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1 - NOME COMPLETO: 2 - MATRÍCULA (se houver, caso negativo, o CPF): DECLARAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE CSN-8127 REV-1 TEMPORALIDADE: INDETERMINADO 3 - CARGO (se profissional em processo de seleção, informar cargo pretendido): 4 - ÁREA / DEPARTAMENTO (se profissional em processo de seleção, informar área / departamento referente a vaga pleiteada): INFORMAÇÕES PARA PREENCHIMENTO: * DEFINIÇÃO DE FAMILIARES - CONSIDERAM-SE FAMILIARES OS MEMBROS DA FAMÍLIA ATÉ O SEGUNDO GRAU: PAI, MÃE, FILHO (A), IRMÃO (Ã), AVÔ (Ó), NETO (A), TIO (A), SOBRINHO (A). TAMBÉM SERÃO CONSIDERADOS FAMILIARES OS PARENTES POR AFINIDADE, A SABER: CÔNJUGE, COMPANHEIRO (A), GENRO, NORA, SOGRO (A), PADRASTO, MADRASTA, ENTEADO (A) E CUNHADO (A). NOME DO FUNCIONÁRIO OU FAMILIAR:_____________________________________________________________________________________________________________ ** DEFINIÇÃO DE CSN ("CSN") - CONSIDERA-SE PARA FINS DESSA DECLARAÇÃO CSN, AS SOCIEDADES CONTROLADAS, COLIGADAS, OPERAÇÕES EM CONJUNTO E SOCIEDADES NAS QUAIS A CSN DETENHA O CONTROLE SOCIETÁRIO. *** DEFINIÇÃO DE SETOR, ENTIDADE OU DEPARTAMENTO DO GOVERNO - CONSIDERA-SE PARA FINS DESSE FORMULÁRIO “SETOR, ENTIDADE OU DEPARTAMENTO DO GOVERNO”: (I) AGÊNCIA/SUBAGÊNCIA; (II) INSTITUIÇÃO PÚBLICA, INCLUINDO GOVERNOS REGIONAIS; (III) ENTIDADE POLÍTICA, (IV) ENTIDADE ADMINISTRATIVA; (V) ORGANIZAÇÃO PÚBLICA. 5 - VOCÊ E/OU ALGUM DE SEUS FAMILIARES* TRABALHA E/OU É SOCIO OU ACIONISTA EM EMPRESAS CONCORRENTES, CLIENTES OU FORNECEDORES DA CSN**? SIM NÃO NO CASO DE RESPOSTA POSITIVA: NOME DA EMPRESA:_____________________________________________________________________________________________________________________________ RAMO DE ATIVIDADE DA EMPRESA:________________________________________________________________________________________________________________ REGIÃO ONDE A EMPRESA ATUA:__________________________________________________________________________________________________________________ 6 - VOCÊ E/OU ALGUM FAMILIAR* É , OU FOI, NOS ÚLTIMOS 5 ANOS, UM FUNCIONÁRIO DE SETOR, ENTIDADE OU DEPARTAMENTO DO GOVERNO*** ? SIM NÃO NO CASO DE RESPOSTA POSITIVA: GRAU DE PARENTESCO (CASO SEJA FAMILIAR):_____________________________________________________________________________________________________ NOME DO SETOR / ENTIDADE OU DEPARTAMENTO EM QUE TRABALHA (TRABALHOU):____________________________________________________________________ CARGO / ATIVIDADE QUE EXERCE (EXERCEU):______________________________________________________________________________________________________ REGIÃO ONDE ATUA (ATUOU):_____________________________________________________________________________________________________________________ NOME DO FUNCIONÁRIO OU FAMILIAR:_____________________________________________________________________________________________________________ GRAU DE PARENTESCO (CASO SEJA UM FAMILIAR):__________________________________________________________________________________________________ CARGO / ATIVIDADE QUE EXERCE NA EMPRESA:____________________________________________________________________________________________________ 7 - VOCÊ POSSUI ALGUM FAMILIAR * QUE TAMBÉM SEJA FUNCIONÁRIO DA CSN**? SIM NÃO NOME DO FAMILIAR:_____________________________________________________________________________________________________________________________ NO CASO DE RESPOSTA POSITIVA: GRAU DE PARENTESCO:__________________________________________________________________________________________________________________________ NOME DA EMPRESA:_____________________________________________________________________________________________________________________________ CARGO / ATIVIDADE QUE EXERCE NA EMPRESA:____________________________________________________________________________________________________ DECLARAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE 8 - CASO DESEJE REGISTRAR ALGUMA OUTRA SITUAÇÃO NÃO PREVISTA NESSA DECLARAÇÃO E QUE POSSA APARENTAR POSSÍVEIS CONFLITOS DE INTERESSE, UTILIZE O ESPAÇO ABAIXO: CERTIFICADO CERTIFICO DE BOA-FÉ QUE AS RESPOSTAS AQUI FORNECIDAS SÃO VERDADEIRAS E REPRESENTAM A DIVULGAÇÃO CORRETA E COMPLETA DAS INFORMAÇÕES SOLICITADAS. CERTIFICO, AINDA, A MINHA CIÊNCIA SOBRE O MEU DEVER DE COMUNICAR IMEDIATAMENTE A CSN SE EM ALGUM MOMENTO AS INFORMAÇÕES NÃO REPRESENTAREM MAIS A REALIDADE, DETALHANDO A REFERIDA MUDANÇA PRONTAMENTE AO RESPONSÁVEL PELO RH LOCAL E ÁREA DE COMPLIANCE (PELO EMAIL COMPLIANCE@CSN.COM.BR) 9 - DATA: ____/ ____/ __________ 10 - ASSINATURA: ___________________________________________________________________________________________________________
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