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ANAMNESE E EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
· relação médico paciente e ambiente
· muitas das vezes, ele é o clínico da mulher
· Anamnese + exame físico geral + exame ginecológico = registro no prontuário + diagnóstico +tratamento e orientações.
· Exame ginecológico: exame das mamas + exame do órgão genital externo + exame especular + toque vaginal (estritamente nessa ordem)
ANAMNESE
· ID
· QP
· HPMA
· ISDA
· AP PATOLÓGICOS
· AF
· AP GINECOLÓGICOS
· Menarca = idade da primeira menstruação (idade - normalmente entre 10-15 anos - média de 12 anos)
· Menopausa (idade - normalmente entre 42-47 anos)
· DUM
· Uso da terapia hormonal (anticoncepção)
· Ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade) - Ciclos regulares - exemplo: 4/28 = 4 dias menstruada e o ciclo vem a cada 28 dias. O normal de dias menstruada é de 2-7 dias. Fluxo normal = equivale a um pacote de absorvente
· Método contraceptivo
· Antecedentes sexuais
· sexarca= id da primeira relação sexual
· atividade sexual e número e tipo de parceiros
· preservativos
· Antecedentes obstétricos: número de gestações, partos e abortos, caso de prematuridade, gravidez ectópica ou molar e curetagem, complicações obstétricas (HAS, DM, eclampsia, hemorragias ou restrição do crescimento intre-uterino e aleitamento (presença de fissuras ou mastites)
· HV
sexarca é a data da primeira relação sexual
telarca é o aparecimento do broto mamário
dispareunia é a dor durante o ato sexual
sinusiorragia é o sangramento após a relação sexual
hipomenorreia: diminuição do número de dias e da quantidade do fluxo menstrual
hipermenorreia/menorragia: aumento do número de dias e da quantidade do fluxo menstrual
polimenorréia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 até 25 dias
oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual superior a 35 dias
metrorragia: sangramento irregular e totalmente desperiodizado, sangramento irregular e acíclico
RCQ
baixo risco — valores inferiores a 0,80 para mulheres e 0,95 para homens; 
risco moderado — 0,81 a 0,85 para mulheres e 0,96 a 1,0 para homens; 
alto risco — valores superiores a 0,86 para mulheres e superiores a 1,0 para homens
EXAME FÍSICO GERAL
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
MAMA: 
· estática e dinâmica. sentada com médico em pé. ver simetria, volume, mobilidade, retração, abaulamento
· palpar axilas (relaxar músculo) e fossa supra e infraclavicular para apalpar linfonodos. para examinar os linfonodos axilares direitos, o examinador deve suspender o braço direito da paciente utilizando seu braço direito, examinador deve observar o número de linfonodos palpáveis, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade. as fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior
· papilas mamárias e dos mamilos também é necessário para avaliar suas características, como desvios, secreções ou áreas descamativas. inspeção dinâmica com a contração da musculatura peitoral permite evidenciar áreas de abaulamento ou retrações mamárias. sequência, com a paciente deitada em decúbito dorsal, procede-se à palpação pressionando o tecido mamário contra o gradeado costal e observando com acurácia a existência ou não de nódulos. expressão das mamas para evidenciar se há ou não a presença de secreções serosas, lácteas ou sanguinolentas intraductais. e se positivo coletar e analisar. CUIDADO COM AS PRÓTESES E EXÉRESES DE NÓDULO
ABDOME
· paciente em decúbito dorsal, com as pernas esticadas e a cabeça apoiada confortavelmente, para que não haja contração da musculatura abdominal.E MEDICO A DIREITA
· procedidas iniciando pela inspeção sobre a presença de anormalidades, como abaulamentos, distensões, retrações ou cicatrizes cirúrgicas
· ausculta dos ruídos abdominais deve se iniciar pelo mesogástrio e seguir pelos quadrantes. ruídos normais geralmente se manifestam a cada 10 segundos, e sua ausência após 2 minutos de ausculta está associada a íleo paralítico ou irritação peritoneal difusa. hiperperistalse produz borborigmos, ruídos presentes na fase inicial da obstrução intestinal. som do atrito peritoneal pode ser detectado nos quadrantes superiores esquerdo e direito; esse ruído está associado aos movimentos respiratórios e é indicativo de processo inflamatório esplênico ou hepático 
· percussão tem a função de identificar distensão gasosa, visceromegalia e massas sólidas ou líquido. quadrantes devem ser verificados com hepatimetria e avaliação esplênica, inclusive pela percussão do espaço de Traube. timpânico é o mais prevalente quando há gás nas alças intestinais e no estômago. maciço na região suprapúbica pode corresponder a aumento do volume uterino ou bexiga distendida. com quadro doloroso significativo ou irritação peritoneal podem não tolerar a percussão
· 
· palpação poderá determinar a existência de anormalidades, percebendo-se, assim, a mobilidade ou não de massas abdominais ou pélvicas e a sua consistência, se sólidas ou sólido-císticas, ou mesmo a presença de ascite. observar-se-á também a existência de sensibilidade álgica em diversos graus, e o simples ato de tocar na parede abdominal poderá desencadear dores intensas
· a percussão avaliará os sinais de macicez ou de sonoridade quando na presença de massas sólidas, sólido-císticas ou císticas.
