO - REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. "É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019) (destaquei) Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação. (TJ-MT, N.U 1017671-75.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2020, Publicado no DJE 05/02/2020)
Cabe destacar que o tratamento indicado não se enquadra como tratamento estético, uma vez que vem perfeitamente fundamentado pelo médico sobre a finalidade do procedimento para fins de ________ .
Portanto, deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme precedentes sobre o tema:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. I. No caso, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, a qual restou negada pela operadora do plano de saúde II. Contudo, não se trata de procedimento com fins estéticos, eis que, segundo o médico assistente, a sofre de hérnia discal cervical, causada pelo volume mamário. III. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. IV. De outro lado, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. V. Por conseguinte, a requerida deve arcar com o tratamento indicado à parte autora. VI. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJRS, Apelação 70077175214, Relator(a): Jorge André Pereira Gailhard, Quinta Câmara Cível, Julgado em: 25/04/2018, Publicado em: 02/05/2018)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIAREDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. I. No caso, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, a qual restou negada pela operadora do plano de saúde por se tratar de procedimento estético. II. Contudo, não se trata de procedimento com fins estéticos, eis que, conforme informações do médico-assistente, a autora necessita de correção cirúrgica das mamas por motivo de dor cervical decorrente de gigantomastia, com comprometimento postural, cifose torácica aumentada e dor de forte intensidade. III. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. Igualmente, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época (TJRS, Apelação 70076895903, Relator(a): Jorge André Pereira Gailhard, Quinta Câmara Cível, Julgado em: 25/04/2018, Publicado em: 02/05/2018)
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA. REEMBOLSO DE VALORES. AUSÊNCIA DE PEDIDO. QUESTÃO A SER ANALISADA EM AÇÃO PRÓPRIA. I. No caso em tela, a sentença julgou improcedente a ação porque a autora realizou por conta própria, durante a tramitação do feito, a cirurgia de mamoplastia redutora, sendo que não há pedido de ressarcimento de valores na petição inicial. Contudo, a autora não pode ser prejudicada pela demora na prestação jurisdicional, inclusive porque a demanda foi ajuizada há mais de oito anos, sendo postergada a análise do pedido de antecipação de tutela formulado em duas oportunidades. Assim, como não há efetivamente pedido na petição inicial de reembolso das despesas, a questão deve ser analisada sob a ótica da existência ou não do direito à cobertura do procedimento cirúrgico, possibilitando, assim, o ajuizamento de futura demanda com vistas à cobrança dos valores. II. Na presente demanda, a autora pretende a cobertura do procedimento de mamoplastia redutora, para o qual, segundo a operadora do plano de saúde, não há cobertura porque tem finalidade estética. III. Contudo, a perícia médica realizada nos autos concluiu que não se tata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que a demandante apresentava repercussão torácica e na coluna agravados pelas mamas muito volumosas. Ainda, de acordo com o expert, a autora realizou exaustivo tratamento conservador sem resultado satisfatório. IV. Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei n° 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos. V. De outro lado, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Ademais, em que pese o procedimento não esteja elencado no rol da ANS, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. VI. Por conseguinte, é devida a cobertura pela operadora do plano de saúde. VII. De outro lado, no que tange ao reembolso de valores, como não há efetivamente pedido na petição inicial neste sentido, a questão deverá ser analisada em ação própria, ocasião em que o réu terá a oportunidade de se manifestar sobre tal pleito, bem como de produzir provas no sentido contrário, respeitados os princípios do contraditório e da ampla defesa. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (TJRS, Apelação 70079362034, Relator(a): Jorge André Pereira Gailhard, Quinta Câmara Cível, Julgado em: 31/10/2018, Publicado em: 06/11/2018)
Portanto, diante da vasta prova documental, bem como testemunhal a ser produzida, requer o provimento da presente ação, para fins de que seja determinada a cobertura do procedimento ________ , pelo plano de saúde contratado.
DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO
Conforme laudo que consta em anexo, o procedimento indicado ao Autor é o tratamento a base de ________ , por tratar-se de um medicamento ________ .
No entanto, sem qualquer motivo técnico, científico ou legal, a cobertura foi negada, por supostamente ________ . 
Trata-se de motivo injustificado, ante os motivos atestados e demais exames que demonstram a adequação do tratamento medicamentoso ao estado clínico do paciente. 
Os planos de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656/98, a qual dispõe que é obrigatória a cobertura do tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Mesmo que o plano seja anterior à vigência da lei 9.656/98, sua renovação automática e sucessiva implica na sujeição aos efeitos do referido comando normativo.
Esta é a exegese da Súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo, in verbis: 
Súmula 100 TJSP: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais".
Assim, considerando que a doença ________ encontra-se prevista na CID, conforme código indicar CID da doença, não há motivo para sua negativa.
DO REGISTRO NA ANVISA
O fármaco ________ é registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), decorrendo que o seu fornecimento, segundo prescrição médica, é obrigatório, sob pena de violação ao princípio da boa fé contratual. 
Consoante posição majoritária no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, recentemente reafirmada à sistemática dos recursos repetitivos, foi pacificado o entendimento de que:
"após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário" (STJ, Resp 1.712.163/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, j. 08-11-2018).
Afinal, a escolha do melhor tratamento cabe ao médico, o qual tem mais condições de fazer a indicação do procedimento e não ao plano de saúde, conforme já destacado por súmula do TJSP:
Súmula nº 96 do TJSP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento".
A presente situação se enquadra perfeitamente às exigências da ANS para fins de cobertura obrigatória para tal procedimento, sendo o tratamento indicado o melhor para o paciente.
O fato de o medicamento não estar previsto expressamente no rol da ANS não impede o dever de seu custeio. Isso porque o Poder Judiciário, em todas as suas Instâncias reconhece majoritariamente, que o rol da ANS elenca apenas a cobertura mínima e exemplificativa que é obrigatória por parte dos planos de saúde e exigir que todo e qualquer tratamento, cirurgia, exame ou terapia conste expressamente desse rol é exigência absurda dos planos de saúde e não se sustenta no caso presente.
PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA. MEDICAMENTO "VEDOLIZUMABE 300 MG" PACIENTE ACOMETIDA DE RETOCULITE ULCERATIVA, PARA CUJO TRATAMENTO HOUVE PRESCRIÇÃO MÉDICA DO FÁRMACO PLEITEADO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JURISPRUDÊNCIA QUE SE VEM ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA EM TAIS HIPÓTESES. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA 102 DO TJSP. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. MERO ABORRECIMENTO COTIDIANO QUE NÃO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1001458-75.2018.8.26.0108; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cajamar - 1ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 11/07/2019;Data de Registro: 11/07/2019)
AGRAVO INTERNO EM RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADA PORTADORA DE "URTICÁRIA CRÔNICA". EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DO FÁRMACO "XOLAIR (ANTI-IGE) 150 MG". NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI DA COBERTURA TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PEDIDO JULGADO PROCEDENTE NA INSTÂNCIA SINGULAR. SENTENÇA MANTIDA MONOCRATICAMENTE. IRRELEVÂNCIA DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. CLÁUSULA ABUSIVA QUE MALFERE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E PROSTRA O AXIOMA DA RELAÇÃO CONTRATUAL (PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO). AGRAVO INTERNO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA....« (+231 PALAVRAS) »... 1 - Mais uma vez a operadora de planos de saúde agravante defende a legalidade de sua negativa, com base em cláusula contratual que veda expressamente a cobertura assistencial nas hipóteses não elencadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2 - Ocorre que, como é cediço, a tese encampada pela recorrente é amplamente rechaçada pela jurisprudência pátria, a uma porque a ausência de previsão de determinado exame no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tem o condão de eximir a operadora do dever assistencial que se obrigou contratualmente; a duas porque, à luz da legislação consumerista - aplicável ao caso concreto - é manifestamente nula a cláusula contratual que exclui da cobertura o aparato material necessários à exequibilidade e ao sucesso da terapia prescrita. Precedentes do STJ. 3 - Centra-se aqui o preceito de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), induvidosamente, não pode excluir ou limitar terapias prescritas, servindo apenas como um parâmetro exemplificativo dos procedimentos cobertos pelas operadoras de planos de saúde, situação que não afasta o dever de assegurar sem restrições, quando necessário, exames e tratamentos por métodos não previstos expressamente, consoante tem decidido o c. Superior Tribunal de Justiça e este e. Tribunal de Justiça. (STJ - AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, 27/06/2017) (TJCE - Apelação nº 0171883-48.2015.8.06.0001 - Relator: HERACLITO VIEIRA DE SOUSA NETO; 1ª Câmara Direito Privado; 19/07/2017). 4 - Desta feita, existindo nos autos prescrição médica que comprova ser a parte agravada portadora de "urticária crônica", cujo tratamento opera-se pelo uso do fármaco denominado "Xolair (Anti-IgE) 150 mg", tem-se como manifestamente abusiva e ilegal a negativa da operadora de planos de saúde agravante. 5 - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA CONFIRMADA. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por CONHECER e DESPROVER o presente agravo interno, nos termos do voto do eminente Relator, parte integrante deste julgado. Fortaleza, 27 de fevereiro de 2019 RELATOR (TJ; Relator (a): EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 31ª Vara Cível; Data do julgamento: 27/02/2019; Data de registro: 27/02/2019) 
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. USO DE MEDICAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR. INVOCAÇÃO DE ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL DE LIMITAÇÃO DA COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AGRAVO IMPROVIDO. 01. Beneficiária de plano de saúde que, gestante, teve negada cobertura de medicamento para uso domiciliar Clexane 40mg (Enoxaparina Sódica) prescrito em face de diagnóstico de trombofilia, como meio de garantir sua saúde e a saúde do nascituro, sob a alegação de não previsão nas cláusulas contratuais de aplicação de fármaco em ambiente domiciliar e, ainda, não inclusão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 02. Inquestionável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor no caso em tela, consoante Súmula 608, do STJ. 03. Estando a doença coberta pelo contrato celebrado entre as partes, no caso a trombofilia, é abusiva a cláusula contratual que estipula ou restringe o tipo de medicamento a ser utilizado no tratamento, sendo irrelevante que se dê em ambiente domiciliar. 04. Pacífico entendimento da jurisprudência pátria no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. 05. Cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura (STJ, RESP. Nº 668.216/SP). 06. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJ; Relator (a): DURVAL AIRES FILHO; Comarca: Fortaleza; Órgão julgador: 22ª Vara Cível; Data do julgamento: 18/06/2019; Data de registro: 18/06/2019) 
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO FÁRMACO "ENOXAPARINA 40 MG (CLEXANE)", PRESCRITO À AUTORA PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA. COBERTURA PROVISÓRIA DEFERIDA PELO MM. JUÍZO. INCONFORMISMO DA RÉ. INADMISSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO BEM DEMONSTRADA. IRRELEVÂNCIA DE O MEDICAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. SÚMULA 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO DECORRENTE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DO QUADRO DA REQUERENTE, QUE, POR CONTA DE SUA DOENÇA, TEM SOFRIDO ABORTOS DE REPETIÇÃO. AUTORA, ADEMAIS, QUE ESTÁ GRÁVIDA, SENDO URGENTE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, PARA PREVENIR COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2019922-95.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/10/2013; Data de Registro: 14/02/2020) 
SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DO FÁRMACO "REVOLADE", PRESCRITO À PARTE AUTORA, QUE É PORTADORA DA MOLÉSTRIA CRÔNICA "Púrpura Trombocitopênica Idiopática" ("TPI"). EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS, QUE NÃO CONSTEM DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJSP, TODAVIA, QUE VEM SE ORIENTANDO PELO RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E SÚMULA Nº. 102 DO TJ/SP. AÇÃO PROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO (TJSP; Recurso Inominado Cível 1001733-57.2017.8.26.0270; Relator (a): Renato Hasegawa Lousano; Órgão Julgador: Turma Julgadora; Foro de Botucatu - 1ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 05/06/2019; Data de Registro: 05/06/2019) 
Dessa
Dessa forma, cabível ao Plano de Saúde cobrir integralmente os custos do tratamento a base de ________ , conforme precedentes sobre o tema:
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO - INVIABILIDADE - PATHOS COBERTA PELO CONTRATO - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA - PLANO ANTERIOR À LEI FEDERAL Nº 9.656/98 - IRRELEVÂNCIA - CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO - INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 96, 100 E 102 DESTA CORTE - COBERTURA DEVIDA - HONORÁRIOS MAJORADOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA AUTORA PROVIDO - APELO DA RÉ IMPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1001337-60.2019.8.26.0157; Relator (a): Giffoni Ferreira; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cubatão - 4ª Vara; Data do Julgamento: 13/12/2019; Data de Registro: 13/12/2019) 
PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ONCOLÓGICOS. SUPERVENIENTE JULGAMENTO PROFERIDO PELO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CONDENAÇÃO MANTIDA EM RELAÇÃO AO MEDICAMENTO NACIONALIZADO. REGISTRO NA ANVISA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS NÃO PROVIDOS. Plano de saúde. Despesas médico-hospitalares. Recusa indevida. Ofensa à Lei nº 9.656/98. Ofensa ao Código de Defesa do Consumidor. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamentos oncológicos. Tese sedimentada pelo Egrégio STJ. Manutenção de cobertura do medicamento com registro na Anvisa. Manutenção da parcial procedência do pedido. Recursos não providos. (TJSP; ApelaçãoCível 1001496-58.2016.8.26.0011; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2019; Data de Registro: 14/05/2019)
Plano de saúde - Autor portador de linfoma de manto - Prescrição médica para início do tratamento quimioterápico com urgência - Negativa de cobertura pelo plano de saúde - Medicamento quimioterápico necessário ao controle da doença - Fármacos devidamente registrados pela ANVISA - Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal - Observância ao recente entendimento do E. STJ (REsp nº 1729566/SP), no sentido de que os planos de saúde devem cobrir uso 'off label' de medicamentos com registro na ANVISA - Entendimento deste E. Tribunal - Sentença mantida - Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1047646-53.2018.8.26.0100; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2019; Data de Registro: 18/02/2019) 
Plano de saúde - Autor portador de câncer - Prescrição médica para início do tratamento quimioterápico com urgência - Negativa de cobertura pelo plano de saúde - Medicamentos quimioterápicos necessários ao controle da doença - Fármacos devidamente registrados pela ANVISA - Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal - Entendimento deste E. Tribunal - Sentença mantida - Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1016689-59.2019.8.26.0577; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 1ª Vara Cível; Data de Registro: 05/12/2019) 
Portanto, diante da vasta prova documental, tem-se por indevida a negativa do plano de saúde, devendo desde já o provimento da presente demanda, para fins de que seja determinada a cobertura do tratamento com o fármaco ________ , pelo plano de saúde contratado.
DA CIRURGIA INDICADA
Conforme laudo que consta em anexo, o procedimento indicado ao Autor é ________ , por tratar-se de um método ________ .
No entanto, sem qualquer motivo técnico, científico ou legal, a cobertura foi negada, por supostamente ________ .
Trata-se de motivo injustificado, ante os motivos atestados e demais exames que demonstram a adequação do procedimento ao estado clínico do paciente. Afinal, a escolha do melhor método cabe ao médico que vai realizar a cirurgia, o qual tem mais condições de fazer a indicação do procedimento e não ao plano de saúde. 
A presente situação se enquadra perfeitamente às exigências da ANS para fins de cobertura obrigatória para tal procedimento, sendo o procedimento ________ a melhor indicação para o paciente, tanto em razão dos benefícios no pós-operatório, como na redução dos riscos de complicações.
Desta forma, por tratar-se de procedimento mais indicado às condições de saúde do paciente, o plano de saúde não pode negar-se a cobrir a cirurgia, inclusive as reparações cirúrgicas em caráter estético decorrentes da bariátrica, conforme precedentes sobre o tema:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DANOS MORAIS. Sentença de procedência, condenando a ré a custear o tratamento cirúrgico de mastopexia da autora, bem como a indenizar danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção deste a data de fixação, pela tabela prática do TJ-SP, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a data de recusa do tratamento (art. 398, CC, e súmula 54, STJ). Irresignação da ré e apelação adesiva da autora. 1. Apelação adesiva da autora. Justiça Gratuita indeferida. Ausência de recolhimento do preparo (art. 101, §2º, CPC). Deserção. 2. Interesse de agir. Configuração. Exame in statu assertionis. Necessidade da cirurgia que é questão de mérito. 3. Cobertura de cirurgias plásticas reparadoras. Expressa indicação médica do procedimento cirúrgico. Negativa de custeio sob justificativa de não inclusão no rol da ANS. Descabimento. Inteligência das súmulas 97 e 102 do TJ-SP. Caráter reparador das cirurgias, após perda de peso e de presença de flacidez e lipodistrofia, decorrentes de cirurgia bariátrica. Prova pericial desnecessária, face às provas documentais existentes (art. 370, § ú., CPC). Ausência de cerceamento de defesa. 4. Danos morais. Configuração. Repercussão considerável na vida da autora a justificar a indenização. Superação de inadimplemento contratual. Manutenção. Sentença mantida. Recurso da ré desprovido e recurso adesivo da autora não conhecido. (TJSP; Apelação Cível 1026005-72.2018.8.26.0564; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/03/2020; Data de Registro: 10/03/2020)
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Decisão agravada que indeferiu o pedido liminar de imposição à prestadora de serviços de cobertura dos procedimentos cirúrgicos para retirada de excesso cutâneo. Beneficiária do plano de saúde que se submetera à cirurgia bariátrica prévia. Inconformismo. Acolhimento. Procedimentos cirúrgicos complementares à cirurgia bariátrica que não estão dotados de caráter meramente estético, mas sim funcionais, vez que proporcionam melhora da circulação e mobilidade do paciente. Precedentes. Incidência, ainda, da Súmula 97 deste E. Tribunal de Justiça. Declaração médica comprobatória da real impossibilidade de vida saudável à agravante sem a realização do respectivo procedimento cirúrgico. Presentes os requisitos necessários à antecipação de tutela. Decisão reformada. Agravo provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2046567-94.2019.8.26.0000; Relator (a): Rômolo Russo; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Registro - 1ª Vara; Data do Julgamento: 11/03/2020; Data de Registro: 11/03/2020)
Portanto, diante da vasta prova documental, bem como testemunhal a ser produzida, requer o provimento da presente ação, para fins de que seja determinada a cobertura do procedimento ________ , com reembolso integral ao procedimento realizado.
DO TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
O art. 36-C da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, após redação dada pela Lei11.935/09, prevê expressamente que:
Art. 35-C.É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Já a lei n.9.263/96, ao regulamentar o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, conceituou como planejamento familiar:
Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto nesta Lei.
