MODELO DE ADMISSÃO - EVOLUÇÃO MÉDICA

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MODELO DE ADMISSÃO
##### ADMISSÃO MÉDICA #####
# FEM, 90 ANOS.
# COVID-19 + (27/06/2021)
# HPP: (DM?) , (HAS?)
# D7 DE SINTOMAS 
# TC DE TÓRAX (27/06/2021) : COMPROMETIMENTO DE 25% DO PARENQUIMA PULMONAR E AREAS DE CONSOLIDAÇÃO
# MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO:
# NEGA ALERGIAS
# NEGA ATB PRÉVIO
# CIRURGIAS: APENDICECTOMIA, CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
# ADMISSÃO: 
ADMITO PACIENTE PROVENIENTE DO PS DO HSM, QUEIXA ASTENIA INICIADO A 7 DIAS, ASSOCIADA A DISPNEIA AOS ESFORÇOS, APRESENTANDO DESSATURAÇÃO, SAT 88% AA, SAT 94% EM CN 2L/MIN. NEGA QUEIXAS ALGICAS. APRESENTA TOMOGRAFICA DE TÓRAX COM COMPROMETIMENTO DE 25% E AREAS DE CONSOLIDAÇÃO . EXAMES LORATORIAIS PRÉVIOS COM MARCADORES INFLAMATÓRIOS ALTERADOS. REFERE DIABETES. NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. REFORÇO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA ACOMPANHAMENTO. COLETA DE HISTÓRIA PREJUDICADA DEVIDO PACIENTE NAO RELATAR BEM O QUADRO. CONTACTUO FAMILIA PARA ESCLARECIMENTO. 
#EXAME FÍSICO: 
ECTOSCOPIA: NORMOCORADA, NORMOHIDRATADA, ACIANOTICA, ANICTERICA, AFEBRIL, CONTACTUANTE
NEURO: SEM DEFICIT NEUROLÓGICO FOCAL, ECG 15.
ACV: RCR 2T BNF SS
AR: MVUA COM PRESENÇA DE ESTERTORES CREPITANTES BIBASAIS E EM HEMITORAX DIREITO
ABD: RHA+, INDOLOR , SEM MASSAS E VMG A PALPAÇÃO
MMII: PANTURRILHAS LIVRES DE EMPASTAMENTO, SEM EDEMA E PULSOS PEDIOSOS PRESENTES BILATERALMENTE
SINIAS VITAIS: PA 110/80 MMHG; FC 100 BPM; SATO2 88%; 
# RESULTADOS DE EXAME DE ADMISSÃO
TC DE CRÂNIO (11/11/2024):
LABORATORIAIS (11/11/2024):
# CONDUTA: 
- SOLICITO INTERNAÇÃO HOSPITALAR
- SOLICITO LAB DE ADMISSÃO
- CONTACTUO FAMÍLIA PARA REALIZAR RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA 
- REALIZO PRESCRIÇÃO MÉDICA
- CHECO LAB E TC PRÉVIOS
MODELO DE EVOLUÇÃO
##### EVOLUÇÃO DIURNA / NOTURNA #####
# FEM, 90 ANOS.
# HPP: DM , HAS, ALZHEMER
# D7 DE SINTOMAS 
# TC DE TÓRAX (27/06/2021) : COMPROMETIMENTO DE 25% DO PARENQUIMA PULMONAR E AREAS DE CONSOLIDAÇÃO SUGESTIVOS DE PNEUMONIA VIRAL
# RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA: FOLHA ANEXADA AO PRONTUÁRIO.
# NEGA ALERGIAS
# NEGA ATB PRÉVIO
# CIRURGIAS: APENDICECTOMIA, CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA
# RESUMO ADMISSÃO
ADMITO PACIENTE POR MEIO DE PRONTO ATENDIMENTO QUEIXANDO DE ASTENIA INICIADO A 7 DIAS, ASSOCIADA A DISPNEIA AOS ESFORÇOS APRESENTANDO DESSATURAÇÃO, SAT 88% AA, SAT 94% EM CN 2L/MIN. NEGA QUEIXAS ALGICAS. APRESENTA TOMOGRAFICA DE TÓRAX COM COMPROMETIMENTO DE 25% E AREAS DE CONSOLIDAÇÃO . LAB PRÉVIO COM MARCADORES INFLAMATÓRIOS ALTERADOS. REFERE DIABETES. NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. REFORÇO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA ACOMPANHAMENTO. COLETA DE HISTÓRIA PREJUDICADA DEVIDO PACIENTE NAO RELATAR BEM O QUADRO. CONTACTUO FAMILIA PARA ESCLARECIMENTO. 
#EVOLUÇÃO DIURNA / NOTURNA
PACIENTE EM REG/ EM ESTADO GRAVE/ , COLABORATIVA, CONTACTUANTE, DISCURSO ALGO DESORIENTADO/ SOB SEDOANALGESIA COM FENTANIL 10 ML/H, MIDAZOLAM 10 ML/H E SUCCINIL 10 ML/H. EM USO DE VM POR IOT/TOT MODO VCV/PVC, FIO2 60%, FR 16 IRPM, PEEP 5/ EM USO DE CATETER NASAL COM O2 SOB DEMANDA/ , SATURANDO 94%, APRESENTANDO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO LEVE AOS ESFORÇOS. ESTÁVEL / INSTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, NORMOCARDICO, NORMOTENSO / TENDENDO A HIPERTENSÃO. REFERE INAPETÊNCIA, NÃO TOLERANDO BEM A DIETA. AFEBRIL. DIURESE E EVACUAÇÃO PRESENTES. APRESENTOU DOIS ESCAPES GLICÊMICOS CORRIGIDO CONFORME O ESQUEMA DE IR. APÓS CONTATO COM FAMILIAR REALIZO RECONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA EM FOLHA ANEXADA AO PRONTUÁRIO. 
#EXAME FÍSICO: 
ECTOSCOPIA: NORMOCORADA, NORMOHIDRATADA, ACIANOTICA, ANICTERICA, AFEBRIL, CONTACTUANTE
NEURO: SEM DEFICIT NEUROLÓGICO FOCAL, ECG / RASS
ACV: RCR 2T BNF SS
AR: MVUA COM PRESENÇA DE ESTERTORES CREPITANTES BIBASAIS E EM HEMITORAX DIREITO
ABD: RHA+, INDOLOR , SEM MASSAS E VMG A PALPAÇÃO
MMII: PANTURRILHAS LIVRES DE EMPASTAMENTO, SEM EDEMA E PULSOS PEDIOSOS PRESENTES BILATERALMENTE
# RESULTADOS DE EXAME DE ADMISSÃO
TC DE CRÂNIO (11/11/2024):
LABORATORIAIS (11/11/2024):
#BALANÇO HÍDRIDO
11/11/2024- POSITIVO / NEGATIVO 450 ML
12/11/2024- 
# CONDUTA: 
- ADMITO PACIENTE EM UNIDADE
- AGUARDO LAB DE ADMISSÃO
- REALIZO PRESCRIÇÃO MÉDICA
- ACOMPANHAMENTO CONJUNTO COM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
-SUPORTE DE O2 SOB DEMANDA