· ascite poderá ser comprovada pela macicez móvel e pelo sinal do piparote.
EXAME PÉLVICO
· paciente em decúbito dorsal e bexiga vazia, e excepcionalmente poderá ser necessário realizá-lo em outra posição, como a posição do tipo de prece maometana
· posição de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras).
* importante que a paciente esteja despida e, de preferência, coberta com um avental de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome e os membros inferiores
* pode-se utilizar a posição lateral ou lateral-oblíqua esquerda ou posição de Sims, que permitem a realização do toque em uma gestante em trabalho de parto; permite também a visualização da vulva, mas exige maior manipulação
· não se dispõe de mesa ginecológica adequada, pode-se colocar a paciente em decúbito dorsal, solicitar que deixe os calcanhares próximos e que afaste bastante os joelhos
EXAME GENITAIS EXTERNOS
· começando pelos grandes e pequenos lábios, clitóris, uretra, verificando se há ou não procedência das paredes vaginais anterior e posterior
· solicitar-se-á a realização de manobra de esforço-tipo Valsava, que acentuará e mostrará tais procidências e/ou a presença de graus diversos de ruptura perineal (primeiro a terceiro grau) ou de graus diversos de prolapso uterino, detectando-se aí se há ou não lesão do esfíncter anal
· inspeção e palpação das diversas partes da vulva, impõe-se avaliar o monte de Vênus e a cadeia ganglionar inguinal bilateral para determinar se há existência de linfonodomegalias
· em posição suburetral bilateral, o possível aumento de volume das glândulas de Skene (gl menores) e, próximo à rima vulvar, bilateralmente, as glândulas de Bartholin (gl maiores), que, pela presença de infecções, cistos ou tumorações, poderão estar com volume aumentado e com grande sensibilidade dolorosa. US VB
 
EXAME GENITAL INTERNO
· https://www.google.com.br/search?q=especulo+na+vagina&source=lmns&tbm=vid&bih=926&biw=864&hl=pt-BR&sa=X&ved=2ahUKEwjKuLqLiaeEAxUOIbkGHbM_AdgQ_AUoAnoECAEQAg#fpstate=ive&vld=cid:128e67c5,vid:-hN14n_0ws8,st:0
· avaliar vagina + útero + tubas uterinas + ovários + exame especular + toque vaginal
· realizado pelo exame especular, desde que evidenciada e manifestada pela paciente que há ruptura himenal, com um espéculo de Collins ou hoje com espéculo de plástico, o qual permitirá uma conveniente exposição do colo uterino
· em paciente virgem, empregar-se-á o espéculo de Pederson, que apresenta suas valvas com um diâmetro mais fino
· avaliar o colo uterino e propiciar a coleta de material cervical, o exame especular permitirá a avaliação das paredes vaginais quanto ao seutrofismo, rugosidade e coloração normal ou alterada ou presença de lesões e/ou tumorações
· espéculo é introduzido fechado e de forma oblíqua
· apoia-se ele sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral),
· faz-se sua introdução lentamente
· quando estiver no meio do caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior, posição que ocupará no exame
· extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto
· abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior dele, para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abrir o espéculo e expor o colo uterino
· a exposição do colo uterino, tem-se a visualização da junção cervicovaginal, sendo essa a oportunidade para a coleta da citologia cervicovaginal, conhecida como teste de G. Papanicolaou; CO = colpocitologia oncológica - coleta do papanicolau (a idade “correta” para se colher o papanicolau é a partir dos 25 anos, porém, se a paciente aceitar, pode-se fazer a coleta em qualquer idade).
