PUBERDADE NORMAL, PRECOCE E TARDIA

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PUBERDADE NORMAL, PRECOCE E TARDIA
· Início de desenvolvimento de mamas: telarca
· pelos pubianos: pubarca
· primeira menstruação: menarca
· normalmente, entre 10-19 anos
NORMAL
· reativação do eixo hipotálamo-hipófise ovariano (HHO), após estado de quiescência
· com o estímulo do estradiol produzido pelos ovários, acontecem várias mudanças no organismo feminino
· TELARCA (m2) 
· após 6-12 meses ocorre a PUBARCA. 
· após 2-2,5 anos, menarca
· idade em que a puberdade acontece influencia diretamente a estatura final do indivíduo
· o período do estirão de crescimento, ocorre o ganho de 17% a 18% da estatura final
· ou seja, a maturação puberal mais cedo está relacionada à estatura final um pouco menor
· a secreção de estrogênio inicialmente leva ao estirão do crescimento, o estímulo constante dele leva ao fechamento da cartilagem de crescimento dos ossos e, consequentemente, o ritmo de crescimento diminui significantemente após a menarca
· puberdade depende de muitos fatores associados como os genéticos, a obesidade, a saúde em geral e os fatores ambientais, nos quais se incluem os disruptores endócrinos
PRECOCE
· quando caracteres sexuais secundários surgem antes dos 8 anos
· idade de início da puberdade tem sido cada vez mais cedo nas últimas décadas
· a puberdade precoce é completa ou incompleta, na dependência da ocorrência ou não de todas as manifestações puberais (variantes benignas ou não progressivas do desenvolvimento puberal).
· CLASSIFICAÇÃO
· COMPLETA: 
· quando não tratada, observamos a evolução de todos os eventos puberais e do estirão de crescimento
· de origem CENTRAL (VERDADEIRA GONADOTROFINA-DEPENDENTE): ocorre o amadurecimento precoce do eixo HHO
· etiologia
· maioria idiopática
· hamartomas: tumor de snc. eles têm neurônios secretores de GnRH que agem com tecido hipotalâmico ectópico
· outros tumores de snc como astrocitomas, ependimomas…
· irradiação do snc
· outras lesões do snc como hidrocefalia, cistos, traumas
· alterações genéticas: mutação KISS1R, MKRN3…
· exposição prévia a hormônios: síndrome de McCune-Albright é exemplo de que uma criança exposta ao estímulo duradouro de ação estrogênica pode ter ativação precoce do eixo HHO induzindo o desenvolvimento puberal. Manchas café com leite. É PERIFÉRICA, MAS QUE EVOLUI PARA CENTRAL
· de causa PERIFÉRICA (PRECOCE, GONADOTROFINA-INDEPENDENTE, PSEUDO-PUBERDADE): causada pelo excesso de hormônios sexuais decorrente da secreção ovariana ou adrenal ou até mesmo de fonte exógena. eixo HHO é suprimido pelas altas concentrações dos esteróides sexuais. incluem a forma isossexual (características sexuais femininas) e heterossexual (virilização do sexo feminino levando a acne, hirsutismo, engrossamento da voz e desenvolvimento da musculatura). sequência de eventos pode não seguir o habital, como, por exemplo, pode vir o sangramento antes da telarca. 
