EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM 2024

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Que bom ter você aqui! Eu sou Enf. Everaldo 
Neto e Tenho certeza que você vai DECOLAR 
sua Carreira com nosso conteúdo.
Dê uma olhada no que você vai aprender e revisar para seus plantões ou no seu dia 
a dia na atenção primária à saúde.
1. Esse conteúdo é para você que está com 
dificuldades em iniciar uma boa evolução ou 
anotação de enfermagem.
GUIA PRÁTICO
EVOLUÇÕES E ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM👋
Se você é enfermeiro na área 
hospitalar/home care, temos vários 
casos clínicos que você poderá 
aprender a fazer uma boa evolução 
ou anotação de enfermagem.
Se você é enfermeiro na atenção 
primária à saúde, este e-book 
também é para você. 
Desenvolvemos em nossa prática 
diária, como você poderá realizar 
suas visitas domiciliares e realizar 
as anotações/evoluções 
necessárias. 
 
 ✏ATENÇÃO
Nenhuma parte desta obra poderá ser reproduzida por 
qualquer meio ou forma, sem o consentimento do autor. A 
Lei Federal n° 9.610 de 1998 estabelece como crime a 
violação dos direitos autorais. Não revenda, nem publique 
em outros locais.
2. Quem sou EU? ✨
 ✏ SIMPLES E PRÁTICO! DIRETO AO PONTO.
SEGUE MEU INSTAGRAM @everaldo.netoo
EU sou Everaldo Neto, enfermeiro, graduado pela UNIVERSIDADE REGIONAL 
DO CARIRI- URCA -CE, com Especialização em Enfermagem em Nefrologia. 
Experiência em clínica médica, ortopédica, pediatria, obstetrícia, cirúrgica, 
centro cirúrgico, UTI adulto, Urgência e Emergência, além de Gerência de 
Enfermagem, Coordenação de enfermagem, CAPs AD III, Programa Melhor 
em Casa, professor Universitário e em cursos técnicos de enfermagem.
3. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CASOS CLÍNICOS
Evolução de Enfermagem – PACIENTE HIPERTENSO
Data da Evolução: XX/XX/XXXX
Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do 
Paciente] anos, do sexo [Gênero do Paciente], portador de 
hipertensão arterial, com registro de paciente número [Número do 
Registro do Paciente].
Avaliação: O paciente compareceu à UBS para uma consulta de 
acompanhamento da hipertensão. Ele tem um histórico de 
hipertensão e está atualmente sob tratamento medicamentoso.
Sinais Vitais:
Queixas do Paciente: O paciente relata não estar sentindo sintomas 
relacionados à hipertensão no momento. Ele nega dor no peito, 
dispneia, cefaleia intensa ou visão turva.
Medicamentos em Uso: O paciente está atualmente tomando os 
seguintes medicamentos para controle da hipertensão:
Intervenções:
Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo, 
150/90 mmHg].
Pulso: [Registre o valor do pulso, por exemplo, 80 bpm].
Frequência Respiratória (FR): [Registre o valor da FR, por 
exemplo, 16 irpm].
Temperatura: [Registre a temperatura, se relevante].
[Liste todos os medicamentos em uso, incluindo nome, dose e 
frequência].
Realizou aferição da pressão arterial de acordo com o protocolo 
de atendimento da UBS.
Fornecida orientação sobre a importância da adesão ao 
tratamento e à adoção de um estilo de vida saudável.
Recomendações:
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para uma 
próxima consulta de acompanhamento em [data da próxima 
consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Realizada revisão da medicação atual e ajustes, se necessário, 
conforme orientação médica.
Recomendado ao paciente que mantenha um registro 
doméstico da pressão arterial.
Reforçar a importância de seguir a medicação conforme a 
prescrição médica.
Incentivar o paciente a manter uma dieta com baixo teor de 
sódio, rica em frutas e vegetais.
Recomendar atividade física regular, conforme tolerância.
Orientar sobre a redução do consumo de álcool e tabaco, se 
aplicável.
Evolução de Enfermagem – Paciente Diabético
Data da Evolução: XX/XX/XXXX
Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do 
Paciente] anos, do sexo [Gênero do Paciente], com diagnóstico de 
diabetes mellitus tipo 2, com registro de paciente número [Número 
do Registro do Paciente].
Avaliação: O paciente compareceu à UBS para uma consulta de 
acompanhamento da diabetes mellitus tipo 2. Ele tem um histórico 
de diabetes e está atualmente sob tratamento medicamentoso.
Sinais Vitais:
Queixas do Paciente: O paciente relata manter um bom controle da 
glicemia com a medicação prescrita. Nega sintomas de 
hiperglicemia ou hipoglicemia, como poliúria, polidipsia, fraqueza, 
tremores, visão turva, ou feridas nos pés.
Medicamentos em Uso: O paciente está atualmente tomando os 
seguintes medicamentos para controle da diabetes:
Intervenções:
Recomendações:
Glicemia Capilar em Jejum: [Registre o valor da glicemia, por 
exemplo, 140 mg/dL].
Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo, 
130/80 mmHg].
Pulso: [Registre o valor do pulso, por exemplo, 75 bpm].
Frequência Respiratória (FR): [Registre o valor da FR, por 
exemplo, 16 irpm].
Temperatura: [Registre a temperatura, se relevante].
[Liste todos os medicamentos em uso, incluindo nome, dose e 
frequência].
Realizada verificação da glicemia capilar em jejum de acordo 
com o protocolo de atendimento da UBS.
Fornecida orientação sobre a importância da adesão ao 
tratamento e à monitorização da glicemia em casa.
Revisada a medicação atual e discutidos quaisquer ajustes 
necessários, conforme orientação médica.
Instruído o paciente sobre o cuidado com os pés e a prevenção 
de úlceras, incluindo a importância de verificar os pés 
diariamente.
Reforçar a importância de seguir a medicação conforme a 
prescrição médica.
Incentivar o paciente a manter um registro regular da glicemia 
capilar em casa e a trazer os resultados para as consultas.
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para uma 
próxima consulta de acompanhamento em [data da próxima 
consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da 
consulta e permite um acompanhamento adequado do paciente 
diabético na UBS. Certifique-se de adaptar as informações de 
acordo com as políticas e procedimentos da sua instituição de 
saúde.
Discutir a importância da dieta equilibrada e da atividade física 
regular.
Orientar sobre a prevenção de complicações, como úlceras nos 
pés.
Evolução de Enfermagem - Gestante Primigesta
Data da Evolução: XX/XX/XXXX
Identificação da Gestante: Gestante [Nome da Gestante], [Idade da 
Gestante] anos, primigesta, com [Número de Semanas de 
Gestação] semanas de gestação.
Avaliação: A gestante compareceu à UBS para acompanhamento de 
pré-natal. Ela é primigesta, com uma gestação atual de [Número de 
Semanas de Gestação] semanas.
Sinais Vitais:
Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo, 
120/70 mmHg].
Pulso: [Registre o valor do pulso, por exemplo, 80 bpm].
Frequência Respiratória (FR): [Registre o valor da FR, por 
exemplo, 16 irpm].
Temperatura: [Registre a temperatura, se relevante].
Queixas da Gestante: A gestante relata se sentir bem no momento 
da consulta. Nega quaisquer queixas de dor, sangramento vaginal, 
contrações regulares ou outros sintomas preocupantes.
Antecedentes Médicos e Obstétricos:
Intervenções:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: A gestante foi agendada para sua 
próxima consulta de pré-natal em [data da próxima consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
A gestante não possui antecedentes médicos significativos.
Este é o seu primeiro filho (primigesta).
Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais 
vitais de acordo com o protocolo de pré-natal.
Realizado o exame físico da gestante, avaliando a altura uterina, 
a posição do feto e a ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
Fornecido aconselhamento sobre os cuidados pré-natais, 
incluindo a importância de uma dieta equilibrada, 
suplementação de ácido fólico, exercícios e outros aspectos do 
autocuidado durante a gestação.
Reforçar a importância do acompanhamento pré-natal regular, 
incluindo consultas, exames etestes de rotina.
Discutir os sinais de alerta, como sangramento, dor abdominal 
ou diminuição dos movimentos fetais, e a importância de relatar 
esses sintomas prontamente.
