ICTERICIA 1

Prévia do material em texto

MOISÉS VELOSO
HAM-IV 
ICTERÍCIA NEONATAL
-A icterícia é um dos sinais mais frequentes no período neonatal e apresenta-se como a coloração amarelada da pele, esclera e membranas mucosas, indicando aumento da bilirrubina sérica com acúmulo de bilirrubina nos tecidos. 
-A hiperbilirrubinemia não conjugada é definida como bilirrubina indireta (BI) na concentração igual ou superior a 2mg/dL, enquanto a hiperbilirrubinemia conjugada é considerada se a bilirrubina direta (BD) foi superior a 1 mg/Dl
-A icterícia aparece em cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) termos e 80% dos RN pré- -termos na primeira semana de vida. 
-A manifestação clínica da hiperbilirrubinemia se desenvolve, geralmente, quando o nível ultrapassa 5 mg/dL e, na maioria das vezes, reflete uma adaptação, considerada fisiológica, do metabolismo da bilirrubina no período de transição fetal para a vida neonatal. 
-Entretanto, algumas vezes, decorre de um processo patológico, podendo alcançar concentrações elevadas e ser lesiva ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubínica que, ao exame anatomopatoló Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal caracteriza-se por coloração amarelada dos gânglios da base, denominada kernicterus
-Quanto maior o nível sérico de bilirrubina indireta, maior a chance do RN evoluir para encefalopatia bilirrubínica aguda, que se apresenta em RN de 35 semanas ou mais de idade gestacional (IG), inicialmente, com hipotonia e sucção débil, progredindo em três a quatro dias para hipertonia, opistótono, hipertermia, convulsões e choro agudo.
- Nessa fase, 70% dos RN podem evoluir para o óbito. Nos sobreviventes, ocorre melhora aparente até que, em período variável, aparecem as sequelas neurológicas: paralisia cerebral espástica, movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e fonação, deficiência auditiva grave e mental leve a moderada. 
-Além desse quadro clássico, existe outra entidade denominada kernicterus sutil que se apresenta com alterações sutis do neurodesenvolvimento, cujo diagnóstico é retrospectivo, com história de hiperbilirrubinemia neonatal e avaliação clínica criteriosa com achados característicos na ressonância magnética, descartando-se outras possíveis etiologias.
Embora, as doenças hemolíticas por incompatibilidade Rh e ABO sejam as principais condições associadas à encefalopatia bilirrubínica,8 nos últimos 20 anos um grande número de casos tem sido relatado em RN próximos ao termo (35-36 semanas) ou RN termo (37-41 semanas), que recebem alta hospitalar antes de 48 horas de vida sem acompanhamento adequado do estabelecimento da lactação e aleitamento materno, contribuindo para readmissões em leitos de hospitais pediátricos com elevados custos em saúde
CONSIDERAÇÕES
-A icterícia é uma das manifestações mais comuns do período neonatal e consiste na cor amarelada da pele do bebê causada por um excesso de bilirrubina no sangue. 
-A bilirrubina provém da degradação de proteínas contendo heme, principalmente a hemoglobina das hemácias. 
-Ela é transportada pelo sangue até os hepatócitos, ligada à albumina sérica (bilirrubina não conjugada ou indireta – BNC ou BI). 
-Ocorre, então, a dissociação da albumina e ela atravessa a membrana plasmática do hepatócito.
- O fígado tem um papel importante no metabolismo da bilirrubina, sendo responsável por sua captação, conjugação e excreção. 
-Dentro dele, a bilirrubina liga-se à ligandina citoplasmática e é transportada ao retículo endoplasmático liso e, em seguida, é conjugada ao ácido glicurônico pela enzima uridina (difosfoglicerato glucuronosiltransferase - UDP), quando passa a ser denominada bilirrubina direta ou conjugada.
-Na sequência, a bilirrubina direta é excretada ao trato gastrointestinal e, quando atinge o íleo terminal, é hidrolisada por enzimas bacterianas, formando o urobilinogênio. 
-Esse composto segue três caminhos: eliminado pelas fezes, reabsorvido para o fígado (circulação êntero-hepática) e uma quantidade menor é excretada na urina. As fezes normais apresentam urobilinogênio e seu produto de oxidação (urobilina), o que causa uma cor característica. 
-A diminuição ou ausência de bilirrubina na luz intestinal torna as fezes mais claras (acolia). 
-Já a urina contém apenas traços de bilirrubina, entretanto esse aumento de bilirrubina no sangue pode aumentar sua excreção, deixando a urina com cor de coca–cola ou mate (colúria)
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA
-A hiperbilirrubinemia fisiológica é a causa mais comum de icterícia neonatal. 
-É um quadro geralmente benigno, autolimitado e ocorre devido à bilirrubina indireta. 
-Na hiperbilirrubinemia fisiológica, nos bebês nascidos a termo, esse nível inicia sempre após 24 horas de vida, costuma atingir o pico de 6 a 8 mg/dL do 3º ao 5º dia de vida e declinar até o 7º dia de vida.
- A elevação até 12-13 mg/dL (a depender da literatura) está dentro da normalidade. Para os pré-termos, a BNC pode chegar a 15mg/dL sem anormalidades metabólicas
-Alguns autores sugerem que o clampeamento tardio do cordão aumenta as taxas de hiperbilirrubinemia, porém a literatura recente não tem encontrado associação
ATENÇÃO:
RESSALVA-FISIOLÓGICA
-A icterícia fisiológica decorre de limitações do metabolismo da bilirrubina, tanto pela sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e a menor capacidade de captação hepática, como também pela conjugação e excreção hepática deficientes. 
-A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito sofre influência da produção e da circulação êntero-hepática aumentadas devido ao menor tempo de vida média das hemácias e à maior quantidade de hemoglobina do RN. 
-A circulação êntero-hepática é determinada pela escassa flora intestinal e pela maior atividade da enzima betaglicorunidase na mucosa do intestino, com consequente aumento e absorção da bilirrubina não conjugada pela circulação êntero-hepática e sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito. 
-Outros fatores como a captação, a conjugação e a excreção hepáticas deficientes da bilirrubina, nas primeiras semanas de vida, corroboram para a manifestação clínica da icterícia fisiológica
-A hiperbilirrubinemia indireta é denominada de fisiológica nos RN termo quando a manifestação clínica ocorre após 24 horas de vida, atingindo concentração de bilirrubina sérica em torno de 12mg/dL de BT, entre o terceiro e o quarto dias de vida. 
-Em nosso meio, a história natural da hiperbilirrubinemia foi verificada em 223 RN (46% branca, 34% parda e 20% preta), termos (IG=37-41 semanas) e potencialmente saudáveis, que apresentaram média de BT transcutânea ao redor de 5,5 mg/dL entre o 3º e 5º dias de vida, com declínio até 3 mg/dL no 12º dia de vida. O percentil 95 correspondeu à BT de 12 mg/dL entre o 3º e 5º dias de vida e de 8,5 mg/dL no 12º dia de vida (Figura 1). 
