Hemorragia Digestiva Baixa na Emergência

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1 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA NA EMERGÊNCIA 
INTRODUÇÃO 
• Se refere à perda sanguínea originada de um local distal ao ligamento de Treitz (transição duodenojejunal), 
suspeitada quando os pacientes se queixam de hematoquezia (saída de sangue avermelhado ou coágulos 
sanguíneos pelo reto). 
• As causas possíveis podem ser agrupadas em algumas categorias: 
• Anatômica (diverticulose) 
• Vascular (angiodisplasia, isquêmica, induzida por radiação) 
• Inflamatória (doença inflamatória intestinal, infecção) 
• Neoplasia. 
• Diverticulose: É causa mais comum de hemorragia digestiva baixa. 
• Se caracteriza por uma protusão em forma de saco da parede do cólon, à medida que o divertículo se 
forma, o vaso penetrante se separa do lúmen intestinal apenas pela mucosa; esses vasos apresentam 
um adelgaçamento, provavelmente por lesão crônica, o que pode resultar em fraqueza da artéria e 
predispor à ruptura no lúmen. 
• A maior parte dos casos (75%) ocorrem no lado esquerdo do cólon e, quando presentes no lado 
direito, geralmente acometem o cólon esquerdo de forma associada. 
• O sangramento geralmente é indolor, porém pode haver desconforto abdominal devido aos 
espasmos do cólon diante do sangue intraluminal. Na maior parte dos casos o sangramento é 
autolimitado, porém a taxa de recidiva para aqueles que não se submetem à cirurgia é de cerca de 
40%. 
• Fatores de risco para sangramento diverticular: uso de aspirina e AINE, idade avançada, obesidade, 
sedentarismo, hipertensão, cardiopatia isquêmica, insuficiência renal crônica e hiperlipidemia. 
ETIOLOGIA 
• Angiodisplasia: Refere-se a vasos submucosos dilatados e tortuosos. 
• Mais comum em idosos. 
• A perda de sangue é indolor e pode ser por hematoquezia ou melena, mas é mais frequentemente 
oculta, manifestada por pesquisa de sangue oculto positiva ou anemia ferropriva. 
• Colite: Representa uma inflamação da mucosa, em resposta à lesão (infecção, isquemia, doença inflamatória 
intestinal). 
• Os pacientes podem apresentar dor abdominal, hematoquezia (com ou sem diarreia), febre e 
desidratação. 
• Na endoscopia, pode haver edema, friabilidade, eritema e ulceração. 
• Neoplasia de cólon: É uma causa menos comum, porém grave, de hemorragia digestiva baixa, representando 
cerca de 10% dos casos em pacientes com mais de 50 anos. 
• O sangramento ocorre por erosão ou ulceração da neoplasia, sendo geralmente de pouca 
quantidade, porém recorrente. 
• Sangue vermelho vivo sugere lesões do cólon esquerdo; lesões do lado direito podem se apresentar 
sangue marrom ou melena. 
• Distúrbios anorretais diversos: Hemorroidas são veias submucosas dilatadas no ânus, que geralmente são 
assintomáticas, mas podem apresentar hematoquezia, trombose, estrangulamento ou prurido. 
• São frequentes, principalmente em menores de 50 anos, porém o sangramento costuma ser menor. 
• Outras lesões podem ocorrer, como úlceras retais únicas, fissuras anais e varizes retais. 
• Telangiectasia por radiação: Ocorre devido aos danos da radioterapia dos cânceres abdominais e pélvicos, 
podendo levar a um sangramento gastrointestinal menor como complicação precoce ou tardia. 
• Após biópsia ou polipectomia: Geralmente o sangramento é autolimitado, embora possa ocorrer 
sangramento arterial ativo. 
• Pode ocorrer até três semanas após o procedimento, provavelmente devido à descamação da cicatriz 
coagulada 
 
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QUADRO CLÍNICO 
• Hematoquezia na maioria das vezes, podendo ser sangue vermelho-vivo, vermelho-marrom ou coágulos 
sanguíneos. 
• É importante excluir uma hemorragia alta maciça em pacientes instáveis que apresentem hematoquezia. 
• HDB: SANGRAMENTO ABAIXO DO ÂNGULO DE TREITZ (JEJUNO, ILEO, COLON, RETO E ÂNUS) 
• ESTABILIZAR 
• AFASTAR HDA MACIÇA (EDA) 
• EDA NORMAL-> PARTIR PRA INVESTIGAÇÃO 
• MAIS COMUM DE ENCONTRAR NA EDA: ANGIODISPLASIA E DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS. 
MANEJO INICIAL 
• Inclui medidas de suporte gerais, reposição volêmica e manejo de medicamentos utilizados. 
• Pacientes de alto risco, como instabilidade hemodinâmica, sangramento persistente, idade avançada, 
comorbidades significativas, com história prévia de sangramento devem ser acompanhados em UTI. 
• Muito importante acompanhar os dados laboratoriais do paciente para avaliar a necessidade de transfusão 
de hemoderivados; porém, os limiares específicos para transfusão variam muito de acordo com o cenário 
clínico e a decisão deve ser individualizada. 
• A decisão sobre o manejo de anticoagulantes e antiplaquetários, além da transfusão de plasma fresco e 
plaquetas também deve ser individualizada; sempre levar em consideração os medicamentos utilizados, o TP 
e RNI, e as comorbidades do paciente. 
• Objetivo de avaliar a gravidade do sangramento e verificar se pode ser originado no trato digestivo superior. 
Deve-se coletar história, realizar exame físico e laboratoriais; realizar EDA ou lavagem nasogástrica, se 
necessário. 
• Perguntar sobre uso de medicamentos como AINES, anticoagulantes, antiplaquetários. 
• Presença de dor abdominal ao exame físico sugere alguma etiologia inflamatória, colite isquêmica ou 
infecciosa ou uma perfuração. 
• Achado de instabilidade hemodinâmica ou sangue-vivo na lavagem nasogástrica sugerem origem da 
hemorragia no trato superior – sempre pesquisar! 
ESTUDOS DIAGNÓSTICOS 
• Diante da exclusão de hemorragia digestiva alta, a colonoscopia é o exame inicial, tanto para diagnóstico, 
como para tratamento. 
• Outros procedimentos podem ser úteis, como angio-TC e a angiografia mesentérica. 
• Colonoscopia: 
• Capaz de coletar amostras patológicas, além da intervenção terapêutica. 
• Tem a desvantagem de necessitar de preparo intestinal, má visualização se não houver boa 
preparação, além dos riscos da sedação. 
• A fonte de sangramento é visualizada em 45 a 90% dos casos. 
• Pode-se não visualizar um sangramento ativo, deve-se fazer um diagnóstico de presunção (e não 
descartar), diante do quadro clínico. 
• INDICAÇÕES DE CIRURGIA EM PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
• Sangramento persistente por mais de 72 h 
• Sangramento recorrente severo com intervalo menor que 1 semana 
• Persistência da instabilidade hemodinâmica apesar das ressuscitações agressivas 
• Necessidade de mais de seis concentrados de hemácias OBSERVAÇÕES 
• Alguns pacientes podem apresentar parada da hemorragia, o que dificulta a identificação do local da fonte. 
• Devem permanecer em observação por 24 a 48 horas. 
• Não se deve fazer uso de vasodilatadores, anticoagulantes e/ou trombolíticos para ajudar no diagnóstico; 
esses métodos são usados em casos muito específicos e apenas por centros especializados. 
 
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• O tratamento específico do sangramento depende da fonte, porém em muitos casos a hemorragia pode ser 
controlada no momento da colonoscopia ou angiografia