Manual de Hematologia

Prévia do material em texto

MANUAL DE 
 HEMATOLOGIA 
 Passo-a-passo para diagnóstico e conduta 
 1 a edição 
 2023 
 Faaaaala, Doc! 💡 
 Ansioso para começar a usar o seu mais novo Manual de 
 Hematologia da MEDSimple ? Antes, só deixa a gente te 
 mostrar o que ele tem de melhor! 
 ➔ Simples, mas completo! 💙 
 Doc, como tudo na MEDSimple, a ideia aqui é que você 
 possa encontrar conteúdo de forma simples e didática! 
 Aqui não vai ter textões nem enrolações! Você consegue 
 achar a informação que quer rápido e fácil , principalmente 
 se usar os links de atalho do sumário e ao longo do texto. 
 ➔ Passo-a-passo no fluxo da prática 🧠 
 Doc, você já estudou muito uma matéria e, depois, quando 
 foi pra clínica, descobriu que estava tudo bagunçado na 
 sua cabeça ? 
 Em parte, isso acontece porque na maioria dos materiais o 
 conteúdo é passado numa ordem lógica, mas que não é a 
 sequência prática de pensamento, usada no consultório. 
 Aqui a ideia é que você siga o fluxo de raciocínio do 
 hospital! 
 Mesmo sendo simples e direto ao ponto, trazemos aqui 
 muito conteúdo sobre mais de dezenas de motivos de 
 consulta e ainda um roteiro para anamnese e exame físico 
 bem feitos! 
 1 
https://docs.google.com/document/d/1lNhIPTJc8R3RciTfByzEdiEIWg_ikLnRhjBAseOcqm4/edit#heading=h.ajnhbqd1xleo
 🔹 Primeiro suspeite � 
 🔹 Depois faça uma investigação direcionada 🔎 
 🔹 Classifique 🗃 : 
 🔹 E, então, siga as condutas adequadas, não só de 
 tratamento, mas também de orientação e cuidados 
 com o paciente�! 
 Tudo na forma de passo-a-passo e tópicos! 
 “Ah, mas e a fisiopatologia, farmacologia e outras matérias 
 básicas? Não adianta eu só seguir passo-a-passo sem 
 entender o que estou fazendo! ” 
 Você tem razão, Doc! É por isso que, apesar de o objetivo 
 ser a parte prática de diagnóstico e conduta (voltada para 
 quem já estudou o tema com videoaulas, questões, 
 flashcards e macetes na MEDSimple ) trazemos, pelo meio, 
 algumas dicas e insights para você entender a lógica por 
 trás de cada conduta. 
 ➔ O seu manual para consultar no dia-a-dia 
 🔎 
 Você está NA FRENTE DO PACIENTE , e agora? 🚨 O que 
 fazer, que exames pedir? Que orientações dar? O que 
 perguntar? Será que não ficou faltando nada? 
 Doc, sabe quando você chega de paraquedas no internato 
 e está sempre esquecendo alguma coisa? 🪂 
 2 
 🔹 Aquela pergunta que você esqueceu de fazer para o 
 paciente 
 🔹 Um detalhe que você não viu no exame físico 
 🔹 Ou você não tinha o raciocínio diagnóstico na 
 cabeça 
 🔹 O paciente já foi embora e você nem lembrou de 
 dar aquela orientação para ele. 
 E o staff tem que ficar te dando puxão de orelha!!! 🤯 
 É por isso que esse manual foi pensado principalmente para 
 alunos do Ciclo Clínico ao Internato Médico, tanto para 
 consulta no dia-a-dia quanto para dar aquela revisada top 
 nos temas . Estudar por questões, flashcards e macetes é 
 fundamental, mas , às vezes, no nosso dia-a-dia, precisamos 
 de toda a informação num só lugar e acessível 📚 
 Aqui você tem um guia prático para consultar sempre que 
 quiser e não esquecer nada na hora de atender os 
 pacientes! 
 Legal, né? Então bora começar, Doc! 💪 
 3 
 SUMÁRIO 
 Hemograma 7 
 Anemia 14 
 Hipoproliferativas 19 
 Microcíticas 20 
 Anemia Ferropriva 20 
 Anemia Sideroblástica 26 
 Normocítica 29 
 Anemia de Doença Crônica 29 
 Aplásica 32 
 Megaloblástica 34 
 Hiperproliferativas 39 
 Microesferocitose hereditária 42 
 Deficiência de G6PD 47 
 Doença Falciforme 51 
 Crise álgica 64 
 Síndrome torácica aguda 66 
 Febre no Paciente com Doença Falciforme 69 
 Crise de Sequestro Esplênico 71 
 Acidente Vascular Cerebral 73 
 Talassemia 75 
 Alfa-talassemia 77 
 Beta-talassemia 79 
 Anemia Hemolítica Autoimune 83 
 Hemoglobinúria Paroxística Noturna 86 
 Diagnóstico diferencial de Hemólise 89 
 Série Branca 90 
 4 
 Leucemias Agudas 90 
 Leucemia Mieloide Aguda 93 
 Leucemia Linfocítica Aguda 98 
 Leucemias Crônicas 101 
 Leucemia Mielóide Crônica 101 
 Leucemia Linfocítica Crônica 106 
 Linfomas 108 
 Linfoma de Hodgkin 110 
 Linfoma Não-Hodgkin 115 
 Macroglobulinemia de Waldenström 119 
 Linfoma de Burkitt 120 
 Linfoma MALT 121 
 Plaquetas e Coagulação 123 
 Distúrbios da Hemostasia Primária 123 
 Púrpura Trombocitopênica Imunológica/Idiopática 
 127 
 Púrpura Trombocitopênica-Trombótica 130 
 Síndrome Hemolítico-Urêmica 132 
 Distúrbios da Hemostasia Secundária 134 
 Hemofilias 138 
 Doença de Von Willebrand 141 
 Coagulação Intravascular Disseminada 144 
 Síndromes Mieloproliferativas 149 
 Policitemia Vera 149 
 Trombocitemia Essencial 151 
 Mielofibrose 153 
 Mieloma Múltiplo 155 
 Emergências Oncológicas 163 
 Síndrome de Lise Tumoral 163 
 Síndrome de Hiperviscosidade 166 
 5 
 Síndrome de Veia cava Superior 169 
 Neutropenia febril pós-quimioterapia 172 
 Transplante de Células Tronco 177 
 Hemoterapia 179 
 Concentrado de Hemácias 184 
 Concentrado de Plaquetas 185 
 Plasma 186 
 Crioprecipitado 187 
 Reações Transfusionais 188 
 Imediatas 188 
 Reação Hemolítica Aguda 189 
 Reação Febril Não Hemolítica 191 
 Contaminação Bacteriana 192 
 Alergia/Anafilaxia 193 
 Lesão Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão 
 194 
 Sobrecarga Circulatória Associada à Transfusão 
 196 
 Tardias 197 
 Reação Hemolítica Tardia 197 
 Doença Enxerto Versus Hospedeiro Transfusional 
 198 
 Referências 199 
 6 
 Hemograma 
 Hematopoiese 
 Fonte: https://pt.wikipedia.org/wiki/Hematopoiese#/media/Ficheiro:Hematopoiesis_(human)_diagram_pt.svg 
 7 
 Órgãos da hematopoese - evolução 
 Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/2892377/ 
 Tipos de hemoglobina em diferentes fases 
 Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/9541431/ 
 8 
 Série vermelha 
 ➜ Eritropoese regulada pela eritropoetina (hormônio 
 produzido pelos rins) conforme oferta de O2 
 Eritropoese e eritropoetina 
 Fonte: https://www.eritropoetina.com.br/ 
 ￭ Hemácias (RBC) (Número de eritrócitos por unidade 
 de volume de sangue total) 
 ➜ Contém cerca de 250 milhões de 
 hemoglobinas 
 ➜ Disco bicôncavo anucleado (atravessa a 
 microcirculação) 
 ➜ Vida média de 120 dias 
 🔹 4.7 — 6.1 x10 6 /mcL (♂) 
 🔹 4.2 - 5.4 x10 6 /mcL ( ♀) 
 ￭ Hemoglobina (Hb) 
 ➜ Transporta O2 
 🔹 Liberação de O 2 regulada por 
 mudanças estruturais dependentes da 
 9 
 concentração de 2,3-DPG, H + e CO 2 na 
 molécula de Hb 
 🔹 13,5-17,5 g/dL (♂) 
 🔹 12-16 g/dL ( ♀) 
 ￭ Hematócrito (Ht) 
 🔹 41-54% (♂) 
 🔹 35-47% ( ♀) 
 *Normalmente é cerca de 3x a hemoglobina 
 ￭ VCM (Ht/RBC)x10 fentolitros ou μm3 
 🔹 80 - 100 fL 
 🔹 Normocitose, microcitose, macrocitose 
 ￭ RDW (Red cell Distribution Width) 
 🔹 11,5 -14,5% 
 🔹 Anisocitose (se aumentado) 
 ￭ HCM ((Hb)/ RBC)x 10 pg) 
 🔹 27-31 pg 
 🔹 Normocromia, hipocromia, policromasia 
 ￭ CHCM (Hb/Ht) x 100 g/dl ou %) 
 🔹 32-36 g/dL 
 🔹 Normocromia, hipocromia, policromasia 
 ￭ Reticulócitos 
 ➜ Leva 1-2 dias para amadurecer 
 🔹 50-150 mil 
 🔹 0,5-2% 
 ➜ Se >2% ➡ corrigir 
 ￭ % corrigida = [Ht do paciente]/[Ht 
 padrão para sexo e idade] x 
 [reticulócitos] 
 ➜ Homens = 45% 
 ➜ Mulheres = 40% 
 *Se Ht <30%, dividir por 2 no final 
 10 
 *Os valores de referência variam conforme o laboratório 
 Hemácia e hemoglobina 
 Fonte: https://www.sobiologia.com.br/conteudos/FisiologiaAnimal/respiracao4.php 
 Curva de dissociação de O 2 
 Fonte: https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/books/livro8/cap/fig05-1.htm 
 Leucócitos (células por μL ou mm 3 ) 
 🔹 Total leucócitos 
 ￭ 4.000 a 11.000 (Alguns consideram até 12.000 
 ou até mais (13.800)) 
 🔹 Bastonetes 
 ￭ até 600 
 11 
 🔹 Segmentados 
 ￭ 1500-8.000 
 🔹 Eosinófilos 
 ￭ até 550 
 🔹 Basófilos 
 ￭ 0-200 
 🔹 Linfócitos 
 ￭ 1.000-4.800 
 🔹 Linfócitos atípicos 
 ￭ 0-550 
 🔹 Monócitos 
 ￭ até1.000 
 *Os valores de referência variam conforme o laboratório 
 Distribuição de tipos de leucócitos (porcentagem) 
 Fonte: 
 https://pt.dreamstime.com/percentagem-de-diferentes-tipos-gl%C3%B3bulos-brancos-f%C3%B3rmula-leuc% 
 C3%B3citos-neutr%C3%B3filos-mon%C3%B3citos-linf%C3%B3citos-eosin%C3%B3filos-bas%C3%B3filos-image16 
 1255265 
 Plaquetas 
 🔹 Plaquetas 
 ￭ 150.000-450.000 
 12 
 Hemograma de pessoa saudável 
 Fonte: https://educacaopublica.cecierj.edu.br/artigos/18/1/voc-sabe-interpretar-um-exame-de-sangue 
 13 
 Anemia 
 ➜ Diminuição nos níveis de hemoglobina total 
 circulante 
 ➜ Causas: 
 🔹 Diminuição do volume plasmático 
 🔹 Hemólise 
 🔹 Deficiência de nutrientes 
 ￭ Ferro 
 ￭ Ácido fólico 
 ￭ Cobalamina 
 🔹 Hereditárias 
 ￭ Doença falciforme 
 ￭ Talassemias 
 🔹 Alteração da produção 
 ￭ Medula 
 ￭ Eritropoese 
 ➜ Leva a aumento compensatório da 2,3-DPG 
 Etapas da eritropoese 
 Fonte: https://cadernodefarmacia.blogspot.com/2012/11/eritropoiese.html 
 14 
 Curva de dissociação de O 2 
 Fonte: https://www.bibliomed.com.br/bibliomed/books/livro8/cap/fig05-1.htm 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Palidez 