· coleta deverá ser feita com escova apropriada; com a introdução dessa escova, a coleta será feita ao nível da junção dos dois epitélios cervicais
· o colo uterino deverá ser visualizado, e terá aspecto puntiforme nas nulíparas e fenda transversa nas multíparas
· essencial a observação de nódulos, eversões da endocérvice ou irregularidades como lesões vegetantes que necessitem de complementação diagnóstica com colposcopia ou biópsia dirigida por colposcopia
· poderá ser finalizado com o teste de Schiller; após a limpeza do colo uterino com solução de ácido acético a 2%, faz-se o pincelamento de todo o colo uterino com solução saturada de iodo
· essa solução propiciará a impregnação das células da exocérvice com uma coloração marrom-escura, pois os vacúolos de glicogênio presentes no citoplasma dessas células normais serão assim corados
· em outras células, como as endocervicais ou neoplásicas, que não contêm tais vacúolos, serão consideradas iodo-claro ou iodo negativas e o teste de Schiller positivo. 
· se houver manifestação pertinente à presença de secreção vaginal anormal, tal material deverá ser coletado para a identificação do(s) agente(s)
· exame a fresco compreende a coleta do material vaginal que será adicionado a uma gota de soro fisiológico em lâmina e, a seguir, examinado ao microscópio
· Identificamos a presença de parasitos móveis como o Trichomonas vaginalis e a presença de fungos do gênero Candida. 
· identificação das referidas “células-alvo” fará a suspeita de infecção pela Gardnerella vaginalis, e a adição de uma gota de hidróxido de sódio nesse material permitirá a liberação de “aminas” de odor característico e bastante forte
· simples e barato
· também será apropriado à observação do muco cervical, que, sob a ação estrogênica, é claro, filante e de grande distensibilidade
· sua distensibilidade máxima ocorre em fase ovulatória e, nesse momento, se procedemos ao exame ao microscópio desse material ressecado, ele assume uma cristalização específica, conhecida como “cristalização em folha de samambaia”.
· essa cristalização já não sucede após a ovulação sob a ação da progesterona secretada pelo corpo lúteo
· na observação do muco cervical, o muco turvo e espesso nos leva a investigar infecções aí localizadas, causadas pela Neisseria gonorrhoeae ou pela Chlamydia trachomatis. 
TOQUE VAGINAL
· avaliar a amplitude e as características das paredes vaginais, do colo e do corpo uterino
· unidigital, quando somente o dedo indicador é introduzido na vagina, ou bidigital, quando o procedimento é com dois dedos: indicador e médio
· observarão as paredes vaginais, com sua elasticidade e rugosidade, bem como o colo uterino, com sua consistência, posição e direcionamento
· consistência do colo é cartilaginosa, e quando se evidencia a possibilidade de gestação, ele se torna amolecido pela impregnação hormonal gravídica
· sequência, realiza-se o exame bimanual com a outra mão apoiada sobre o hipogástrio e associado ao toque vaginal, sendo essencial que a bexiga esteja vazia para determinar o posicionamento do útero
· habitualmente tem a localização em anteversoflexão (AVF), e suas dimensões têm aspecto piriforme, sendo rijo na sua consistência
· outras posições do útero: retroversoflexão (RVF) ou medioversoflexão (MVF)
· situações que induzem ao aumento de volume do útero, como se evidencia nos úteros grávidos ou com nódulos leiomiomatosos
· avaliação das dimensões do útero permite, nos quadros de hipogonadismo associado ao hipoestrogenismo, configurar graus de hipotrofia uterina quando suas dimensões se tornam menores e bastante reduzidas
· exame bimanual, é importante avaliar as dimensões dos anexos tubas e ovários, quando poderemos determinar a presença de massas tumorais, sejam elas císticas, sólidas ou sólido-císticas. fundo de saco de Douglas (tende a acumular a pressão do ar que entra pela vagina – e, se essa pressão for muito alta, pode ocorrer sua ruptura) deverá também ser bem avaliado por massas que aí poderão localizar-se, como o útero retrovertido e fixo ou nódulos tumorais peritoniais, como na endometriose pélvica ou nas neoplasias ovarianas benignas ou malignas, anexos também habitualmente poderão não ser palpáveis nas pacientes mais obesas e sempre deverão ser impalpáveis nas mulheres pós-menopausa. o ovário direito costuma ser palpável na mulher não obesa, e o ovário esquerdo é dificultado pelo cólon.trompas e ligamentos redondos são palpáveis quase somente quando estão aumentados de volume, por inflamação ou infiltração. procuram-se detectar também nódulos e tumorações no fundo de saco de Douglas, os quais podem significar endometriose e desencadear tenesmo ou dor quando tocados. presença de dor à mobilização do colo uterino, associada à dor à palpação dos anexos, devemos estar diante da suspeita de doença inflamatória pélvica aguda (DIPA)presença de dor à mobilização do colo uterino, associada à dor à palpação dos anexos, devemos estar diante da suspeita de doença inflamatória pélvica aguda (DIPA)
Preventivos em ginecologia:
Rastreamento: é uma prevenção secundária, responsável pela detecção de lesões em fases iniciais em indivíduos que têm a doença, mas que ainda não apresentam sinais e sintomas
Rastreamento infeccioso: detecta sífilis, hepatite B e C, HIV, Toxoplasmose
Papanicolau: detecta infecções vaginais HPV e alterações precursoras no colo do útero e na vagina
· Quando fazer?