· TELARCA PRECOCE ISOLADA: desenvolvimento mamário uni ou bilateral, sem outros sinais de desenvolvimento puberal. idiopática, autolimitada, não leva à progressão da idade óssea. ocorre em 2 picos: dois primeiros anos de vida e entre 6-8 anos. não necessita de tratamento, porém requer seguimento porque pode evoluir para puberdade precoce completa 
· PUBARCA PRECOCE ISOLADA: aparecimento de pelos pubianos antes dos 8 anos de idade, sem outro sinal puberal. associada a discreto aumento dos androgênios adrenais (S-DHEA), considera-se a adrenarca precoce. associada a prematuridade, baixo peso ao nascimento, bem como a obesidade na infância e a síndrome dos ovários policísticos em idade adulta
· MENARCA PRECOCE ISOLADA: sangramento vaginal isolado e autolimitado na ausência de outras características. ultrassonografia pélvica é normal e as gonadotrofinas estão em níveis pré-púberes. trauma genital, a infecção vaginal e o abuso sexual devem ser excluídos. episódios recorrentes de sangramento vaginal, outros diagnósticos como cistos ovarianos funcionais recorrentes ou síndrome de McCune-Albright devem ser avaliados
· etiologias
· tumor de ovário
· hiperfunção adrenal: tumores do córtex da adrenal ou hiperplasia adrenal congênita são as causas do aumento dos androgênios, que pode levar ao quadro clínico de PPP heterossexual
· síndrome de McCune Albright: tríade clássica é composta por PPP, manchas café com leite na pele e displasia fibrosa poliostótica. formação de cistos ovarianos funcionantes que levam a secreção de estradiol e sangramento vaginal intermitente
· hipotiroidismo primário severo (níveis séricos de T4 e T3 são baixos e o hormônio estimulante da tireoide-TSH- aumentado). uma das principais causas da galactorreia é um aumento dos níveis de prolactina, hormônio produzido no cérebro e responsável por ativar a fabricação de leite. Isso pode acontecer por causa de desequilíbrios de outros hormônios, como os deflagrados pelo hipotireoidismo, por exemplo. TRATAR COM LEVOTIROXINA
· causas iatrogênicas ou acidental
· diagnóstico
· acompanhamento das pacientes em consultas sequenciais
· meninas que iniciam a puberdade precoce entre 7 e 8 anos de idade necessitam de anamnese e exame físico rigorosos, e a indicação dos exames complementares vai depender dessa avaliação clínica inicial
· correlação com a idade da puberdade de familiares mais próximos é importante
· exame ginecológico, também avaliamos os sinais de atividade estrogênica, como o aumento do depósito de gordura no monte pubiano e grandes lábios, a coloração rósea do vestíbulo vulvar e o espessamento da membrana himenal e o trofismo vaginal
· exame de radiografia de mãos e punhos para avaliar a idade óssea pelo método de Greulich-Pyle é muito importante para determinar a maturação óssea e também programar a necessidade de tratamento: idade óssea maior que 2 desvios-padrão em relação à idade cronológica é muito indicativa de puberdade precoce completa, que necessita de tratamento. vale a ressalva de que apenas a idade óssea avançada não exclui totalmente a possibilidade de uma variante benigna da puberdade precoce, e sabe-se que 30% das pacientes com adrenarca precoce podem apresentar idade óssea avançada. Por meio dos exames laboratoriais, podemos caracterizar a etiologia central ou periférica da puberdade precoce. A avaliação inicial inclui a dosagem sérica basal de LH, FSH e estradiol.
· tratamento: objetivo do tratamento é permitir que uma criança atinja a estatura normal de um adulto, ou seja, chegue próximo ao seu potencial de estatura determinada geneticamente. o tratamento pode evitar consequências psicológicas negativas para a paciente, incluindo riscos para distúrbios emocionais e de comportamento, além da ansiedade dos pais dessas meninas
· pacientes com PPC idiopática, é indicado o análogo do GnRH, substância que leva à estimulação contínua das células hipofisárias responsáveis pela secreção de gonadotrofinas. ao contrário da secreção pulsátil fisiológica do GnRH hipotalâmico, essa estimulação contínua dessensibiliza os gonadotrofos, inibindo, então, a secreção do FSH e LH, provocando, assim, o bloqueio do eixo HHO;
· lesão de SNC, o tratamento específico de cada caso é indicado pelo neurologista, e o uso do análogo do GnRH deve ser decisão da equipe multidisciplinar
· hamartomas hipotalâmicos são tratados com o análogo do GnRH e são acompanhados por meio da RM de crânio, sem a necessidade de tratamento cirúrgico. a decisão de tratar ou não a puberdade precoce depende da idade da criança, da velocidade da progressão dos eventos puberais e da previsão de estatura. acompanhar
· se não ocorre a progressão do estágio de Tanner do desenvolvimento mamário e pelos pubianos num período de 3-6 meses, consideramos a forma não progressiva da PP, que não requer tratamento específico
· o período da puberdade, as meninas têm ganho total de 20 a 25 cm na altura. Portanto, a altura com a qual se inicia a puberdade deve ser considerada, pois avaliando a previsão de altura final, saberemos se a menina terá potencial para atingir seu alvo estatural.