Incentivar o aleitamento materno e discutir os benefícios da 
amamentação para o bebê e a mãe.
Fornecer informações sobre as aulas de preparação para o parto 
e a importância do planejamento do parto.
Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da 
consulta pré-natal e ajuda a garantir o acompanhamento adequado 
da gestante primigesta. Certifique-se de adaptar as informações de 
acordo com as políticas e procedimentos da sua instituição de 
saúde e as necessidades da gestante.
Evolução de Enfermagem - Gestante com 34 Semanas de Gestação
Data da Evolução: XX/XX/XXXX
Identificação da Gestante: Gestante [Nome da Gestante], [Idade da 
Gestante] anos, multípara (X partos anteriores), com [Número de 
Semanas de Gestação] semanas de gestação.
Avaliação: A gestante compareceu à UBS para consulta de pré-
natal de rotina. Ela está atualmente com 34 semanas de gestação, 
com histórico de múltiplas gestações anteriores.
Sinais Vitais:
Queixas da Gestante: A gestante relata se sentir bem, mas 
menciona desconforto devido ao peso do bebê e inchaço nas 
pernas. Nega outras queixas significativas, como sangramento 
vaginal, dor abdominal ou contrações regulares.
Antecedentes Médicos e Obstétricos:
Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo, 
130/80 mmHg].
Pulso: [Registre o valor do pulso, por exemplo, 80 bpm].
Frequência Respiratória (FR): [Registre o valor da FR, por 
exemplo, 16 irpm].
Temperatura: [Registre a temperatura, se relevante].
A gestante possui antecedentes de [lista quaisquer condições 
médicas relevantes, se houver].
Ela é multípara, com [número de partos anteriores] partos 
anteriores.
Intervenções:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: A gestante foi agendada para sua 
próxima consulta de pré-natal em [data da próxima consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da 
consulta pré-natal para uma gestante com 34 semanas de gestação. 
Lembre-se de personalizar as informações de acordo com as 
políticas e procedimentos da sua instituição de saúde e as 
necessidades específicas da gestante.
Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais 
vitais de acordo com o protocolo de pré-natal.
Realizado exame físico da gestante, incluindo avaliação da altura 
uterina, posição do feto e ausculta dos batimentos cardíacos 
fetais.
Fornecido aconselhamento sobre o desconforto comum nesta 
fase da gestação, incluindo inchaço nas pernas, e sugerido 
repouso com elevação das pernas, se necessário.
Discutido os sinais de alerta para o parto prematuro e a 
importância de relatar quaisquer sintomas de maneira imediata.
Reforçar a importância do acompanhamento pré-natal regular e 
a necessidade de exames e testes de rotina nesta fase da 
gestação.
Orientar a gestante a monitorar os movimentos fetais e relatar 
qualquer diminuição significativa na atividade fetal.
Incentivar o autocuidado e a manutenção de uma dieta 
equilibrada, hidratação adequada e atividade física leve, 
conforme apropriado.
Discutir as opções de parto e o plano de parto, se aplicável.
Evolução de Enfermagem - Paciente Tabagista com DPOC, Diabetes e 
Hipertensão Descontrolada
Data da Evolução: XX/XX/XXXX
Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do 
Paciente] anos, sexo [Gênero do Paciente], com histórico de 
tabagismo, diagnóstico de DPOC, diabetes mellitus e hipertensão 
descontrolada.
Avaliação: O paciente compareceu à UBS para acompanhamento 
das condições crônicas, incluindo DPOC, diabetes e hipertensão. 
Ele tem um histórico de tabagismo, o que contribui para a 
gravidade de suas condições médicas.
Sinais Vitais:
Queixas do Paciente: O paciente relata sintomas relacionados ao 
seu histórico de tabagismo, incluindo falta de ar e tosse crônica, 
piora da hipertensão e glicemia descontrolada. Ele nega quaisquer 
sintomas agudos, como dor no peito, dispneia intensa ou 
alterações visuais.
Antecedentes Médicos e Obstétricos:
Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo, 
160/100 mmHg].
Pulso: [Registre o valor do pulso, por exemplo, 85 bpm].
Frequência Respiratória (FR): [Registre o valor da FR, por 
exemplo, 20 irpm].
Glicemia Capilar em Jejum: [Registre o valor da glicemia, por 
exemplo, 200 mg/dL].
Temperatura: [Registre a temperatura, se relevante].
O paciente possui um histórico significativo de tabagismo e 
diagnóstico de DPOC, diabetes mellitus e hipertensão.
[Liste quaisquer outras condições médicas relevantes ou 
cirurgias anteriores, se houver].
Intervenções:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para 
acompanhamento e revisão de sua medicação em [data da próxima 
consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da 
consulta e ajuda a garantir o acompanhamento adequado do 
paciente com múltiplas condições crônicas, incluindo tabagismo, 
DPOC, diabetes e hipertensão descontrolada. Certifique-se de 
adaptar as informações de acordo com as políticas e 
procedimentos da sua instituição de saúde.
Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais 
vitais de acordo com o protocolo de atendimento da UBS.
Realizado exame físico, incluindo ausculta pulmonar para 
avaliação da função respiratória e verificação da glicemia 
capilar.
Fornecida orientação sobre a importância da adesão ao 
tratamento médico e à necessidade de parar de fumar.
Revisada a medicação atual, incluindo insulina e agentes anti-
hipertensivos, e feitos ajustes conforme orientação médica.
Reforçar a importância de parar de fumar e discutir opções de 
cessação do tabagismo.
Orientar o paciente sobre a adesão rigorosa à medicação e à 
monitorização regular da pressão arterial e da glicemia.
Incentivar a prática de exercícios leves e a adoção de uma dieta 
saudável, com baixo teor de sódio e açúcares.
Discutir a necessidade de um plano de cuidados para DPOC, 
incluindo o uso de broncodilatadores e a gestão de 
exacerbações.
Evolução de Enfermagem - Visita Domiciliar para Paciente Idoso 
Acamado
Data da Visita Domiciliar: XX/XX/XXXX
Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do 
Paciente] anos, sexo [Gênero do Paciente], encontra-se acamado 
em sua residência. O paciente está em uso de Sonda Nasogástrica 
(SNG) e Sonda Vesical de Demora (SVD) e apresenta sinais de 
infecção. Ele também está em baixo peso corporal e utiliza fraldas 
descartáveis.
Avaliação: Realizei uma visita domiciliar ao paciente [Nome do 
Paciente] para avaliação e cuidados de enfermagem. O paciente é 
idoso e está confinado ao leito.
Situação Clínica:
Avaliação da Sonda Nasogástrica (SNG):
Avaliação da Sonda Vesical de Demora (SVD):
O paciente está em uso de SNG para alimentação e SVD para 
drenagem urinária, mas há evidências de infecção associada ao 
cateter urinário.
Apresenta baixo peso corporal, indicando possível desnutrição.
O paciente utiliza fraldas descartáveis devido à incapacidade de 
mobilidade.
Verificado o posicionamento correto da SNG e a fixação 
adequada.
Observados sinais de infecção na área de inserção da SNG, 
incluindo vermelhidão e secreção.
Verificado o posicionamento correto da SVD e a fixação 
adequada.
Avaliação Nutricional:
Troca de Fraldas Descartáveis:
Intervenções:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: O paciente deve ser reavaliado em [data 
da próxima visita domiciliar].
Observados sinais de infecção na área de inserção da SVD, 
incluindo dor e ardor ao urinar.
Avaliado o estado nutricional do paciente, que está visivelmente 
abaixo do peso.
Recomendada consulta com nutricionista para otimizar a 
ingestão de nutrientes e calorias.
Realizada a troca das fraldas descartáveiscom a devida higiene 
e precauções para evitar irritação da pele.
Lavei as áreas de inserção da SNG e da SVD com solução 
antisséptica e orientei o cuidador sobre a manutenção da 
limpeza.
Instruí o cuidador sobre a importância de monitorar os sinais de 
infecção, como febre, dor ou aumento da secreção.
Recomendei que o paciente seja encaminhado a um médico 
para avaliação e tratamento da infecção.
