Slides - Terapia Nutricional no HIV e na AIDS

Prévia do material em texto

Terapia Nutricional 
no HIV e na AIDS
Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
Conceito
❖ Perda da imunidade celular com supressão dos linfócitos T - CD4.
Infecções oportunistas, tumores, complicações neurológicas.
Agente etiológico: HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vírus
da Imunodeficiência Humana)
Meios de transmissão: Sangue, sêmen, fluído pré-seminal, fluído
vaginal, leite materno e outros fluídos que contenham sangue.
Podem transmitir o HIV: Fluído cerebroespinhal, líquido sinovial e o
líquido amniótico.
Saliva, lágrimas e urina não contêm HIV suficiente para a infecção!!!
Os principais reservatórios da infecção são o Sistema Nervoso 
Central e o Trato Gastrointestinal.
Diagnóstico
❖Os testes realizados são:
Teste imunoenzimático (ELISA): mais utilizado em razão de sua
sensibilidade, especificidade, praticidade, baixo custo e facilidade de
automação, podendo ser por:
-Imunofluorescência indireta: utilizado em laboratórios de pesquisa
clínica, principalmente;
-Imunoeletrotransfência (Western blot): técnica de escolha para
confirmação do ELISA, pelo volume de informações que fornece e
pela relativa objetividade do resultado.
Controle laboratorial da infecção
❖Os testes realizados são:
Quantificação da carga viral: possibilita o acompanhamento e a
determinação da velocidade de debilitação do sistema imunológico do
paciente. O objetivo do tratamento antirretroviral é a negativação da
carga viral/indetectabilidade (valores acima 10.000 cópias por bDNA
ou 20.000 cópias por PCR/Nasba são consideradas elevadas);
Quantificação de subpopulações de linfócitos: contagem de linfócitos
T auxiliares CD4 e T supressores CD8. A redução relativa (ou
principalmente absoluta) de T CD4 está associada ao aparecimento
de infecções oportunistas.
Estágios da Infecção pelo HIV
❖ Período aparente de estado de latência:
• Pode durar em torno de 8 a 10 anos.
• 40-90% das pessoas desenvolvem uma síndrome aguda com
sintomas gripais caracterizada por febre, mal-estar, cefaléia,
mialgia, síndrome da linfadenopatia, úlceras orais, artralgia, perda
de apetite e peso, faringite e erupção cutânea que podem durar de
poucos dias a 01 mês.
A carga viral e extremamente alta e os indivíduos 
apresentam-se bastante suscetíveis à infecções. Até que a 
replicação do HIV reduza novamente as células CD4+ e 
aumente o risco de Infecções Oportunistas. 
Estágios da Infecção pelo HIV
❖ Estágio inicial da doença → Poucos sintomas perceptíveis (HIV
assintomático).
❖ Contagem de células CD4 > 500 células / mm³
❖ Declínio da contagem de CD4 de 50 células/mm³ por ano
❖ Sintomatologia:
-Dermatites e linfadenopatia.
-Alterações subclínicas: Diminuição da massa magra sem
perda de peso, deficiência de vitamina B12 e susceptibilidade a
patógenos oriundos da água e dos alimentos.
❖ Estágio intermediário da doença → É quando os primeiros sintomas
aparecem (HIV sintomático).
❖ Contagem de células CD4 entre 200 e 500 células/mm³
❖ Sintomatologia:
-Candidíase oral e vaginal, neuropatia periférica, displasia cervical,
herpes zoster e febre.
-Febre, sudorese, problemas cutâneos, fadiga e outros sintomas que
não são considerados definidores da AIDS.
-Pode ocorrer também declínio no status nutricional ou na composição
corporal.
Estágios da Infecção pelo HIV
❖Estágio final de doença→ AIDS sintomático
❖Diagnóstico reservado a indivíduos com pelo menos
uma das condições clínicas bem definidas e com
ameaça de vida associada à imunossupressão induzida
pelo HIV.