Art. 2º Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Ou seja, a previsão clara de cobertura do plano de saúde ao planejamento familiar dispõe exatamente sobre tratamentos de infertilidade, conforme precedentes sobre o tema:
PLANO DE SAÚDE - FERTILIZAÇÃO IN VITRO - AUTORA PORTADORA DE MIOMATOSE UTERINA E DISFUNÇÃO OVARIANA - DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDADE PELAS VIAS NATURAIS - ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO - PROTEÇÃO CONSTITUCIONAL À MATERNIDADE - ROL DE COBERTURAS NÃO TAXATIVO - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA AFASTADA - TUTELA RECURSAL CONCEDIDA E RECURSO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1006704-24.2017.8.26.0161; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 11/12/2019; Data de Registro: 05/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - Indeferimento da tutela de urgência - Inconformismo - Contrariedade à função social do contrato - Decisão concessiva de liminar, nesta sede - A ciênciaavança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos - Inteligência da Súmula nº 102 do E. TJSP - Ademais, apresentando a autora infertilidade, patente a necessidade do tratamento de reprodução, devendo a seguradora oferecer os meios para tratamento da doença, inclusive nos termos do artigo 35-C, inciso III da Lei 9.656/98, tendo em vista a obrigatoriedade de cobertura em caso de planejamento familiar - Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2219023-50.2019.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 28/01/2020)
Ademais, mesmo diante de cláusula contratual expressa e regulamentação pela ANS a respeito, não se pode afastar os direitos constitucionalmente protegidos pelo consumidor, conforme completa análise proferida pelo Superior Tribunal de Justiça:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DE COBERTURA NO CONTRATO. DISTINÇÃO ENTRE FERTILIZAÇÃO IN VITRO E INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A SUA NECESSIDADE. PONDERAÇÃO DE VALORES. DIREITO À FAMÍLIA E AO PLANEJAMENTO FAMILIAR. PREPONDERÂNCIA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO SOB À LUZ DOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ, DA FUNÇÃO SOCIAL E DA COOPERAÇÃO. (...)' É importante enfatizar de início que os contratos de plano de saúde, além de serem regulados pela Lei Nq 9.656/98 e pelas resoluções da ANS, devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469 do STJ. Com efeito, o planejamento familiar é expressamente regulado pela Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade do seu custeio nos termos do artigo 35-C, III. (...) Da leitura analítica do dispositivo verifica-se a existência de definições aplicáveis a uma infinidade de situações, não trazendo em seu teor quaisquer exclusões de métodos de concepção. É de se ressaltar, ainda, que o planejamento familiar, antes de ser regulado por uma Resolução Normativa, é previsto na Constituição Federal, em seu artigo 226, § 6Q, sendo norma de eficácia limitada, regulada pela Lei n. 9.263/96. Referida lei estabelece que o planejamento familiar é"o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal"(art. 2Q). Ainda define que"o planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e peia garantia c/e acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade."(art. 4Q) (grifei). Ou seja, a interpretação que se faz ; da cobertura do planejamento familiar, é, sobretudo sob o ponto de vista constitucional," a garantia de acesso a métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade ". Remanesce na RN nQ 338/2013 a exclusão da cobertura do procedimento de inseminação artificial, nos seguintes termos do artigo 19: (...) Contudo, o argumento de que a cláusula que exclui a cobertura da inseminação artificial também exclui, a fertilização in vitro já foi expressamente refutado em julgado proferido nesta Câmara Cível: (...) (TJPR, 8a C.Cível, Al 1433948-5, Rel.: Luis Sérgio Swiech, j. 14.04.2016). (...) Destarte, considerando a cláusula geral da boa-fé objetiva, as restrições contratuais devem interpretadas de maneira mais favorável consumidor (artigo 47, do Código de Defesa Consumidor). [...]". (grifei) Deveras, conforme também foi decidido naquela oportunidade, não há que se estender referida cláusula aos casos de fertilização in vitro, uma vez que se estará fazendo interpretação restritiva em contrato albergado pelo Código de Defesa do Consumidor, cujas diretrizes justamente vedam tal prática. (...) Entretanto, permissa vertia, em termos de hierarquia, a Constituição Federal se sobrepõe à lei infraconstitucional, que é superior às resoluções normativas, que pôr sua vez sé sobrepõem à contratação. E mais, a própria boa-fé do consumidor, individualizadora da autonomia de vontade, possui significado superior ao pacta sunt servanda. (...) Não há na lei que regula os planos de saúde expressa exclusão à cobertura da fertilização in vitro - advinda apenas de interpretação extensiva in pejus. E mais, se há normativa da ANS expressamente excluindo a inseminação artificial, significa dizer que a Agência é conhecedora dos procedimentos técnicos - ou se espera conhecer - e não o fez, expressamente com relação à fertilização in vitro, Sendo certo que a lacuna normativa não pode ser interpretada desfavoravelmente ao consumidor, pessoa leiga que depende de definições técnicas claras.(...) (STJ - REsp: 1731295 PR 2018/0065527-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 13/04/2018)
Razões pelas quais, requer o imediato provimento do presente pedido, para fins de determinar à empresa Ré o reembolso da cobertura integral ao tratamento de fertilidade indicado à Autora, neste caso a ________ .
DO TRATAMENTO DOMICILIAR - HOME CARE
Qualquer tratamento, quando coberto pelo plano no âmbito hospitalar, deve ser igualmente cumprido quando necessário no âmbito domiciliar por indicação médica.
Como relatado, o tratamento do Autor deve ter seguimento em sua residência por motivos indicar motivos médicos, conforme indicam os laudos médicos que junta em anexo.
O home care não pode ser recusado pela operadora de plano de saúde, quando existe laudo médico fundamentado demonstrando a necessidade do paciente pelo tratamento domiciliar. Cabe somente ao médico responsável pelo tratamento do paciente determinar a extensão de suas necessidades, não podendo o plano de saúde limitar o melhor método ou abordagem médica.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que os serviços de home care se apresentam como parte de tratamentos contratualmente previstos. Assim, muito embora não constem expressamente no rol de coberturas do plano de saúde, tratam-se exclusivamente de um método dentro dos tratamentos já autorizados em contrato.
