protocolo-2371311

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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO 
BILHETE ÚNICO ESPECIAL DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA
1 - DADOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA - todos os campos obrigatórios Nº 2371311
Nome Social:
Nome: NORIVAL CLAVIJO
Nome da mãe ou responsável legal: LUIZA VIEIRA HAEGELY
Número do documento: 9452066-5 Data de nascimento: 28-06-1963
CPF: 065.750.658-30 Telefone: (11) 98138-6274
Email: camila.miceli90@gmail.com
2 - DADOS DO(A) MÉDICO(A) - todos os campos obrigatórios
Nome:
Especialidade: CRM:
3 - UNIDADE DE SAÚDE - todos os campos obrigatórios
Nome da unidade de saúde:
Município: Telefone:
E-mail: CNES/CNPJ/CPF:
4 - DIAGNÓSTICO(S) - preenchimento obrigatório
CID 10 Diagnóstico CID 10 Diagnóstico
5 - LIMITAÇÕES ATUAIS - preenchimento obrigatório
Limitações Funcionais Limitações para atividades e restrições à participação
( )AUDITIVA
( )FÍSICA
( ) INTELECTUAL
( )MENTAL
( )VISUAL
( )NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES
( )APRENDIZAGEM E APLICAÇÃO DO CONHECIMENTO
( )AUTOCUIDADO/ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
( )CONVIVIO SOCIAL
( )MOBILIDADE
( )COMUNICAÇÃO
( )RELAÇÕES INTERPESSOAIS
( )NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES
DESCRIÇÃO DA HISTÓRIA PATOLÓGICA, CONTENDO OS ACHADOS CLÍNICOS E/ OU PSÍQUICOS DETALHADA OBRIGATORIAMENTE
, OS COMPROMETIMENTOS E/ OU SEQUELAS VERIF ICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE E TERAPEUTA VIGENTEATUAIS
, SR(A) MÉDICO(A) ATENÇÃO: o p reench imento incomple to des te fo rmu lá r io ou sem as in fo rmações mín imas p rev is tas em por ta r ia 
 poderão acar re ta r atraso ou mesmo a negat iva da so l i c i tação , com poss íve l p re ju ízo à pessoa com de f i c iênc ia .
ATESTO, para f ins da so l i c i tação de concessão do "Bi lhete Único da Pessoa com Def ic iênc ia" que o so l i c i tan te ac ima qua l i f i cado e 
iden t i f i cado nes ta da ta é possu idor da de f i c iênc ia c lass i f i cada com a respec t i va C ID 10 e os compromet imentos descr i tos no p resen te 
Formu lá r io de So l i c i tação , apresen tando os laudos dos exames (anexo) , con fo rme p rev is to nas norma is regu ladoras v igen tes .
Assinatura do(a) sol ic i tante Data de emissão Assinatura do(a) médico(a) e car imbo com nome e CRM legiveis