▪ Mulheres entre 25-64 anos, com vida sexual ativa
▪ Mulheres em qualquer idade que apresentam desconforto no ato sexual
· Realizar 2 exames consecutivos, em 2 anos = se normais = passa a fazer a cada 3 anos
· Método: espátula de Ayre (realiza a rotação de 360o na JEC - junção ectocervical) e escovinha (gira umas 4 vezes 360o dentro do canal cervical)
· Resultados - BETHESDA:
▪ Normal: repetir em 1 ano (ou 3 anos dependendo do resultado dos 2 primeiros
consecutivos)
▪ Alteração reparativa: tratar a inflamação/infecção
▪ LIEBG: repetir em 6 meses
▪ ASC-US: repetir em 6 meses (se sem fatores de risco)
▪ LIEAG: realizar colposcopia com biópsia
▪ ASC-H: realizar colposcopia com biópsia
▪ AGS: realizar colposcopia com biópsia
▪ Câncer: realizar colposcopia com biópsia
Colposcopia: visualiza o colo do útero e a vagina, podendo acusar diversas lesões benignas e malignas
• Método: ácido acético - aceto-branco = indica alteração e aplicação de Lugol (teste de Schiller)
- positivo (não cora = ausência de glicogênio) e negativo (cora)
Ultrassom pélvico: examina o útero e os ovários. Busca qualquer alteração como: pólipos, miomas,
cistos e nódulos
Mamografia: é o principal método de rastreamento do câncer de mama - diminui a mortalidade
específica em cerca de 30%. Ela detecta: alterações glandulares, nódulos, calcificações e cistos.
• Quando fazer?
▪ SUS/INCA - mulheres após 50 anos, bianual
USG de mama: é um exame complementar quando necessário
• Resultados: BI-RADS
istema de Laudos e Dados para a Imagem da Mama, é um sistemade classificação para laudos de mamografias, tomossíntese, ressonâncias magnéticas e ultrassonografias das mama
TOQUE RETAL
· poderá ser realizado com a devida colaboração e permissão da paciente em situações distintas, como em pacientes virgens com suspeita de massas pélvicas, quando há neoplasia do colo uterino, para um perfeito estadiamento, e também nas suspeitas de útero retrovertido e fixo, por possível endometriose pélvica
· dedo do examinador com a mão enluvada nesse momento deverá ser lubrificado para melhor permitir o toque
· outros realizam o exame apenas em mulheres com indicações específicas, como dor pélvica, massa pélvica identificada ou sintomas retais
· outra razão para a troca de luvas seria a indicação para o teste de sangue oculto fecal, a fim de evitar resultados falso-positivos em razão de contaminação com eventual sangue vaginal
· o dedo indicador é introduzido na vagina e o dedo médio, no reto
· avaliar o septo retovaginal em busca de cicatrizes ou saliências peritoneais
· indicador é retirado, e o dedo conclui o toque circular da cavidade anal para excluir a existência de massa
· se houver indicação de teste imediato de sangue oculto fecal, ele pode ser realizado com uma amostra dessa parte do exame
· O Índice Menopáusico de Blatt e Kupperman apresenta 11 sintomas e seus respectivos escores: 
· sintoma ausente, escore zero; 
· A intensidade desses sintomas é multiplicada pelo peso. 
Exemplo: ondas de calor até 
· 3 episódios por dia têm escore 1 (LEVE) multiplicado pelo peso 4. 
· 4-7 episódios por dia, escore 2 (MODERADO) multiplicado pelo peso 4. 
· >8 episódios por dia, escore 3 (INTENSO) multiplicado pelo peso 4. 
esse índice serve para avaliar intensidade dos sintomas climatéricos (fase entre a fase reprodutiva e a pós menopausa). uma paciente que refira 10 episódios por dia vai pontuar 12. 
· quando o Índice Menopáusico for:
· menor ou igual a 10, é considerado baixo; 
· entre 11 e 25, moderado; 
· maior ou igual a 26, alto
* escala de Greene, que avalia 21 sintomas, sendo o escore avaliado de zero a 6; é uma escala pouco prática para utilização no dia a dia.
* nessa ficha, incluem-se o exame físico geral e o ginecológico, assim como a o IMC. Deve-se colocar os exames complementares que fazem parte da rotina do atendimento da mulher na fase do climatério
ANEXOS