❖Contagem de células CD4< 200 células/mm³
Estágios da Infecção pelo HIV
Complicações
1 – Infecções oportunistas:
❖ Comuns por bactérias, fungos e protozoários ou vírus.
❖ Causam freqüentemente
◼ febre,
◼ diarréia,
◼ má absorção,
◼ perda de peso
❖ Devem ser prevenidas e controladas no indivíduo imunodeficiente.
❖ Podem levar a depleção nutricional
◼ aumento das necessidades metabólicas
◼ diminuição da ingestão protéico-calórica.
2 - Doença Maligna → Determinantes da AIDS para um indivíduo 
HIV.
❖ Sarcoma de Kaposi → Doença maligna das células mononucleares
periféricas
Nódulos púrpura na pele, membranas mucosas ou linfonodos ou
por todo GI.
▪ Lesões de SK na cavidade oral e esôfago
Dor e dificuldade de mastigação, deglutição, náuseas e vômitos
▪ Lesões no TGI
Diarréia e obstrução intestinal.
Complicações
2 - Doença Maligna 
❖ Linfomas → Podem envolver o intestino delgado.
Má absorção, diarréia, ou obstrução intestinal.
Complicações
Complicações
3 - Doenças Neuromusculares
4 - Doença Hepática por HIV
❖ Hepatite C (HCV) → Considerada, atualmente, como uma
infecção oportunista de HIV.
Causa predominante de morte por HIV/AIDS.
Indivíduos que apresentam simultaneamente HIV e HCV evidenciam 
curso mais rápido da AIDS e de óbito.
5 - Tuberculose (TB) e Doenças Pulmonares 
Complicações
6 - Nefropatia associada ao HIV
7 - Distúrbios Gastrointestinais
❖ Enteropatia da AIDS → diarréia crônica persistente na ausência
de patógenos entéricos identificáveis.
Atrofia de vilosidades e testes anormais de função do intestino 
delgado. 
Tratamento Médico
Terapia Anti-Retroviral (TAR)
❖ Objetivo: Prevenção da replicação viral, suprimindo o vírus ao
nível mais baixo possível e assim a progressão da doença por HIV.
Utilização de diferentes drogas que agem em vários estágios de
replicação do HIV.
Associação de, pelo menos 2 agentes anti-retrovirais )
É necessário ao menos 95% de adesão à terapia 
medicamentosa para que ela apresente a eficácia adequada.
1 só droga não 
suprime a atividade 
viral e não é 
recomendada.
❖ Terapia Anti-Retroviral (TAR)
Efeitos GI são os mais precoces:
▪ Náuseas, vômitos, desconforto abdominal;
▪ Neuropatia periférica, tonturas e efeitos sobre o SNC.
Efeitos adversos comuns no início do tratamento incluem:
▪ Febre e sudorese noturna;
▪ Náuseas, anorexia, perda de peso, diarréia;
▪ Outros: Disestesia, cefaléia grave, sintomas vaginais, sinusite,
problemas oculares, tosse, falta de ar, “sapinho”, e dor oral.
Tratamento Médico
Tratamento Médico
❖ Inibidores da Transcriptase Reversa → Bloqueiam a ação da
enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral
em DNA, inibindo a replicação do vírus.
Exemplos: Zidovudina (AZT), didanosina, zalcitabina, lamivudina,
estavunida, nevirapina, delavirdina.
Tratamento Médico
❖ Inibidores da Protease → Agem no último estágio da
formação do HIV impedindo a ação da enzima protease,
fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas
pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas
que formarão cada partícula do HIV.
Exemplos: Ritonavir, indinavir, saquinavir, nelfinavir.
❖ Terapia Anti-Retroviral (TAR)
Terapias anti-HIV potentes (inibidores de proteases):
Obesidade, resistência à insulina, DM2, hipercolesterolemia, 
pancreatite, hipertrigliceridemia e lipodistrofia. 