Solicitei a avaliação de um nutricionista para melhorar a 
ingestão de alimentos e a nutrição do paciente.
Continuar com a higiene adequada e a troca frequente das 
fraldas descartáveis.
Manter a SNG e a SVD limpas e secas para prevenir infecções.
Observar cuidadosamente quaisquer alterações no estado de 
saúde do paciente e relatar prontamente ao médico.
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Essa evolução de enfermagem registra a situação do paciente 
durante uma visita domiciliar e destaca as intervenções realizadas 
e as recomendações para o cuidado contínuo. Certifique-se de 
adaptar as informações de acordo com as políticas e 
procedimentos da sua instituição de saúde e as necessidades 
específicas do paciente
Evolução de Enfermagem Puerperal - Visita Domiciliar
Data da Visita Domiciliar: XX/XX/XXXX
Identificação da Mãe e do Bebê: Mãe: [Nome da Mãe] Idade: [Idade 
da Mãe] Bebê: [Nome do Bebê] Idade: [Idade do Bebê]
Avaliação da Mãe:
Exame Físico da Mãe:
Avaliação do Bebê:
A mãe [Nome da Mãe] está no puerpério, com [número de 
dias/semanas] após o parto.
Ela relata algumas queixas de desconforto pós-parto, incluindo 
dor na região perineal, que é comum após o parto vaginal.
A mãe também menciona sentir-se emocionalmente sensível, o 
que é esperado no período pós-parto.
Verificado o aspecto geral da mãe, que apresenta sinais vitais 
dentro dos limites normais.
Avaliada a incisão perineal (se houve episiotomia) ou outra 
incisão cirúrgica, e nenhuma evidência de infecção ou 
complicações foi observada.
Avaliada a involução uterina, que está progredindo conforme o 
esperado.
O bebê [Nome do Bebê] está com [idade do bebê] de vida.
Intervenções:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: A próxima visita domiciliar está 
agendada para [data da próxima visita domiciliar].
A mãe relata que o bebê está amamentando regularmente, cerca 
de [número de vezes] vezes ao dia, com boa pega e sucção 
eficaz.
O bebê está apresentando [número de fraldas molhadas] fraldas 
molhadas e [número de fraldas sujas] fraldas sujas por dia, o 
que é indicativo de ingestão e eliminação adequadas.
O bebê está alerta, com reflexos e padrões de sono normais.
Orientado a mãe sobre o autocuidado no pós-parto, incluindo a 
importância da higiene perineal, repouso adequado e alívio da 
dor com analgésicos seguros para lactantes.
Fornecido apoio emocional à mãe, esclarecendo que as 
flutuações de humor são comuns no pós-parto, mas ela deve 
estar ciente de quaisquer sintomas graves de depressão pós-
parto.
Observado a técnica de amamentação e oferecido suporte para 
quaisquer preocupações ou dificuldades identificadas.
Realizado avaliação do bebê, incluindo peso, sinais vitais e 
exame físico, que estão dentro dos parâmetros normais.
Incentivar a mãe a continuar com a amamentação frequente, 
observando a pega correta e o conforto da mãe e do bebê 
durante as mamadas.
Ressaltar a importância de procurar atendimento médico se 
houver sinais de infecção, hemorragia excessiva, dor intensa ou 
outros sintomas anormais no pós-parto.
Educar a mãe sobre os marcos de desenvolvimento esperados 
para o bebê e a importância de consultas de acompanhamento.
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Esta evolução de enfermagem registra a situação da mãe e do bebê 
durante uma visita domiciliar no período puerperal e destaca as 
intervenções realizadas e as recomendações para o cuidado 
contínuo. Certifique-se de adaptar as informações de acordo com 
as políticas e procedimentos da sua instituição de saúde e as 
necessidades específicas da mãe e do bebê.
Evolução de Enfermagem - Criança com Febre, Cansaço e Diarreia
Data da Avaliação: XX/XX/XXXX
Identificação da Criança:
História Clínica: A criança [Nome da Criança] deu entrada na 
Unidade Básica de Saúde com uma história de febre, cansaço e 
diarreia que persiste há três dias. A mãe relata que a criança não 
tem interesse em comer e apresenta desconforto abdominal.
Avaliação Inicial:
Avaliação dos Sinais Vitais:
Nome da Criança: [Nome da Criança]
Idade: [Idade da Criança]
Gênero: [Gênero da Criança]
A criança apresenta febre, com temperatura de [registre a 
temperatura].
Observou-se fadiga, palidez e prostração.
A mãe relatou a ocorrência de diarreia líquida, com [número de 
episódios] episódios por dia, desde o início dos sintomas.
A criança parece desidratada, com sinais de sede, boca seca e 
lágrimas escassas.
Frequência Cardíaca: [Registre o valor da frequência cardíaca, 
por exemplo, 110 bpm].
Exame Físico:
Intervenções Iniciais:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: A criança deve ser reavaliada na UBS em 
[data da próxima consulta] ou antes, se houver deterioração do 
quadro clínico.
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Frequência Respiratória: [Registre o valor da frequência 
respiratória, por exemplo, 25 irpm].
Saturação de Oxigênio: [Registre o valor da saturação de 
oxigênio, se relevante].
A pele da criança está seca e com tento capilar preenchido em 
[número de segundos] segundos.
Observou-se dor abdominal difusa à palpação.
Não há presença de sinais de desidratação grave, como letargia 
extrema, olhos fundos ou ausência de urina.
Realizada a administração de paracetamol para a febre, 
conforme peso e dose recomendada.
Iniciada a reidratação oral com solução de reidratação oral, 
orientando a mãe sobre a administração frequente.
Instruída a mãe sobre a importância da higiene das mãos e 
medidas de prevenção da propagação de doenças infecciosas.
A criança deve continuar a beber a solução de reidratação oral 
em pequenos goles e com frequência.
Orientar a mãe a oferecer alimentos leves e nutritivos para a 
criança, conforme a aceitação.
Monitorar a febre e a hidratação da criança em casa, com ênfase 
na observação de sinais de desidratação, como sede intensa e 
urina reduzida.
Essa evolução de enfermagem registra a avaliação inicial e as 
intervenções realizadas para uma criança que deu entrada na UBS 
com febre, cansaço e diarreia. Certifique-se de adaptar as 
informações de acordo com as políticas e procedimentos da sua 
instituição de saúde e as necessidades específicas da criança. É 
importante monitorar de perto a hidratação e a evolução dos 
sintomas.
Evolução de Enfermagem - Paciente em Tratamento de 
Quimioterapia para Câncer de Colo de Útero
No dia XX/XX/XXXX, a paciente [Nome da Paciente], [Idade da 
Paciente] anos, deu entrada na Unidade Básica de Saúde para seu 
tratamento contínuo de quimioterapia devido ao histórico de 
câncer de colo de útero. A paciente já realizou [número de ciclos] 
ciclos de quimioterapia, com o último ciclo realizado em [data do 
último ciclo].
Avaliação da Paciente: A paciente relatou sintomas comuns após a 
quimioterapia, como fadiga, náuseas e perda de apetite. Ela 
também mencionou estar com dificuldade para dormir. A paciente 
estava alerta, orientada e comunicativa durante a consulta.
Exame Físico:
Verificada a pressão arterial da paciente, que se encontrava 
dentro dos limites normais ([registre os valores da pressão 
arterial]).
Avaliado o estado de hidratação da paciente, que estava bem-
hidratada e sem sinais de desidratação.
Observado palidez cutânea, o que é esperado após a 
quimioterapia.
Verificada a presença de eventuais sinais de infecção ou 
hematomas, que não foram identificados.
Realizada a ausculta cardíaca e respiratória, com resultados 
normais.
Intervenções:
Recomendações:
Agendamento de Retorno: A pacientefoi agendada para retornar à 
UBS para acompanhamento do tratamento de quimioterapia em 
[data da próxima consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Esta evolução de enfermagem registra a avaliação e o cuidado 
prestado a uma paciente em tratamento de quimioterapia para 
câncer de colo de útero. Certifique-se de adaptar as informações 
de acordo com as políticas e procedimentos da sua instituição de 
saúde e as necessidades específicas da paciente. O 
acompanhamento próximo e o suporte são fundamentais durante o 
tratamento oncológico.