 ￭ Mucosas 
 ￭ Leito ungueal 
 🔹 Fadiga , astenia, irritabilidade 
 🔹 Cefaleia 
 🔹 Dor em MMII 
 🔹 Unhas quebradiças e rugosas 
 ( coiloníquia ) 
 ￭ ↓hemoglobina ➡ ↓oxigênio 
 nos tecidos 
 🔹 Queilite angular , glossite 
 🔹 Alterações cardiovasculares 
 ￭ Sopro sistólico (mais audível no ápice) 
 ￭ Pulsos amplos 
 ￭ Taquicardia 
 ￭ ↓Tolerância a exercícios 
 🔹 Angina, confusão mental (idosos) 
 15 
 Palidez da conjuntiva ocular para pacientes conforme níveis de 
 hemoglobina (compare o aro posterior e anterior da conjuntiva) 
 Fonte: 
 https://www.grepmed.com/images/4197/conjunctival-comparison-pallor-comparison-physic 
 alexam 
 Palidez da conjuntiva ocular para paciente com e sem anemia 
 (compare o aro posterior e anterior da conjuntiva - perda da delimitação 
 na anemia) 
 Fonte: 
 https://www.grepmed.com/images/15116/conjunctival-anemia-clinical-physicalexam-pallor 
 *Se hemólise = icterícia 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 16 
 🔹 Hemograma 
 🔹 ↓Hb e ↓Ht (anemia ) 
 ￭ Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 ￭ Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 Gravidade 
 🔹 Leve ➡ até 10 g/dL 
 🔹 Moderada ➡ <10 g/dL 
 🔹 Severa ➡ <7 g/dL 
 Tamanho das hemácias ( VCM ) 
 🔹 Microcítica 
 ￭ <80 fL 
 🔹 Normocítica 
 ￭ 80 - 100 fL 
 🔹 Macrocítica 
 ￭ >100 fL 
 Coloração das hemácias ( CHCM/HCM ) 
 🔹 Hipocrômica 
 ￭ <27 pg 
 🔹 Normocrômica 
 ￭ 27-31 pg 
 🔹 Hipercrômica 
 ￭ >31 pg 
 Produção de hemácias ( reticulócitos ) 
 🔹 Hipoproliferativas 
 ￭ <50.000 / <2% (valor corrigido) 
 17 
 🔹 Hiperproliferativas 
 ￭ >150.000 / >2% (valor corrigido) 
 18 
 Hipoproliferativas 
 ➜ Sem aumento de reticulócitos 
 🔹 <50.000 
 🔹 OU porcentagem corrigida <2% (Se >2%, 
 corrigir antes de definir se é hipo ou 
 hiperproliferativa) 
 ￭ % corrigida = [Ht do paciente]/[Ht 
 padrão para sexo e idade] x 
 [reticulócitos] 
 🔹 Homens = 45% 
 🔹 Mulheres = 40% 
 *Se Ht <30%, dividir por 2 no final 
 19 
 Microcíticas 
 Anemia Ferropriva 
 ➜ Principal causa de anemia no mundo 
 ➜ Anemia secundária a deficiência de ferro 
 🔹 Armazenamento de ferro (3-4 g) em: 
 ￭ Hemoglobina e mioglobina 
 (65%) 
 ￭ Ferritina (20%) nos tecidos 
 🔹 Fígado 
 🔹 Baço 
 🔹 Medula óssea 
 🔹 Músculo 
 esquelético 
 🔹 Sistema reticulo-endotelial 
 ￭ Transferrina 
 Metabolismo do ferro 
 Fonte: http://ddcnovasprespectivas.blogspot.com/2013/04/metabolismodo-ferro-sincroniaperfeita.html 
 20 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Baixo nível socioeconômico 
 🔹 Faixa etária 
 🔹 Lactentes a partir de 6 meses 
 ￭ Até o 5° mês ainda tem estoques de 
 ferro (RN a termo) 
 🔹 Adolescentes , gestantes 
 🔹 Dieta pobre em ferro 
 🔹 Não consumo de carne e vísceras 
 🔹 Causas de deficiência de absorção 
 ➜ Absorção ocorre no duodeno/jejuno proximal 
 e necessita de pH ácido 
 🔹 Cirurgia bariátrica 
 🔹 Gastrite atrófica 
 🔹 Enteropatia por glúten 
 🔹 Perdas por sangramento crônico 
 🔹 Gastrointestinal 
 🔹 Uterino 
 Clínica 
 🔹 Presentes na deficiência de ferro (mesmo sem 
 anemia) 
 🔹 Astenia 
 🔹 Dor em MMII 
 🔹 Unhas quebradiças e rugosas ( coiloníquia ) 
 ￭ ↓hemoglobina ➡ ↓oxigênio nos 
 tecidos 
 🔹 Queilite angular , glossite 
 🔹 Perversão do apetite ( pica ) 
 21 
 ￭ Gelo 
 ￭ Terra 
 ￭ Reboco 
 ￭ Tijolo 
 🔹 Síndrome de Plummer-vison 
 ￭ Membrana entre a faringe e esófago 
 (veja mais no Manual MEDSimple de 
 Cirurgia do Aparelho Digestivo) 
 🔹 Apenas quando anemia : 
 🔹 Palidez 
 🔹 Fadiga 
 🔹 Apatia 
 🔹 Irritabilidade 
 ➜ Prejuízo no fornecimento de oxigênio 
 aos tecidos 
 🔹 Alterações cardiovasculares 
 🔹 Sopro cardíaco 
 🔹 Taquicardia 
 🔹 ↓Tolerância a exercícios 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 🔹 ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 ￭ Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 ￭ Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 🔹 ↓VCM ( microcítica ) 
 ￭ <80 fL 
 🔹 ↓HCM e ↓CHCM ( hipocrômica ) 
 ￭ HCM <27 pg 
 ￭ CHCM <32 g/dL 
 22 
 🔹 ↑RDW ( anisocitose ) 
 ￭ >14,5% 
 🔹 ↓reticulócitos (hipoproliferativa) 
 ￭ <2% (lembrar de corrigir o valor (ver 
 nas sessões sobre anemias hipo ou 
 hiperproliferativas) 
 🔹 Leucopenia 
 ￭ <4.000 
 🔹 Trombocitose 
 ➜ Eritropoetina é semelhante à 
 trombopoetina 
 ￭ >450.000 
 🔹 Hemácias em alvo/lápis 
 🔹 ↓Ferritina (depleção dos estoques de ferro) 
 🔹 <23 ng/mL (♂) 
 🔹 <11 ng/mL ( ♀) 
 🔹 ↓Ferro sérico (deficiência de ferro) 
 🔹 <65 ng/mL (♂) 
 🔹 <50 ng/mL ( ♀) 
 🔹 ↓Saturação de transferrina 
 🔹 <15-20% 
 🔹 ↑ CTFL /TIBC (capacidade total de ligação do ferro) 
 🔹 >240-250 mcg/dL (♂) 
 🔹 >310 mcg/dL (♀) 
 Investigação etiológica: 
 🔹 Coagulograma 
 🔹 Investigar sangramento 
 🔹 Endoscopia digestiva alta 
 (EDA )/ colonoscopia 
 🔹 Exame ginecológico 
 Outros: 
 23 
 🔹 Mielograma com pesquisa de ferro medular 
 (padrão-ouro) 
 🔹 Coloração azul de prússia) 
 ✔ Conduta � : 
 1. Ajustar dieta 
 🔹 Alimentos ricos em ferro 
 ￭ Ferroso (heme) ( Fe 2+ ) 
 ➜ Mais biodisponível (absorvido 
 diretamente no duodeno - 
 digestão pelo pepsinogênio) 
 🔹 Carnes 
 🔹 Vísceras 
 ￭ Férrico (não heme) ( Fe 3+ ) 
 ➜ Menor biodisponibilidade 
 (precisa ser convertido em 
 ferroso) 
 🔹 Leguminosas 
 🔹 Vegetais de folhas verdes 
 🔹 Associados a facilitadores de absorção: 
 ￭ Ácido ascórbico (vitamina C) 
 🔹 Frutas cítricas 
 ￭ Abacaxi 
 ￭ Acerola 
 ￭ Ameixa, amora 
 ￭ Caju 
 ￭ Jabuticaba 
 ￭ Kiwi, 
 ￭ Laranja, limão 
 ￭ Morango 
 ￭ Tangerina 
 24 
 ￭ Uva 
 🔹 Evitar inibidores de absorção junto com a 
 ingestão: 
 ￭ Fitatos 
 🔹 Cereais 
 🔹 Leguminosas 
 ￭ Cálcio e fosfato 
 🔹 Leite 
 🔹 Soja 
 🔹 Ovo 
 2. Reposição de ferro oral 
 ➜ Mínimo 6 meses 
 🔹 2-3 mg/kg/dia de ferro elementar 
 ➜ Em jejum e com facilitadores da 
 absorção (ver acima) 
 ￭ Sais de ferro 
 ￭ Sais férricos 
 ￭ Aminoquelatos 
 Efeitos colaterais ❌ 
 🔹 Náusea 
 🔹 Diarreia 
 🔹 Fezes escurecidas 
 🔹 Gosto amargo na boca 
 🔹 Escurecimento dos dentes (escovar os dentes 
 após) 
 *Se não tolera ou necessidade de repor mais 
 rapidamente, usar via IV 
 25 
 Anemia Sideroblástica 
 ➜ Defeito da produção do grupo heme 
 ➜ Causas: 
 🔹 Congênita 
 🔹 Adquirida 
 ￭ Síndrome mielodisplásica 
 ￭ Deficiência de vitamina B6 (piridoxina) 
 ￭ Deficiência de cobre 
 ￭ Medicamentos 
 🔹 Clorafenicol 
 🔹 Cicloserina 
 🔹 Isoniazida 
 🔹 Linezolida 
 🔹 Pirazinamida 
 ￭ Toxinas 
 🔹 Etanol🔹 Chumbo 
 Hemoglobina e grupamento heme 
 Fonte: http://www.hemoglobinopatias.com.br/hemoglobina/grupo-heme.htm 
 26 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Anemia refratária 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ VCM normal ( hipocrômica ) 
 🔹 <80 fL 
 ￭ HCM e CHCM normais ( microcítica ) 
 🔹 HCM = <27 pg 
 🔹 CHCM = <32 g/dL 
 🔹 ↑Ferritina 
 ￭ >336 ng/mL (♂) 
 ￭ >306 ng/mL ( ♀) 
 🔹 ↑Ferro sérico (deficiência de ferro) 
 ￭ >50 mcg/dL (♂) 
 ￭ >140 mcg/dL ( ♀) 
 Confirmação 
 🔹 ≥15% sideroblastos em anel na medula óssea 
 ￭ Eritroblastos com grânulos de ferro 
 acumulados nas mitocôndrias 
 27 
 Sideroblastos em anel 
 Fonte: 
 https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/multimedia/image/sideroblastos-em-anel-na-anemia-sidero 
 bl%C3%A1stica 
 ✔ Conduta � : 
 Tratamento depende da causa - podendo envolver, por 
 exemplo: 
 🔹 Suspender medicações causadoras 
 🔹 Piridoxina (vitamina B6) 
 🔹 Quimioterapia 
 🔹 Transplante de medula óssea 
 28 
 Normocítica 
 Anemia de Doença Crônica 
 ➜ Inflamação crônica ➡ ↑hepcidina 
 → bloqueia ferroportina e impede 
 liberação dos estoques de ferro → 
 redução da absorção e 
 disponibilidade de ferro 
 ➜ Causas (qualquer doença crônica): 
 🔹 Insuficiência cardíaca 
 🔹 Hepatopatias, nefropatias 
 🔹 Doenças autoimunes 
 🔹 Neoplasias 
 🔹 Tuberculose, HIV 
 Metabolismo do ferro e regulação do metabolismo pela hepcidina 
 Fonte: https://www.umc.br/artigoscientificos/art-cient-0075.pdf 
 29 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sintomas de anemia (ver no capítulo geral de 
 Anemia ) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ VCM normal ( normocítica ) 
 🔹 80-100 fL 
 ￭ HCM e CHCM normais ( normocrômica ) 
 🔹 HCM = 27-31 pg 
 🔹 CHCM = 32-36 g/dL 
 *⚠ Com o avanço da doença a anemia se torna 
 microcítica 
 🔹 Ferritina normal ( ou aumentada - marcador 
 inflamatório) 
 ￭ 23-336 ng/mL (♂) 
 ￭ 11-306 ng/mL ( ♀) 
 🔹 ↓Ferro sérico (deficiência de ferro) 
 ￭ <65 ng/mL (♂) 
 ￭ <50 ng/mL ( ♀) 
 🔹 ↑VHS e PCR 
 🔹 ↓Saturação da transferrina 
 🔹 ↓ CTFL /TIBC (capacidade total de ligação do ferro 
 com a transferrina) 
 ➜ Estoques já adequados 
 30 
 ￭ 69-240 mcg/dL (♂) 
 ￭ 70-310 mcg/dL (♀) 
 *Ferro medular normal ou aumentada 
 ✔ Conduta � : 
 1. Tratar causa base 
 2. Considerar eritropoetina 
 31 
 Aplásica 
 ➜ Diminuição ou parada da produção de células pela 
 medula óssea 
 🔹 Substituição de células tronco 
 hematopoéticas por gordura 
 ➜ Causas: 
 🔹 Congênita 
 🔹 Adquirida 
 🔹 Secundária 
 ￭ Medicações 
 ￭ Radiação 
 ￭ Infecções 
 ￭ Inseticidas 