-Os 223 RN caracterizaram-se por iniciar o aleitamento materno na primeira hora (66%) ou até a quarta hora (44%) após o parto, permanecer em alojamento conjunto enquanto hospitalizados e mamar em livre demanda. A perda máxima de peso foi de 5% entre 2º-3º dias de vida, com recuperação do peso ao nascer no 5º dia de vida, considerados valores médios. A alta hospitalar ocorreu entre 48 e 72 horas
-A hiperbilirrubinemia indireta é detectada na grande maioria dos RN ≤ 34 semanas, sendo mais intensa e prolongada quando comparada à do RN termo, com concentrações de BT entre 10 e 12 mg/dL no quinto dia de vida.
- Quanto menor a idade gestacional maior é o risco de complicações neurológicas relacionadas à hiperbilirrubinemia.
-Como a evolução da hiperbilirrubinemia indireta e os fatores de riscos para a neurotoxicidade diferem, sobretudo quando há diferenças marcantes de idade gestacional, a literatura considera dois grupos de RN, os ≥35 semanas e os < 35 semanas, que serão abordados a seguir.
TRATADO DE PEDIATRIA
-A bilirrubina resulta do catabolismo das proteínas do heme. Cerca de 75% da produção diária da bilirrubina provém da destruição de hemácias no sistema reticuloendotelial. 
-Os outros 25% são consequentes à eritropoiese ineficaz e à destruição de eritrócitos imaturos.-No primeiro passo da degradação, heme é convertido em biliverdina na presença da enzima hemeoxigenase, 
produzindo monóxido de carbono (CO) e Fe2+. 
-Uma molécula de CO é produzida para cada molécula de heme catabolizada em bilirrubina. Assim, quanto maior a hemólise, maior a produção de CO, marcador que pode ser utilizado para diagnóstico.
-A bilirrubina não conjugada, chamada bilirrubina indireta, circula, na sua maioria, ligada à albumina até ser captada pelo hepatócito, no qual é conjugada por meio da glicuroniltransferase, tornando-se bilirrubina direta e, então, excretada para o intestino.
- Com a deficiência relativa de enzimas bacterianas no intestino do RN, ocorre desconjugação de parte da bilirrubina direta, com consequente reabsorção de bilirrubina indireta pela circulação enterro-hepática, contribuindo para o aumento da bilirrubinemia (Figura 1)
Além disso, outros fatores contribuem para o aumento do nível da bilirrubina no RN, como maior volume de glóbulos vermelhos circulantes, menor tempo de sobrevida da hemoglobina fetal, captação deficiente da bilirrubina do plasma e diminuição da conjugação hepática.1,2
-A bilirrubina do feto é metabolizada pela placenta. Logo após o clampeamento do cordão umbilical, o RN assume a função da degradação da bilirrubina. 
-Consequentemente, há hiperbilirrubinemia transitória, reflexo da combinação dos efeitos de produção, conjugação e circulação enterro-hepática no período neonatal. Essa manifestação clínica, denominada icterícia fisiológica, ocorre após 24 horas de vida com bilirrubinemia acima de 5 mg/dL1. 
-Nos RN a termo, a hiperbilirrubinemia indireta pode atingir níveis em torno de 12 mg/dL, em torno de 72 horas. 
-Em estudo de coorte, realizado em hospital-escola no Brasil, com 223 RN a termo potencialmente saudáveis e em aleitamento materno exclusivo, verificou-se a média de BT transcutânea (BTc) ao redor de 5,5 mg/dL, em torno do terceiro dia de vida.
-Os autores ressaltam que o aleitamento materno bem-sucedido foi fator protetor, com diminuição dos níveis de BTc.
Os níveis de BT transcutânea foram acompanhados em 44.392 RN ≥ 35 semanas de IG de doze países, resultando no desenvolvimento de nomograma com níveis distribuídos nos percentis 25, 50, 75 e 95, considerado padrão para a história natural da BT. O pico foi detectado em torno do terceiro dia de vida, com média de BT de 9,6 e 11,1 nos percentis 50 e 75, respectivamente.
Nos RN pré-termos com IG < 35 semanas, a icterícia é mais intensa e prolongada quando comparada à do RN a termo, atingindo pico mais elevado de BT entre 5 e 6 dias de vida e com permanência da hiperbilirrubinemia, muitas vezes, até 3 semanas de vida.
Quando a evolução da hiperbilirrubinemia neonatal difere da denominada icterícia fisiológica, deve ser prontamente investigada, com definição terapêutica para a prevenção do kernicterus.1-3
MECANISMOS:
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 Ocorre por alguns mecanismos: 
-o aumento do volume eritrócitos/kg e menor tempo de sobrevida dos eritrócitos (90x120 dias) comparado com adulto; 
-o maior eritropoiese inefetiva; o aumento da circulação enterohepática; o menor captação da bilirrubina plasmática; 
-o menor conjugação da bilirrubina indireta (BI); o redução na excreção hepática de bilirrubina.
 O nível de bilirrubina total (BT) costuma subir em RN a termo até um pico de 6-8mg/dl aos 3 dias de vida (porém nunca aparece no 1°dia de vida) e cai, podendo essa elevação ser até 12mg/dl. 
Em RNs prétermo o mesmo ocorre, porém o pico pode ser de 10 a 12mg/dl no 5° dia de vida, podendo subir até >15mg/dl 
sem qualquer problema específico no metabolismo da bilirrubina.
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO FISIOLÓGICA/PATOLÓGICA 
Certo, mas, então, o que nos indica uma icterícia do tipo patológica? Isso acontece quando temos: 
• Icterícia precoce, antes de 24 horas de vida.
 • Elevação da bilirrubina sérica em nível acima do fisiológico.
 • Aumento dos níveis séricos de bilirrubina, acima de 0,2mg/ dL/hora.
 • Manifestações de doença associada, como hipotonia, letargia, instabilidade clínica ou térmica. 
• Icterícia persistente após 8 dias em termos ou 14 dias em pré-termos. 
• Aumento da bilirrubina às custas da fração direta.
INCOMPATIBILIDADE RH (ANTÍGENO D) 
Também chamada de doença hemolítica isoimune Rh do RN ou eritroblastose fetal. 
Ela ocorre quando uma mãe Rh negativo é sensibilizada por meio de uma primeira gestação, abortamento, amniocentese ou transfusão sanguínea e produz anticorpos específicos contra antígenos Rh (antígeno D). 
Em uma segunda gestação, de um bebê Rh positivo, ela transfere esses anticorpos via transplacentária e promove a destruição imune das hemácias fetais. 
A maioria das mães apresenta teste de Coombs indireto positivo e, consequentemente, os neonatos também têm Coombs direto positivo
-Os neonatos podem apresentar icterícia precoce (menos de 24 horas de vida). 
-Em casos leves, há hemólise, reticulocitose e hiperbilirrubinemia leves. 
-Já em casos graves, há anemia severa e hepatoesplenomegalia. No período fetal, os bebês podem apresentar hidropisia e óbito intrauterino.
- Os casos leves podem ser apenas observados ou tratados com fototerapia e os graves podem precisar de exsanguineotransfusão. 
-A prevenção da doença é muito importante e consiste no uso de imunoglobulina anti-Rh após as exposições citadas acima ou após a primeira gestação.