Administrado antiemético para alívio das náuseas, conforme 
prescrição médica.
Fornecido orientações sobre estratégias para combater a fadiga, 
como o gerenciamento do descanso e a importância de manter 
uma dieta equilibrada.
Instruída a paciente sobre a necessidade de manter uma boa 
hidratação e monitorar sinais de infecção.
A paciente deve continuar a seguir as orientações de repouso, 
mantendo um equilíbrio entre o descanso e a atividade.
Incentivada a manter uma alimentação leve e nutritiva, mesmo 
que com perda de apetite.
Orientada a relatar quaisquer sintomas novos, como febre, 
sangramento anormal ou sinais de infecção.
Evolução de Enfermagem - Atendimento em UBS para Paciente 
Obeso com Uso de Tabaco, Álcool e Outras Drogas
No dia XX/XX/XXXX, o paciente [Nome do Paciente], [Idade do 
Paciente] anos, compareceu à Unidade Básica de Saúde para uma 
consulta de rotina. O paciente apresenta um quadro de obesidade, 
bem como o uso de tabaco, álcool e outras drogas, que são fatores 
de risco significativos para a saúde.
Avaliação do Estado de Saúde:
Avaliação de Riscos e Comorbidades:
Intervenções:
O paciente está clinicamente estável, com sinais vitais dentro 
dos limites normais.
Ele apresenta excesso de peso significativo, com um índice de 
massa corporal (IMC) de [registre o valor do IMC].
O paciente relatou o uso de tabaco (cigarros) e consumo regular 
de álcool e outras substâncias.
O paciente está ciente de que a obesidade é um fator de risco 
para uma série de condições de saúde, como diabetes, 
hipertensão e doenças cardiovasculares.
Foram discutidos os riscos à saúde associados ao uso de tabaco, 
incluindo doenças pulmonares e câncer.
O paciente foi orientado sobre os perigos do consumo excessivo 
de álcool e o uso de outras drogas, bem como os impactos na 
saúde física e mental.
Realizado aconselhamento sobre os riscos da obesidade e a 
importância da adoção de uma dieta saudável e aumento da 
atividade física para perda de peso.
Fornecido informações sobre programas de cessação do 
tabagismo e estratégias para parar de fumar.
Oferecido suporte e recursos para o tratamento do alcoolismo e 
uso de outras drogas, incluindo aconselhamento e 
Recomendações:
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para retorno e 
acompanhamento em [data da próxima consulta] para monitorar 
seu progresso em relação às intervenções recomendadas.
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar, 
não deixe espaços em branco).
Esta evolução de enfermagem registra a avaliação e o 
aconselhamento prestado a um paciente obeso que faz uso de 
tabaco, álcool e outras drogas. Certifique-se de adaptar as 
informações de acordo com as políticas e procedimentos da sua 
instituição de saúde e as necessidades específicas do paciente. O 
apoio no tratamento do excesso de peso e na superação do uso de 
substâncias é essencial para promover a saúde do paciente.
encaminhamento a grupos de apoio.
Recomendado ao paciente que procure ajuda especializada para 
o controle do peso, incluindo a consulta com um nutricionista e 
a participação em programas de exercícios.
Incentivado o paciente a buscar apoio para parar de fumar e 
para o tratamento do alcoolismo ou uso de outras drogas, com o 
objetivo de melhorar a saúde geral.
Evolução de enfermagem para curativo
Uma boa evolução de enfermagem para curativo, tanto por parte 
do enfermeiro quanto do técnico de enfermagem, deve ser 
realizada de maneira clara, objetiva e abrangente, abordando todos 
os aspectos relevantes do procedimento e do paciente. O auxiliar 
de enfermagem também realiza os curativos mais simples.
A evolução deve incluir:
1. Data e hora: Documentar o dia e o horário em que o curativo foi 
realizado, permitindo o monitoramento da frequência das trocas de 
https://www.souenfermagem.com.br/noticias/o-que-faz-um-enfermeiro/
https://www.souenfermagem.com.br/noticias/o-que-e-tecnico-de-enfermagem/
curativos e o acompanhamento da evolução da ferida.
2. Identificação do paciente e profissional: Incluir o nome completo 
do paciente e do profissional responsável pelo procedimento 
(enfermeiro ou técnico de enfermagem).
3. Avaliação da ferida: Descrever as características da ferida, como 
localização, tamanho, profundidade, presença de exsudato, 
aspecto do leito da ferida, bordas, sinais de infecção e/ou 
inflamação, e a condição da pele periestomal.
4. Materiais e técnica utilizados: Detalhar os materiais utilizados no 
procedimento, como tipo de solução de limpeza, tipo de gaze, 
medicamentos tópicos, se aplicável, e o método de fixação do 
curativo. Descrever a técnica de curativo adotada, incluindo a 
preparação do ambiente, antissepsia das mãos e uso de 
equipamentos de proteção individual (EPI).
5. Administração de analgésicos: Caso seja necessário e prescrito 
pelo médico, documentar a administração de analgésicos antes do 
procedimento e avaliar a eficácia do medicamento.
6. Orientações ao paciente: Registrar as instruções fornecidas ao 
paciente em relação aos cuidados com a ferida, a importância da 
higiene pessoal, a troca regular do curativo e a observação de 
sinais de infecção ou complicações.
7. Evolução da ferida: Comparar a condição atual da ferida com a 
situação anterior, avaliando a progressão da cicatrização e a 
eficácia das intervenções realizadas.
8. Planejamento: Descrever as próximas etapas do tratamento, 
incluindo a frequência das trocas de curativos, a necessidade de 
reavaliação médica e os cuidados adicionais a serem realizados.
9. Observações adicionais: Incluir quaisquer observações 
adicionais relevantes, como a tolerância do paciente ao 
procedimento, o nível de dor relatado, sinais de complicações ou a 
necessidade de intervenções adicionais.
Ao seguir estas etapas, tanto o enfermeiro quanto o técnico de 
enfermagem garantirão uma evolução de enfermagem completa e 
informativa para o processo de curativo, facilitando o 
acompanhamento da evolução do paciente e a comunicação entre 
os membros da equipe de saúde.
Exemplo de anotação de enfermagem para curativo
Data: xx/xx/xxxx
 Hora: xx:xx
 Paciente: [Nome do Paciente]
Evolução de Enfermagem GERAL
Realizei a avaliação da ferida localizada no [localização da ferida, 
por exemplo: membro inferior esquerdo] do paciente. A ferida 
apresenta-se com aproximadamente [dimensões em cm, por 
exemplo: 4 cm x 3 cm] de extensão, com presença de [exsudato 
seroso, seropurulento, hemático, etc.], [grau de limpeza da ferida, 
por exemplo: limpa, com presença de debris ou sinais de infecção]. 
Bordas da ferida estão [regulares, irregulares, aproximadas, não 
aproximadas]. Não há sinais de infecção sistêmica.
Lavei minhas mãos e realizei a antissepsia conforme protocolo da 
instituição. Preparei o material necessário para o curativo e o 
ambiente, garantindo a privacidade do paciente. Administrei a 
analgesia prescrita pelo médico, conforme necessário, antes de 
iniciar o procedimento.
Realizei a limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9% e gaze estéril, 
removendo o exsudato e debris presentes. Apliquei o medicamento 
tópico prescrito pelo médico [nome do medicamento, se aplicável] 
e cobri a ferida com gaze estéril e fixei o curativo com [tipo de 
fixação, por exemplo: fita adesiva, atadura, etc.].
Orientações foram fornecidas ao paciente sobre a importância da 
higiene pessoal, da troca regular do curativo e da observação desinais de infecção ou complicações. Informei ao paciente para 
comunicar qualquer alteração na ferida, aumento da dor ou 
desconforto.
Manterei a avaliação e o monitoramento da ferida durante o 
processo de cicatrização e realizarei os curativos conforme a 
prescrição médica e o protocolo institucional.