 ￭ Benzeno 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sintomas de anemia (ver no capítulo geral de 
 Anemia ) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Pancitopenia 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ VCM normal ( normocítica ) 
 32 
 🔹 80-100 fL 
 ￭ HCM e CHCM normais ( normocrômica ) 
 🔹 HCM = 27-31 pg 
 🔹 CHCM = 32-36 g/dL 
 ￭ ↓reticulócitos (hipoproliferativa) 
 🔹 Medula óssea hipoplásica 
 ✔ Conduta � : 
 1. Ab 
 🔹 
 33 
 Megaloblástica 
 ➜ Atraso na maturação dos eritrócitos por defeito na 
 síntese de DNA gerando núcleo aumentado 
 ➜ Causas: 
 🔹 Deficiência de vitamina B12 
 (cobalamina) 
 ➜ Presente em carnes, 
 peixes e laticínios 
 ￭ Acoplada ao fator 
 intrínseco no estômago 
 (produzido pelas células 
 parietais da cárdia e fundo gástrico) → 
 absorvida no íleo distal → 
 transcobalamina (transporte para fígado 
 e MO) 
 ￭ Metabolismo do DNA 
 🔹 Transformação da homocisteína 
 em metionina 
 🔹 E coenzima A em succinil-CoA 
 Causas 
 ￭ Veganismo 
 🔹 Cianocobalamina (B12) está 
 presente em alimentos de origem 
 animal : 
 ￭ Carnes 
 ￭ Peixes 
 ￭ Laticínios 
 34 
 ￭ Gastrectomia , deficiência de fator 
 intrínseco (gastrite atrófica) 
 ➜ Fator intrínseco (produzido pelas 
 células parietais da cárdia e fundo 
 gástrico) é essencial para a 
 absorção da vitamina B12 
 ￭ Anemia perniciosa (autoimune) 
 ￭ Síndromes disabsortivas 
 ￭ Tênia do peixe ( diphilobotrium latus ) 
 ￭ Medicamentos 
 🔹 Metformina 
 🔹 IBPs 
 🔹 Deficiência de vitamina B9 
 ➜ Presente em vegetais verdes, fígado e 
 frutas 
 ￭ Absorvido no duodeno 
 ￭ Transformado pela B12 em 
 tetra-iodo-folato (THF) 
 🔹 Síntese de DNA 
 🔹 Transformação de 
 homocisteína em 
 metionina 
 Causas: 
 ￭ Baixa ingesta 
 ￭ Gestação, lactação 
 ￭ Prematuridade 
 ￭ Neoplasias 
 ￭ Anemia hemolítica 
 ➜ Demanda por produção de 
 hemácias leva a consumo de 
 ácido fólico 
 ￭ Doenças inflamatórias 
 35 
 🔹 Doença de Crohn 
 ￭ Medicamentos 
 🔹 Anticonvulsivantes 
 🔹 Metotrexato 
 🔹 Álcool 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sintomas gerais de anemia (ver no capítulo geral de 
 Anemia ) 
 🔹 Icterícia leve (hemólise intramedular) 
 🔹 Perda de peso 
 🔹 Glossite 
 Se deficiência de B12: 
 🔹 Neuropatia simétrica 
 ➜ Degeneração cordonal posterior 
 Se deficiência de B9: 
 🔹 Defeitos do tubo neural (fazer profilaxia nas 
 gestantes) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ VCM aumentado ( macrocítica ) 
 🔹 >100 fL 
 ￭ HCM e CHCM aumentados ( hipercrômica ) 
 36 
 🔹 HCM = >31 pg 
 🔹 CHCM = >36 g/dL 
 🔹 ↓reticulócitos (hipoproliferativa) 
 ￭ <2% (lembrar de corrigir o valor (ver 
 nas sessões sobre anemias hipo ou 
 hiperproliferativas) 
 🔹 Leucopenia 
 🔹 Trombocitopenia 
 🔹 ↓B12 e ↓B9 
 🔹 ↑Homocisteína , ↑Ácido metilmalônico 
 🔹 ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 ↑DHL (aumento de >50x ) 
 ➜ Destruição intramedular de megaloblastos 
 (contendo altos níveis de DHL) 
 🔹 Medula 
 🔹 Hipercelular (muitas células imaturas - sem 
 maturação do núcleo) 
 🔹 Neutrófilos hipersegmentados 
 Se deficiência de B12: 
 🔹 Endoscopia digestiva alta 
 🔹 Anticorpos (anti-fator intrínseco e anti-células 
 parietais) 
 🔹 Gastrina sérica 
 Se deificiência de B9 ➡ Testes de má absorção 
 ✔ Conduta � : 
 1. Tratar causa base 
 2. Reposição 
 🔹 Ácido fólico VO 
 37 
 🔹 Vitamina B12 IM 
 🔹 ⚠ Pode ocorrer hipocalemia transitória após 
 reposição (consumo de potássio para 
 produção excessiva de células) 
 ￭ Fazer controle de eletrólitos 
 38 
 Hiperproliferativas 
 ➜ Ocorre hiperproliferação devido a hemólise 
 ➜ Aumento de reticulócitos 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos 
 >2% 
 ￭ Corrigir sempre que >2% 
 🔹 % corrigida = [Ht 
 do paciente]/[Ht 
 padrão para sexo 
 e idade] x 
 [reticulócitos] 
 ￭ Homens = 45% 
 ￭ Mulheres = 40% 
 *Se Ht <30%, dividir por 2 no final 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sinais e sintomas de anemia 
 🔹 Sinais e sintomas de hemólise 
 ￭ Icterícia (↑bilirrubina) 
 ￭ Esplenomegalia 
 ￭ Hematúria (se grande destruição) 
 ➜ Filtração da hemoglobina nos rins 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 39 
 ➜ Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos 
 ➜ Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 ￭ Ver fórmula no início do 
 capítulo 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 ➜ Se ligairreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 ￭ ↑DHL 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 🔹 Intravascular 
 ➜ Ocorre nos vasos 
 ￭ Hemoglobinemia 
 ￭ Hemoglobinúria 
 ￭ Hemossiderinúria 
 🔹 Extravascular 
 ➜ Ocorre no sistema reticuloendotelial (baço e 
 fígado) 
 ￭ Esplenomegalia 
 ￭ Colelitíase 
 40 
 Catabolismo da hemoglobina após hemólise 
 Fonte: https://edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=2463431 
 Catabolismo da hemoglobina após hemólise intravascular 
 Fonte: https://edisciplinas.usp.br/mod/resource/view.php?id=2463431 
 41 
 Microesferocitose hereditária 
 ➜ Doença autossômica dominante ou recessiva 
 ➜ Defeito do citoesqueleto levando a 
 alteração na forma das hemácias 
 (deixam de ser bicôncavas e se 
 tornam mais esféricas ) 
 🔹 Ficam retidas no baço (não 
 conseguem se deformar 
 adequadamente para 
 passagem pelos vasos) → 
 hemólise extravascular ( baço ) 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 História familiar 
 Clinica 
 🔹 Hepatomegalia 
 🔹 Esplenomegalia 
 Complicações 
 🔹 Crises hemolíticas (mais comum) 
 ￭ Icterícia 
 ￭ Sintomas de anemia (ver no capítulo geral de 
 anemia ) 
 🔹 Colelitíase 
 ➜ Devido ao excesso de bilirrubina pela 
 hemólise 
 🔹 Crises aplásticas 
 42 
 ➜ Causadas por infecção das células 
 eritropoeticas por Parvovírus B19 
 🔹 Crises megaloblásticas 
 ➜ Falta de ácido fólico para suprir demanda 
 aumentada da MO 
 🔹 Gota 
 🔹 Úlceras nas pernas 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ VCM aumentado ( macrocítica ) 
 🔹 >100 fL 
 ￭ ↑CHCM ( hipercrômica ) 
 ➜ Microesferócitos são menores e 
 possuem hemoglobina mais 
 concentrada 
 🔹 >36 g/dL 
 ￭ Esfregaço do sangue periférico 
 🔹 Microesferócitos 
 43 
 Microesferócitos no esfregaço do sangue periférico 
 Fonte: http://hemoclass.com.br/mostrar-blog/esferocitos-e-o-hemograma/115 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início da sessão 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 ￭ ↑DHL 
 44 
 🔹 Diagnóstico diferencial 
 ￭ Coombs direto negativo (não é autoimune) 
 🔹 Teste de fragilidade osmótica 
 ￭ Adição de NaCl (aumento da osmolaridade 
 do solvente) → ganho de água pelas 
 hemácias (por osmose) → rompimento da 
 membrana 
 ￭ Maior porcentagem de hemólise com menor 
 concentração de NaCl 
 Teste de fragilidade osmótica na esferocitose x normal 
 Fonte: 
 https://portal.unisepe.com.br/unifia/wp-content/uploads/sites/10001/2018/06/5anemia-esferocitose-hered 
 itaria.pdf 
 ✔ Conduta � : 
 Se sintomas 
 1. Esplenectomia 
 Pré-operatório: 
 🔹 Vacina antipneumocócica polivalente 
 🔹 Vacinas antimeningocócica e 
 anti-Haemophilus Influenzae B 
 Pós-operatório 
 45 
 🔹 Antibióticos profiláticos pós-esplenectomia 
 🔹 Heparina profilática 
 2. Transfusão (se necessário) 
 3. Colecistectomia (se colelitíase) 
 46 
 Deficiência de G6PD 
 (Glicose-6-fosfato-desidrogenase) 
 ➜ Defeito enzimático mais comum do mundo 
 ➜ Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase 
 🔹 Transformaria o NADP em NADPH (que 
 transformaria a glutationa em glutationa 
 redutase ) 
 ￭ Importante para proteção das hemácias 
 do estresse oxidativo 
 ➜ Herança recessiva ligada ao sexo (ligada ao X) 
 🔹 X □ Y 
 ✔ Rastreamento 🧭: 
 🔹 Teste de triagem neonatal (teste do pezinho) 
 ampliado 
 Herança ligada ao sexo (ligada ao X) 
 Fonte: https://shiken.ai/biology/sex-linked-traits 
 47 
 Ação da G6PD 
 Fonte: 
 https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/2018/relatorio_glicose6-fosfato-triagemneonatal_cp30_ 
 2018.pdf 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sexo masculino 
 🔹 Sintomas apenas 2 dias após estresse oxidativo : 
 ￭ Infecções 
 ￭ Ingestão de feijão fava 
 ￭ Medicações : 
 🔹 Nitrofurantoína 
 🔹 Primaquina 
 🔹 Dapsona 
 🔹 Sulfas 
 🔹 Rasburicase 
 🔹 Azul de metileno 
 🔹 Outros 
 Clínica 
 🔹 Sinais de hemólise 
 48 
 ￭ Icterícia 
 ￭ Sintomas de anemia (ver no capítulo geral de 
 anemia ) 
 🔹 Hematúria (hemólise intravascular) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ Esfregaço do sangue periférico 
 🔹 Bite cells 
 🔹 Corpúsculos de Heinz 
 Bite cells e Corpúsculos de Heinz 
 Fonte: 
 https://www.learnhaem.com/courses/frcpath-morph/lessons/rbc-overview/topic/bite-cells-blister-cells/ e: 
 https://biolider.com.br/exame-de-heinz-corpusculos-de-em-sao-paulo 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos 
 49 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início da sessão 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 🔹 Dosagem da atividade de G6PD 
 ✔ Conduta � : 
