Abordagem Inicial da TCE

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1 ABORDAGEM INICIAL DA TCE 
INTRODUÇÃO: 
• Dentre os tipos de trauma, o cranioencefálico é um dos mais frequentes no serviço de Emergência. 
• O objetivo do tratamento dos doentes vítimas de TCE é prevenir a lesão cerebral secundária ao trauma. Para 
isso, tenta-se manter a oxigenação adequada e a manutenção da pressão arterial para perfusão do cérebro. 
• Após a realização do ABCDE, é essencial a identificação de lesões em massa, que possam necessitar de 
cirurgia, para isso deve realizar a Tc de crânio. 
FISIOLOGIA: 
• A pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a perfusão para o cérebro e causar ou intensificar a isquemia. A 
doutrina Monro-Kellie afirma que o volume total do conteúdo intracraniano é constante porque o crânio é 
rígido e não se expande. 
• Quando há aumento da pressão, o sangue venoso e o líquido cefalorraquidiano (LCR) podem ser 
comprimidos para fora, resultando em certo grau de compensação em resposta à pressão. 
• Porém, quando atingido o limite de deslocamento do LCR e sangue venoso, a PIC aumentará rapidamente. 
• A pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como pressão sanguínea arterial média (PAM) menos a PIC. 
• Os vasos cerebrais têm a capacidade de se contrair ou dilatar, em resposta a mudanças na PAM. 
• O TCE grave pode prejudicar essa auto-regulação pressórica: se PAM muito baixa, pode ocorrer isquemia e 
infarto; se PAM muito alta, inchaço com aumento da PIC. Os vasos cerebrais reagem a alterações na pressão 
parcial de oxigênio (PaO2) e dióxido de carbono (PaCO2) do sangue. 
• Lesões secundárias podem ocorrer, por hipotensão, hipóxia, hipercapnia ou por hipercapnia iatrogênica. 
• Objetivo do tratamento: aumentar perfusão e fluxo sanguíneo cerebral; redução de PIC, quando elevada; 
manter volume intravascular e PAM normais; e manter oxigenação e ventilação. 
CLASSIFICAÇÃO E MONITORIZAÇÃO: 
• O TCE é classificado como: 
• Leve: escala de coma de Glasgow de 13 a 15. 
• Moderado: escala de coma de Glasgow de 9 a 12. 
• Grave: escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8. 
 
 
 
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TRATAMENTO: 
MEDIDAS GERAIS – PROFILAXIA E SUPORTE GERAL: 
• Posicionamento: cabeceira elevada e manter em posição neutra, pensando na facilidade do retorno 
venoso e auxiliando na diminuição da pressão intracraniana. 
• Qualquer sinal de trombose deve ser pesquisado e tratado. 
• Evitar a passagem de cateter venoso central (CVC) em acessos cervicais. Essa medida é importante 
por diminuir chance de trombose e facilitar o retorno venoso. 
• Analgesia adequada: qualquer paciente, especialmente após o trauma, deve ser tratado 
adequadamente com analgesia. 
• Ventilação: deve-se evitar hipoxemia e manter a normocapnia. 
• As vítimas de TCE grave habitualmente requerem ventilação mecânica. 
• Os objetivos da ventilação mecânica são a manutenção de PaO2 > 80 mmHg e de PaCO2 entre 35 e 
40 mmHg. 
 
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• Pressão arterial (PA): os pacientes com TCE sem sinais de HIC não precisam de controles intensos 
da PA, mas deve-se evitar hipotensões. 
• Nutrição enteral: trabalhos mostram que a nutrição deve ser precoce, se possível, pela via oral. Caso 
não seja possível, deve-se passar sonda oroenteral ou nasoenteral (cuidado com fraturas de base de 
crânio, geralmente, associadas ao TCE). Só em último caso indicar a nutrição parenteral. 
• Controle glicêmico: hiperglicemia aumenta as lesões secundárias. Recomenda-se a utilização de 
protocolo de controle glicêmico que mantenha a glicemia abaixo de 180 mg/dL. 
• Eletrólitos: o poder osmótico do sódio é importante, a monitorização seriada e correção devem ser 
instituídas. Pacientes com TCE necessitam manter sódio entre 145 e 150 mEq/L, evitando-se, dessa 
forma, hiponatremia. 
• Hemoglobina: a perfusão cerebral melhora com o aumento do hematócrito e hemoglobina. 
• Em excesso, a hiperviscosidade pode piorar a oxigenação. A meta atual para hemoglobina é 
em torno de 10 mg/dL. 
• Controle de temperatura: importante para evitar hipertermias que aumentam o metabolismo cerebral 
e, consequentemente, lesão secundária. 
• Anticonvulsivantes profiláticos: o uso de medicações anticonvulsivantes após TCE é controverso. Nas 
situações em que existem antecedentes de epilepsia ou presença de coleções hemorrágicas no 
parênquima e ventrículos cerebrais, devendo limitar-se a 7 dias de uso profilático. 
• TCE com escala de coma de Glasgow menor que 10, contusão cortical, fratura de crânio penetrante, 
hematoma subdural e epidural e convulsões dentro de 24 horas após o trauma, há risco de 
convulsões pós-traumáticas. 
• O seu emprego na fase aguda não reduz a incidência de convulsões em longo prazo e não é 
recomendado de maneira rotineira. 
• A fenitoína (15 a 20 mg/kg – dose de ataque seguida de 100 mg a cada 8 horas) é a droga de 
primeira escolha na fase aguda do trauma. Se possível, realizar coleta periódica de nível sérico 
• Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV): uso de profilaxia mecânica (meias elásticas e 
compressão pneumática). O uso de heparina aumenta o risco de sangramento. Recomenda-se início 
precoce do uso de heparina, dentro de 24 a 48 horas, quando o quadro se estabiliza e o hematoma já 
foi drenado. No mais, sugere-se preferencialmente heparina não fracionada em razão de apresentar 
fácil reversão e meia-vida curta. 
• Profilaxia de úlcera de estresse: No TCE moderado e grave está sempre indicada. Contudo, quando 
houver melhora do paciente, extubado e sob dieta enteral ou por via oral, considerar a suspensão da 
profilaxia. 
• Uso de corticosteroide: o uso de corticosteroide como rotina no trauma encefálico para diminuir 
edema não está indicado 
ABORDAGEM CIRURGICA: