Modelo de Anamnese Fonoaudiológica

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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA
1 - IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________ Data: ___/___/_______
Data de Nascimento: ___/___/_____ Idade: ______
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Telefones: (__)_______________ / ( )__________________ 
Escola: ____________________________ Série:______ Turma: ______ Professora: _______________________
Responsável: ________________________________________________________________________________
2 - QUEIXA E DURAÇÃO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 - ANTECEDENTES
a) Constitucionais 
Gestação:____________________________________________________________________________________
Tipo de parto: ___________________ Intercorrências ____________________________________________ 
- Fez uso de algum medicamento? (S) (N) Sob orientação médica? __________________________________
Qual(is)? ____________________________________________________________________________________
- Fez o pré-natal? (S) (N) Porque? ______________________________________________
- A criança teve algum problema? (S) (N)
Qual(is)?____________________________________________________________________________________
b) Circunstanciais
Sócio – culturais
- Horário de trabalho dos pais: ___________________________________________________________________
- Com quem a criança fica? _____________________________________________________________________
- Rotina semanal: _____________________________________________________________________________
 4 – DESENVOLVIMENTO
1. Físico
a) Somáticos
- Sono:______________________________________________________________________________________
- Doença: ___________________________________________________________________________________
- Audição: ___________________________________________________________________________________
- Visão: _____________________________________________________________________________________
- Alergia(s):__________________________________________________________________________________
- Cirurgia(s) e Data(s): _________________________________________________________________________
- Internação(es): ______________________________________________________________________________
- Medicamento: _______________________________________________________________________________
- Amamentou: ____________________________ Até quando? ________________________________
- O que come atualmente? ______________________________________________________________________
- Engasgava com facilidade? ____________________________________________________________________
- Refluxo gastroesofágico? ______________________________________________________________________
- Usou mamadeira? ________________________ Quando começou a usar? _____________________
Por quanto tempo? ____________________________________________________________________________
- Quando mudou de alimentos líquidos para pastosos? ________________________________________________
- pastosos para sólidos? ________________________________________________________________________
- Febre? ____________________________________________________________________________________
- Desmaios? _________________________________________________________________________________
- Convulsões? ________________________________________________________________________________
- Outros problemas? ___________________________________________________________________________
b) Motor
- Sustentou a cabeça: __________________________________________________________________________
- Sentou com apoio: _____________________________ Sem apoio: __________________________________
- Engatinhou: _____________________________ Andou: _____________________________________________
- Controle do esfincter diurno: _____________________ Noturno: ___________________________________
- Caia muito? __________________________________ Esbarrava em tudo? __________________________
- Fala: balbucio ________________________________ Quando? ___________________________________
c) Funções Neurovegetativas
Sucção: _____________________________________________________________________________________
Mastigação: __________________________________________________________________________________
Deglutição: __________________________________________________________________________________
Respiração: __________________________________________________________________________________
Apresenta ruído? _______________________________ Esforço? ____________________________________
- Canhoto ou Destro? __________________________________________________________________________
- Fez uso de: Chupeta ( ) Mamadeira ( ) Dedo ( ) Até quando? __________________________
- Outros Hábitos: ______________________________________________________________________________
d) Ideomotor
- Toma banho sozinho? ________________________________________________________________________
- Come sozinho? ______________________________ Desde quando? _______________________________
O que utiliza? _________________________________ Com que mão? ________________________________
- Joga bola? __________________________________ Pula corda? ___________________________________
- Escova os dentes sozinho? ____________________________________________________________________
- Veste-se sozinho? ___________________________________________________________________________
- Coloca os sapatos? ___________________________ Amarra o tênis? ________________________________
- Fecha o zíper? ______________________________________________________________________________
e) Ideatório
- Tem iniciativa própria? ________________________________________________________________________
- Demonstra vontades? _________________________________________________________________________
- O que faz quando está sozinho? ________________________________________________________________
- Como resolve problemas? _____________________________________________________________________
2. Sócio – cultural
a) Interativo
- Relacionamento com os pais: ___________________________________________________________________
- Relacionamento com os adultos: ________________________________________________________________
- Relacionamento com outras crianças: ____________________________________________________________
- Quem são seus melhores amigos? ______________________________________________________________
b) Integrativo
- Do que gosta? ______________________________________________________________________________
- É muito cobrado para falar certo? _______________________________________________________________
- Tem iniciativa de comunicação? _________________________________________________________________
- Mantém diálogo? ____________________________________________________________________________
- Tem contato com coisa que gosta? ______________________________________________________________
- E que não gosta? ____________________________________________________________________________
- Tem bom desempenho escolar? ________________________________________________________________
- Quando entrou na escola? _____________________________________________________________________
- Teve boa adaptação? _________________________________________________________________________
- Como é o seu comportamento?__________________________________________________________________
- Atende pelo nome? ___________________________________________________________________________
Observações que considera importantes e não foram questionadas?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cidade, ______ de _____________________ de 20__
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 Ass. Responsável Catiele Rodrigues
 Fonoaudióloga CRFª 7-10626