Tratamento Médico
Os suplementos geralmente recomendados para essas condições são: w-3 , 
ácido alfa - lipoico e L-carnitina
Dolutegravir 
Inibidor de integrase (INs)
Estratégias para minimizar os EC dos 
medicamentos antirretrovirais
Estratégias para minimizar os EC dos 
medicamentos antirretrovirais
Considerar NPT quando
ingestão alimentar baixa por 07
dias ou com vômito intratável.
Estratégias para minimizar os EC dos 
medicamentos antirretrovirais
Estratégias para minimizar os EC dos 
medicamentos antirretrovirais
Estratégias para minimizar os EC dos 
medicamentos antirretrovirais
Modelos de Subnutrição:
❖ Desnutrição protéico-calórica (DPC) → Decorrente de 
ingestão alimentar e/ou má absorção e que com a oferta calórica
promove-se aumento do peso e anabolismo; (Dan)
❖Wasting Syndrome (Síndrome Consumptiva ou Síndrome
da emaciação pelo HIV) → Complicação que pode ocorrer em
todos os estágios da infecção pelo HIV (é diagnóstica para AIDS
nos indivíduos HIV positivos em que não foi identificada outra
causa para os sintomas).
Subnutrição e AIDS
Definição deSíndrome Consuptiva:
- Perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso usual;
- Diarréia (> 02 evacuações líquidas por > 30 dias),
- Fraqueza crônica,
- Febre por mais de 30 dias intermitente ou constante e
- Perda de massa celular corpórea.
ATENÇÃO! Deve-se monitorizar as alterações a fim de identificar 
dados preocupantes relativos à emaciação e ao peso:
• peso < 90% do peso Ideal ou IMC < 18,5 kg/m²;
• perda de peso > 10% do peso anterior a doença; 
• perda de peso > 5% nos últimos 6 meses.
Subnutrição e AIDS
Sintomas Causa Recomendações
Perda de 
peso
• Inadequada ingestão calórica
• Má absorção
• Elevação do Gasto energético
• perda de peso usual > 5% já  morbi-
mortalidade
Adequações da dieta oral, uso de
suplementos ou TNE.
Indicação da terapia Nutricional
• Perda de peso > 5% em 3 m ou
• Perda de MCC >5% em 3 m e
• Redução do IMC para < 18,5 Kg/m²
Anorexia Deficiência de vitamina A, B6 ou Zn
Medicações (Uso de AZT → ageusia)
Ação das citocinas
Distúrbios neuropsiquiátricos (depressão,
isolamento social, perda da vontade de
viver)
Anormalidades endócrinas (insuficiência da
adrenal, causada por citomegalovírus causa
 apetite e perda de peso, mas a terapia
com corticóide reverte anorexia e promove
 peso)
Conseqüência da RT e QT
Avaliação Nutricional e cálculo ingestão
nutricional
Elaborar cardápio com fracionamento 
e volume 
Usar estimulantes de apetite, se
necessário
Verificar necessidade de suplementos
orais e TNE
Ver outras dicas em terapia nutricional
Subnutrição e AIDS
Sintomas Causa Recomendações
Alterações
Cavidade
Oral e
Esofágica
• Candidíase Oral → dor, odinofagia,
diafagia, disgeusia
• Herpex simples vírus,
citomegalovírus (CMV) → disfagia
odinofagia
• Herpes-zóster → dor unilateral,
erupção vesicular
• Criptosporidiose → disfagia
• Periodontite → destruição óssea
• Gengivite → halitose, sangramento
gengival
• Úlcera esofágica --. odinofagia
• Lesões de sarcoma de Kaposi,
Linfoma Não-Hodgin → disfagia,
obstrução
• Disgeusia → deficiência nutricional
• Drogas
• Produção excessiva de muco
• Falta de salivação
Considerar NE quando lesão oral impedir
alimentação por 03 dias
Considerar NPP (7-10 dias) em
pacientes com úlceras esofágicas,
hospitalizados, que não podem passar
sonda
Considerar Gastrostomia endoscópica
em pacientes domiciliares ou para
períodos de jejum > 10 dias.