INCOMPATIBILIDADE DO GRUPO ABO 
]Também chamada de doença hemolítica ABO do recémnascido.
 É mais leve que a incompatibilidade do grupo Rh e, desde o advento da imunoglobulina anti-Rh, tornou-se a forma mais comum de doença hemolítica. 
Ocorre em mães que apresentam tipagem sanguínea O ao gerarem bebês A ou B e independe da paridade. Isso ocorre pois quem tem sangue O apresenta anticorpos anti-A e anti-B. O Coombs indireto é negativo, pois não há sensibilidade prévia. Os neonatos têm Coombs direto negativo ou fracamente
A maioria dos RNs apresenta quadro leve de icterícia, de início precoce. A anemia e a reticulocitose não costumam estar presentes. A conduta depende da dosagem de bilirrubina, geralmente apenas a fototerapia resolve o caso.
ICTERÍCIA DA AMAMENTAÇÃO 
A icterícia da amamentação ou do aleitamento ocorre principalmente na deficiência da ingesta, resultando em menor eliminação da bilirrubina pelas fezes e aumento na circulação êntero-hepática. 
Os neonatos tendem a apresentar icterícia leve, após o 3º dia de vida (nunca é precoce!), que dificilmente ultrapassa os níveis fisiológicos, então a conduta é apenas corrigir técnicas de amamentação. 
• ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO 
Já a icterícia do leite materno é um diagnóstico de exclusão em neonatos sem dificuldade na amamentação. 
Tem pico tardio, geralmente entre o 3º e o 5º dia de vida, atingindo o pico 2 semanas após, desaparecendo entre 3 e 12 semanas. 
O nível de bilirrubina indireta pode alcançar 20 a 30 mg/dL no pico e, após, declinar lentamente
Os bebês são saudáveis, com bom ganho de peso, os testes de função hepática são normais e não há hemólise. A causa ainda está em estudo. O que você precisa saber é que não há necessidade de tratamento e não se deve suspender o aleitamento!
ATENÇÃO:
ATENÇÃO:
HIPERBILIRRUBINEMIA NO RECÉM-NASCIDO
Para a definição etiológica da hiperbilirrubinemia, é importante desenvolver raciocínio fundamentado na história clínica, considerando fatores de risco, IG, idade 
pós-natal e nível de BT com frações. 
-A maior parte dos RN desenvolve a hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida, podendo evoluir com níveis de BT críticos, sendo imprescindíveis detecção precoce, intervenção oportuna e tratamento efetivo da hiperbilirrubinemia. 
-O diagnóstico diferencial das causas de hiperbilirrubinemia indireta compreende aquelas decorrentes da sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito ou da conjugação hepática deficiente.
-Além da etiologia da hiperbilirrubinemia indireta, é necessário investigar a icterícia colestática, quando BT > 1,0 mg%. 
-A icterícia presente por mais de 14 dias constitui indicador de alerta para diagnóstico dacolestase. 
-A principal causa a ser afastada é atresia de vias biliares, que demanda pronto diagnóstico e cirurgia de Kasai, de preferência antes de 30 dias de vida. 
-Na investigação clínica, a anamnese precisa ser criteriosa e sempre indagar sobre colúria e hipo/acolia, em urina e fezes de RN aparentemente saudáveis. 
-A hipocolia pode demorar a surgir, após 7-10 dias de vida, para, posteriormente, as fezes tornarem-se acólicas. São necessários exames complementares de função hepática, estudos radiológicos com ultrassonografia e, por vezes, a biópsia hepática para estadiamento da doença.1-3 A diferenciação entre os dois tipos de hiperbilirrubinemia pode ser difícil nas primeiras duas semanas de vida, mas o diagnóstico precoce da hiperbilirrubinemia direta é fundamental.
-A Tabela 2 aborda as principais etiologias da hiperbilirrubinemia indireta e direta de acordo com os mecanismos fisiopatológicos, podendo em algumas situações ter etiologia mista.1
Pela frequência da hiperbilirrubinemia indireta, ressalta-se a importância do conhecimento dos fatores de risco relacionados à hiperbilirrubinemia indireta neonatal. Como a IG influencia na história natural da bilirrubina, dividem-se em dois grupos: RN ≥ 35 semanas de IG e < 35 semanas de IG.
ATENÇÃO:
Abordagem da hiperbilirrubinemia indireta
Importante contribuição para a abordagem da hiperbilirrubi‐ nemia indireta foi o nomograma de Bhutani7 (Figura 1), ainda muito utilizado. Esse nomograma classificou os riscos do valor de BT, com predomínio de BI, em RN com 35 semanas ou mais de idade gestacional, conforme a idade pós‐natal. A de‐ signação de risco de RN saudável de termo ou próximo do ter‐ mo é baseada nos valores de bilirrubina específica para sua idade em horas de vida. A zona de alto risco é designada pelo canal de percentil 95. A zona de risco intermediária é subdivi‐ dida em zonas de risco superior e inferior pelo canal de per‐ centil 75. A zona de baixo risco foi eletivamente e estatistica‐ mente definida pelo canal de percentil 40. A classificação
orienta o pediatra a liberar ou não a alta hospitalar, bem como elaborar o plano de investigação e tratamento da icterícia.
ATENÇÃO:
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA EM RECÉM-NASCIDOS ≥ 35 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL
Fatores de risco para neurotoxicidade bilirrubínica
Uma das grandes preocupações é o desenvolvimento da icterícia neonatal nas primeiras 24 horas de vida pós-natal e que deve ser detalhadamente abordada clínica e laboratorialmente. Nesse caso, deve-se considerar a doença hemolítica a principal etiologia.1
Doença hemolítica do RN é causada por incompatibilidade sanguínea materno-fetal decorrente da aloimunização por diferentes sistemas sanguíneos. As principais doenças relacionadas à doença hemolítica são incompatibilidade sanguínea materno-fetal Rh (D), ABO e outros sistemas de subgrupos (antígenos irregulares).
A) Doença hemolítica Rh
O mecanismo fisiopatológico da doença hemolítica Rh com manifestação clínica no RN ocorre por passagem para a circulação fetal de anticorpos anti-D presentes no plasma de mães sensibilizadas, desencadeando hemólise decorrente da destruição de eritrócitos do feto e posteriormente do RN Rh 
positivos. 
Com a destruição das hemácias, há liberação de ferritina, bilirrubina e CO. Alguns estudos sugerem que a dosagem do CO pode auxiliar na abordagem da doença hemolítica.1-4 
O feto desenvolve um mecanismo compensatório de produção de eritropoetina e hemácias, com elevação de reticulócitos e eritroblastos, e intensa eritropoiese extramedular. A contagem de reticulócitos pode atingir valores de 30-40% nos casos mais graves. 
Quando a destruição eritrocitária é muito importante, anemia e hiperbilirrubinemia com icterícia se manifestam precocemente, nas primeiras horas de vida, assim que se inicia o processo intraútero. Nos casos mais graves, o feto pode evoluir com hidropsia, insuficiência cardíaca e/ou óbito.
A Tabela 3 apresenta referências para valores hematológicos fisiológicos nos primeiros dias de vida para apoiar a análise clinicolaboratorial dos quadros.
Presença simultânea de diferenças antigênicas do sistema ABO e Rh parece conferir certa proteção à doença hemolítica Rh, com a ocorrência de destruição mais rápida de hemácias fetais (A ou B) no sangue materno tipo O.1
A gravidade do acometimento fetal é progressiva nas gestações subsequentes de fetos Rh positivos. Para realizar o diagnóstico durante o pré-natal, deve-se detectar a presença de anticorpos séricos anti-D maternos, detectáveis no teste indireto da antiglobulina, o teste de Coombs indireto (CI). Faz necessário o monitoramento da gravidez para intervenção clínica obstétrica e pediátrica, feto-neonatal. Quanto ao neonato, a tipagem sanguínea (ABO, D e Dfraco) e o teste direto da antiglobulina, Coombs direto (CD), devem ser realizados logo após o nascimento. O CD positivo indica que as hemácias estão recobertas com anticorpos maternos. Após o advento da imunoglobulina anti-D administrada à gestante e à mãe, a incidência da eritroblastose fetal diminuiu drasticamente, e a causa atual mais frequente de doença hemolítica é a incompatibilidade ABO
Doença hemolítica por incompatibilidade ABO
Doença hemolítica do RN por incompatibilidade ABO ocorre em cerca de 20% das mães O e feto A ou B, e em apenas 2% daqueles, os RN evoluem com icterícia precoce. Vale ressaltar que a doença hemolítica por incompatibilidade ABO é limitada ao RN tipo A ou B filho de mãe tipo O – e a anemia hemolítica é mais intensa quando o RN é do grupo B. 
Genitoras do grupo A ou B com RN do grupo B ou A, respectivamente, produzem anticorpos anti-A ou anti-B predominantemente da classe IgM que não atravessam a barreira transplacentária, o que não causa destruição eritrocitária.
A icterícia aparece nas primeiras 24-36 horas de vida, evolui de forma gradual e persistente nas duas primeiras semanas de vida, com pico da hiperbilirrubinemia em torno do quinto dia de vida. 
O valor sérico de BI pode alcançar 20 mg/dL com risco de evolução para quadros de encefalopatia bilirrubínica, muito frequentemente diagnosticada após a alta hospitalar. É importante o acompanhamento da evolução clínica e dos resultados dos exames laboratoriais para o diagnóstico confirmatório da doença hemolítica. Os níveis de hemoglobina e hematócrito podem estar discretamente diminuídos com alteração da morfologia das hemácias, com presença de esferócitos na análise em lâmina do sangue periférico. 
A dosagem dos reticulócitos pode variar entre 10 e 30% no sangue periférico. A realização de CD não contribui para o esclarecimento da gravidade e do diagnóstico da doença hemolítica, diferentemente da incompatibilidade Rh. O CD é positivo em apenas em 20 a 40% dos casos, porém a positividade não se associa à gravidade da hemólise por incompatibilidade ABO. 
A detecção de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue de cordão ou sangue periférico do RN, o teste do eluato, indica a existência de anticorpos acoplados às hemácias, sem associação com a gravidade da doença.1,2
Doença hemolítica por antígenos atípicos
As incompatibilidades provocadas por antígenos atípicos do sistema Rh (Cc, Ee), do sistema Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s), apesar de extremamente raras, ocasionam quadros graves de doença hemolítica perinatal ou morte intrauterina. 
Há suspeição da doença quando não existe incompatibilidade materno-fetal ABO ou Rh (antígeno D) e o sangue do RN apresenta CD positivo. O RN apresenta sinais clinicolaboratoriais de doença hemolítica grave, de modo semelhante à doença hemolítica Rh.
 Nesses casos, há necessidade de investigação diagnóstica com solicitação do painel de hemácias no RN.
Outras fatores de risco
Dentre as enzimopatias, a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma causa de doença hemolítica não imune, com incidência variada entre diferentes áreas geográficas. Trata-se de doença genética associada ao cromossomo X que pode afetar ambos os sexos. 
Aforma aguda ocasiona hemólise grave em RN após exposição a substâncias e/ou agentes como antimaláricos,
 naftalina, certos alimentos, dentre outros. 
Outra manifestação da doença é a forma hemolítica leve associada ao polimorfismo genético com expressão reduzida da glicuroniltransferase e conjugação limitada da bilirrubina, sem a presença de anemia no RN.
Outro fator de risco importante para o desenvolvimento da hiperbilirrubinemia grave é o RN pré-termo tardio. Os RN de 35 semanas e 36 semanas, assistidos em alojamento conjunto, apresentam com frequência dificuldade de sucção e/ou coordenação sucção-deglutição-respiração. 
Dessa maneira, pode ocorrer, nos primeiros dias de vida, interferência no aleitamento materno com perda de peso acentuada e aumento da circulação entero-hepática, além da capacidade diminuída da conjugação da bilirrubina pela imaturidade hepática. 
RN com IG de 36 semanas apresentam risco oito vezes maior de desenvolver níveis de BT ≥ 20 mg/dL, comparados aos RN de 41 semanas de IG
O apoio efetivo ao aleitamento materno é estratégia importante para a prevenção da hiperbilirrubinemia neonatal significativa com diminuição dos casos de reinternação hospitalar.
Outras causas de aumento de bilirrubina indireta incluem fatores étnico-raciais, como descendência asiática, irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia, filho de mãe diabética, presença de cefalo-hematoma e equimoses.
Além dessas condições, deve-se lembrar que o clampeamento de cordão umbilical após 60 segundos do nascimento pode estar associado à hiperbilirrubinemia, um tema ainda controverso relativo à significância clínica.
Outro fator associado à hiperbilirrubinemia neonatal, que surge na primeira semana de vida e persiste por algumas semanas, muitas vezes com níveis de BT elevados, é a denominada icterícia do leite materno. 
Neste caso, o RN encontra-se bem, com evolução de peso e crescimento adequados e eliminações fisiológicas normais. Acredita-se que os mecanismos para aumento da bilirrubina indireta nessa situação são inibição da atividade da glicuroniltransferase e o tipo de ácidos graxos encontrados no leite materno. O diagnóstico deve ser de exclusão, e ressalta-se que não há indicação de suspender o leite materno exclusivo.
Na Tabela 4, encontram-se os fatores de risco clinicoepidemiológicos identificados em RN ≥ 35 semanas de IG.
Fatores de risco epidemiológicos e clinicolaboratoriais identificados nas primeiras 48 horas após o nascimento, para evolução de hiperbilirrubinemia com níveis séricos de BT > 17 mg/dL em recém-nascidos ≥ 35 semanas de idade gestacional
Métodos clinicolaboratoriais de triagem
O método clinicolaboratorial de triagem do RN pode ser realizado mediante inspeção visual, avaliação da bilirrubina transcutânea e/ou dosagem sérica da BT e frações.
Classicamente em RN termo, a constatação de icterícia na pele e/ou nas mucosas (mais comumente esclera), expressão clínica da bilirrubinemia, pode variar de acordo com os níveis de BT séricos. 
A Figura 2 mostra as delimitações das cinco zonas de icterícia visíveis na pele do RN, com base em imagens e estudos de Krammer.
Entretanto, a identificação de icterícia no RN sofre influência de vários fatores, como luminosidade do ambiente, pigmentação de sua pele e experiência do profissional. Estimativa clínica isoladamente não é suficiente para detectar a icterícia no RN, sendo necessária a avaliação criteriosa da história perinatal, verificando fatores de riscos e, em alguns casos, a medida da BT. Dessa maneira, pode-se utilizar o método não invasivo pela bilirrubina transcutânea (BTc).13
O método transcutâneo de estimativa de bilirrubina (BTc) é rápido e prático; é realizado pela colocação do dispositivo na região do esterno do RN, como método de triagem e acompanhamento. Estudos recentes avaliam a possibilidade do uso de aplicativo no smartphone através de imagens das escleras e/ou da pele como futuro método de acompanhamento da icterícia.13
O exame padrão-ouro para identificar a hiperbilirrubinemia no RN é a dosagem sérica da BT, com utilização de técnicas laboratoriais com coleta do sangue realizada com proteção do frasco.1,13
Para o acompanhamento da hiperbilirrubinemia do RN ≥ 35 semanas de IG, foi desenvolvido o nomograma norte-americano de Bhutani et al. (Figura 3) com os percentis 40, 75 e 95 de acordo com os níveis de BT e as horas de vida do RN. Com base nos percentis, o RN é avaliado quanto ao risco de evoluir para bilirrubina sérica > 17,5 mg/dL. Nos percentis acima de 75, há maior probabilidade de fototerapia, nesse caso, o RN deve ser avaliado e/ou tratado.
Zonas de progressão cefalocaudal da icterícia neonatal, segundo Kramer.
Nomograma com percentis 40, 75 e 95 de bilirrubinemia sérica total, segundo a idade pós-natal em horas, em RN ≥ 35 semanas e peso ao nascer ≥ 2.000 g.
Hiperbilirrubinemia indireta em RN < 35 semanas de idade gestacional ao nascer
-Prematuros com IG < 35 semanas apresentam, comumente, hiperbilirrubinemia indireta. Além disso, situações especiais, principalmente em RN pré-termos com complicações da prematuridade, elevam o risco de neurotoxicidade bilirrubínica. 
-Na Tabela 5, estão listados os principais fatores de risco para possível impregnação bilirrubínica cerebral no RN pré-termo.
-Boas condições de nascimento, assegurando processos fisiológicos de transição da vida intrauterina à extrauterina durante a golden hour e primeiras horas de vida, com estabilidade térmica, suporte respiratório, cardiocirculatório e metabólico, nutrição enteral e parenteral, são práticas clínicas efetivas de prevenção das complicações induzidas pela bilirrubina na primeira semana do RN pré-termo.
-O tempo ideal para determinar a BT no RN < 35 semanas não está bem estabelecido, recomendando-se em geral a primeira dosagem entre 24 e 36 horas de vida com acompanhamento a cada 24 horas até a estabilidade da bilirrubina. 
-Quanto menor a IG, maior a frequência de indicação de tratamento da hiperbilirrubinemia. A indicação da fototerapia profilática em RN pré-extremo (< 28 semanas) não é consenso na literatura. O início da fototerapia nesses RN deve ser precoce, assim que for detectada a icterícia.3
Para diagnóstico e conduta da icterícia neonatal, exames laboratoriais mais específicos são importantes para esclarecimento da etiologia da hiperbilirrubinemia neonatal, resumidos na Tabela 6
ATENÇÃO: SOCIEDADE BRASILEIRA 
-O aparecimento de icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida alerta para a diagnóstico de doenças hemolíticas por incompatibilidade sanguínea materno-fetal ao antígeno D do sistema Rh, aos antígenos A ou B do sistema ABO ou aos antígenos eritrocitários irregulares. 
-A incompatibilidade materno-fetal Rh alerta para a possibilidade de doença hemolítica por anticorpos maternos anti-D, que passam para o feto traduzindo-se em quadro clínico característico da destruição dos eritrócitos fetais D positivo. 
-Após a destruição das hemácias, há liberação de bilirrubina e monóxido de carbono. 
-O feto desenvolve um mecanismo compensatório de produção de eritropoetina e eritrócitos com elevação dos reticulócitos e eritroblastos e intensa eritropoiese extramedular. 
-Entretanto, quando a destruição eritrocitária é muito intensa, a anemia se desenvolve. 
-Além da anemia, observa-se um rápido aumento da bilirrubinemia nas primeiras horas após o nascimento e valores críticos de bilirrubina nos primeiros dias de vida. Em 25% dos RN ocorre hemólise leve com hiperbilirrubinemia mínima e discreta anemia e na metade dos casos evolui com anemia, hepatoesplenomegalia e hiperbilirrubinemia precoce, com possibilidade do desenvolvimento de encefalopatia bilirrubínica aguda, quando não tratada adequadamente.
- Na forma mais grave da doença, a morte pode ocorrer intra-útero por hidropisia, ou em poucas horas após o nascimento. 
-A contagem de reticulócitos pode atingir valores de 30-40% nos casos mais graves.
- A gravidade do acometimento fetal é progressiva nas gestações subsequentes.
- Para realizar o diagnóstico na mãe duranteo pré-natal, deve-se detectar a presença de anticorpos séricos anti- -D no teste indireto da antiglobulina (Coombs indireto). 
-Faz-se necessário o acompanhamento pré-natal rigoroso para intervenção clínica obstétrica. 
-Quanto ao neonato, a tipagem sanguínea (ABO, D e Dfraco) e o teste direto da antiglobulina (Coombs direto) devem ser realizados logo após o nascimento. O Coombs direto positivo sugere que as hemácias estão recobertas com anticorpos maternos. 
-O acompanhamento clínico e a interpretação laboratorial permitem determinar a gravidade da icterícia hemolítica. 
-Após o advento da imunoglobulina anti-D administrada à gestante e à mãe, a incidência da eritroblastose fetal diminuiu drasticamente, sendo que a causa atual mais frequente de doença hemolítica é a incompatibilidade ABO.
 -A incompatibilidade materno-fetal ABO alerta para a possibilidade de doença hemolítica por anticorpos maternos anti-A ou anti-B. 
-A icterícia hemolítica neonatal ocorre em cerca de 20% das mães O e feto A ou B, e em apenas 2% dos casos os RN evoluem com hiperbilirrubinemia nas primeiras horas de vida. Vale ressaltar essa doença é limitada ao RN tipo A ou B de mãe tipo O, sendo a anemia hemolítica mais intensa quando o RN é do grupo B. Genitoras do grupo A ou B, respectivamente, produzem anticorpos anti-A ou anti-B, com predominância da classe IgM que não atravessa a barreira transplacentária, dessa forma, não causa a destruição das hemácias B ou A.1
-O diagnóstico é realizado pela evolução clínica e investigação laboratorial. 
-A principal manifestação é a icterícia que aparece nas primeiras 24-36 horas de vida, evoluindo de forma gradual e persistente nas duas primeiras semanas de vida, com pico da hiperbilirrubinemia no quinto dia de vida. 
-Muitas vezes, o valor sérico de BI pode alcançar 20 mg/dL com risco de evolução para encefalopatia bilirrubínica aguda, diagnosticada com frequência após a alta hospitalar. Por isso, o acompanhamento da evolução clínica da icterícia após alta é de suma importância. 
-A comprovação da doença é difícil, sendo fundamental o acompanhamento da evolução clínica da icterícia e dos resultados dos exames laboratoriais para o diagnóstico confirmatório da doença hemolítica. 
-Os níveis de hemoglobina e hematócrito podem estar discretamente diminuídos e ocorrer alteração da morfologia das hemácias com a detecção de esferócitos. 
-A dosagem dos reticulócitos pode variar entre 10% e 30% no sangue periférico. É importante o conhecimento dos valores hematológicos fisiológicos dos primeiros dias de vida do RN. 
-A realização de Coombs direto não contribui para o esclarecimento da gravidade e do diagnóstico da doença hemolítica, diferentemente da incompatibilidade Rh. O Coombs direto é positivo em apenas 20% a 40% dos casos, porém a positividade não se associa à gravidade da hemólise por incompatibilidade ABO. 
-A detecção de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue de cordão ou do RN, denominado teste do eluato, demonstra que existem anticorpos acoplados às hemácias, mas sem associação com a gravidade da doença.1,3 
-A incompatibilidade materno-fetal por antígenos eritrocitários irregulares do sistema Rh (Cc, Ee), Kell (Kk), Duffy (Fya), Kidd (Jka, Jkb), MNS (M, N, S e s), apesar de rara, também ocasiona quadros graves de doença hemolítica perinatal ou morte intrauterina. 
-Há suspeição da doença quando não existe incompatibilidade materno- -fetal ABO ou Rh (antígeno D) e o sangue do RN apresenta Coombs direto positivo. 
-O RN apresenta sinais clínicos e laboratoriais de doença hemolítica, muitas vezes intensa com reticulocitose e aumento de eritroblastos, diminuição do hematócrito e da hemoglobina, e hiperbirrubinemia grave. 
-O painel de hemácias é necessário para confirmação do antígeno irregular.
-A idade gestacional de 35-36 semanas, independentemente do peso ao nascer, é considerada um dos fatores de risco mais importantes para a hiperbilirrubinemia significante. 
-Esses RN possuem capacidade diminuída de conjugação hepática da bilirrubina e apresentam dificuldade na sucção e deglutição para manter uma oferta adequada de leite materno. 
-O risco de um RN com IG de 36 semanas desenvolver níveis de BT ≥20mg/dL é 8 vezes maior quando comparado ao risco de um RN de 41 semanas.
- A dificuldade no aleitamento materno, quando ocorre de forma inadequada ou insuficiente, é outro fator importante para o desenvolvimento da hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida devido ao aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina e à sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito. 
-É atribuída à dificuldade na sucção e/ou pouca oferta láctea, com consequente perda de peso maior que 10% em relação ao peso de nascimento, acompanhada de desidratação, podendo rapidamente alcançar BT ≥20mg/dL
-Fatores étnico-raciais, como descendência asiática e familiares, irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia, são associados à BT ≥ 20mg/dL e decorrem do possível polimorfismo genético relacionado à diminuição da atividade da glicuroniltransferase, com consequente diminuição da conjugação hepática. 
-A presença de cefalohematoma e equimoses também são fatores associados à icterícia prolongada.
- Além dessas condições, deve-se lembrar que o clampeamento de cordão umbilical após 60 segundos do nascimento, em RN saudáveis, pode estar associado à hiperbilirrubinemia significante com necessidade de fototerapia, com resultados ainda conflitantes entre os estudos.
- RN de mães diabéticas insulinodependentes, considerados grandes para a idade gestacional ou com proporção peso/comprimento elevada apresentam níveis mais altos de bilirrubina do que os controles, atribuída à grande quantidade de hemácias fetais.
- Outro fator associado à hiperbilirrubinemia é a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD), doença genética associada ao cromossomo X que pode afetar indivíduos dos dois sexos e deve ser pesquisada em todo RN que apresenta icterícia não fisiológica. 
-No período neonatal existem duas formas da doença: a hemolítica aguda com rápida ascensão da BI desencadeada por agentes oxidantes (anti-maláricos, infecção, talcos mentolados, naftalina, outros) e a hemolítica leve associada ao polimorfismo genético com expressão reduzida da glicuroniltransferase e conjugação limitada da bilirrubina, sem a presença de anemia. 
-A hiperbilirrubinemia neonatal extrema, com suas sequelas graves da neurotoxicidade da bilirrubina e o 
potencial de morte, é a manifestação mais devastadora dessa condição.25 
-A deficiência de G-6-PD afeta mais de 300 milhões de indivíduos no mundo e estima-se que pode atingir até 7% da população brasileira, sendo o diagnóstico realizado pela triagem neonatal em papel de filtro ou da dosagem sanguínea de G6-PD.
- Formas jovens de hemácias G-6-PD deficientes podem apresentar atividade adequada e acompanhar-se de reticulocitose, resultando em dosagem falsamente normal da G-6-PD. 
-A hiperbilirrubinemia indireta prolongada, desde que afastadas doenças hemolíticas, deficiência de G-6-PD e hipotireoidismo congênito, pode ser decorrente da Síndrome da Icterícia do Leite Materno que é aparente desde a primeira semana de vida com persistência por duas a três semanas, podendo chegar ao 3º mes.
- Em outro estudo verificou-se que 43% dos RN em aleitamento materno predominante apresentaram bilirrubina transcutânea ≥5 mg/dL no 21º dia de vida, com 34% deles ictéricos. Os níveis médios estimados se mantiveram no 28º dia, com redução para 21% de crianças ictéricas.
- Nessa síndrome chama atenção o bom estado geral do RN e o ganho de peso adequado, com várias hipóteses levantadas para explicá-la, dentre elas: presença de um metabólito da progesterona no leite materno, potente inibidor da glicuroniltransferase in vitro; concentrações aumentadas de ácidos graxos não esterificados no leite materno, responsáveis pela inibição da atividade da glicuroniltransferase in vitro; atividade elevada da betaglicuronidase no leite materno com aumento da oferta de bilirrubina na circulação enterohepática;e a presença da mutação no gene UGT1A1.
- Esse gene determina a estrutura da enzima uridina difosfato glicuroniltransferase que é responsável pela conjugação da bilirrubina e é detectada em pacientes com síndrome de Gilbert. A presença dessa mutação em associação à adição do metabólito da progesterona poderia explicar a icterícia prolongada em RN em aleitamento materno.27 Com o conhecimento dos fatores de risco e a evolução da icterícia, deve-se realizar a triagem e o seguimento dos recém-nascidos ≥ 35 semanas
-A icterícia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progressão céfalo-caudal. Classicamente em RN termo, a constatação de icterícia na face (zona 1) está associada a valores de BI que variam de 4 a 8 mg/dL enquanto a presença de icterícia da face até o umbigo (zona 2) corresponde a valores de 5 a 12 mg/dL, podendo alcançar os joelhos (zona 3) com níveis de BI superior a 15 mg/dL.