Enfermeiro(a)/Técnico(a) de Enfermagem: [Nome do 
Enfermeiro(a)/Técnico(a) de Enfermagem + Coren]
4. ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE: CASOS ESPECÍFICOS
https://www.souenfermagem.com.br/fundamentos/coren/
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - VISITA DOMICILIAR 
AO RECÉM-NASCIDO DE 10 DIAS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
Realizei Visita Domiciliar (VD) em conjunto com a Agente 
Comunitária de Saúde, Maria, sendo recepcionada pela mãe, Ana. O 
domicílio é uma casa de alvenaria com boa estrutura e higiene. O 
RN foi encontrado no carro de bebê. A mãe relata bom estado de 
saúde do bebê, sem queixas no momento. Informa que vive com o 
pai do RN, que está trabalhando durante a VD. Destaca um bom 
vínculo conjugal e compartilhamento de tarefas com o pai, 
inclusive nos cuidados com o RN.
Alimentação:
O bebê recebe Aleitamento Materno Exclusivo (AME) em livre 
demanda, com mamadas a cada 3 horas durante a noite. Não faz 
uso de bicos artificiais.
Eliminações Fisiológicas:
Fezes diárias de coloração amarelo escuro, amolecidas, com odor 
característico. Urina diária de coloração amarelo claro, com odor 
característico.
Sono e Repouso:
O bebê acorda a cada 2 a 3 horas para amamentar durante a noite.
Dados do Parto:
Parto vaginal, idade gestacional de 38 semanas e 4 dias. Peso ao 
nascer: 3.100g; PC: 37cm; Estatura: 51cm; Apgar: 8/10. Testes 
realizados: Orelhinha, Pezinho, Coraçãozinho, Reflexo vermelho.
Intercorrências no Parto ou Internação:
Não há informações sobre intercorrências no parto ou internação.
EXAME FÍSICO:
Cabeça: Íntegra, higienizada, sem retração ou abaulamento.
Fontanelas: Íntegras, planas, normotensas.
Mucosa Oral: Íntegra, corada, hidratada, higienizada.
Amamentação: Pega correta, sucção nutritiva.
Pescoço: Íntegro, linfonodos não palpáveis.
Torax: Íntegro, corado, simétrico. MV+/RA-. AC: BRNF – 2T.
Abdômen: Íntegro, corado, flácido, indolor à palpação, RHA+.
Coto Umbilical: Íntegro, higienizado, sem sinais flogísticos.
Genitália: Íntegra, corada, hidratada, higienizada. Para meninos: 
prepúcio não retrátil, testículos na posição adequada.
DNPM: RN acompanha a voz da mãe. Reflexo de Moro, preensão 
plantar e palmar, e reflexo de Babinski preservados.
Vacinas: BCG e Hepatite B devidamente registradas. Peso: 3010g; 
Estatura: 51cm; PC: 37cm.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Crescimento e Desenvolvimento Infantil adequado.
Disposição para amamentação melhorada.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
Manter a criança em posição dorsal ao dormir.
Realizar o banho em banheira, com orientações sobre os riscos.
Evitar o uso de bicos artificiais.
Reforçar a importância do AME em livre demanda até os 6 meses.
Não utilizar protetores de berço; informar sobre os riscos de 
acidentes domésticos.
Sempre utilizar cinto de segurança no carro de bebê.
Não utilizar bebê conforto por mais de 2 horas.
Higienizar o coto umbilical com álcool 70%; deixá-lo seco e 
descoberto.
Prescrever Adtil 2 gotas por dia a partir de 28 dias.
Prescrever Óxido de Zinco com Vitaminas A e D para cada troca de 
fralda.
Orientar sobre sinais de alerta; buscar serviço de saúde se 
necessário.
Consulta de retorno em 30 dias.
OBSERVAÇÕES PERTINENTES:
A VD até 10 dias demanda tempo para compreender a estrutura 
física e dinâmica familiar do RN. A evolução de enfermagem deve 
refletir a realidade do RN e seu ambiente.
SUGESTÃO DE LITERATURA:
Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos.
Wong: Fundamentos da Enfermagem Pediátrica.
Artigos de Desenvolvimento Infantil disponíveis 
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - PRÉ-NATAL
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
Paciente comparece à consulta de rotina de pré-natal com queixa 
de aumento da saliva e náuseas. Nega episódios de êmese, 
sangramento, perda de líquido, edema e dor intensa no baixo 
ventre. Alimentação inclui frutas, legumes e verduras, com ingesta 
de 5 porções diárias. Baixa ingesta hídrica de aproximadamente 
1L/dia. Eliminações fisiológicas normais. Sono e repouso 
adequados, com relato de acordar descansada. Realiza caminhada 
diária na praça, usando máscara e evitando esforços excessivos. 
Em uso de Sulfato Ferroso (40mg) e Carbonato de Cálcio (1250mg) 
diariamente. Nega alergias, hipertensão arterial e diabetes 
gestacional.
EXAME FÍSICO:
Cabeça e Pescoço: Íntegros, higienizados, linfonodos não palpáveis.
Toráx: Íntegro, corado, expansivo e simétrico. MV+/RA-. AC: BRNF – 
2T.
Abdômen: Gravídico, íntegro, corado, indolor à palpação, RHA+.
Dados Antropométricos: PA: 120 x 70 mmHg; Peso: 75kg; Altura: 
1,65m; IMC: 27,55 kg/m².
Idade Gestacional: 24 semanas 1/7 dias.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Gravidez Planejada (CIPE).
Disposição para Maternidade Melhorada (NANDA).
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:
Orientar ingesta alimentar em pequenas quantidades, engolindo o 
excesso de saliva para evitar desidratação.
Aumentar ingesta hídrica, ingerindo pequenas quantidades, 
preferencialmente água fria ou gelada.
Movimentação fetal presente.
Bebê em posição transversal.
Altura uterina: 24cm; BCF: 145bpm.
Orientar sobre sinais de emergência (hiperemese, sangramento, 
perda de líquido, edema importante, dor intensa no baixo ventre) e 
procurar a maternidade imediatamente.
Manter o uso de sulfato ferroso e carbonato de cálcio conforme 
prescrição anterior.
Prescrever exames do segundo trimestre conforme protocolo.
Realizar testes rápidos para HIV, Sífilis e Hepatite B: HIV não 
reagente, Sífilis não reagente, Hepatite B não reagente.
Agendar consulta médica de retorno em 30 dias.
SUGESTÃO DE LITERATURA
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde da Mulher (RICCI)
- Protocolos e artigos disponíveis no site do MS.
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - PUERPÉRIO
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
Realizei Visita Domiciliar (VD) com a Agente Comunitária de Saúde, 
EDUARDA, sendo recepcionadas pela mãe da paciente no portão 
da residência. A casa, de alvenaria, apresenta estrutura física 
preservada, com rede de esgoto, e a paciente e o esposo mantêm 
vínculo empregatício. A paciente, segurando o bebê nos braços, 
refere bom estado geral de saúde, sem queixas de sangramento 
intenso, dor aguda, hiperemia e edema, mencionando estar no 
nono dia de puerpério.
Alimentação e Eliminações Fisiológicas:
A paciente refere ingesta diária de frutas, legumes e verduras, 
mantendo ingesta entre 5 porções diárias. A ingesta hídrica é em 
torno de 2L/dia. As eliminações fisiológicas estão normais, com 
fezes pastosas, cor marrom e odor característico, e urina amarelo 
claro, sem queixas.
Sono e Repouso:
A paciente relata estar se adaptando à rotina e dormindo poucas 
horas durante a noite, acordando a cada 2h em média.
Dados do Parto:
É referido que todos os dados do parto, inclusive as 
intercorrências, foram anotados no relatório de alta da 
maternidade.
EXAME FÍSICO:
Cabeça e Pescoço: Íntegros, higienizados, linfonodos não palpáveis.
Toráx: Íntegro, corado, expansivo e simétrico. MV+/RA-. AC: BRNF – 
2T.
Abdômen: Flácido, íntegro, corado, doloroso à palpação em região 
pélvica, RHA+.
Mamas:
Amamentação: Pega correta em mama direita; pega incorreta em 
mama esquerda (sucção apenas do bico do peito).
Involução Uterina: Em região suprapúbica.
Genitália: Íntegra, corada, sem episiotomia.