Subnutrição e AIDS
Sintomas Causa Recomendações
Má absorção
• Radioterapia, Terapia
medicamentosa
• Infecção TGI, Hipoalbuminemia
• Correlaciona-se com grau de
supressão imune e com mudanças
no IMC
• Monitorar e repor albumina sérica,
que se baixa, pode contribuir para
piora da diarréia.
Subnutrição e AIDS
Sintomas Recomendações 
Xerostomia 
(boca seca)
• Utilizar alimentos umedecidos ou servidos com molho
• Ingerir líquidos durante e entre as refeições
• Realizar boa higiene oral
• Considerar uma terapia profilática anti-fúngica
• Mastigar gomas de mascar sem açúcar ou balas de menta
Dificuldade de 
respiração • Usar alimentos concentrados em nutrientes e energia e fáceis de
serem ingeridos
Subnutrição e AIDS
Sintomas Recomendações 
Fadiga
• Sono, relaxamento e exercícios adequados
• Dieta adequada, especialmente ricos B12, A, C, folato caroteno e zinco
• Evitar o uso de cafeína, álcool, fumo e drogas
• Evitar estresse e fazer tratamento para ansiedade e depressão
• Identificar e tratar as possíveis causas da anemia
Perda de massa 
celular corpórea
• Corrigir a deficiência de testosterona
• Exercício de resistência
• Considerar uso de agentes anabólicos
• Amenizar os sintomas associados: identificar os alimentos que
exacerbam e melhoram
Subnutrição e AIDS
Diarréia → sintoma GI inicial em AIDS e pode estar associada a:
• Anormalidades nas vilosidades
• Alterações na barreira mucosa
Subnutrição e AIDS
Subnutrição e AIDS
Subnutrição e AIDS
Microbiota, probióticos e HIV/AIDS
Subnutrição e AIDS
Microbiota, probióticos e HIV/AIDS
Subnutrição e AIDS
Subnutrição e AIDS
Medicações utilizadas na síndrome consumptiva da AIDS
Estimuladores de apetite •Acetato de megestrol
•Dronabinol
Supressores de citocinas •W3
•Pentoxifilina
•Talidomida
Agentes anabolizantes •GH
•IGF-1
•Esteróides anabolizantes 
(nandrolona e oxandrolona)
Subnutrição e AIDS
❖ Utilizar os métodos convencionais de avaliação nutricional
❖ Não usar CTL e teste cutâneo de sensibilidade retardada → funções
prejudicadas
❖ Avaliação da massa celular por bioimpedância (observar ângulo de
fase) → fator prognóstico para morbidade e mortalidade no estágio
inicial da doença.
❖ Características:
◼ Mulheres perdem + gordura que massa magra durante estágios
iniciais e avançados da consumpção/emaciação,
◼ Homens perdem > quantidades de massa corpórea magra e
poupam gordura corpórea.
Avaliação Nutricional no HIV e na AIDS
Avaliação Nutricional no HIV e na AIDS
❖ Medidas Úteis:
▪ Peso e altura
▪ Circunferências da cintura, quadril e pescoço
▪ Cálculos de massa Magra (PCT e CMB)
▪ Massa celular corpórea (BIA) → avaliar ângulo de fase (5 a 15º)
▪ Avaliar redistribuição de gordura corporal através da CC
❖Intervenções para corrigir a inadequada ingestão
oral de nutrientes:
1) Orientação nutricional;
2) Uso de orexígenos e
3) Uso de suplementos orais.