 1. Remover desencadeante de estresse oxidativo! 
 50 
 Doença Falciforme 
 ➜ Hemoglobinopatia causada por herança 
 codominante 
 ➜ Leva mutação com formação de 
 HbS (hemoglobina Sickle) 
 🔹 Substituição de adenina 
 por timina → em vez de 
 codificar o ácido 
 glutâmico codifica a 
 valina na posição 6 da 
 cadeia da beta globina 
 ➜ Leva a falcização das hemácia 
 (formato de foice) e sua consequente destruição 
 ( hemólise ) 
 🔹 ↓pH 
 🔹 ↓O 2 
 🔹 Variação de temperatura 
 ➜ Tipos: 
 🔹 Anemia falciforme (HbSS) 
 🔹 S Beta talassemia 
 🔹 Hemoglobinopatia SC 
 🔹 Hemoglobinopatia SD 
 51 
 Herança genética da doença falciforme e mutação 
 Fonte: https://blog.varsomics.com/doenca-falciforme-a-importancia-da-conscientizacao/ e Fonte: 
 https://dex.descomplica.com.br/pos-em-hematologia-e-hemoterapia/interpretacao-e-analise-morfologica-da-serie-vermelha-pos/interpretacao-e-an 
 alise-morfologica-da-serie-vermelha-anemia-falciforme-e-talassemia/explicacao/1 
 Estrutura da hemoglobina (globinas alfa e beta) na mutação da doença 
 falciforme 
 Fonte: http://hematologados.comunidades.net/anemia-falciforme-fique-por-dentro 
 52 
 Alterações nas propriedades fisico-químicas da molécula de HbS 
 Fonte: 
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/39506/mod_resource/content/4/Doenca%20Falciforme_S 
 EM.pdf 
 ✔ Rastreamento 🧭: 
 🔹 Teste de triagem neonatal 
 ￭ H ipotireoidismo congênito 
 ￭ H iperplasia adrenal congênita 
 ￭ H emoglobinopatias ( Doença falciforme ) 
 ￭ F enilcetonúria 
 ￭ F ibrose cística 
 ￭ De F iciência de biotinidase 
 53 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Afrodescendentes 
 ➜ Fator protetor do indivíduo contra a malária 
 Clínica 
 🔹 Crises vaso-oclusivas dolorosas 
 ➜ Agregação de drepanócitos ocluindo os 
 vasos 
 ➜ Especialmente de 6 meses a 3 anos de idade 
 ￭ Dor óssea intensa 
 🔹 Síndrome mão-pé 
 ￭ Dactilite 
 ￭ Edema 
 🔹 Síndrome torácica aguda 
 🔹 Infecções 
 Causas: 
 ￭ Asplenia funcional 
 ➜ Baço do paciente com doença 
 falciforme sofre esplenectomia 
 funcional devido a vaso-oclusões 
 (normalmente até 5 anos de idade) 
 ￭ Deficiência da opssonização de bactérias 
 encapsuladas 
 ￭ Infarto tecidual (favorece focos de infecção) 
 ￭ Defeito do sistema complemento 
 ￭ Deficiência dezinco 
 *⚠ Atenção a pacientes com doença falciforme e 
 febre (risco de sepse) 
 🔹 Priapismo 
 ➜ Veno-oclusão levando a estase e congestão 
 dos corpos cavernosos 
 54 
 *se não tratada rapidamente pode levar a disfunção 
 erétil! 
 🔹 Atraso do crescimento/desenvolvimento 
 🔹 Manifestações neurológicas 
 ￭ AVC isquêmico (80%) 
 ￭ AVC hemorrágico (relação com aneurismas) 
 🔹 Complicações renais 
 ➜ Oclusão da vasa recta 
 ￭ Dificuldade de concentração urinária 
 ￭ Hematúria 
 ￭ Infarto papilar 
 ￭ Acidose tubular renal 
 ￭ Depuração anormal de potássio 
 🔹 Crise aplásica 
 ➜ Causadas por infecção das células 
 eritropoeticas por Parvovírus B19 ➡ pausa da 
 maturação de eritroblastos 
 ￭ Queda abrupta de Hb e de reticulócitos (na 
 de sequestro esplênico os reticulócitos estão 
 altos) 
 ￭ Tratamento = transfusão 
 🔹 Úlceras de extremidades 
 🔹 Osteomielite 
 ￭ Salmonella spp. 
 55 
 Quadro clínico e principais causas de óbito na doença falciforme por 
 faixa etária 
 Fonte: 
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/39506/mod_resource/content/4/Doenca%20Falciforme_S 
 EM.pdf 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht (anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ VCM normal ( normocítica ) 
 🔹 80-100 fL 
 ￭ HCM e CHCM normais ( normocrômica ) 
 🔹 HCM = 27-31 pg 
 🔹 CHCM = 32-36 g/dL 
 ￭ Leucocitose 
 ￭ Trombocitose 
 ￭ Esfregaço do sangue periférico 
 🔹 Drepanócitos (hemácias em foice) 
 56 
 🔹 Corpúsculos de Howell-Jolly 
 🔹 Células em alvo 
 🔹 Dacriócitos 
 Parâmetros laboratoriais nas principais doenças falciformes 
 Fonte: https://www.scielo.br/j/rbhh/a/6xykMK3SWJNQMy8MfG6ZkRk/?lang=pt# 
 Drepanócitos 
 Fonte:https://hematologia.farmacia.ufg.br/p/7041-drepanocitos 
 57 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 ➜ Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos 
 ➜ Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início da sessão 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 ￭ ↑DHL 
 🔹 Eletroforese de hemoglobina 
 ￭ Confirmação do diagnóstico 
 🔹 Presença de HbS (85-95%) 
 *Ver na parte de classificação as porcentagem 
 de cada hemoglobina 
 ￭ Classificação da doença (ver abaixo) 
 58 
 Eletroforese de hemoglobinas nas principais doenças falciformes 
 Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2270/2_confirmacao_diagnostica.htm 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 Feita pela eletroforese de hemoglobina : 
 🔹 Padrão FA ➡ sem doença 
 🔹 Padrão FAS (HbA + HbS) ➡ traço falciforme 
 ￭ Não tem doença (apenas carrega o gene em 
 heterozigose) 
 ￭ Fazer orientação genética 
 Doença falciforme (presença de pelo menos um alelo 
 codificador de hemoglobina S ):: 
 🔹 Padrão FSC (HbS + HbC) ➡ doença SC 
 🔹 Padrão FSD (HbS + HbD) ➡ doença SD 
 🔹 Padrão FS : 
 59 
 ￭ Doença SS ( HbS em homozigose) ( anemia 
 falciforme ) 
 ￭ S/β 0 talassemia (HbS + perda completa da 
 globina β) 
 ￭ HbS associada a persistência hereditária da 
 Hb fetal (PHHF) 
 🔹 Padrão FSA ➡ S/β + talassemia (HbS + perda parcial 
 da globina β) 
 Genótipos e concentração dos tipos de hemoglobinas nos diferentes 
 tipos de doença falciforme 
 Fonte: 
 https://multivix.edu.br/wp-content/uploads/2022/05/revista-ambiente-academico-v07-n02-artigo07.pdf 
 60 
 ✔ Conduta � : 
 1. Hidroxiuréia (se >3 crises/ano ) 
 ➜ Efeitos 
 ￭ ↑Hb fetal (60% dos pacientes) 
 ￭ ↑Hemoglobina e VCM, ↓Reticulócitos 
 ￭ ↓Moléculas de adesão, ↓Receptores 
 endoteliais, ↓adesão vascular 
 2. Reposição de ácido fólico 
 ➜ Suprir demanda para produção de hemácias 
 3. Imunizações 
 🔹 Bactérias encapsuladas: 
 ￭ Haemophilus tipo B 
 ￭ Pneumococo 
 ￭ Meningococo 
 🔹 Hepatite B 
 🔹 Influenza 
 4. Penicilina profilática (se indicado) 
 ➜ Indicado para 3 meses a 5 anos de idade 
 🔹 Penicilina G benzatina 
 ￭ 50.000 UI/kg/dose a cada 21 dias 
 🔹 OU penicilina oral 
 ￭ Até 15 kg/ 3 anos ➡ 125 mg 2x/dia 
 ￭ 15-25 kg/3-5 anos ➡ 250 mg 2x/dia 
 ￭ >25 kg ➡ 500 mg 2x/dia 
 *Outra opção: eritromicina 20 mg/kg 2x/dia 
 5. Doppler transcraniano anual 
 ➜ Detecção de pacientes com risco de 1° AVC 
 🔹 Dos 2 aos 17 anos 
 61 
 🔹 Avalia a velocidade do fluxo sanguíneo no 
 polígono de Willis >200 cm/segundo 
 🔹 Se detectado risco ➡ inclusão em 
 regime de hipertransfusão 
 6. Orientar sinais de alarme de eventos agudos 
 ➜ Necessidade de atendimento imediato 
 🔹 Temperatura >38°C 
 🔹 Dor que não alivia com medidas habituais 
 🔹 Sintomas respiratórios agudos 
 🔹 Dor/distensão abdominal 
 🔹 Vômitos ou diarreia importantes 
 🔹 Esplenomegalia 
 🔹 Aumento de volume articular 
 🔹 Sinal/sintoma neurológico 
 🔹 Aumento significativo de palidez, fadiga ou 
 letargia 
 🔹 Priapismo >3-4h 
 7. Manejar crises agudas imediatamente (Ver capítulo 
 específicos) 
 8. Transfusão sanguínea , se: 
 🔹 Complicações anêmicas graves 
 🔹 Acidente vascular cerebral 
 🔹 Pré-operatório de cirurgias com anestesia 
 geral 
 🔹 Síndrome torácica aguda 
 🔹 Priapismo 
 Não é necessário em: 
 🔹 Anemia crônica 
 🔹 Crises dolorosas não complicadas 
 🔹 Infecções leves ou moderadas 
 🔹 Necrose avascular 
 🔹 Gravidez não complicada 
 62 
 🔹 Pequenas cirurgias com anestesia local 
 9. Considerar transplante de medula óssea 
 63 
 Crise álgica 
 Fisiopatologia da vaso-oclusão na anemia falciforme 
 Fonte: https://alleanzahealth.com/the-scourge-of-sickle-cell-disease/ 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 Investigação 
 🔹 Hemograma 
 🔹 Dor torácica ➡ RX de tórax, gasometria, hemocultura 
 🔹 Artrite séptica/osteomielite ➡ punção aspirativa 
 🔹 Dor nas costas ➡ parcial de urina + urocultura com 
 antibiograma 
 ✔ Conduta � : 
 1. Internar, se: 
 🔹 Não melhora após 8h do início da terapia 
 🔹 Fatores de risco 
 2. Suporte 
 64 
 🔹 Hidratação 
 ⚠ evitar hiper-hidratação (água corporal 
 aumentada - risco de edema pulmonar) 
 🔹 Repouso 
 🔹 Aquecer o paciente 
 🔹 Antiemético 
 3. Analgesia 
 🔹 Principais medicações: 
 ￭ Dipirona, acetoaminofeno 
 ￭ Diclofenaco 
 ￭ AAS 
 ￭ Codeína, tramadol, morfina 
 🔹 Outros: 
 ￭ Antidepressivos 
 ￭ Anticonvulsivantes 
 ￭ Antihistamínicos 
 4. Transfusão sanguínea , se: 
 🔹 Queda de Hb de >2 g/dL 
 🔹 Hb <5 g/dL 
 🔹 Sinais/sintomas decorrentes de anemia 
 65 
 Síndrome torácica aguda 
 ➜ Principal causa de óbito na pós-puberdade em 
 pacientes com doença falciforme 
 ➜ Causas: 
 ￭ Infecções 
 ￭ Hipoventilação/atelectasias 
 ￭ Edema pulmonar 
 ￭ Broncoespasmo 
 ￭ Oclusão vascular 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Doença falciforme + asma (2x mais chance que 
 quando sem asma) 
 🔹 Fator desencadeante: 
 ￭ Infecção respiratória 
 ￭ Êmbolo gorduroso 
 ￭ Pós-operatório 
 Clínica 
 🔹 Febre 
 🔹 Dor torácica 
 🔹 Taquipneia 
 🔹 Dispneia 
 🔹 Tosse 
 🔹 Alterações de ausculta pulmonar 
 66 
 Quadro clínico e principais causas de óbito na doença falciforme por 
 faixa etária 
 Fonte: 
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/39506/mod_resource/content/4/Doenca%20Falciforme_S 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 ↓Saturação de O 2 
 🔹 Radiografia de tórax 
 ￭ Novo infiltrado pulmonar 
 ✔ Conduta � : 
 1. Internar 
 2. Monitorização 
 3. Oxigênio 
 🔹 Manter saturação >92% 
 4. Tratar causa vase 
 67 
 🔹 Se bactérias encapsuladas ➡ cefalosporina 
 🔹 Atípicas ➡ macrolídeos 
 5. Analgesia 
 ⚠ Cuidar com sedação e depressão respiratória 
 6. Hidratação(não hiper-hidratar) 
 7. Antibiótico 
 🔹 Cobrir germes atípicos e típicos 
 🔹 Ceftriaxona OU amoxicilina e clavulanato 
 🔹 + macrolídeo 
 8. Broncodilatador (se asma) 
 9. Transfusão , se: 
 🔹 Piora clínica 
 🔹 Queda de Hb >2g/dL 
 *Considerar exsanguineotransfusão (mas Hb deve 
 estar >10 g/dL / Ht ≥25%) 
 10. Fisioterapia respiratória 
 ➜ Prevenir atelectasias 
 11. Se sem melhora , considerar: 
 🔹 Óxido nítrico inalatório 
 🔹 Ventilação mecânica 
 68 
 Febre no Paciente com Doença Falciforme 
 Quadro clínico e principais causas de óbito na doença falciforme por 
 faixa etária 
 Fonte: 
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/39506/mod_resource/content/4/Doenca%20Falciforme_S 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 🔹 Hemocultura 
 🔹 RX de tórax 
 🔹 Parcial de urina, urocultura 
 🔹 Sorologia para Mycoplasma 
 🔹 Coprocultura 
 🔹 Punção lombar 
 🔹 Mapeamento ósseo, RX de esqueleto, cultura 
 (investigar osteomielite) 
 ✔ Conduta � : 
 69 
 1. Internação, se: 
 🔹 <5 anos (48-72h até resultado das culturas) 
 🔹 Febre alta (>38,9°C), sinais de toxemia 
 🔹 Leucócitos >30.000 ou <5.000/mm 3 
 🔹 Baixa saturação de O 2 
 🔹 Instabilidade hemodinamica 
 🔹 Infecção bacteriana invasiva prévia 
 🔹 Complicações associadas 
 2. Antibiótico 
 🔹 Parenteral 
 🔹 Oral 
 3. Reavaliação pós-alta 
 🔹 Em 1 semana (se <5 anos) 
 70 
 Crise de Sequestro Esplênico 
 ➜ Retenção de hemácias no interior do baço 
 ➜ Baço do paciente com doença falciforme 
 sofre esplenectomia funcional devido a 
 vaso-oclusões (normalmente até 5 anos de 
 idade) 
 ➜ Mortalidade de 10-15% 
 Quadro clínico e principais causas de óbito na doença falciforme por 
 faixa etária 
 Fonte: 
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/39506/mod_resource/content/4/Doenca%20Falciforme_S 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 5 meses a 2 anos de idade (75% <4 anos) 
 Clínica 
 🔹 Dor abdominal 
 🔹 Esplenomegalia 
 71 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Queda aguda/subaguda de Hb 
 🔹 ↑Reticulocitose 
 ✔ Conduta � : 
 1. Transfusão de hemácias 
 2. Esplenectomia 
 *recorrência de 50% 
 72 
 Acidente Vascular Cerebral 
 ➜ Mortalidade de 10% 
 ➜ Podem causar sequelas neurológicas e/ou 
 cognitivas ( 60% ) 
 ✔ Rastreamento 🧭: 
 🔹 Doppler transcraniano anual (dos 2-17 anos) 
 ➜ Detecção de pacientes com risco de 1° AVC 
 🔹 Avalia a velocidade do fluxo sanguíneo no 
 polígono de Willis >200 cm/segundo 
 🔹 Se detectado risco ➡ inclusão em 
 regime de hipertransfusão 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Idade mais comum = 2-5 anos de idade 
 🔹 Manifestações focais (normalmente) 
 Quadro clínico e principais causas de óbito na doença falciforme por 
 faixa etária 
 Fonte: 
 https://telelab.aids.gov.br/moodle/pluginfile.php/39506/mod_resource/content/4/Doenca%20Falciforme_S 
 73 
 ✔ Conduta � : 
 1. Exsanguíneo-transfusão parcial 
 2. Programa de transfusão crônica 
 🔹 Redução de recorrência em 90% 
 74 
 Talassemia 
 ➜ Diminuição/ausência da síntese de cadeias alfa ou 
 beta da hemoglobina 
 🔹 Defeito de produção da cadeia alfa ➡ alfa 
 talassemia 
 🔹 Defeito de produção da cadeia beta ➡ beta 
 talassemia 
 Estrutura da hemoglobina 
 Fonte: 
 https://www.indagacao.com.br/2020/05/upe-2020-hemoglobina-do-adulto-humano-e-composta-por-quatro-subunidades-sendo- 
 duas-do-tipo-alfa-codificada-pelo-gene-hba.html 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 75 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ ↓VCM ( microcítica ) 
 🔹 <80 fL 
 ￭ ↓HCM e ↓CHCM ( hipocrômica ) 
 🔹 HCM <27 pg 
 🔹 CHCM <32 g/dL 
 ￭ RDW normal 
 🔹 11,5 -14,5% 
 76 
 Alfa-talassemia 
 ➜ Mutação dos genes da alfa-globulina 
 🔹 4 genes 
 ￭ Todos afetados ➡ hidropsia fetal 
 (óbito fetal) 
 ￭ 3 afetados (só 1 normal) ➡ 
 Hemoglobina H (4 cadeias beta) 
 ￭ 2 ou 1 afetados ➡ traço talassêmico 
 Alfa-talassemia 
 Fonte: https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/1564/Dotto_Fatima_Rosane_Colpo.pdf?sequence=1 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 77 
 ￭ ↓VCM ( microcítica ) 
 🔹 <80 fL 
 ￭ ↓HCM e ↓CHCM ( hipocrômica ) 
 🔹 HCM <27 pg 
 🔹 CHCM <32 g/dL 
 ￭ RDW normal 
 🔹 11,5 -14,5% 
 ￭ Esfregaço do sangue periférico 
 🔹 Leptócitos (hemácias em alvo ) 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos (ou normal) 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início do 
 capítulo 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 🔹 Eletroforese de hemoglobina 
 ￭ HbA1 ausente 
 ￭ HbH (Hb Barts ) 
 🔹 4 cadeias beta (β) (ocorre quando 3 
 genes afetados) 
 78 
 Beta-talassemia 
 ➜ Mutação dos genes da beta-globulina 
 🔹 1 gene 
 ￭ Homozigose ➡ Beta-talassemia major 
 (óbito fetal) 
 🔹 Total 
 🔹 Parcial 
 ￭ Heterozigose ➡ Beta-talassemia minor 
 🔹 Total 
 🔹 Parcial 
 *Se heterozigoto e assintomático ➡ 
 traço beta-talassêmico (pode ter VCM e 
 HCM baixos, porém sem anemia) 
 Beta-talassemia 
 Fonte: https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/1564/Dotto_Fatima_Rosane_Colpo.pdf?sequence=1 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 79 
 🔹 Início do quadro com 3-6 meses 
 🔹 Hepatoesplenomegalia 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ ↓Hb e ↓Ht ( Anemia ) 
 🔹 Hemoglobina ➡ <12 g/dL ( ♀) / <13 
 g/dL (♂) 
 🔹 Hematócrito ➡ <41% (♂) / <35% ( ♀) 
 ￭ ↓VCM ( microcítica ) 
 🔹 <80 fL 
 ￭ ↓HCM e ↓CHCM ( hipocrômica ) 
 🔹 HCM <27 pg 
 🔹 CHCM <32 g/dL 
 ￭ RDW normal 
 🔹 11,5 -14,5% 
 ￭ Esfregaço do sangue periférico 
 🔹 Leptócitos (hemácias em alvo ) 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos (ou normal) 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início do 
 capítulo 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 80 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 ￭ ↑DHL 
 🔹 Hiperplasia medular 
 ￭ Pode ser vista na radiografia/tomografia de 
 crânio ➡ rarefação do osso por aumento da 
 medula 
 ￭ Tendência a osteopenia/osteoporose 
 Hiperplasia da medula óssea 
 Fonte: 
 https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4498474/mod_resource/content/1/Talassemias.pdf?forcedownload 
 =1 
 🔹 Eletroforese de hemoglobina 
 ￭ ↑HbA2 (α 2 ζ 2 ) 
 ￭ ↑HbF (α 2 γ 2 ) 
 Eletroforese de hemoglobinas β-talassemia 
 81 
 Fonte: https://www.fciencias.com/2016/05/31/talassemias/ 
 ✔ Conduta � : 
 1. Transfusão de hemácias (se necessário) 
 🔹 Podem gerar excesso de ferro (usar 
 quelantes de ferro ) 
 2. Reposição de ácido fólico 
 ➜ Suprir demanda para produção de hemácias 
 3. Esplenectomia (se indicado) 
 4. Considerar transplante de medula óssea (curativo, 
 mas envolve riscos) 
 82 
 Anemia Hemolítica Autoimune 
 (AHAI) 
 ➜ Anemia causada por autoanticorpos direcionados 
 aos eritrócitos 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sinais de anemia hemolítica súbita (ver nos 
 capítulos anteriores sobre anemia e 
 hiperproliferação ) 
 Se por anticorpos frios (IgM): 
 🔹 Acrocianose 
 🔹 Anemia que pioracom o frio 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos (ou normal) 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início do 
 capítulo 
 83 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 ￭ ↑DHL 
 🔹 Microesferócitos 
 🔹 Teste de Coombs direto (+) (teste da antiglobulina 
 humana) 
 ➜ Identifica a presença de anticorpos contra 
 hemácias (por meio de antiglobulina humana) 
 ➜ Positivo em 95% dos casos 
 Teste de Coombs direto 
 Fonte: https://www.biomedicinapadrao.com.br/2010/11/teste-de-coombs-direto.html 
 *Se AHAI + PTI = Síndrome de Evans 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 🔹 Por anticorpos quentes (IgG) 
 ➜ Aglutinação em temperaturas mais altas 
 ￭ Normalmente secundária a outras doenças 
 (ex.: LES) 
 🔹 Por anticorpos frios (IgM) (crioglobulina) 
 ￭ Aglutinação em temperaturas mais baixas 
 ￭ Hemólise na circulação periférica 
 84 
 ✔ Conduta � : 
 1. Imunossupressão (corticoide) 
 85 
 Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
 (HPN) 
 ➜ Doença rara 
 ➜ Mutação clonal das células tronco da medula óssea 
 🔹 Mutação PIG-A com redução de GPI (causaria 
 proteção da membrana contra o 
 complemento) 
 🔹 Deficiência de CD55 e CD59 (proteínas da 
 membrana da hemácia que protegiam contra 
 a ação do complemento 
 🔹 Leva a agregação plaquetária e coagulação 
 aumentada 
 Destruição de hemácias pelo complemento (normal x hemoglobinúria 
 paroxística noturna) 
 Fonte: https://www.jci.org/articles/view/131647/figure/1 
 86 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Hematúria pela manhã /madrugada 
 ￭ Hemólise no período noturno 
 🔹 Trombose 
 ￭ Intra-abdominal ➡ síndrome de Budd-Chiari 
 ￭ Cerebral (AVC) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Pancitopenia 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos (ou normal) 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início do 