- A avaliação visual da icterícia não é confiável, principalmente sob luz artificial e após o início da fototerapia. 
-A ampla variabilidade de valores encontrada em cada zona demonstra que não existe boa concordância entre a avaliação clínica da icterícia por médicos e/ou enfermeiros e os valores de bilirrubina sérica. 
-A visualização da icterícia depende da experiência do profissional, da pigmentação da pele do RN e da luminosidade, sendo subestimada em peles pigmentadas e em ambientes muito claros, e prejudicada em locais com pouca luz.26,29 
-Apenas a estimativa clínica não é suficiente para detectar os RN com BI ≥12 mg/dL, recomendando-se a verificação dos fatores de risco associados à hiperbilirrubinemia indireta, assim como o tempo de vida em horas do RN para decidir pela dosagem sérica da bilirrubina. 
-O valor da bilirrubina deve ser interpretado com o intuito de auxiliar no seguimento do RN ictérico, evitando-se grande número de exames e/ou manejo inadequado dos RN com risco de kernicterus. 
-Dois métodos são usados para determinar o nível de BT: o invasivo com dosagem sérica da bilirrubina, considerada o padrão ouro; e o não invasivo, cuja mensuração transcutânea é feita na pele do RN. 
-A determinação da bilirrubina sérica depende de instrumentos laboratoriais e de técnicas realizadas com proteção do frasco ou capilar envolvido por papel alumínio para evitar a degradação da bilirrubina pela exposição da luz. 
-O micro método permite realizar a análise da BT com apenas 0,5 ml de sangue em capilar apropriado, com leitura do plasma, após a centrifugação. Também permite a leitura do hematócrito. Já a determinação da bilirrubina total transcutânea é realizada no esterno do RN com equipamentos importados de custo elevado. 
-Os instrumentos de métodos não invasivos possuem coeficientes elevados de correlação sérica até valores próximos a 15mg/dL.
-Com o advento da tecnologia, já existem estudos pilotos com aparelhos smartphone com câmera fotográfica para estimar a BT, mostrando precisão diagnóstica com valores até 25mg/dL.
- Estes estudos utilizam uma régua apropriada para ajustar o foco da fotografia no nível da pele ou a fotografia direta da conjuntiva ocular para estimar a BT. Essas ferramentas parecem ser promissoras para a triagem e o seguimento da hiperbibirrubinemia do RN, já que são de fácil acesso e baixo custo, além de ter-se o resultado imediato da BT.
-Em casos de icterícia prolongada é importante diferenciar se a icterícia é por aumento de bilirrubina direta ou indireta. 
-Assim, na investigação deve-se, além de avaliar a coloração das fezes e da urina, colher BT e frações, tipo sanguíneo e o teste de Coombs da mãe e do RN, eritrograma, dosagem de G-6-PD, urocultura e triagem metabólica incluindo hormônios tireoidianos. Lembrar que a icterícia prolongada pode ser a única manifestação do hipotireoidismo congênito, pois o hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da glicuroniltransferase.
Além do nível de icterícia, devemos procurar sinais de doenças adjacentes, extravasamento de sangue, palidez, petéquias, hepatoesplenomegalia, fácies sindrômica ou sinais de medvideos.com hipotireoidismo congênito.
EXAMES COMPLEMENTARES Os exames de sangue devem ser coletados em todos os bebês ictéricos e consistem em: 
• Dosagem de bilirrubina total e suas frações conjugada e não conjugada. 
• Hemograma e contagem de reticulócitos. • Tipagem sanguínea da mãe e do RN. 
• Prova de Coombs direta para o neonato e indireta para mãe com fator de risco. Outros exames podem ser necessários para casos não explicados pelas causas mais comuns.
-A abordagem e o tratamento não são consenso entre os autores. Vamos ver o que já foi cobrado em provas. Primeiro ponto a saber é que podemos classificar o neonato em zonas de risco e, a partir disso, programar o tratamento.
- O gráfico abaixo mostra a divisão em bebês de alto risco, intermediário alto e baixo e baixo risco. Ele correlaciona o tempo de vida com a dosagem da bilirrubina sérica.
Segundo ponto: o método mais utilizado para abordagem da hiperbilirrubinemia é o nomograma de Bhutani. Nele, relacionamos a bilirrubina total com o tempo de vida do neonato. A fototerapia deve ser iniciada sempre que ultrapassarmos a linha relacionada a cada neonato. Os fatores de risco são os fatores associados à icterícia patológica
OBSERVAÇÃO CLÍNICA 
É a conduta mais comum. 
Devemos realizar observação clínica para todos os neonatos que não apresentam o nível de bilirrubina necessário para fototerapia. Neonatos com fatores de risco devem ter o seguimento garantido para avaliar icterícia após a alta hospitalar
A terapêutica padrão-ouro é a fototerapia, uma intervenção frequente e eficaz, sendo raramente necessário associá-la à exsanguineotransfusão (EST). Há 60 anos, a fototerapia é utilizada na neonatologia e, com os avanços tecnológicos dos equipamentos, houve mudança relevante na história do tratamento das hiperbilirrubinemias crítica
ATENÇÃO:
FOTOTERAPIA
-O mecanismo da ação da fototerapia consiste na degradação da bilirrubina ao utilizar a energia luminosa absorvida pela epiderme e pelo tecido subcutâneo do RN. 
-Sob a ação da luz, em especial no espectro de onda azul, a bilirrubina sofre reação fotoquímica com a formação de fotoisômeros configuracionais e estruturais, além de elementos foto-oxidantes, que são eliminados pela urina ou bile sem modificações metabólicas.
- A eficácia da fototerapia é avaliada pelo declínio da BT após determinado tempo de exposição à luz. Fatores relacionados ao RN, tais como idade gestacional, idade pós-natal, nível inicial da BI e etiologia da icterícia, além das condições relacionadas à aplicação da fototerapia, tais como o tipo de luz, a superfície corpórea exposta à luz e a irradiância espectral, influenciam no declínio da bilirrubinemia.
-Para obtenção do efeito terapêutico, a luz da fototerapia precisa ter um comprimento de onda adequado para penetrar na pele, ser absorvida pela bilirrubina e produzir os fotoderivados. 
-O pico de absorção da energia pela bilirrubina acontece na luz azul com comprimento na faixa de 460nm. Nesse comprimento de onda, formam-se primordialmente os isômeros configuracionais, que podem ser reversíveis. 
-Para a maior produção dos fotoderivados da bilirrubina é preciso maximizar a exposição da bilirrubina sérica aos fótons de luz capazes de transformá-la.
- Assim, a área de superfície corpórea exposta à luz está diretamente relacionada à velocidade de declínio da bilirrubinemia. 
-Na prática clínica, uma maneira de maximizar a área da pele exposta à luz é utilizar fontes adicionais de fototerapia, iluminando, por exemplo, a superfície planar anterior e dorsal do recém-nascido ao mesmo tempo (fototerapia dupla). Fototerapias de contato, como o colchão de fibra óptica e o colchão luminoso, ou berços de acrílico iluminados abaixo do recém-nascido podem ser usados como fonte de luz auxiliar.
