Henorragia Digestiva Baixa Slide

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CARMEN RUTH MANZIONE 
CURSO CONTINUADO – CBCSP - 2014 
 Sangramento distal ao ângulo de Treitz 
 
 
 Hemorragia intestino médio 
 - HIM – após 2000 – cápsula endoscópica 
 enteroscopia 
 - HDB – do íleo terminal até o ânus 
 Savassi et al, 2009 
 Moura et al, 2010 
INCIDÊNCIA 
 20% das hemorragias do tubo digestivo 
 Aumenta com idade – doenças adquiridas 
 95 – 97% - cólon é a fonte do sangramento 
 3 – 5% - origem no intestino delgado 
 Taxa de mortalidade – 2 a 4% 
 
SINTOMAS 
 Sangue oculto 
 hematoquezia 
 hemorragia maciça 
 melena 
Hematoquezia – fonte no cólon E, reto e ânus 
Melena – fonte no cólon proximal ou delgado 
HDA – sintomas de HDB entre 10 e 15% 
 
ETIOLOGIA – causas mais comuns 
 Divertículos do cólon: 17-44% 
 Lesões vasculares:3 -30% 
 Colite isquêmica: 9 – 21% 
 Neoplasias: 4 – 14% 
 Doenças anorretais: 4 – 11% 
 Barnett et al, 2009 
 
 Etiologia principal da HDB 
 - 4 a 17% dos portadores de diverticulose 
 Mecanismo de sangramento – desconhecido 
Adelgaçamento da camada média da vasa recta 
 
 
Ruptura intraluminar 
 
Trauma por fecalito 
 DIAGNÓSTICO 
 colonoscopia – certeza na vigência do 
 sangramento ou presença do coágulo 
 80 a 85% cessam o sangramento 
 espontaneamente 
 
 RISCO DE RESSANGRAMENTO 
 - 25% após o primeiro episódio 
 - 50% após o segundo e os demais 
 LOCAL DE SANGRAMENTO 
 - divertículos do cólon direito 
 - menos frequentes 
 - maior sangramento 
 - associação com angiodisplasia 
 INDICAÇÃO CIRÚRGICA 
 - persistência do sangramento 
 - na impossibilidade de tratamento 
 endoscópico ou arteriografia 
 - recidiva no mesmo segmento intestinal 
 - doente instável com comorbidades 
 Colectomia segmentar com 
 anastomose primária 
 Malformações AV com dilatações submucosas 
e erosões mucosas sangramento 
- Congênitas ou adquiridas 
- Raras até os 60 anos – surgem com a idade 
 Associação com estenose aórtica (sind. de 
Heyde), IRC e Doença de von Willebrandt 
 Rendu Osler Weber – teleangectasia 
 hemorrágica hereditária 
 (pulmões, sist nervoso, pele e intestinos) 
 
DIAGNÓSTICO 
 Colonoscopia – blush hemorrágico 
 - aparência de samambaia 
 Arteriografia – padrão ouro 
 fase arterial – enchimento venoso precoce 
TRATAMENTO 
 Embolização ou vasopressina 
 Cauterização com plasma de argônio, laser, termocautério 
 Agentes químicos :adrenalina, álcool absoluto, etanolamina 
 Agente mecânico :hemoclip 
 
 Idoso com doença cardiovascular e arteriosclerose 
 Etiologia – redução do fluxo sanguíneo 
 
 hipofluxo ou oclusão mesentérica 
(flexura esplênica ou junção retossigmóide) 
 Sintomas – dor abdominal súbita 
 - diarreia com sangue 
 - sangramento autolimitado 
 SINTOMAS E SINAIS 
 - sangue oculto 
 - anemia (cólon direito) 
 - hematoquezia (cólon distal e reto) 
 Erosão na superfície da lesão 
 Pólipo intestinal: 5 a 11% (> que 1 cm) 
 Doença hemorroidária – 10% dos casos 
 sangramento autolimitado 
 Fissura anal – dor e sangramento 
 Varizes retais na hipert. portal 
 hemorragia aguda copiosa 
 Retite actínica – pós-radioterapia 
 perda crônica de sangue 
 Retocolite ulcerativa – 0,1% 
 Doença de Crohn – 1,2% 
 - sangramento com parada espontânea 
 - ressangramento frequente – 35% 
 CMV – 25% 
 Tuberculose – 12% 
 Linfomas – 12% 
 Shighelose 
 Salmonelose 
 
Diarreia com sangramento autolimitado 
INCIDÊNCIA – 2 a 8% 
 Até 14 dias após o procedimento 
 Principalmente em grandes pólipos (> 2 cm) 
 - ou base larga 
 - no cólon direito 
 ANAMNESE - sangramento 
 - vivo em gotas ou papel – reto ou canal anal 
 - misturado às fezes – cólon ou delgado 
 - sangue e coágulos e tonturas - volumoso 
 - diarreia sanguinolenta - DII 
 EXAME FÍSICO 
 - alteração dos sinais vitais 
 de acordo com o volume perdido 
 - exame do abdome – tumores 
 - dor e DB 
 - visceromegalias 
 - ex. proctológico – causas anorretais 
 
 EXAMES LABORATORIAIS 
 - hemograma completo 
 - plaquetas 
 - coagulograma 
 - função hepática 
 - função renal 
 - eletrólitos 
 MÉTODOS ENDOSCÓPICOS 
 - anuscopia – identifica doenças orificiais 
 - retossigmoidoscopia – segmento distal 
 - colonoscopia – o principal 
 - maior probabilidade de diagnóstico se 
 realizado nas primeiras 24 horas 
 - 80 a 85% cessa espontaneamente 
 e o diagnóstico torna-se presuntivo. 
 EXAMES DE IMAGEM 
 - cintilografia – topografia do sangramento 
 - até 0,1 ml/min – sens. alta/espec. baixa 
 - angiografia seletiva – identifica vaso 
 - até 0,5 ml/min – sens.baixa/espec.alta 
 - permite diagnóstico e tratamento 
 - Tomografia multislice – até 0,3 ml/min 
 - sens. alta/espec. alta 
 
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HDB 
SANGRAMENTO 
GRAVE LEVE/MODERADO 
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 
NÃO SIM 
COLONOSCOPIA 
ANGIOGRAFIA 
CIRURGIA 
EDA 
LOCALIZADO 
TRATAMENTO 
LOCALIZADO 
TRATAMENTO 
SEM SUCESSO 
NEGATIVA GRAVE 
sangramento 
difuso 
não 
localizado 
EDA 
NEGATIVA 
CINTILOGRAFIA 
CAPSULA ENDOSCÓPICA 
ENTEROSCOPIA