Lóquios: Pequena quantidade, vermelho escuro, odor 
característico, sem sinais de infecção.
Mama direita: Íntegra, corada, presença de colostro, fissuras 
ausentes.
Mama esquerda: Íntegra, corada, presença de colostro, 
fissuras presentes em região areolar.
MMII: Íntegros, corados, circulação e temperatura preservadas, 
edema ausente.
Dados Antropométricos: PA: 110 x 70 mmHg; Peso: 75kg; Altura: 
1,65m; IMC: 27,55 kg/m².
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Dor Aguda.
Integridade da PelePrejudicada.
Risco de Sangramento.
Amamentação Ineficaz.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:
Orientar pega correta em mama esquerda, explicando a 
importância de abocanhar a aréola devido à presença dos ductos 
lactíferos.
Instruir sobre alimentação saudável a cada 3h, mantendo ingesta 
hídrica.
Reforçar a importância do aleitamento materno exclusivo em livre 
demanda até os seis meses de idade.
Orientar sobre a sobrecarga materna no início do puerpério.
Instruir sobre riscos de acidentes domésticos e prevenção.
Orientar sobre sinais e sintomas de emergência, indicando a UPA 
mais próxima.
Instruir higiene íntima adequada.
SUGESTÃO DE LITERATURA:
Livro: "Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher" (RICCI).
Protocolos e artigos disponíveis.
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - PAPA NICOLAU
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
A paciente, de 27 anos, compareceu à Unidade Básica de Saúde 
para realização do exame de Papanicolau, negando queixas como 
leucorreia, sangramento pós-coito e dispareunia. Informou não ter 
passado por tratamento de radioterapia. O último Papanicolau foi 
realizado em fevereiro de 2018, e a data da última menstruação foi 
em 20 de maio de 2021, sendo G1P1A0. A paciente referiu ter um 
parceiro fixo que utiliza método contraceptivo de barreira 
(preservativo). Negou hipertensão arterial, diabetes mellitus, 
tabagismo e o uso de outras substâncias. Também negou 
acompanhamento com mastologista e ginecologista, assim como 
cirurgias prévias e alergias a medicamentos.
Alimentação e Eliminações Fisiológicas:
A paciente informou uma dieta diária composta por frutas, legumes 
e verduras, mantendo uma ingestão de pelo menos 5 porções 
diárias. O consumo hídrico é de aproximadamente 2 litros diários. 
As eliminações fisiológicas estão normais, com fezes pastosas, 
coloração marrom e odor característico, e urina amarelo claro, sem 
queixas.
Sono e Repouso:
A paciente relatou um sono adequado, alcançando 
aproximadamente 7 horas por noite, com descanso ao acordar.
Atividade Física:
Realiza caminhadas na praça por 1 hora, três vezes por semana.
EXAME FÍSICO:
Observação: Considerando a natureza da consulta focada no 
Papanicolau, o exame físico foi direcionado aos sistemas 
pertinentes, como o clínico das mamas, vagina e colo do útero.
Mamas:
Genitália:
Colo Uterino:
Dados Antropométricos: PA: 110 x 70 mmHg; Peso: 75kg; Altura: 
1,65m; IMC: 27,55 kg/m².
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Comportamento voltado para a busca da saúde.
Disposição para a melhora do autocuidado.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
Orientar quanto à higiene íntima correta, sempre no sentido de 
frente para trás.
Recomendar evitar o uso de sabonetes íntimos e protetores diários, 
devido a possíveis alterações na flora vaginal.
Mama direita: Íntegra, corada, hidratada, sem alterações na 
pele. Ausência de retrações e abaulamentos. Palpação sem 
nódulos palpáveis.
Mama Esquerda: Íntegra, corada, hidratada, sem alterações na 
pele. Ausência de retrações e abaulamentos. Palpação sem 
nódulos palpáveis.
Vulva: Íntegra, sem alterações.
Parede Vaginal: Íntegra, corada, hidratada.
Central, puntiforme, íntegro, corado, hidratado. Ausência de 
leucorreia e sangramento. Coleta de Papanicolau realizada sem 
intercorrências.
✏LEMBRAMOS QUE OS CONTEÚDOS ABORDADOS ACIMA SERVE COMO BASE 
PARA QUE VOCÊ POSSA DESENVOLVER SUAS AVALIAÇÕES E VISITAS DE 
ENFERMAGEM. LEMBRE-SE QUE CADA CASO TEM SUA ESPECIFICIDADE E QUE 
O PROCESSO DE ENFERMAGEM É AMPLO DEVE SEGUIR SUAS NORMAS COM 
BASE NO APRENDIZADO TÉCNICO CIENTÍFICO.
CURSOS SUGERIDOS
Instruir sobre o uso adequado do preservativo e oferecer 
informações sobre planejamento familiar.
Reforçar a importância de manter uma rotina de atividade física e 
uma alimentação equilibrada.
Orientar sobre o autoexame das mamas, evitando realizá-lo 
próximo ao período menstrual devido ao aumento da sensibilidade 
das glândulas mamárias.
Agendar retorno para um grupo de Papanicolau em 40 dias.
SUGESTÃO DE LITERATURA:
Livro: "Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher" (RICCI).
Protocolos e artigos disponíveis.
1- ENFERMAGEM EM HEMODIÁLISE: https://go.hotmart.com/T87465862P
2- MASSOTERAPIA: https://go.hotmart.com/V89185628X
https://go.hotmart.com/T87465862P
https://go.hotmart.com/V89185628X
Clínica Médica - Evolução
Paciente Maria, 60 anos, admitida na Urologia, encaminhada do 
Pronto-Socorro do Hospital Regional. Acompanhada por sua filha, a 
paciente chegou consciente e orientada, sem evidências de lesões 
externas visíveis. Não foram identificados hematomas durante a 
entrada. No entanto, a paciente relata dificuldade de locomoção 
devido à dor intensa na região abdominal inferior.
Durante a entrevista, a paciente mencionou desconforto ao urinar e 
aumento da frequência urinária. Ao ser indagada sobre o uso de 
3- AROMATERAPIA: https://go.hotmart.com/A89378328O
4- CUIDADOR DE IDOSOS: https://go.hotmart.com/F78179247H 
5- RENDA EXTRA PARA AJUDAR A BANCAR SUA FACULDADE: 
https://kiwify.app/76MQJh7?afid=RmcSbigF
GUIA PRÁTICO
EVOLUÇÕES E ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM
HOSPITALAR👋
https://go.hotmart.com/A89378328O
https://go.hotmart.com/F78179247H
https://kiwify.app/76MQJh7?afid=RmcSbigF
substâncias, a paciente negou o consumo de álcool, tabaco e drogas 
ilícitas.
Quanto à medicação, a paciente informou estar em uso regular de 
Enalapril 10mg para controle da pressão arterial. Não há outros 
medicamentos em uso, e não há relatos de alergias a medicamentos, 
materiais ou alimentos.
Os sinais vitais foram verificados, evidenciando pressão arterial de 
140/85 mmHg, pulso de 92 bpm e temperatura de 37,0°C. A frequência 
respiratória estava em 20 irpm. A paciente apresenta dor abdominal 
intensa na região suprapúbica, com uma pontuação de 8/10 na escala 
de dor.
Os pertences da paciente foram devidamente registrados e entregues 
à sua filha. Durante a admissão, foram fornecidas orientações sobre 
as normas institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos 
de segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e 
psicologia.
Com base nas informações coletadas, a equipe de enfermagem 
elaborou um plano de cuidados individualizado para atender às 
necessidades específicas da paciente durante sua permanência na 
Urologia.
Assinatura da Enfermeira:
(Data e horário)
Clínica Médica - Evolução
Paciente José, 68 anos, admitido na Clínica Médica após acidente 
automobilístico, proveniente do Pronto-Socorro. Acompanhado por 
seu filho e pelo enfermeiro da sala de emergência, o paciente chegou 
à clínica em uma maca, imobilizado com colar cervical e talas nas 
extremidades inferiores. A entrada ocorreu às 17:52h.