 capítulo 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 ￭ ↑DHL 
 🔹 Citometria de fluxo 
 ￭ Perda de expresão de CD55 e CD59 
 🔹 Diagnóstico diferencial 
 ￭ Coombs direto negativo 
 ✔ Conduta � : 
 87 
 1. Reposição de ferro e ácido fólico 
 2. Anticoagulação (se necessário) 
 3. Corticoide 
 4. Eculizumabe (anti-CD5) 
 5. Considerar transplante de medula óssea (avaliar 
 riscos e benefícios) 
 88 
 Diagnóstico diferencial de Hemólise 
 🔹 Se presença de esquizócitos (indica microtrombos): 
 ￭ PTT 
 ￭ SHU 
 ￭ CIVD 
 Se não ➡ Coombs Direto 
 ￭ (+) ➡ AHAI 
 ￭ (-) ➡ outras condições 
 🔹 Doença falciforme 
 🔹 Talassemias 
 🔹 Deficiência de G6PD 
 🔹 Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
 🔹 Esferocitose 
 89 
 Série Branca 
 Leucemias Agudas 
 ➜ Proliferação monoclonal de células malignas 
 progenitoras hematopoiéticas com 
 bloqueio da diferenciação celular 
 (diferente das crônicas) 
 🔹 Mielóides ➡ Leucemia 
 Mieloide Aguda (LMA) 
 ￭ Mais comum 
 ￭ Maioria adultos 
 🔹 Linfóides ➡ Leucemia 
 Linfoide Aguda ( LLA ) 
 ￭ A mais comum na infância 
 ➜ Letais se não tratadas 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Radiação ionizante 
 ￭ Vazamento nuclear 
 🔹 Alterações cromossômicas 
 ￭ Translocações 
 ￭ Trissomias 
 ￭ Deleções 
 🔹 Doenças genéticas 
 ￭ Anemia de Fanconi 
 ￭ Síndrome de Down 
 90 
 ￭ Neurofibromatose 
 🔹 Agentes químicos / drogas 
 ￭ Benzeno e derivados 
 ￭ Agentes alquilantes, fenilbutazona 
 ￭ Pesticidas ou agrotóxicos 
 ￭ Uso materno de Cannabis 
 🔹 Vírus 
 ￭ Epstein-Barr 
 ￭ HTLV-1 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ Leucocitose / leucopenia 
 🔹 ≥20% de blastos em sangue (confirma 
 diagnóstico de leucemia aguda) 
 🔹 ⚠ Ausência de blastos na 
 corrente sanguínea não exclui 
 o diagnóstico (pode ser uma 
 fase inicial restrita à MO ➡ 
 leucemia aleucêmica ) 
 🔹 Neutropenia/ agranulocitose 
 🔹 Desvio escalonado 
 🔹 E hiatos leucêmicos (ausência de 
 células intermediárias entre blastos e 
 neutrófilos maduros) 
 ￭ Anemia normo cítica e normo crômica 
 ￭ Trombocitopenia 
 🔹 Normalmente <100.000 
 🔹 Mielograma (aspirado de medula óssea) 
 ➜ Punção com aspirado de medula óssea da 
 parte posterior da crista ilíaca ou do esterno 
 91 
 ￭ Hipercelularidade - células neoplásicas 
 ￭ ≥20% de blastos (OMS) (confirma diagnóstico) 
 🔹 Se mieloblastos = LMA 
 🔹 Se linfoblastos = LLA 
 *FAB considera >30% 
 🔹 Biópsia óssea 
 ➜ Normalmente da crista ilíaca 
 🔹 Imunofenotipagem 
 ￭ Antígenos na superfícia de células 
 sanguíneas 
 🔹 Citogenética 
 ￭ Alterações cromossômicas relacionadas 
 92 
 Leucemia Mieloide Aguda 
 ➜ Leucemia aguda mais comum ( 80% das leucemias 
 em adultos) 
 ➜ Proliferação monoclonal de células malignas 
 progenitoras hematopoiéticas mieloides que se 
 tornam incapazes de se diferenciar 
 Linhagem do Mieloblasto 
 Fonte: https://cadernodefarmacia.blogspot.com/2012/11/mielopoiese.html e 
 https://cadernodefarmacia.blogspot.com/2012/11/mielopoiese.html 
 93 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Idade entre 20-60 anos (pico aos 65 anos ) 
 🔹 Fatores de risco para leucemias agudas (ver no 
 capítulo de leucemias agudas ) 
 Clínica 
 ➜ Evolução aguda (de dias a semanas ) 
 🔹 Tríade sintomática: 
 ￭ Astenia ( anemia ) 
 🔹 Palidez, fadiga 
 ￭ Febre neoplásica ( neutropenia ) 
 🔹 Infecções 
 ￭ Sangramento ( plaquetopenia ) 
 🔹 Pode ter CIVD 
 🔹 Consequências da infiltração de órgãos por blastos 
 ￭ Hepatomegalia 
 ￭ Esplenomegalia 
 ￭ Adenomegalia 
 ￭ Cloroma (sarcoma granulocítico) 
 ➜ Infiltração da órbita 
 ￭ Infiltração gengival 
 ￭ Pele 
 ￭ Ossos ( dor óssea ) 
 ￭ SNC 
 ￭ Testículos 
 ￭ Ovários 
 *Especialmente linhagens M4 e M5 
 94 
 Infiltração gengival e cloroma 
 Fonte: https://lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/207582/000986997.pdf?sequence=1&isAllowed=y e 
 https://link.springer.com/article/10.1007/s12288-018-1033-y/figures/1 
 🔹 Síndrome de leucostase (se hiperleucocitose) 
 ￭ Cefaleia, alterações visuais 
 ￭ Rebaixamento do nível de consciência, 
 convulsões 
 ￭ Dispneia 
 ➜ Tratamento: leucaférese (alternativa durante 
 falta de recursos: hidroxiureia) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Ver no capítulo de leucemias agudas 
 🔹 Pode haver bastonetes de Auer ( patognomônico !) 
 na MO ou sangue periférico 
 ➜ Inclusões citoplasmáticas cristalinas 
 formadas por grânulos azurófilos (lisossomos 
 fundidos) 
 95 
 Blastos com bastonetes de Auer 
 Fonte: https://bestpractice.bmj.com/topics/pt-br/274?locale=zh_CN& 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 Imunofenotipagem e citogenética 
 ➜ Imunofenotipagem = Citometria de fluxo com 
 anticorpos monoclonais 
 🔹 M0 ➡ Mínima diferenciação 
 ￭ CD13+, CD33+ 
 🔹 M1 ➡ Blastos indiferenciados 
 ￭ CD13+, CD33+, CD11b+, MPO+ 
 🔹 M2 ➡ Blastos diferenciados 
 ￭ DR+, CD34+, CD33+, CD19+ 
 🔹 M3 ➡ Promielócitos 
 ￭ Alta mortalidade (porém bom prognóstico 
 após fase inicial) 
 ￭ t(15;17)(q22;q21) ➡ Gene PML (RARα) 
 🔹 M4 ➡ Mielomonocítica 
 🔹 M5 ➡ Monocítica 
 🔹 M6 ➡ Eritroleucemia 
 96 
 🔹 M7 ➡ Megacarioblástica 
 ✔ Conduta � : 
 1. Transfusão (se necessário) 
 🔹 Na M3 (promielocítica) é comum haver 
 quadro grave de hemorragias (normalmente 
 até 20 dias do início da quimio) 
 2. Quimioterapia 
 🔹 Indução 
 🔹 Consolidação 
 🔹 Manutenção 
 *⚠Se excesso de blastos em sangue periférico 
 pode ocorrer destruição maciça ➡ síndrome de lise 
 tumoral (prevenir) 
 3. Procurar Doença Residual Mínima ( DRM ) 
 🔹 Pedir mielograma com imunofenotipagem 
 (após tratamento) 
 🔹 Se (-) ➡ sem bastos encontrados 
 🔹 Se (+) ➡ alguns blastos residuais não 
 eliminados pela quimio 
 Se suspeita de M3 (promielocítica) 
 4. Ácido transretinoico (ATRA) 
 🔹 Induz células à maturação 
 *Introduzir já na suspeita se hemorragia no 
 pronto-socorro com blastos 
 * 30-40% de cura (agudas são mais fáceis de tratar que as 
 crônicas) - mas prognóstico depende do tipo, idade, 
 resposta a terapia, etc. 
 97 
 Leucemia Linfocítica Aguda 
 ➜ 75-80% das leucemias na infância 
 🔹 Prognóstico melhor nas crianças 
 ➜ Proliferação monoclonal de células malignas 
 progenitoras hematopoiéticas linfoides que se 
 tornam incapazes de se diferenciar 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 <12 anos (90% dos casos ocorrem na infância) 
 ￭ Pico 3-7 anos de idade 
 🔹 Anormalidade cromossômicas : 
 ￭ Síndrome de Down 
 ￭ Síndrome de Fanconi 
 ￭ Síndrome de Klinefelter 
 🔹 Fatores de risco para leucemias agudas (ver no 
 capítulo de leucemias agudas ) 
 Clínica 
 🔹 Tríade sintomática: 
 ￭ Astenia ( anemia ) 
 🔹 Palidez, fadiga 
 ￭ Febre neoplásica ( neutropenia ) 
 🔹 Infecções 
 ￭ Sangramento ( plaquetopenia ) 
 🔹 Pode ter CIVD 
 🔹 Dor óssea 
 🔹 Consequências da infiltração de órgãos por blastos 
 ￭ Hepatomegalia 
 98 
 ￭ Esplenomegalia 
 ￭ Adenomegalia 
 ￭ Cloroma (sarcoma granulocítico) 
 ➜ Infiltração da órbita 
 ￭ Infiltração gengival 
 ￭ Pele 
 ￭ Ossos ( dor óssea ) 
 ￭ SNC, síndrome meníngea 
 ￭ Testículos 
 ￭ Ovários 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Ver no capítulo de leucemias agudas 
 🔹 Além disso: 
 ￭ Radiografia de tórax 
 🔹 Massa mediastinal 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 🔹 L1 ➡ Pequenos blastos 
 🔹 L2 ➡ Blastos heterogêneos 
 🔹 L3 ➡ Blastos vacuolizados (Burkitt) 
 *Classificação com imunofenotipagem e citogenética 
 ✔ Conduta � : 
 1. Transfusão (se necessário) 
 2. Quimioterapia 
 🔹 Altas doses ou associar intratecal 
 99 
 ➜ Pegar SNC (“santuário de blastos”) 
 ￭ Se não eliminados podem 
 causar recidiva ou agravamento 
 em SNC 
 Fases: 
 🔹 Indução 
 🔹 Consolidação 
 🔹 Manutenção 
 *⚠ Se excesso de blastos em sangue periférico 
 pode ocorrer destruição maciça ➡ síndrome de lise 
 tumoral (prevenir) 
 3. Considerar radioterapia (especialmente se houver 
 massas) 
 4. Procurar Doença Residual Mínima ( DRM ) 
 🔹 Pedir mielograma com imunofenotipagem 
 (após tratamento) 
 🔹 Se (-) ➡ sem bastos encontrados 
 🔹 Se (+) ➡ alguns blastos residuais não 
 eliminados pela quimio 
 * 80% de cura nas crianças (no adulto é mais grave) 
 100 
 Leucemias Crônicas 
 Leucemia Mielóide Crônica 
 ➜ Causada por translocação genética t(9;22) , levando 
 a formação do cromossomo Philadelphia (Ph) que 
 codifica o oncogene BCR-ABL 
 Translocação (9;22) com formação do cromossomo Philadelphia e 
 oncogene BCR-ABL 
 Fonte: 
 https://www.researchgate.net/figure/The-Philadelphia-chromosome-and-the-BCR-ABL-fusion-The-BCR-AB 
 L-fusion-is-the-molecular_fig6_45578914 
 Linhagem do Mieloblasto 
 101 
 Fonte: https://cadernodefarmacia.blogspot.com/2012/11/mielopoiese.html e 
 https://cadernodefarmacia.blogspot.com/2012/11/mielopoiese.html 
 
 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ Anemia normo cítica e normo crômica 
 ￭ Leucocitose ( >50.000 /mm 3 ) 
 🔹 com desvio à esquerda ( todos os 
 estágios de células mieloides - 
 incluindo maduras ) 
 🔹 Basofilia 
 ￭ Plaquetose (às vezes, plaquetopenia) 
 102 
 🔹 Com disfunção (tendência a 
 sangramentos ) 
 🔹 Hiperuricemia 
 🔹 ↑DHL 
 🔹 Detecção do gene BCR-ABL 
 Material analisado 
 ￭ Sangue periférico 
 ￭ Mielograma 
 Métodos: 