Assim, manifestamente abusiva qualquer cláusula que impeça o tratamento domiciliar como alternativa ao tratamento hospitalar, conforme expressa orientação do STJ:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019)
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. 1. (...). 3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido.4. É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente. 5. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)
Desta forma, havendo expressa indicação médica, a supressão do fornecimentode qualquer tipo de tratamento essenciais à manutenção da vida do Autor é abusiva, devendo as rés serem compelidas a prestar o atendimento em sua totalidade, de acordo com as prescrições dos médicos que a acompanham, conforme precedentes sobre o tema:
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - HOME CARE (...) PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - HOME CARE - NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO - (...) - Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar com a totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de acordo com a prescrição médica - Entendimento pacificado pela Súmula 90 do E. TJSP - Abusividade da negativa de a ré em arcar com o tratamento integral em assistência domiciliar, inerente à natureza do contrato, nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC - Danos morais caracterizados - Situação de aflição e sofrimento à autora em fragilizado estado de saúde - Valor da indenização fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 - Pedido de redução - Não acolhimento - Valor que se encontra abaixo dos parâmetros fixados por esta C. Câmara em casos de recusa cobertura indevida de home care - Escorreita a r. sentença que condenou a corré Unimed a custear integralmente os serviços de home care nos termos do relatório médico de fls. 65/66 e ao ressarcimento dos valores gastos com manteriais e medicamentos não fornecidos - Honorários recursais indevidos - Sentença que já condenou a corré Unimed em 20% sobre o valor da condenação, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1003047-57.2017.8.26.0005; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 12/02/2019)
Este tema, inclusive, já foi sumulado pelo TJSP:
Súmula nº 90: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." (DJE 13.02.2012).
Entendimento que deve ser aplicado ao presente caso, sob pena de grave ofensa ao princípio da boa fé depositado pelo consumidor no contrato firmado.
DIREITO À PORTABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE
Com o intuito de garantir aos consumidores a transferência dos benefícios dos planos de saúde entre operadoras sem a necessidade de cumprimento de período adicional de carência, a Resolução Normativa nº 252/11, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, criou o denominado instituto da portabilidade.
Para tanto, insta esclarecer que o Autor cumpre todos os requisitos dos artigos 3º e 8º da Resolução nº 186/2009, necessários para a efetivação da migração de planos entre operadoras de plano de saúde, conforme documentos em anexo, uma vez que o Autor:
I - estava adimplente com o plano anterior;
II - possuía o prazo de permanência: ________ 
III - o plano de destino estava em tipo compatível com o do plano de origem;
IV - a faixa de preço do plano de destino era ________ à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão; e
V - o plano de destino não estava com registro em situação "ativo com comercialização suspensa", ou "cancelado".
A portabilidade, portanto, é direito legítimo do Autor, fazendo jus ao imediato atendimento às necessidades intentadas junto à empresa Ré, conforme precedentes sobre o tema:
"AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar a portabilidade do plano de saúde da agravada para modalidade individual, sem o cumprimento de novas carências, mediante o custeio integral pela beneficiária. Inconformismo da operadora de plano de saúde. Não acolhimento. Autora que se encontra em tratamento de câncer, de modo que não pode ter interrompido o tratamento. Aplicação analógica da Resolução nº 19 do CONSU. Precedentes. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.32662). (TJSP; Agravo de Instrumento 2277798-58.2019.8.26.0000; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2020; Data de Registro: 28/02/2020)
PLANO DE SAÚDE - Cominatória - Sentença de procedência, para, confirmando a liminar, condenar a administradora de benefícios e a operadora de plano de saúde a excluírem do contrato de seguro saúde aderido pela autora, as carências e/ou coberturas parciais temporárias, com emissão de cartão definitivo à beneficiária, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária a ser arbitrada pelo juízo - Administradora de benefícios, corré, é parte legítima para compor a lide, porquanto integra a cadeia de serviços oferecidas aos consumidores da operadora - Cumpridos, ademais, todos os requisitos da Resolução nº 186 da ANS para a portabilidade de carências com a mudança de plano de saúde - Decisum mantido - Apelo não provido, com observação (TJSP; Apelação Cível 1071548-35.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/01/2020; Data de Registro: 24/01/2020)
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS - Preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela seguradora ré - Relação de consumo - Responsabilidade solidária de todos os fornecedores de serviços que participam da cadeia de consumo - Tanto a seguradora de saúde ré quanto a corré Qualicorp Administradora de Benefícios S/A são partes legítimas para figurarem no polo passivo da ação - Preliminar rejeitada - Autora que era titular de plano de saúde empresarial junto à Mediservice e pretende, após o fim da relação empregatícia com a Unilever, migrar para plano coletivo por adesão fornecido pelas rés - Alegação da ré de necessidade do cumprimento do período de cobertura parcial temporária por doença preexistente, imposta pelas demandadas, que é não apenas infundada mas afronta disciplina expressa da Resolução Normativa ANS 438/2018 - Ausência, outrossim, de impugnação específica, por parte das rés quanto aos requisitos necessários ao aproveitamento das carências, limitando-se a apelante a negar, sem maiores detalhes, o direito da autora - Direito reconhecido - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - PRELIMINAR AFASTADA. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1105494-32.2017.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2020; Data de Registro: 21/02/2020)
PLANO DE SAÚDE - Portabilidade sem carências - Inteligência da RN 438/2018 da ANS - Apelante que não especifica qual dos requisitos não teria sido preenchido pela parte autora - Portabilidade devida - Morte do Titular - Direito da viúva beneficiária da manutenção do contrato nas mesmas condições como titular - Inteligência do art. 51, IV, CDC e dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção da segurança jurídica - Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1036965-24.2018.8.26.0100; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/02/2020; Data de Registro: 14/02/2020)
A portabilidade não pode ser caracterizada como sendo nova contratação, mas, continuação do plano anterior e, nessas condições, não há que se falar em novas carências. A alteração da operadora do plano de saúde é permitida e esse fato não justifica a exigência de cumprimento de carências, já ultrapassadas quando da contratação originária.
A função social objetiva a indispensável relação de cooperação entre os contratantes, por toda a vida da relação. Implica a necessidade de os parceiros se identificarem como sujeitos de direitos fundamentais e titulares de igual dignidade. Assim, deverão colaborar mutuamente nos deveres de proteção, informação e lealdade contratual, pois a finalidade de ambos é idêntica: o adimplemento, da forma mais satisfatória do credor e menos onerosaao devedor.