A irradiância é a potência da luz recebida em um centímetro quadrado de área exposta e responsável pela formação de fotoisômeros estruturais irreversíveis. Na prática clínica, utiliza- -se como parâmetro da fototerapiao conceito de irradiância espectral (μW/cm2/nm), ou seja, a irradiância da luz em um determinado intervalo de comprimento de onda.44 O radiômetro ou fotodosímetro são os instrumentos utilizados na aferição da irradiância espectral emitida no intervalo de comprimento de onda de 400 a 550nm.45 Como não há padronização no método de aferição de irradiância, diferentes radiômetros podem mostrar medições diferentes para a mesma fonte de luz. Portanto, é necessário usar os radiômetros recomendados pelo fabricante.39 Quanto menor a distância entre o equipamento e o RN, maior é a irradiância que chega na sua pele. Assim, é possível melhorar a eficácia da fototerapia aumentando a energia luminosa que atinge a pele ao posicionar a fonte luminosa o mais próximo possível do recém-nascido, respeitando-se a distância mínima segura entre o equipamento e o RN.23,38 Essa estratégia, no entanto, deve ser aplicada com cautela ao usar lâmpadas que geram calor, pois há o risco de queimadura ou hipertermia no RN. Nesse caso, é preciso respeitar uma distância mínima referida pelo fabricante.
Indicação e suspensão da fototerapia Os níveis séricos de BT para indicar fototerapia e EST em RN não são considerados de maneira uniforme pelos autores. Com base em evidências limitadas leva-se em conta a dosagem periódica da BT, a idade gestacional e a idade pós-natal, além das condições agravantes da lesão bilirrubínica neuronal.23,39 As Figuras 5 e 6 evidenciam os valores de BT para indicação de fototerapia intensiva e de EST segundo as diretrizes da Academia Americana de Pediatria publicadas em 2004.23 De maneira simplificada, a Tabela 9 e a Tabela 10 mostram os valores de BT para indicação de fototerapia e EST em RN ≥ 35 semanas idade gestacional e nos com < 35 semanas, respectivamente
COMPLICAÇÕES DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
A principal e mais grave complicação é a encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus), que decorre de altos níveis de bilirrubina indireta no sangue. 
Ela pode ocorrer em qualquer neonato, independentemente da presença ou não de fatores de risco, mas as patologias mais relacionadas à doença são as hemolíticas. Ela acontece pois a bilirrubina penetra a barreira hematoencefálica e deposita-se em estruturas vitais, como núcleos da base, núcleos de nervos cranianos, tronco encefálico, entre outros 
A doença inicia com letargia, hipotonia, dificuldade de sucção, convulsões e choro agudo. 
A fase intermediária é caracterizada por hipertonia, irritabilidade, febre e crises convulsivas. 
Se não tratada, evolui para fase terminal, com hipertonia e hipertermia, que podem levar à crise convulsiva, apneia, coma e óbito. 
Os neonatos que sobrevivem geralmente têm sequelas crônicas neurológicas e défice auditivo.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA OU CONJUGADA/COLESTASE
 A hiperbilirrubinemia direta ou conjugada, também chamada de colestase, é causada pela falha na excreção da bilirrubina do hepatócito ao duodeno. A definição laboratorial é:
 • Bilirrubina direta maior que 1mg/dL, quando a bilirrubina total for menor que 5mg/dL. 
• Bilirrubina direta superior a 20% da bilirrubina total, quando a bilirrubina total for maior do que 5mg/dL.
 As causas podem ser divididas em intra-hepáticas e extrahepáticas.
As causas mais comuns de colestase neonatal são as doenças infecciosas, como a toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis e até a sepse neonatal. A segunda mais comum é a atresia de vias biliares.
As intra-hepáticas ocorrem por lesões hepáticas, hepatite ou deficiências no metabolismo da bilirrubina direta. Já as extra-hepáticas são causadas por uma obstrução na excreção da bilirrubina. Observe:
EXAMES COMPLEMENTARES E MANEJO
 Primeiro, uma boa anamnese e um bom exame físico devem ser feitos. 
A colestase geralmente vem acompanhada de hepatomegalia, esplenomegalia, acolia e colúria. 
Depois, avalie a função hepática por meio dos níveis de TGO, TGP, fosfatase alcalina, albumina e provas de coagulação.
 Por fim, faça exames de imagem e biópsias, principalmente na suspeita de cisto, massa no colédoco ou atresia de vias biliares. A conduta dependerá da causa de base.
 • Em neonatos internados em UTI e alimentados por nutrição parenteral, devemos estabelecer a nutrição enteral o mais rapidamente possível.
 • No caso dos exames de imagem sugerirem doença obstrutiva, o bebê precisará de tratamento cirúrgico
ATRESIA DE VIAS BILIARES EXTRA – HEPÁTICA (AVBEH) 
A AVBEH será vista com detalhes no livro de cirurgia pediátrica; aqui, vamos pincelar o que é importante para que você resolva as questões da área de Pediatria, visto que essa patologia é a mais cobrada na hiperbilirrubinemia direta. 
Ela é definida como ausência ou obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, e é a principal causa de transplante hepático em crianças. 
A classificação depende da época em que ocorreu a obliteração, embrionária ou perinatal.
As principais manifestações da AVBEH são: icterícia, acolia fecal, colúria e hepatomegalia
O ultrassom é o exame de imagem de escolha; a não visualização da vesícula biliar (vesícula atrófica ou ausente) é altamente 
sugestiva da doença; além disso, pode ser identificada uma área triangular hiperecogênica junto à bifurcação portal que é chamada de “triângulo fibroso”, ou “sinal da corda triangular”, e é patognomônica da doença. A biópsia hepática percutânea é o exame padrão-ouro. 
O tratamento paliativo é cirúrgico, por intermédio da portoenterostomia de Kasai, de preferência nos primeiros 2 meses de vida, e o definitivo é o transplante hepático. 
Crianças não tratadas podem complicar com fibrose, cirrose hepática, hipertensão portal e vão a óbito em 100% dos casos.
MATERIAL DE SUPORTE
-A icterícia é a coloração amarelada de pele e mucosas (principalmente esclera e frênulo da língua). Provocada por um aumento, no plasma e nos tecidos, da fração indireta da bilirrubina, ou da sua fração direta, sendo essa menos frequente.
FISIOLOGICA
QUADRO CLINICO
PATOLOGICO
FOTOTERAPIA Converter a bilirrubina tóxica, através da fotoisomerização, em um isômero (lumirrubina) facilmente excretado pela bile e pela urina.
ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA Depósito de BI nas células do sistema nervoso central. Nos RN a termo e sadios, em BT> 25 mg/dl. Quanto mais imaturo um RN, maior é a sua suscetibilidade a neurotoxicidade da bilirrubina. Bilirrubina se eleva de maneira significativa: sua capacidade de ligação as outras proteínas plasmáticas fica excedida, resultando em uma maior fração livre lipossolúvel, atravessando a barreira hematoencefálica.
EXAMES :