 ￭ FISH 
 ￭ PCR 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 🔹 Fase crônica (mais comum) 
 ￭ Sintomas inespecíficos 
 🔹 Perda de peso 
 🔹 Sudorese noturna 
 🔹 Fraqueza 
 🔹 Anorexia 
 🔹 Esplenomegalia volumosa 
 🔹 Desconforto abdominal 
 🔹 Plenitude precoce 
 🔹 Fase acelerada 
 ￭ Perda de diferenciação das células (mais 
 blastos) 
 Critérios: 
 ￭ Leucocitose progressiva, esplenomegalia 
 progressiva ou trombocitose (>1.000.000/μL) 
 não responsivo a tratamento 
 ￭ Trombocitopenia (<100.000/μL) não 
 relacionada a efeito colateral do tratamento 
 103 
 ￭ Presença de 10-19% de blastos no sangue 
 periférico ou medula óssea 
 ￭ Basofilia >20% 
 ￭ Outras anormalidade genéticas (além do 
 cromossomo Ph) 
 🔹 Fase blástica (avançada) 
 Critérios 
 ￭ Pelo menos 20% de blastos em sangue 
 periférico ou medula óssea 
 ￭ Agrupamentos de blastos em medula óssea 
 ￭ Tumor extramedular 
 ✔ Conduta � : 
 1. Inibidores de tirosinoquinase 
 🔹 Imatinibe (1 a linha) 
 🔹 Se fase acelerada/blástica ➡ altas doses (ou 
 TMO) 
 2. Avaliar resposta 
 ➜ Se falha de resposta ➡ trocar medicamento 
 ￭ ⚠ Perda de resposta hematológica 
 em qualquer momento é falha de 
 tratamento 
 🔹 Hematológica 
 ￭ Hemograma sem alterações 
 🔹 Leucócitos <10.000/mm 3 
 🔹 Ausência de mieloblastos, 
 promielócitos e mielócitos 
 🔹 Basofilia <6% 
 🔹 Baço normal 
 🔹 Plaquetas <450.000 
 ￭ Assintomático 
 104 
 🔹 Citogenética 
 ￭ Completa ➡ ausência de 
 cromossomos Ph 
 ￭ Maior ➡ 0-35% de Ph 
 ￭ Menor ➡ 36-95% de Ph 
 🔹 Molecular 
 ￭ Completa ➡ ausência de BCR-ABL 
 ￭ Maior ➡ redução de 3 logs (<0,1% de 
 BCR-ABL) 
 Critérios de falha de tratamento para LMC 
 Fonte: https://www.scielo.br/j/rbhh/a/ykR3dPLCBThTHbGq9btyn5p/?lang=pt#ModalTabletab04 
 3. Se falha mesmo após troca de medicação ➡ 
 considerar TMO 
 105 
 Leucemia Linfocítica Crônica 
 ➜ Leucemia mais comum do adulto 
 ➜ Acúmulo de linfócitos B maduros 
 ➜ Curso mais benigno que as demais doenças 
 hematológicas malignas 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 60-80 anos 
 Clínica 
 ➜ Maioria assintomáticos (diagnóstico 
 em exames de rotina) 
 🔹 Linfadenopatia cervical, axilar ou 
 inguinal 
 🔹 Sintomas B 
 🔹 Imunossupressão (infecções de repetição) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ Linfocitose 
 ￭ Marcadores de alto risco 
 🔹 Anemia normo cítica e normocrômica 
 OU anemia hemolítica autoimune 
 🔹 Plaquetopenia 
 🔹 ↑DHL 
 🔹 ↑β2-microglobulina 
 106 
 🔹 Imunofenotipagem do sangue periférico 
 (confirmação do diagnóstico) 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 🔹 Estadiamento de Rai 
 Risco baixo: 
 ￭ 0 ➡ Linfocitose (sangue ou MO) 
 Risco intermediário: 
 ￭ I ➡ Linfadenopatia 
 ￭ II ➡ Esplenomegalia e/ou hepatomegalia 
 Risco alto: 
 ￭ III ➡ Anemia (Hb <11 g/dL) 
 ￭ IV ➡ Trombocitopenia (<100.000/μL) 
 *Linfocitose está presente em todos os 
 estadios 
 🔹 Estadiamento de Binet 
 Risco baixo: 
 ￭ A ➡ acometimento de <3 áreas linfoides 
 ￭ B ➡ acometimento de ≥3 áreas linfoides 
 ￭ C ➡ Hb <10 g/dL OU plaquetas <100.000 /μL 
 ✔ Conduta � : 
 Se assintomático ➡ expectante (não há cura) 
 Se sintomático 
 1. Quimioterapia/radioterapia (manejo dos sintomas) 
 107 
 Linfomas 
 ➜ Acúmulo de linfócitos malignos nos linfonodos 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Linfonodomegalia de característica 
 maligna 
 ￭ Consistência endurecida 
 ￭ Aderido a planos profundos, 
 pouca mobilidade 
 ￭ Aumento assimétrico 
 ￭ Mais de uma cadeia acometida 
 ￭ Grandes (>2 cm) 
 ￭ Evolução progressiva 
 ￭ Localização (não habitual) - Ex.: 
 🔹 Peritroclear 
 🔹 Supraclavicular 
 🔹 Cervical baixo 
 🔹 Poplíteo 
 🔹 Outros 
 ￭ Indolor, sem eritema (sem sinais flogísticos)🔹 Sintomas B 
 ￭ Febre 
 ￭ Sudorese noturna profusa 
 ￭ Perda ponderal 
 🔹 Outros (ver nos capítulos específicos) 
 108 
 Diferenças entre linfonodo inflamatório e neoplásico 
 Fonte: https://www.passeidireto.com/arquivo/58594087/protocolo-linfonodos-adenomegalia 
 109 
 Linfoma de Hodgkin 
 ➜ Linfoma de células B com proliferação de células 
 de Reed-Sterberg (ver abaixo) 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 História familiar 
 🔹 Vírus Epstein-Barr (detectado em 
 >50% dos casos) 
 ￭ Principalmente em HIV+ (mal 
 prognóstico) 
 🔹 Incidência bimodal 
 ￭ 20-30 anos 
 ￭ 60-70 anos 
 Clínica 
 🔹 Linfonodomegalia de característica maligna (ver no 
 capítulo de linfomas ) 
 Cadeias mais comuns: 
 ￭ Cervicais, supraclaviculares (60%) 
 ￭ Inguinal 
 ￭ Axilar 
 *Disseminação ordenada para linfonodos contíguos 
 🔹 Hepatoesplenomegalia 
 🔹 Prurido intenso (10%) 
 🔹 Sintomas B 
 ￭ Febre 
 ￭ Sudorese noturna profusa 
 ￭ Perda ponderal 
 🔹 Dor ao uso de álcool (20%) 
 110 
 ￭ Muito específico 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ Anemia normo cítica e normo crômica 
 ￭ Leucocitose 
 🔹 Neutrofilia 
 🔹 Eosinofilia 
 🔹 Linfocitose 
 ￭ Pode ter alteração de plaquetas 
 🔹 ↑DHL 
 ➜ Marcador prognóstico 
 ￭ Destruição de células tumorais 
 🔹 ↑Gamaglobulina, ↑Fibrinogênio 
 🔹 ↑Ácido úrico 
 🔹 ↑ PCR, ↑ VHS 
 ￭ Marcadores de progressão da doença 
 🔹 Radiografia de tórax 
 ￭ Adenopatia mediastinal indolor (80%), massa 
 mediastinal 
 🔹 Biópsia excisional do linfonodo 
 ￭ Células inflamatórias (99%) 
 ￭ Células de Reed-Sternberg /em “olhos de 
 coruja” 🦉 ( patognomônico ) (<1%) 
 ￭ Positividade para CD15 e CD30 
 *⚠ Punção aspirativa pode levar a amostra insuficiente! 
 Tirar linfonodo inteiro 
 111 
 Célula de Reed-Sternberg 
 Fonte: https://anatpat.unicamp.br/lamhemo11.html e 
 https://twitter.com/RepasoENARMmx/status/1274447728492326913 
 🔹 Biópsia de medula óssea (verificar infiltração) 
 🔹 Exames de imagem ( estadiamento ) 
 ￭ TC 
 ￭ RNM 
 ￭ PET-CT 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 Tipo (OMS) 
 🔹 Clássico 
 ￭ Esclerose nodular (mais comum) 
 ￭ Celularidade mista 
 ￭ Depleção de linfócitos 
 ￭ Clássico rico em linfócitos 
 🔹 Nodular com predomínio de linfócitos 
 Estadiamento de Ann Arbor (TC/RNM/PET-CT) 
 🔹 Localização 
 ￭ Estadio I ➡ apenas 1 região acometida 
 112 
 ￭ Estadio II ➡ ≥2 regiões ( todas no mesmo 
 lado do diafragma - acima ou abaixo) 
 ￭ Estadio III ➡ ≥2 regiões ( algumas acima e 
 outras abaixo do diafragma) 
 ￭ Estadio IV ➡ Órgão extra-linfático 
 acometido 
 🔹 +Qualificações 
 ￭ Presença de sintomas B 
 🔹 A ➡ sem 
 🔹 B ➡ com sintomas B 
 ￭ X ➡ massas nodal 
 ￭ E ➡ Comprometimento extra-linfático 
 localizado 
 ￭ S ➡ baço acometido 
 Classificação de Ann Arbor 
 Fonte: https://cancerbioucd.wordpress.com/pathology/staging/ 
 IPS ( prognóstico de doença avançada) 
 ➜ 1 ponto para cada critério 
 🔹 Idade >45 anos 
 🔹 Sexo masculino 
 🔹 Albumina sérica <40 g/dL 
 🔹 Hemoglobina <10,5 mg/dL 
 113 
 🔹 Estadio IV 
 🔹 Leucocitose >15.000 
 🔹 Leucopenia ≤600/μL 
 ✔ Conduta � : 
 1. Radioterapia (se indicado) 
 Indicações: 
 🔹 Estadio I e II 
 🔹 Massas volumosas 
 🔹 Tumores mediastinais 
 🔹 Dor óssea 
 2. Quimioterapia 
 🔹 Duração e intensidade variável (conforme 
 subtipo e estadiamento 
 114 
 Linfoma Não-Hodgkin 
 ➜ Maioria linfomas de linfócitos B (mas 
 também T e NK) 
 ➜ Grupo de muitas doenças 
 🔹 Alto grau de malignidade: 
 ➜ Maior chance de cura 
 (60-80%) 
 🔹 Quimioterapia 
 age em linfomas 
 de multiplicação mais rápida 
 ￭ Imunoblástico de células gigantes (LIB) 
 ￭ Linfoblástico (LBL) 
 ￭ Burkitt, indiferenciado não Burkitt 
 (LCNC) 
 🔹 Malignidade intermediária 
 ￭ Folicular (predomínio de células 
 grandes (LCGF) 
 ￭ Difuso 
 🔹 Células pequenas e segmentadas 
 (LCPD) 
 🔹 Misto de células pequenas e 
 grandes (LMD) 
 🔹 Células grandes (LCGD) 
 🔹 Baixo grau de malignidade 
 ➜ Mínima chance de cura 
 ￭ Linfocítico de células pequenas (LLP) 
 ￭ Folicular 
 🔹 Predomínio células pequenas e 
 segmentadas 
 115 
 🔹 Misto células pequenas 
 segmentadas e grandes 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Idade de 50-65 anos 
 🔹 Imunossupressão 
 🔹 Exposição 
 ￭ Pesticidas 
 ￭ Radiação 
 ￭ Agentes infecciosos 
 🔹 HIV, HTLV-1 
 🔹 EBV, HHV-8 
 🔹 HCV 
 🔹 H. pyori 
 🔹 Malária 
 Clínica 
 🔹 Linfonodomegalia de característica maligna (ver no 
 capítulo de linfomas ) 
 🔹 Sintomas B 
 ￭ Febre 
 ￭ Sudorese noturna profusa 
 ￭ Perda ponderal 
 🔹 Hepatoesplenomegalia 
 🔹 Envolvimento da medula óssea e TGI 
 🔹 Sintomas respiratórios (se massas mediastinais) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 116 
 🔹 ↑DHL 
 ➜ Marcador prognóstico 
 ￭ Destruição de células tumorais 
 🔹 ↑Gamaglobulina (β-2-microglobulina) 
 🔹 ↑Ácido úrico 
 🔹 ↑ PCR, ↑ VHS 
 ￭ Marcado 
 🔹 Radiografia de tórax 
 ￭ Massa mediastinal 
 ✔ Classificação 🗃 : 
 Estadiamento de Ann Arbor (TC/RNM/PET-CT) 
 ➜ Menos preditora que para o linfoma Hodgkin 
 🔹 Localização 
 ￭ Estadio I ➡ apenas 1 região acometida 
 ￭ Estadio II ➡ ≥2 regiões ( todas no mesmo 
 lado do diafragma - acima ou abaixo) 
 ￭ Estadio III ➡ ≥2 regiões ( algumas acima e 
 outras abaixo do diafragma) 
 ￭ Estadio IV ➡ Órgão extra-linfático 
 acometido 
 🔹 +Qualificações 
 ￭ Presença de sintomas B 
 🔹 A ➡ sem 
 🔹 B ➡ com sintomas B 
 ￭ X ➡ massas nodal 
 ￭ E ➡ Comprometimento extra-linfático 
 localizado 
 ￭ S ➡ baço acometido 
 117 
 Classificação de Ann Arbor 
 Fonte: https://cancerbioucd.wordpress.com/pathology/staging/ 