A respeito da função social dos planos de saúde, em julgado do TJSP, prevaleceu o entendimento de que: 
"quem pretende exercer a prestação de serviços de saúde deve estar consciente de que o seu legítimo direito ao lucro disso decorrente há de ser exercido em consonância com os valores de proteção da vida humana saudável, fim ao qual se subordina a própria ordem econômica." (cf. Voto Vencedor, proferido na Apelação Cível nº 282.895.1/5).
Portanto, indiscutível a necessária intervenção do judiciário, para fins de reconhecer a ilegalidade das novas carências exigidas, com fulcro no direito à portabilidade.
DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA O COVID-19
Em consequência da pandemia reconhecida pela OMS, a ANS vem adotando uma séria de medidas para auxiliar no combate e proliferação da doença.
Dentre as quais, foi editada Resolução Normativa nº 453 da ANS, na qual prevê que o teste será coberto para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde, in verbis:
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 453, DE 12 DE MARÇO DE 2020
Art.1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a utilização de testes diagnósticos para infecção pelo Coronavírus.
Art. 2º O Anexo I da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido do seguinte item, "SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - pesquisa por RT - PCR (com diretriz de utilização)", conforme Anexo I desta Resolução.
Art. 3º O Anexo II da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido dos itens, SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) - PESQUISA POR RT-PCR cobertura obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde, conforme Anexo II desta Resolução.
A ANS incluiu ainda, em recente reunião da Diretoria Colegiada, por meio da Resolução nº458/2020, os exames sorológicos por meio de pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com Diretriz de Utilização), os quais detectam a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao vírus, nos seguintes termos:
Art. 1º Em cumprimento ao que determina a decisão judicial proferida nos autos da Ação Civil Pública nº 0810140-15.2020.4.05.8300, a presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a utilização de testes sorológicos para infecção pelo novo Coronavírus (COVID-19).
Art. 2º O Anexo I da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido do item SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19) - Pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com diretriz de utilização), conforme Anexo desta Resolução.
Art. 3º O Anexo II da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido do item SARS-CoV-2 (Coronavírus COVID-19) - Pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM, com a redação de DUT, conforme Anexo desta Resolução.
Recentemente a ANS incluiu mais seis exames que auxiliam no diagnóstico e tratamento do novo Coronavírus na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, por meio da Resolução Normativa nº 457, que assim previu:
Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 428, de 07 de novembro de 2017, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a utilização de testes diagnósticos para infecção pelo novo Coronavírus (COVID-19).
Art. 2º O Anexo I da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido dos seguintes itens:
I - Procalcitonina, dosagem, conforme Anexo desta Resolução;
II - Pesquisa rápida para Influenza A e B, conforme Anexo desta Resolução;
III - PCR em tempo real para Influenza A e B, conforme Anexo desta Resolução;
IV - Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório, conforme Anexo desta Resolução; e
V - PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório, conforme Anexo desta Resolução.
Art. 3º O Anexo II da RN nº 428, de 2017, passa a vigorar acrescido dos itens:
I - Item c na DUT do procedimento Dímero-D, conforme Anexo desta Resolução;
II - Procalcitonina, dosagem, conforme Anexo desta Resolução;
III - Pesquisa rápida para Influenza A e B, conforme Anexo desta Resolução;
IV - PCR em tempo real para Influenza A e B, conforme Anexo desta Resolução;
V - Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório, conforme Anexo desta Resolução; e
VI - PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório, conforme Anexo desta Resolução.
No presente caso, os sintomas relacionados à infecção foram confirmados, com indicação médica para a realização do teste.
Portanto, devidamente prevista a cobertura obrigatória do teste para detecção do COVID-19, o provimento da ação é medida que se impõe.
DIREITO IMEDIATO A TRATAMENTO DE URGÊNCIA
Apesar dos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei nº 9.656/98 previu a hipótese excepcional para os casos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, inciso V, alínea c:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Aplicável ainda ao presente caso, a previsão da mesma Lei nº 9.656/98, no art. 35-C, no qual estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.
Ou seja, diante da necessidade urgente de ________ não há que se falar em observância a carência, pois por determinação legal o atendimento deve ser imediato. 
Este entendimento é consolidado nos Tribunais: 
PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - Autor que ingressou com a ação pleiteando o reembolso das despesas médicas custeadas em caráter particular, além de indenização por danos morais, em razão da demora da ré em autorizar a realização de procedimentos médicos prescritos em caráter de urgência - Operadora de saúde ré que, por sua vez, na contestação apresentada, nada alegou que a restituição das despesas médicas seria realizada de acordo com a tabela de multiplicadores do plano escolhido pelo beneficiário, aplicados sobre a Tabela AMIL de Reembolso, conforme cláusula do contrato celebrado entre as partes, e não na forma integral - Questão que não foi objeto de discussão em primeira instância, e nem suscitada em contestação - Não conhecimento do recurso...« [...] (+98 PALAVRAS) »... no ponto em que o reembolso deverá ser realizado nos limites do contrato, de acordo ccom a Tabela AMIL -Demora da operadora de saúde em autorizar a realização de consultas, exames e cirurgia prescritos em caráter de de urgência - Consumidor que arcou com o custeio de todos os procedimentos médicos prescritos - Restando inconteste a gravidade do quadro clínico do autor e o caráter de urgência dos procedimentos prescritos, obrigatória a sua cobertura imediata - Aplicação do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 e artigo 3º XIV, da Resolução Normativa nº 259, da ANS - Não se pode considerar o evento narrado na inicial como mero inadimplemento contratualou mero aborrecimento do cotidiano - Demora na autorização dos procedimentos médicos que agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, que ao solicitar autorização ao plano de saúde, já se encontrava em condição de dor e com saúde debilitada - Danos morais caracterizados - Quantum indenizatório fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 - Valor justo e razoável para recompor os danos sofridos pela autora e a reprimir o ato, não merecendo redução - Escorreita a r. sentença que condenou a ré à devolução dos valores desembolsados pelo autor e à condenação por danos morais - Honorários recursais devidos - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1024959-82.2017.8.26.0564; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 20/02/2020)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SÁUDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Cobertura a tratamento domiciliar (home care) ao segurado. Deferimento. Irresignação da ré. Manutenção. II. Tratamento que se mostra necessário, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente. Demonstrada a necessidade do procedimento. Indicação médica, não contrariada por qualquer outro elemento de convicção de igual quilate. Negativa, a princípio, que se mostra abusiva. Aplicação da Súmula n. 90 desta Corte. Delicada situação de saúde do segurado que evidencia o perigo da demora. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2259636-15.2019.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Taquaritinga - 4ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 11/02/2020; Data de Registro: 12/02/2020)
PLANO DE SAÚDE - Autor portador de neoplasia maligna do encéfalo, com grave comprometimento motor - Reembolso de despesas médico-hospitalares, relativas a atendimento de urgência e de emergência, realizadas em caráter particular - Prescrição - Não incidência contra menor incapaz - Cobertura de tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica - Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal - Recusa de cobertura que não se sustém - Negativa que compromete o restabelecimento da saúde da beneficiária - Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais - Dano moral - Ocorrência - Devolução de mensalidades cobradas a partir da inclusão da autora no plano de saúde - Descabimento - Ressarcimento que não é devido - Recurso parcialmente provido, com observação. (TJSP; Apelação Cível 1054039-91.2018.8.26.0100; Relator (a): Rui Cascaldi; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 16ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2020; Data de Registro: 22/01/2020)
SAÚDE - Cobertura contratual - Cirurgia de urgência negada administrativamente, em razão de alegada necessidade de cumprimento de carência - Alegação da ré de que não houve negativa, a qual foi refutada por prova documental - Dano moral caracterizado - Indenização razoavelmente estimada em R$ 10.000,00 - Necessidade de imposição de multa cominatória em razão do descumprimento de ordem judicial - Fixação em R$ 10.000,00, considerando a possibilidade de redução do montante previsto na tutela antecipada - Artigo 537, § 1º., do CPC - Recurso da ré não provido e da autora provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1003238-44.2016.8.26.0068; Relator (a): Mônica de Carvalho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/01/2014; Data de Registro: 28/01/2020)
Ou seja, embora seja admitida a contratação de prazos, a carência máxima para os tratamentos de emergência e urgência é de 24 horas nos termos do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98.
Não havendo, portanto, qualquer justificativa para a referida negativa.
DO PRINCÍPIO À SAÚDE E DIGNIDADE
A Constituição Federal, em seu Art. 5º, tratou de estabelecer dentre as garantias da pessoa humana o direito à vida. Este direito fundamental compreende não só o direito de continuar vivo, mas de ter uma vida digna. 
Por esta razão, o direito à vida deve ser entendido em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, conforme assevera o Art. 1º, inc. III da CF, e bem retratado pelo doutrinador Marcelo Novelino Camargo ao dispor:
"A dignidade da pessoa humana, em si, não é um direito fundamental, mas sim um atributo a todo ser humano. Todavia, existe uma relação de mútua dependência entre ela e os direitos fundamentais. Ao mesmo tempo em que os direitos fundamentais surgiram como uma exigência da dignidade de proporcionar um pleno desenvolvimento da pessoa humana, somente através da existência desses direitos a dignidade poderá ser respeitada e protegida" -(in Direito Constitucional para concursos. Rio de janeiro. Editora forense, 2007 pág. 160.)
E sob a égide deste princípio que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas, para fins de se garantir não apenas o amplo acesso à saúde, mas também à uma vida digna.
DAS PERDAS E DANOS
Conforme demonstrado pelos fatos narrados e prova testemunhal que que será produzida no presente processo, o nexo causal entre o dano e a conduta da Ré fica perfeitamente caracterizado pelo ________ , gerando o dever de indenizar, conforme preconiza o Código Civil:
Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.
Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.
Nesse mesmo sentido, é a redação do art. 402 do Código Civil que determina: "salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar". 
No presente caso, toda perda deve ser devidamente indenizada, especialmente por que a negligência do Réu causou ________ , assim especificado:
________ - R$ ________ 
________ - R$ ________ 
A reparação é plenamente devida, em face da responsabilidade civil inerente ao presente caso.
DA RESPONSABILIDADE CIVIL
Toda e qualquer reparação civil esta intimamente ligada à responsabilidade do causador do dano em face do nexo causal presente no caso concreto, o que ficou perfeitamente demonstrado nos fatos narrados. Sendo devido, portanto, a recuperação do patrimônio lesado por meio da indenização, conforme leciona a doutrina sobre o tema:
"Reparação de dano. A prática do ato ilícito coloca o que sofreu o dano em posição de recuperar, da forma mais completa possível, a satisfação de seu direito, recompondo o patrimônio perdido ou avariado do titular prejudicado. Para esse fim, o devedor responde com seu patrimônio, sujeitando-se, nos limites da lei, à penhora de seus bens." (NERY JUNIOR, Nelson. NERY, Rosa Maria de Andrade. Código Civil Comentado. 12 ed. Editora RT, 2017. Versão ebook, Art. 1.196)
Trata-se do dever de reparação ao lesado, com o objetivo de viabilizar o retorno ao status quo ante à lesão, como pacificamente doutrinado:
"A rigor, a reparação do dano deveria consistir na reconstituição específica do bem jurídico lesado, ou seja, na recomposição in integrum, para que a vítima venha a encontrarse numa situação tal como se o fato danoso não tivesse acontecido." (PEREIRA, Caio Mário da Silva. Instituições de Direito Civil. Vol II - Contratos. 21ª ed. Editora Forense, 2017. Versão ebook, cap. 283)
Motivos pelos quais devem conduzir à indenização ao danos materiais sofridos, bem como aos lucros cessantes.
DA RESPONSABILIDADE CIVIL PELO DANO MORAL
Conforme demonstrado pelos fatos narrados e prova que junta no presente processo, a empresa ré deixou de cumprir com sua obrigação primária de cautela e prudência na atividade, causando constrangimentosindevidos ao Autor.
Não obstante ao constrangimento ilegítimo, as reiteradas tentativas de resolver a necessidade do Autor ultrapassa a esfera dos aborrecimentos aceitáveis do cotidiano, uma vez que foi obrigado a buscar informações e ferramentas para resolver um problema causado pela empresa contratada para lhe dar uma solução.