Durante a entrada, o paciente estava consciente, porém confuso 
devido ao trauma. Apresentava evidências visíveis de trauma, como 
escoriações e hematomas na face e membros superiores. Relatou dor 
intensa no abdômen e nas extremidades inferiores, apresentando 
dificuldade de locomoção devido ao impacto do acidente.
Em relação aos antecedentes pessoais, o paciente possui histórico de 
hipertensão arterial e faz uso regular de enalapril 10mg. Não há relato 
de consumo de álcool, tabaco ou drogas ilícitas.
Ao verificar os sinais vitais, constatou-se pressão arterial elevada, 
com valores de 160/90 mmHg. O pulso estava irregular, com uma 
frequência de 100 bpm. A temperatura era de 37,2°C, e a frequência 
respiratória encontrava-se dentro dos padrões normais, com 18 irpm. 
O paciente apresentava dor intensa, avaliada como 8/10 na escala de 
dor.
Os pertences do paciente foram registrados e entregues ao seu filho. 
Durante a admissão, foram fornecidas orientações sobre as normas 
institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos de 
segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e 
psicologia.
Com base nas informações coletadas, a equipe de enfermagem 
elaborou um plano de cuidados individualizado para atender às 
necessidades específicas do paciente durante sua permanência na 
Clínica Médica.
Assinatura do Enfermeiro:(Data e horário)
Clínica Ortopédica - Evolução
Paciente Ana, 65 anos, admitida na clínica ortopédica, proveniente da 
sala de emergência devido a uma queixa de dor intensa no peito após 
duas horas de esforço físico na academia. No momento da admissão, 
a paciente não apresenta alterações significativas. Ela possui histórico 
de hipertensão arterial e tabagismo, mas não faz uso regular de 
medicamentos. Não há relato de alergias a medicamentos ou 
alimentos.
Durante a admissão, a paciente se encontra tranquila, sentada na 
cadeira do quarto. Apresenta-se corada, hidratada, afebril, respirando 
espontaneamente em ar ambiente, normopneica, normotensa e 
normocárdica. A ausculta pulmonar não revela alterações, 
identificando-se sons normais bilateralmente. A ausculta cardíaca 
demonstra BNF em 2T.
A paciente está tolerando bem a dieta regular oferecida e eliminando 
urina normalmente. Possui (AVP) acesso venoso periférico salinizado 
para administração de medicamentos, e não foram observados 
ferimentos externos visíveis.
Não há pertences registrados.
Com base nessas informações, a equipe de enfermagem realizará uma 
avaliação mais detalhada e elaborará um plano de cuidados 
personalizado para atender às necessidades específicas da paciente 
durante sua permanência na clínica ortopédica.
Assinatura do Enfermeiro:
(Data e horário)
 Pediátria - Evolução
Paciente Rafael, 8 meses, admitido na clínica pediátrica, 
encontrando-se no 6º dia de pós-operatório de fechamento de 
comunicação interatrial (CIA). O paciente foi colocado em isolamento 
de contato devido à identificação de Pseudomonas aeruginosa em 
cultura de secreção traqueal. Encontra-se acomodado em um berço 
com grades, em decúbito elevado. A mãe está presente, e o paciente 
demonstra atividade e reatividade, mas apresenta períodos de 
agitação e episódios de dor, avaliados pela escala de FLACC com 
pontuação variando entre 4 e 7. Para controle da dor, está recebendo 
analgésicos por via endovenosa.
A equipe de enfermagem está atenta às necessidades do paciente, 
adotando medidas de precaução para evitar a disseminação da 
infecção. As práticas de higiene e o uso adequado de equipamentos 
de proteção individual estão sendo rigorosamente seguidos para lidar 
com o isolamento de contato. O paciente será monitorado de perto 
para avaliar a eficácia do tratamento da dor e garantir seu conforto.
A equipe de enfermagem estará disponível para administrar os 
analgésicos conforme prescrição médica e oferecer suporte 
necessário durante o período pós-operatório. Intervenções de 
enfermagem incluirão garantir a segurança do paciente no berço com 
grades, verificação regular das grades, assegurar uma posição 
adequada e confortável, além de disponibilizar brinquedos e 
estímulos apropriados para promover a atividade e o 
desenvolvimento infantil.
A mãe será orientada sobre as precauções de isolamento de contato e 
receberá informações sobre os cuidados necessários para garantir a 
segurança e o bem-estar do paciente durante a estadia na unidade de 
pediatria.
Assinatura do Enfermeiro:
(Data e horário)
Centro Cirúrgico
Paciente Carlos, 70 anos, admitido no centro cirúrgico para 
estabilização de fratura de fêmur. O paciente encontra-se lúcido, 
orientado e mantendo sinais vitais dentro da normalidade. Chegou à 
sala de cirurgia às 13:34h, proveniente do pronto-socorro, vítima de 
acidente automobilístico, acompanhado por seu familiar e o 
enfermeiro da sala de emergência. Foi transportado em maca pelo 
maqueiro.
Carlos apresenta um leve estado de apreensão, mantendo-se em 
jejum desde as 24h anteriores. Possui histórico de hipertensão arterial 
e diabetes, sendo medicado com Losartana 50mg, Captopril 25mg e 
Metformina 850mg. Não relata alergias a medicamentos ou alimentos 
e nega desconfortos no momento.
Foi estabelecido um acesso venoso periférico no membro superior 
direito (MSD) utilizando um jelco nº18. A equipe cirúrgica realizou a 
preparação do paciente com um extensofix de 120-60-40 cm, um 
equipo simples e uma torneira de três vias. Após a preparação, foram 
instalados monitorização cardíaca contínua e oximetria de pulso. O 
processo de indução anestésica foi iniciado às 14h e o paciente foi 
intubado com um tubo orotraqueal nº 8,0, conduzido pela Dra. Maria, 
anestesista.
A cirurgia teve início às (horário), sendo conduzida pelos Drª. Eduarda 
e Drª. Liliane. Durante o procedimento, foram utilizados diversos 
materiais, medicamentos e recursos específicos para o campo 
cirúrgico, detalhes que serão abordados na descrição cirúrgica 
elaborada pelos cirurgiões.
Ao término da cirurgia, o cirurgião fornecerá informações sobre o 
estado do paciente. A equipe de enfermagem documentará e assinará 
conforme procedimentos estabelecidos. Todos os cuidados foram 
realizados em conformidade com as normas e protocolos, visando a 
segurança e o conforto do paciente.
A equipe permanecerá vigilante no cuidado pós-operatório, visando 
assegurar a recuperação e o bem-estar do paciente.
Sinais Vitais:
Assinatura do Enfermeiro: (Data e horário)
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Paciente Joaquim, 49 anos, do sexo masculino, hipertenso, 
diabético e cardiopata, deu entrada pela emergência às 10:30h, 
apresentando arritmia. Devido à gravidade, foi solicitada vaga na 
UTI. Às 12:00, foi transferido para a UTI, evoluindo para parada 
cardiorrespiratória (PCR) às 13:30. A PCR foi revertida com 
sucesso por meio de manobras de ressuscitação cardiopulmonar, 
sendo o paciente prontamente intubado. Atualmente, encontra-
se na UTI em ventilação mecânica, com acesso central em VJID e 
cateter de swanganz.
Está sendo administrado BI dripping de Dobutamina a 12 ml/h e 
Dripping de Noradrenalina a 15 ml/h em BI. O exame abdominal 
revela abdômen flácido com peristaltismo presente. O paciente 
PA: 120/80 mmHg,
FC: 75 bpm,
FR: 19 irpm,
Temperatura: 37,5°C,
SatO2: 99% em ar ambiente,
Ausência de dor no momento.
apresenta diurese por cateter vesical de demora (CVD) com 
débito de 40 ml/h. Não há edemas nas extremidades superiores 
(MMSS) e inferiores (MMII), e a perfusão periférica está adequada. 
A pele encontra-se íntegra, sem lesões aparentes.
O paciente está sob monitorização contínua dos sinais vitais, com 
aferição regular da temperatura, frequência cardíaca, frequência 
respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio. Os 
parâmetros ventilatórios estão ajustados conforme a 
necessidade, com acompanhamento e otimização frequentes.