 ✔ Conduta � : 
 1. Quimioterapia 
 ➜ Maior chance de cura nos de alto grau (age 
 em linfomas de multiplicação mais rápida) 
 🔹 Rituximabe ( Anti-CD20 ) 
 118 
 Macroglobulinemia de Waldenström 
 (Linfoma linfoplasmocítico) 
 ➜ Produção aumentada de IgM levando a 
 hiperviscosidade 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Eletroforese de proteínas 
 ￭ Aumento de IgM 
 🔹 Diagnóstico diferencial 
 ￭ Mieloma múltiplo 
 🔹 Incomum ter hepatoesplenomegalia 
 🔹 Lesões líticas 
 🔹 Doença renal 
 119 
 Linfoma de Burkitt 
 ➜ Linfoma de alto grau 
 ➜ Formas 
 🔹 Endêmico ➡ África (malária) 
 🔹 Esporádico (associado ao HIV ) 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Infecções repetidas por malária 
 🔹 Infecção pelo HIV 
 Clínica 
 🔹 Grande massa em região da mandíbula 
 120 
 Linfoma MALT 
 ➜ Linfoma de baixo grau de células T que acomete o 
 MALT - Tecido Linfóide Associado a Mucosa 
 🔹 Placas de Peyer 
 ➜ Relacionado com o H. pylori 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sintomas inespecíficos 
 🔹 Sintomas B 
 ￭ Febre 
 ￭ Sudorese noturna 
 ￭ Perda de peso 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Endoscopia digestiva alta 
 ￭ Biópsia e imuno-histoquímica 
 ￭ Pesquisa de H. pylori 
 🔹 Métodos invasivos: 
 ￭ Teste de urease 
 ➜ Adicionar ureia à 
 amostra (transformação 
 em amônia com 
 mudança do pH) 
 ￭ Biópsia (padrão-ouro) 
 ￭ PCR 
 ￭ Cultura 
 🔹 Não invasivo 
 121 
 ￭ Teste respiratório 
 ➜ Uréia marcada com 
 isótopo estável do 
 carbono-13 (13C-UBT 
 ureia) 
 ￭ Sorologia (pode ser cicatriz 
 sorológica) 
 ￭ Antígeno fecal 
 ✔ Conduta � : 
 1. Erradicar H. pylori (não precisa de quimioterapia 
 normalmente) 
 ➜ 14 dias 
 🔹 C laritromicina 
 ￭ 500 mg 12/12h 
 *se refratário, trocar por levofloxacino 500 
 mg/dia 
 🔹 + A moxicilina 
 ￭ 1g 12/12h 
 *pode ser substituídapor metronidazol ou 
 levofloxacino 
 🔹 + omeprazol ( I BP) 
 ￭ 20 mg 12/12h 
 ➜ Se refratário, adequar esquema e tentar até 3 
 vezes 
 *Em casos de adenocarcinoma gástrico (ou 
 história familiar da CA gástrico) ou linfoma 
 MALT ➡ tentar mais vezes 
 122 
 Plaquetas e Coagulação 
 Distúrbios da Hemostasia Primária 
 ➜ Hemostásia primária ➡ vasocontrição + agregação 
 plaquetária (tampão hemostático) 
 Fatores envolvidos na adesão plaquetária: 
 🔹 Fator de Von Willebrand (FvW) ➡ plaqueta + 
 colágeno 
 🔹 GpIb ➡ plaqueta + FvW 
 🔹 GpIIbIIIa ➡ plaqueta + plaqueta 
 Adesão e agregação plaquetária - fatores envolvidos 
 Fonte: KUMAR, Vinay; ASTER, Jon C.; ABBAS, Abul K.. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das 
 doenças. 9 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021, 1421 p. 
 123 
 Hemostasia primária 
 Fonte: KUMAR, Vinay; ASTER, Jon C.; ABBAS, Abul K.. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das 
 doenças. 9 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021, 1421 p. 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sangramentos superficiais 
 ￭ Pele ( púrpura ) 
 🔹 Petéquias (milímetros) 
 🔹 Equimoses (>2 cm) 
 ￭ Mucosa 
 🔹 Epistaxe 
 124 
 🔹 Gengivorragia 
 🔹 Metrorragia 
 Hematoma, equimose, púrpura e petéquias 
 Fonte: https://medcao.files.wordpress.com/2018/12/TROMBOCITOPENIAS.pdf, , 
 https://healthjade.com/ecchymosis/, 
 http://www.medical-labs.net/difference-between-petechiae-purpura-and-ecchymoses-3256/ , 
 125 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ Plaquetopenia (<150.000) 
 ￭ Outros 
 🔹 Tempo de sangramento (prolongado) 
 ￭ Baixa sensibilidade 
 🔹 Curva de agregação plaquetária 
 🔹 Descartar pseudoplaquetopenia 
 ➜ Sangue é colhido no EDTA (tampa roxa) 
 (impede de coagular no tubo) ➡ plaquetas 
 agregadas são contadas como menos 
 plaquetas 
 *Na dúvida ideal é colher no tubo de citrato 
 (anticoagulante, mas agregação menor) 
 126 
 Púrpura Trombocitopênica 
 Imunológica/Idiopática 
 (PTI) 
 ➜ Formação de autoanticorpos contra plaquetas 
 🔹 Destruição no baço 
 ➜ Causas: 
 🔹 Infantil ➡ idiopática 
 🔹 No adulto ➡ secundária a outras condições 
 (ver abaixo nos fatores de risco) 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Crianças: 
 ￭ IVAS 
 ￭ Vacinação 
 🔹 Em adultos 
 ￭ Sexo feminino 
 ￭ HIV 
 ￭ Hepatites 
 ￭ Epstein-Barr 
 ￭ LES 
 ￭ Doença autoimune 
 ￭ Fármacos 
 ￭ Gestação 
 Clínica 
 🔹 Sangramentos superficiais 
 ￭ Pele ( púrpura ) 
 🔹 Petéquias (milímetros) 
 127 
 🔹 Equimoses (>2 cm) 
 ￭ Mucosa 
 🔹 Epistaxe 
 🔹 Gengivorragia 
 🔹 Metrorragia 
 🔹 Esplenomegalia (10% na infantil - no adulto não 
 costuma ter) 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Diagnóstico de exclusão 
 ￭ Plaquetopenia (sem outros achados) 
 *Pode ter leve anemia devido a sangramentos 
 *Se outras citopenias ou persistência pedir mielograma 
 para diagnóstico diferencial (na PTI = aumento de linhagem 
 megacariocítica) 
 ✔ Conduta � : 
 Se assintomático e plaquetas ≥30.000/μL: 
 1. Conduta expectante 
 🔹 Resolução em até 3 meses 
 *Nos adultos cronifica com mais frequência 
 Se sintomático ou plaquetas <30.000/μL : 
 2. Corticoterapia 
 🔹 Prednisona 1 mg/kg/dia 
 🔹 OU dexametasona 40 mg/dia 
 Se resistente, considerar: 
 🔹 Esplenectomia 
 🔹 Rituximab 
 128 
 🔹 Imunoglobulina humana intravenosa 
 🔹 Análogos do receptor de trombopoietina 
 *Transfusão de plaquetas apenas em emergências graves 
 (anticorpos iriam destruir as transfundidas) 
 129 
 Púrpura Trombocitopênica-Trombótica 
 (PTT) 
 ➜ Deficiência de ADAMTS13 (congênita ou adquirida - 
 autoanticorpos contra a enzima) → Não clivagem de 
 multímeros de fator de Von Willebrand → ↑Adesão 
 plaquetária → embolização e microtrombos → 
 destruição de hemácias na tentativa de passagem 
 → anemia hemolítica microangiopática 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Sexo feminino 
 🔹 Idade de 20-40 anos 
 Clínica 
 🔹 Pêntade clássica: 
 ￭ T rombocitopenia 
 ￭ I nsuficiência renal (mais raro) 
 ￭ T emperatura elevada ( Febre ) 
 ￭ A nemia hemolítica microangiopática 
 ￭ S NC afetado (alterações neurológicas ) 
 🔹 Confusão 
 🔹 Convulsão 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 130 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início da sessão 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 ￭ ↑DHL 
 🔹 Esfregaço do sangue periférico 
 ￭ Esquizócitos (hemácias danificadas) 
 Esquizócitos em paciente com anemia hemolítica microangiopática 
 Fonte; https://ibapcursos.com.br/20449666-2/ 
 🔹 ↓ADAMTS13 
 ✔ Conduta � : 
 1. Plasmaférese 
 * ⚠ Não transfundir plaquetas (aumento de microtrombos) 
 131 
 Síndrome Hemolítico-Urêmica 
 (SHU) 
 ➜ Síndrome causada por infecção por E. Coli O157:H7 
 produtora de toxina Shiga (STEC) → lesão 
 endotelial → microtrombos (especialmente 
 acometendo os rins ) 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 Fatores de risco 
 🔹 Crianças 
 Clínica 
 🔹 Sinais de anemia hemolítica microangiopática 
 🔹 Lesão renal aguda 
 🔹 Diarreia com disenteria ( E. Coli enterohemorrágica) 
 🔹 Perda de peso 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Hemograma 
 ￭ Anemia 
 ￭ Plaquetopenia 
 🔹 Sinais de hemólise e hiperproliferação 
 ￭ ↑Bilirrubina indireta 
 🔹 Produto da degradação da 
 hemoglobina 
 ￭ ↑Reticulócitos 
 132 
 🔹 Precursor de hemácias (produção de 
 hemácias pela medula óssea para 
 reposição) 
 🔹 >150.000 
 🔹 Ou reticulócitos corrigidos >2% 
 🔹 Ver fórmula no início da sessão 
 ￭ ↓ Haptoglobina 
 🔹 Se liga irreversivelmente à 
 hemoglobina após a hemólise 
 ￭ ↑DHL 
 🔹 Esfregaço do sangue periférico 
 ￭ Esquizócitos (hemácias danificadas) 
 🔹 Diagnóstico diferencial 
 ￭ PTT, mas na PTT temos: 
 🔹 Adultos 
 🔹 Febre 
 🔹 Alterações neurológicas 
 🔹 ADAMTS13 diminuído 
 ✔ Conduta � : 
 1. Suporte 
 2. Considerar hemodiálise (se necessário) 
 133 
 Distúrbios da Hemostasia Secundária 
 ➜ Cascata da coagulação ➡ deposição de fibrina 
 sobre o tampão plaquetário (estabiliza o trombo) 
 🔹 12 fatores (I-XII) 
 ➜ Produzidos no fígado (exceto fator VIII - 
 endotélio 
 ➜ Um fator ativa o outro 
 ￭ Via intrínseca 
 🔹 XII → XI → IX —cofator VII I→ X 
 *IX pode ser ativado também pelo VIIa 
 ￭ Via extrínseca 
 🔹 [ VII + Fator tecidual ] → X 
 ￭ Via comum 
 🔹 X — cofator V → II (trombina) → 
 I (fibrinogênio → fibrina) 
 Hemostasia secundária 
 Fonte: KUMAR, Vinay; ASTER, Jon C.; ABBAS, Abul K.. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das 
 doenças. 9 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021, 1421 p. 
 134 
 Cascata da coagulação 
 Fonte: KUMAR, Vinay; ASTER, Jon C.; ABBAS, Abul K.. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das 
 doenças. 9 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021, 1421 p. 
 135 
 Cascata da coagulação - Formação dos complexos ativadores 
 Fonte: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5033094.pdf 
 ✔ O que deve levar a suspeitar dessa condição? � 
 🔹 Sangramentos profundos 
 ￭ Hemartrose 
 ￭ Sangramento intracraniano 
 ✔ Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎: 
 🔹 Tempo de protrombina ( TAP ) 
 ➜ Extrínseca + Comum 
 ￭ Cálculo do INR 
 136 
 🔹 Monitorização de terapia com 
 anticoagulantes orais 
 🔹 Tempo de tromboplastina parcial ativada ( TTPA ) 
 ➜ Intrínseca + Comum 
 ➜ Monitorização da heparina