Assim, no presente caso não se pode analisar isoladamente o constrangimento sofrido, mas a conjuntura de fatores que obrigaram o Consumidor a buscar a via judicial. Ou seja, deve-se considerar o grande desgaste do Autor nas reiteradas tentativas de solucionar o ocorrido sem êxito, gerando o dever de indenizar, conforme precedentes sobre o tema:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. ECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. NÃO PROVIMENTO. 1. A negativa de serviço de home care ao segurado de plano de saúde, devidamente indicado para o tratamento do paciente, configura danos morais indenizáveis, conforme avaliação dos fatos empreendida na origem, insusceptível de reexame na via do recurso especial (Súmula 7/STJ).. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1304926/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe 08/04/2019)
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CUSTEIO - HOME CARE - (...)PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - HOME CARE - NEGATIVA DE CUSTEIO INTEGRAL, NOS TERMOS DO RELATÓRIO MÉDICO - Autora portadora de má formação cerebral congênita, paralisia cerebral e epilepsia, com graves sequelas neurológicas, e pela gravidade do seu quadro, foi-lhe indicada assistência de enfermagem para auxílio nos cuidados diários e com a gastrostomia, fisioterapia cinco vezes por semana, fonoaudiologia duas vezes na semana e terapia ocupacional uma vez na semana, além de diversos materiais, equipamentos e itens de higiene, conforme relatório médico - Ré que não se recusou a fornecer e a cobrir a internação em regime de home care, mas que não vem cumprindo de forma integral com o tratamento prescrito à autora, nos termos do relatório médico de fls. 65/66 - Se a ré disponibiliza o serviço dentre aqueles cobertos pelo contrato em ambiente hospitalar, deve arcar com a totalidade do tratamento em ambiente domiciliar, de acordo com a prescrição médica - Entendimento pacificado pela Súmula 90 do E. TJSP - Abusividade da negativa de a ré em arcar com o tratamento integral em assistência domiciliar, inerente à natureza do contrato, nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC - Danos morais caracterizados - Situação de aflição e sofrimento à autora em fragilizado estado de saúde - Valor da indenização fixado na r. sentença em R$ 10.000,00 - Pedido de redução - Não acolhimento - Valor que se encontra abaixo dos parâmetros fixados por esta C. Câmara em casos de recusa cobertura indevida de home care - Escorreita a r. sentença que condenou a corré Unimed a custear integralmente os serviços de home care nos termos do relatório médico de fls. 65/66 e ao ressarcimento dos valores gastos com manteriais e medicamentos não fornecidos - Honorários recursais indevidos - Sentença que já condenou a corré Unimed em 20% sobre o valor da condenação, patamar máximo - RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1003047-57.2017.8.26.0005; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2012; Data de Registro: 12/02/2019)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. AUTORA PORTADORA DO VÍRUS HIV. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA POR SE TRATAR DE DOENÇA PREEXISTENTE. ABUSIVIDADE. AUTORA QUE NECESSITAVA DE INTERNAÇÃO EM CTI EM DECORRÊNCIA DA GRAVIDADE DO SEU CASO. DANO MORAL CONFIGURADO. (...) Dano moral in re ipsa; 10. Considerando os critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência e em observância aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, entendo por correto a condenação por danos morais, devendo o montante fixado pelo Juízo de 1ª instância ser mantido em R$ 8.000,00 (oito mil reais), eis que adequado à compensação dos prejuízos advindos do fato danoso, sem incorrer em enriquecimento ilícito do lesionado; 11. Precedentes: AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.122.995 - SP (2017/0148810-6) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃ 0013557-48.2016.8.19.0209 - APELAÇÃO Des(a). WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO - Julgamento: 07/02/2018 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR 0026653-77.2009.8.19.0209 - APELAÇÃO Des(a). SÉRGIO SEABRA VARELLA - Julgamento: 18/12/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR; 0047672-02.2011.8.19.0038 - APELAÇÃO Des(a). LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 07/02/2018 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR; 12. Negado provimento ao recurso. (TJRJ, APELAÇÃO 0117819-96.2013.8.19.0001, Relator(a): JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Julgado em: 18/04/2018, Publicado em: 19/04/2018)
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA. (...) .DANO MORAL CONFIGURADO. (...)1. "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente"; (Artigo 35-C da Lei 9656/98); 2. "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa. " (Enunciado sumular nº 337 do TJRJ); 3. "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. " (Enunciado sumular nº 209 do TJRJ); 4. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação. " (Súmula nº 343 do TJRJ); 5. In casu, restou evidenciada a necessidade de internação emergencial da autora, com quadro de grave distúrbio psiquiátrico, apresentando risco iminente de morte por suicídio, conforme asseverado no laudo médico; 6. Apelante que não provou possuir clínica especializada para o tratamento em sua rede conveniada, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, II do CPC; 7. Indisponibilidade do serviço médico que equivale mesmo à negativa, e gera a obrigação da apelante de custear o tratamento necessário à saúde e à própria vida da paciente; 8. Dano moral razoavelmente arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor que atende aos parâmetros do método bifásico. Precedentes; 9. Recurso desprovido, nos termos do voto do Relator. (TJRJ, APELAÇÃO 0058353-69.2016.8.19.0001, Relator(a): LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Julgado em: 21/03/2018, Publicado em: 23/03/2018)
Trata-se da necessária consideração dos danos causados pela perda do tempo útil (desvio produtivo) do consumidor.
DOS DANOS PELO DESVIO PRODUTIVO
Conforme disposto nos fatos iniciais, o Consumidor teve que desperdiçar seu tempo útil para solucionar problemas que foram causados pela empresa Ré que não demonstrou qualquer intenção na solução do problema, obrigando o ingresso da presente ação.
Este desgaste fica perfeitamente demonstrado por meio de ________ . 
Este transtorno involuntário é o que a doutrina denomina de DANO PELA PERDA DO TEMPO ÚTIL, pois afeta diretamente a rotina do consumidor gerando um desvio produtivo involuntário, que obviamente causam angústia e stress.
Humberto Theodoro Júnior leciona de forma simples e didática sobre o tema, aplicando-se perfeitamente ao presente caso:
"Entretanto, casos há em que a conduta desidiosa do fornecedor provoca injusta perda de tempo do consumidor, para solucionar problema de vício do produto ou serviço. (...) O fornecedor, desta forma, desvia o consumidor de