MODELO ESTUDO DE CASO FAMETRO

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Preceptor: Enf. Gabriel Barros Fernandes 
Acadêmico de enfermagem: ______________________________________________ 
Estágio:_______________________________________________________________ 
Matrícula:_____________________________________________________________ 
Turma:________________________________________________________________ 
Data:___/___/___ 
 
 
*ESTUDO DE CASO EM ENFERMAGEM* 
 
*Dados do Paciente:* 
- Nome: Maria Silva 
- Idade: 65 anos 
- Gênero: Feminino 
- Data de Admissão: 10 de outubro de 2023 
 
*História Clínica:* 
- Queixa Principal: Dispneia progressiva e fadiga. 
- História da Doença Atual: Paciente relata dispneia em repouso, ortopneia, edema nos membros 
inferiores e ganho de peso não intencional nas últimas semanas. 
- Antecedentes Médicos: Hipertensão arterial, diabetes tipo 2. 
- Medicamentos em Uso: Losartana 50 mg/dia, Metformina 1000 mg/dia. 
- Alergias Conhecidas: Nenhuma. 
 
*Exame Físico:* 
- Sinais Vitais: 
 - Pressão Arterial: 160/90 mmHg 
 - Frequência Cardíaca: 100 bpm 
 - Frequência Respiratória: 24 irpm 
 - Temperatura Corporal: 37°C 
- Edema bilateral nos membros inferiores, até tornozelos. 
- Ausculta pulmonar: Crepitações bilaterais na base dos pulmões. 
- Ausculta cardíaca: Ritmo regular, sem sopros audíveis. 
 
*Exames Complementares:* 
- Radiografia de tórax: Sinais de congestão pulmonar. 
- Ecocardiograma: Fração de ejeção ventricular esquerda reduzida a 40%. 
 
*Diagnóstico de Enfermagem:* 
- Diagnóstico de Enfermagem 1: Troca ineficaz de gases relacionada à insuficiência cardíaca 
congestiva como evidenciado pela dispneia e crepitações pulmonares. 
- Diagnóstico de Enfermagem 2: Volume de líquidos excessivo relacionado à retenção de sódio e 
água, evidenciado por edema nos membros inferiores e ganho de peso. 
 
*Plano de Cuidados:* 
 
*Diagnóstico de Enfermagem 1 (Troca ineficaz de gases):* 
- Monitorar sinais vitais, especialmente a frequência respiratória e saturação de oxigênio. 
 
 
- Administrar oxigenoterapia conforme prescrito para manter a saturação de oxigênio acima de 92%. 
- Administrar diuréticos conforme prescrito para reduzir o edema pulmonar. 
- Encorajar a paciente a manter a cabeceira elevada ao dormir. 
- Fornecer apoio emocional e ensinar técnicas de respiração profunda. 
 
*Diagnóstico de Enfermagem 2 (Volume de líquidos excessivo):* 
- Monitorar o balanço hídrico e peso diário da paciente. 
- Administrar diuréticos conforme prescrito para reduzir o edema. 
- Educar a paciente sobre restrição de sódio e ingestão de líquidos. 
- Avaliar os membros inferiores quanto a sinais de piora do edema. 
- Colaborar com a equipe médica para ajustar a terapia medicamentosa conforme necessário. 
 
*Avaliação e Prognóstico:* 
- A paciente demonstrou melhora na saturação de oxigênio e redução da dispneia após a 
implementação do plano de cuidados. 
- O prognóstico é favorável com o manejo adequado da insuficiência cardíaca congestiva e controle 
do volume de líquidos. 
 
*Assinatura da Enfermeira Responsável:* 
- Nome da Enfermeira: [Inserir Nome] 
- COREN: [Inserir COREN] 
- Data: 25 de SETEMBRO de 2023 
 
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Este estudo de caso aborda o diagnóstico de enfermagem, plano de cuidados e avaliação para uma 
paciente com insuficiência cardíaca congestiva. Lembre-se de adaptar o plano de cuidados de acordo 
com as necessidades específicas do paciente e seguir as orientações da equipe médica.