As medicações prescritas, incluindo agentes vasoativos para 
suporte hemodinâmico, estão sendo administradas de acordo 
com o protocolo estabelecido. Os exames laboratoriais estão 
sendo colhidos e monitorados regularmente, com ênfase na 
avaliação dos eletrólitos, função renal, função hepática, 
gasometria arterial e marcadores cardíacos.
O paciente recebe suporte nutricional adequado por meio de 
nutrição enteral, administrada por sonda nasoenteral (SNE). A 
equipe de fisioterapia realiza manobras de desobstrução das vias 
aéreas, incentivo à tosse e mobilização precoce, conforme 
indicado clinicamente.
A equipe multiprofissional da UTI, composta por médicos, 
enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e 
farmacêuticos, está em constante monitoramento e atuação para 
garantir a estabilidade do paciente e fornecer o cuidado 
adequado e individualizado.
Os familiares do paciente estão sendo mantidos informados 
sobre a evolução clínica, recebendo apoio emocional e 
orientações sobre o quadro atual e perspectivas futuras.
Nome do Enfermeiro
COREN/XX
(Data e horário)
Modelo de Evolução de Enfermagem - Passagem de SNE
Data e Hora: [Inserir data e hora da intervenção]
Identificação do Paciente: [Inserir nome do paciente]
Intervenção Realizada: Passagem de SNE (sonda de Dobbho�), n° 12, em narina direita.
Procedimento:
Fixação e Cuidados:
Aguardando Radiografia:
Orientações ao Acompanhante:
Realizada passagem de SNE n° 12na narina direita.
Verificado retorno de conteúdo gástrico.
Ausculta positiva.
Fixação realizada com esparadrapo, micropore e curativo adesivo.
Orientação dada ao paciente para permanecer em decúbito lateral direito para 
facilitar a migração da sonda.
Aguardando radiografia de controle para retirar o fio guia.
Realizadas orientações ao acompanhante sobre os cuidados necessários para manter 
Liberação da Dieta:
Monitoramento:
Anotações Adicionais:
Assinatura do Profissional de Enfermagem: [Inserir assinatura]
Este modelo reflete as ações realizadas durante a intervenção e fornece um registro claro e 
detalhado do procedimento e dos cuidados subsequentes, evitando plágio ao adaptar os 
parâmetros conforme necessário.
Modelo de Evolução de Enfermagem - Passagem de sonda 
nasogástrica
Data e Hora: [Inserir data e hora da intervenção]
Identificação do Paciente: [Inserir nome do paciente]
Intervenção Realizada: Passagem de sonda nasogástrica, nº [Inserir número da 
sonda], em narina D/E com o objetivo de descompressão gástrica.
Procedimento:
Orientações ao Acompanhante:
a adequada localização da sonda.
Planejada liberação da dieta em 3 horas.
Verificar sinais de intolerância após a liberação da dieta.
[Inserir qualquer observação ou cuidado específico que seja relevante.]
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº [Inserir número da sonda], 
em narina D/E.
Objetivo da sonda: Descompressão gástrica.
Verificado retorno de conteúdo gástrico.
Ausculta positiva.
Procedimento realizado sem intercorrências.
Monitoramento Diário:
Assinatura do Profissional de Enfermagem: [Inserir assinatura]
Este modelo destaca as etapas do procedimento de passagem de sonda 
nasogástrica com ênfase na descompressão gástrica, incluindo orientações para 
o acompanhante e a necessidade de monitoramento diário do volume na bolsa 
coletora.
Modelo de Evolução de Enfermagem- Cateterismo com 
Sonda Foley
Data e Hora: [Inserir data e hora da intervenção]
Identificação do Paciente: [Inserir nome do paciente]
Intervenção Realizada: Cateterismo com Sonda Foley, n° 18.
Procedimento:
Identificação e Monitoramento:
Realizadas orientações ao acompanhante sobre os cuidados necessários 
para manter a adequada localização da sonda.
Instruído a anotar diariamente o volume presente na bolsa coletora.
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18.
Antissepsia realizada com PVPI aquoso.
Injetado 20ml de AD (Água Destilada).
Verificado retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado, 
colúrico.
Procedimento realizado sem intercorrências.
Realizada identificação na bolsa coletora.
Coleta de Urina para EAS:
Assinatura do Profissional de Enfermagem: [Inserir assinatura]
Este modelo destaca as etapas do cateterismo com Sonda Foley, incluindo detalhes sobre a 
antissepsia, volume injetado, retorno de diurese e a realização da coleta de urina para EAS. O 
procedimento foi conduzido sem intercorrências, assegurando um registro completo da 
intervenção.
Modelo de Evolução de Enfermagem - Punção de AVC
Data e Hora: [Inserir data e hora da intervenção]
Identificação do Paciente: [Inserir nome do paciente]
Intervenção Realizada: Punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/VFD/VFE pela equipe da 
Cirurgia Geral.
Procedimento:
Curativo Após 72 Horas:
Assinatura do Profissional de Enfermagem: [Inserir assinatura]
Este modelo descreve as etapas da punção de AVC, incluindo a aplicação do curativo 
oclusivo e os procedimentos de limpeza. Além disso, destaca o acompanhamento 
Coleta de urina realizada para Exame de Urina (EAS).
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/VFD/VFE pela equipe da Cirurgia 
Geral.
Curativo oclusivo aplicado no local de inserção.
Limpeza realizada com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/álcool 70%.
Orientação dada para troca do curativo após 72 horas.
Realizado curativo em AVC após 72 horas.
Óstio sem sinais flogísticos, hiperemiado, ou com exsudação purulenta.
Limpeza realizada com SF 0,9%.
Antissepsia com álcool 70% e clorexidina alcoólica.
Uso de curativo adesivo transparente.
Troca programada a cada 7 dias, ou conforme necessidade devido a sujidade ou perda 
de adesividade.
subsequente, com a realização do curativo após 72 horas, detalhando a condição do óstio e 
as instruções para a troca do curativo adesivo transparente. As informações são registradas 
de forma clara e completa, evitando plágio ao adaptar os parâmetros conforme necessário.
Modelo de Evolução de Enfermagem com Exame Físico
Data e Hora: [Inserir data e hora da avaliação]
Identificação do Paciente: [Inserir nome do paciente]
Exame Físico:
Estado Geral:
Cabeça:
Tórax:
Abdome:
Membros:
Emagrecido, desidratado.
Glasgow: 15.
PA: 138×90 mmHg.
FR: 12 irpm.
FC: 98 bpm.
Temperatura: 36.7°C.
Sat O²: 98%.
Glicemia: [Inserir valor] mg/dl.
Pupilas isocóricas e foto reativas.
Anisocóricas, não-foto reagentes.
Mucosas hipocoradas e hidratadas.
Expansibilidade simétrica, não simétrica.
Lesões presentes.
Dispositivos: Dreno de tórax (direito, esquerdo).
Abdome globoso, flácido.
Doloroso à palpação de hipocôndrio e flanco direito.
Ruidos hidroaéreos diminuídos.
Pulsos filiformes, irregulares.
Pulsos normais.
Ausência de edema.
Genitália:
Conduto:
Avaliação Clínica:
Cuidados Respiratórios:
Avaliação Abdominal:
Hidratação e Nutrição:
Avaliação Cardiovascular:
Gestão da Dor:
Comunicação com a Equipe Médica:
Assinatura do Profissional de Enfermagem: [Inserir assinatura]
Este modelo destaca os principais achados do exame físico e fornece condutas apropriadas 
com base nas avaliações realizadas. O profissional de enfermagem deve adaptar as condutas 
de acordo com a situação específica do paciente e as orientações da equipe médica.
Higiene e integridade preservadas.
Monitorização contínua dos sinais vitais.
Avaliação frequente do nível de consciência (Glasgow).
Acompanhamento dos dispositivos e drenos torácicos.
Observação de possíveis lesões no tórax.
Monitorização da dor abdominal.
Acompanhamento dos ruídos hidroaéreos.
Administração adequada de fluidos e eletrólitos para corrigir a desidratação.
Monitorização e registro dos pulsos.
Observação de qualquer alteração no ritmo cardíaco.
Administração de analgésicos conforme prescrição médica.
Relato das condições identificadas durante o exame físico.