Objetivo → manter e recuperar o peso e a massa magra corporal, que 
requer:
(1) eliminar ou amenizar os efeitos deletérios do agente infeccioso; 
(2) fornecer ampla ingestão calórica nutricional; e 
(3) realizar quantidade suficiente de exercício físico 
Terapia Nutricional no HIV e na AIDS
Recomendação
Estágio / Atividade de doença
Estágio Inicial 
de Doença
HIV 
Assintomático
Estágio 
Intermediário 
de Doença 
HIV Sintomático 
ou com 
necessidade de 
ganho de peso
Estágio 
Avançado de 
Doença 
e/ou AIDS 
(CD4<200)
Estágio 
Avançado de 
Doença com 
desnutrição 
grave
Obesidade
Energia (kcal/kg)
30 – 35kcal/kg 
PA
35 - 40kcal/kg 
PA
40 – 50kcal/kg 
PA
Iniciar com 
20kcal/kg PA, 
aumentar 
gradualmente
20 – 25 kcal/kg 
PAj
Proteínas (g/kg) 1,1 – 1,5g/kg PA 1,5 – 2,0g/kg PA 2,0 – 2,5g/kg PA
Aumentar 
gradualmente
Utilizar PAj para 
cálculo das 
recomendações
Lipídeos (% VCT)
20 – 35% VCT
CHO (% VCT)
45 – 65% VCT
Fibras
25 – 30g/dia
Pontos importantes:
Usar TCM, em casos de má absorção;
Administrar -3 pode melhorar a função imunológica;
Paciente com dislipidemia, seguir recomendações para esta patologia;
Se DM seguir recomendações específicas para esta patologia;
Líquidos e eletrólitos, recomenda-se 30 a 35 ml/Kg (atentar-se aos quadros 
de diarreia, náusea, vômito, febre prolongada e sudorese noturna).
Terapia Nutricional no HIV e na AIDS
Recomendações de 
micronutrientes para 
pacientes soropositivos
Aspectos práticos para segurança alimentar de pacientes
soropositivos
❖ A ênfase na higiene de mãos é indispensável para evitar as infecções
oportunistas;
❖ Orientar o pacientes sobre a importância de higiene oral adequada;
❖ A água deve ser mineral e filtrada quando não for possível, deve ser
fervida e clorada;
❖ Os legumes, verduras e frutas devem ser lavadas em água corrente e
depois deixadas de molho em solução clorada por cerca de 15 minutos;
❖ Carnes cruas ou mal passadas e peixes crus devem ser evitados.
Terapia Nutricional no HIV e na AIDS
❖Descrita nos anos 90 como complicação da Terapia 
antirretroviral, ainda sem definição de caso;
❖Taxas de prevalência variam de 8 a 83%;
❖Inicialmente associada aos Inibidores de Protease
(mais comum) e depois aos Inibidores da
Transcriptase Reversa;
Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia
no HIV
❖Nova face: estigma, discriminação, abandono de 
tratamento, isolamento social;
❖Prováveis Causas: o HIV, a TARV, tempo de infecção, 
estilo e hábitos de vida, alimentação, predisposição 
genética.
❖Principais agentes envolvidos com a lipodistrofia são: 
Estavudina e Zidovudina.
Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia
no HIV
❖Síndrome complexa:▪ Alterações metabólicas
▪ Alterações anatômicas
❖Alterações de composição corporal:
▪Medidas de CC, CQ e RCQ, CB, C busto e C pescoço, além de
peso, devem ser realizadas a cada 3 a 6 meses.
▪BIA: útil para identificar emaciação, mas não é útil na
identificação de redistribuição de gordura (lipodistrofia).
Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia
no HIV
▪ Lipohipertrofia: acúmulo 
de gordura nas mamas, na 
região dorsocervical (giba), 
abdome (dentro ou fora). 
❖Alterações anatômicas
Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia
no HIV
❖Alterações anatômicas
▪Lipoatrofia: perda do 
tecido gorduroso 
subcutâneo na face, 
glúteos, membros 
superiores e inferiores, 
com diminuição de massa 
muscular e veias 
aparentes.
▪ Aumento do LDL-colesterol e VLDL-colesterol, triglicerídeos
(especialmente no uso de ritonavir);
▪Diminuição de HDL-colesterol;
▪Hiperglicemia e resistência insulínica;
▪Alterações de pressão arterial;
❖Alterações metabólicas
Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia
no HIV
▪ Baixas concentrações de testosterona sérica em mulheres e
homens;
▪Alterações no metabolismo ósseo (perda óssea, osteopenia e
osteoporose) → atribuídos a pouca massa corporal,
definhamento, nutrição precária, uso de corticóide e deficiência
hormonal, além da própria terapia antiretroviral.
▪Necrose avascular ou osteonecrose → atribuídos à
hiperlipidemia, abuso de álcool, pancreatite, uso de corticóide
e hipercoagulabilidade.
❖Alterações metabólicas
Síndrome Lipodistrófica ou Lipodistrofia
no HIV
 Paciente H. C. S., 48 anos, sexo masculino.
 Internado na enfermaria de DIP, com história de 
diarréia há três semanas, perda de peso intensa nos 
últimos seis meses e febre diariamente.
 Diagnosticado há 7 anos HIV+.
 Refere dores de cabeça, dores abdominais, cólicas e 
náuseas.
 Possui baixa ingestão alimentar por via oral.
 Refere perda de peso de 23kg nos últimos 6 meses.
 Há duas semanas, em virtude de lesões na cavidade 
oral, está aceitando apenas alimentos bem cozidos, na 
forma de purê/papa, em pequena quantidade.
 Refere dor ao deglutir alimentos sólidos, por isso 
prefere alimentos mais pastosos.
 Nos últimos 15 dias tem se sentido mais cansado e 
reduziu suas atividade habituais.
 Ao exame:
- Verifica-se proeminência óssea, com perda de tecido 
muscular, com clavícula exposta;
- Apresenta exposição dos arcos costais e redução de 
panturrilha (CP 26cm);
- Apresenta edema em MMIIs;
- EDA: monolíase esofagiana por infecção por CMV;
- Em uso de lamivudina, tenofovir, DTG, aciclovir, 
sulfametoxazol e trimetropina.
1) Com base no relato 
anterior, qual o resumo 
clínico do paciente?
1) Com base no relato 
anterior, qual o resumo 
clínico do paciente?
Paciente apresenta 
síndrome 
consumptiva, pois 
possui PP>10%, febre e 
diarréia.
A perda de peso pode ter 
sido agravada pela 
infecção por CMV ou 
pelo agravamento da 
doença.
2) Com base na avaliação 
clínica, qual a terapia 
nutricional indicada 
para o paciente?
2) Com base na avaliação 
clínica, qual a terapia 
nutricional indicada 
para o paciente?
Embora baixa, o 
paciente apresenta 
viabilidade de via oral, 
logo, pode-se manter 
essa via.
Sugere-se, para alcance 
das necessidade e por 
baixa aceitação via 
oral, utiliza 
concomitantemente a 
TNE.
3) Qual a recomendação 
adequada de calorias e 
energia para o paciente?
3) Qual a recomendação 
adequada de calorias e 
energia para o paciente?
Trata-se de um paciente 
com sídrome
consumptiva, em 
estágio avançado de 
doença. 
Sugere-se o 
fornecimento de no 
mínimo 40kcal/kg de 
PA e no mínimo 2,0g 
ptn/kg PA.
4) Pelas medicações em 
uso, quais efeitos 
nutricionais/metabólicos 
devemos ficar atentos?
4) Pelas medicações em 
uso, quais efeitos 
nutricionais/metabólicos 
devemos ficar atentos?
Tenofovir/Lamivudina
→ risco de esteatose
hepática, náuseas, 
vômitos e diarréia
Atentar-se à VO e, em 
casos de má absorção, 
usar TCM
4) Pelas medicações em 
uso, quais efeitos 
nutricionais/metabólicos 
devemos ficar atentos?
Sulfametoxazol / 
Trimetropina / 
Aciclovir
Aumentar a ingestão 
hídrica (1,5 – 2,5L), 
verificar o consumo de 
folato e atentar-se às 
funções hepáticas
FIM DA AULA