· crianças que iniciam a PP muito jovens e têm rápido progressodo desenvolvimento terão fusão epifisária precoce, com menor estatura final e, portanto, são as que mais se beneficiam da terapia
· seguimento dessas pacientes em tratamento deve ser realizado por meio de consultas a cada três a seis meses
· níveis basais de LH menores que 0,6 UI/L (IFMA), LH menor que 2,3 UI/L após o teste de estímulo com GnRH e LH menor que 6,6 UI/L 2 horas após a aplicação do análogo sugerem boa supressão do eixo
· Em relação à interrupção do tratamento, as evidências ainda são insuficientes para um consenso. Há argumentos favoráveis para que se tomem como base a idade cronológica, a duração da terapia, a idade óssea, a altura-alvo e a velocidade de crescimento, para tomar a decisão de descontinuar o tratamento.
· É razoável considerar esses parâmetros em conformidade com a opinião dos pais e da paciente, com o objetivo de que a menarca ocorra próximo à média da população
· tratamento é interrompido, a puberdade retorna normalmente, em média, dentro de 12 a 18 meses
exposição a hormônios exógenos, a fonte deve ser identificada e removida
TARDIA
· broto mamário não surge até os 13 anos de idade ou quando a menstruação não ocorre após cinco anos do início da puberdade
· as pacientes que apresentam desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e não menstruam, outras causas devem ser afastadas, como a síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (aplasia de útero e vagina: falha no desenvolvimento do ducto de Müller) ou os casos de criptomenorréia (obstrução do trajeto para a menstruação como os casos de hímen imperfurado ou septo vaginal transverso imperfurado).
· distúrbio de diferenciação sexual (DDS) XY com mutação do receptor androgênico, que leva à resistência aos androgênios em diferentes graus, também pode ser confundido com um quadro de puberdade tardia
A Síndrome de Kallmann é uma forma rara de hipogonadismo hipogonadotrófico e caracteriza-se pela sua associação a anosmia ou hiposmia. É causada por um defeito na migração dos neurónios que produzem a GnRH e dos que formam os nervos olfativos, cuja origem embriológica é comum
· disfunção hipotalâmica pode ser de origem funcional (como no atraso constitucional da puberdade, presença de doença crônica, exercício excessivo, desnutrição e estresse) ou relacionado à patologia associada (como ocorre com tumores hipotalâmicos e pituitários, especialmente o craniofaringioma) ou também causas genéticas: associado a anosmia que é a perda total ou parcial do olfato (síndrome de Kallmann)
diagnóstico
· anamnese, devemos avaliar hábitos nutricionais, atividade física e sua intensidade, presença de doença crônica ou o uso de medicações
· Sintomas neurológicos como cefaléia, distúrbios visuais, anosmia, convulsões e deficiência mental sugerem um problema no SNC.
· Avaliar a curva de crescimento, pois, se a criança vem crescendo pouco desde a infância, pode estar relacionado a uma deficiência hipofisária de GH associada a uma deficiência gonadotrófica.
· Quimioterapia ou radioterapia abdominopélvica podem estar relacionadas à falência ovariana, enquanto radioterapia do SNC, a um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico
· história familiar positiva de atraso constitucional da puberdade ou deficiência congênita de GnRH pode ser muito útil na avaliação dessas pacientes.
· exame físico, devemos estar atentos às curvas de altura e peso da paciente e ao estágio dos caracteres sexuais secundários, observando sua evolução por pelo menos três a seis meses. Além disso, estigmas como pescoço alado, cúbito valgo, excesso de nevus e implantação baixa do cabelo são típicos da síndrome de Turner
· radiografia de mãos e punhos
· ultrassonografia pélvica deve ser realizada para avaliação dos órgãos genitais internos
· RM de crânio deve ser solicitada se os sintomas ou sinais neurológicos associados sugerirem um processo central ou se a avaliação laboratorial for consistente com doença hipotálamo hipofisária
· Em relação às dosagens hormonais, iniciamos a avaliação com a dosagem de FSH, LH e estradiol sérico, distinguindo, principalmente por meio do FSH, a causa ovariana da central
· A dosagem de prolactina pode orientar o diagnóstico de hiperprolactinemia, enquanto TSH e T4 livre podem indicar hipotireoidismo
· A determinação do cariótipo é importante nos casos de hipogonadismo hipergonadotrófico, para avaliação das disgenesias gonadais.
tratamento
· estrogênio pode ser administrado por via oral ou transdérmica, inicialmente em doses baixas
· Normalmente, após dois anos do uso de estrogênio isoladamente, podemos iniciar a utilização de progestagênio cíclico, por exemplo, o acetato de medroxiprogesterona na dose de 5 a 10 mg por dia, durante 10 dias em cada ciclo