Avaliação vocal

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1. Descrever o desenvolvimento da voz na infância e na
adolescência;
DESENVOLVIMENT
O DA LARINGE
Embriologicamente, sabemos que a laringe surge na terceira
semana de vida intra-uterina, a partir de um prolongamento da
faringe, como uma dobra do endoderma, e já no terceiro mês
intra-uterino apresenta as mesmas características encontradas
ao nascimento.
É importante ressaltar que, após o nascimento, além do
crescimento do trato vocal, ocorrerá uma série de modificações
nas configurações geométricas desse tubo, de modo que a
estrutura vocal do bebê não corresponde a uma miniatura da
estrutura do adulto, diferindo tanto na forma quanto nas
relações com as outras partes do corpo
Desenvolvimento
ontogênico da voz:
O desenvolvimento da voz acompanha e representa o
desenvolvimento do indivíduo, tanto do ponto de vista físico
como psicológico e social. Schrager(1996) apresentou 6 fases
de evolução da voz de acordo com as características vocais;
● Neonatal: do nascimento aos 40 dias de idade. Há
presença de Pitch( frequências) elevadas, ataque vocal
Brusco e de forte Loudness(intensidade)
•Primeira infância: Do primeiro mês até os seis anos.
Modulação mais evidente, redução de ataques vocais bruscos,
coincidindo com ação hormonal.
•Segunda infância: dos seis anos ao início da puberdade, as
variações chegam a uma oitava e meia de extensão.
•Puberdade: Características vocais de diferenciação sexual
torna-se evidente, principalmente nos meninos.
ocorre a muda vocal fisiológica ao redor dos 13-14 anos, com
redução da frequência fundamental e predomínio do registro
de peito; a voz do menino nessa fase pode ser rouca,
diplofônica, áspera e soprosa; na menina, a frequência
fundamental não se modifica de modo acentua do, porém,
paulatinamente, ocorre um decréscimo em seu valor,
acompanhado por modificações nas caracteristicas espectrais
do som
•Estabilização: Voz estável do jovem ao adulto, com a
apresentação de características própria de cada sexo.
•Senescência: Período de menopausa e do envelhecimento,
ocorre a perda de potência e diminuição da extensão vocal
Voz do Bebê
O choro, de acordo com Kant, representa a revolta da criança
ao nascimento. No entanto, fisiologicamente o fato destina-se a
desobstrução das vias aéreas a fim de pôr em ação um novo
padrão respiratório. Com isso, é imprescindível que a laringe
comprove imediatamente sua eficiência na função respiratória
e protetora para não pôr em risco a vida do bebê.
A voz do bebê é geralmente caracterizada por uma qualidade
vocal descrita como delgada, resultado do trato vocal
encurtado e da reduzida possibilidade de ressonância.
Wasz-Hökert et al, estudaram os diferenciais da voz por bebês
em diversas situações caracterizando quatro sinais locais
características:
Sinal do Nascimento: som surdo, em torno de 440 HZ, tenso e
estridente contendo sons plosivos devido a expulsão do líquido
amniótico
Sinal de dor: Sinal vocal de mais longa duração, agudo, em
torno de 530 Hz, estridente, com queda de frequancia na
sustentação ; há ação esfincteriana de toda laringe com forte
fechamento das pregas vocais.
Sinal de fome: aparece com pequenas unidades vocais com
frequência fundamental variável, passando de grave a agudo
rapidamente, e também apresenta sons plosivos.
● Sinal de prazer: característica principal -Hiper
nasalidade-muito ar passando pelo nariz,
seguida pela grande variedade de tons com total sonoridade
glótica sendo o resultado apenas da vibração das pregas
vocais.
O sinal de prazer nunca é surdo, tenso ou estridente: há um
relaxamento de todo o trato, inclusive do véu palatino, que se
encontra fortemente tenso nos outros sinais vocais
Voz na adolescência
Até a puberdade a laringe é bastante semelhante no menino e
na menina, e é difícil fazer a discriminação quanto ao sexo do
falante com base apenas em uma emissão sustentada.
Evidentemente, a fala encadeada permite tal diferenciação,
devido às diferenças já é presentes no trato vocal, sem
contarmos os aspectos morfossintáticos semânticos
relacionados ao sexo.
A muda vocal nos homens ocorre ao redor dos 13 aos15 anos,
enquanto nas mulheres é ao redor dos 12 aos14 anos;
nos climas quentes esse evento pode ser antecipado em até
dois anos, pela vida sedentária e pelos hábitos alimentares;
e nos climas frios, próximos aos polos, pode-se atrasar em
mais de um ano.
Na adolescência ocorre um crescimento evidente da laringe
acompanhando o crescimento corporal, mais acentuado nos
rapazes, As pregas vocais dos meninos podem alongar-se em
até 1 cm, enquanto nas meninas esse crescimento dificilmente
passa de 4 mm.
Funcionalmente, é necessária uma adaptação às novas
condições anatômicas, o que se traduz num abaixamento
médio da frequência fundamental em uma oitava para os
meninos e de 2 a 4 semitons para as meninas; essa adaptação
funcional leva um período de alguns meses a um ano. A voz
torna-se levemente rouca e instável, com várias flutuações,
mas tendendo aos sons graves, Com o passar dos dias os
sons agudos tornam-se menos presentes e os graves mais
estáveis
Esse crescimento. associado a ação dos novos níveis
hormonais, transforma a laringe infantil em laringe adulta, com
um consequente impacto vocal, a chamada mutação fisiológica
ou, simplesmente, muda vocal-- um fenômeno fisiológico
rotineiro para a maioria das pessoas
Particularmente quanto ao aparelho fonador, ocorre um
crescimento constante, mas não-homogêneo da laringe, das
cavidades de ressonância, da traqueia e dos pulmões A muda
representa, portanto, um período de desequilíbrios.
onde o pescoço se alonga. laringe desce, tórax Se alarga e a
capacidade vital aumenta, de modo não-harmônico.
Podem ser observadas pregas vocais edemaciadas, com
bordas irregulares e alterações vasomotoras
A musculatura intrínseca da laringe não apresenta tonicidade
constante e, para alguns jovens, o canto torna-se dificil e deve
ser evitado.
1. Compreender a classificação das disfonias e as
alterações laríngeas comuns na infância e adolescência.
Mestrado da faculdade de Lisboa - disfonia na criança
Voz do especialista
Conceito de voz normal
VOZ ADAPTADA
A voz deve ser produzida pelo falante, de modo adaptado, sem
esforço adicional e com conforto, identificando corretamente o
sexo e a faixa etária a que pertence; por outro lado, a voz deve
ser adaptada ao grupo social, profissional e cultural do
indivíduo, o que é definido pelos ouvintes, por um consenso
não necessariamente consciente. Assim, uma voz deve ser
considerada adaptada após se avaliarem a percepção do
ouvinte e a do falante
Disfonia
Disfonia é um termo clínico que se refere ao funcionamento
anormal da voz, ou seja, engloba todas as alterações e
dificuldades na emissão vocal que impedem a produção
natural de voz. Uma definição mais específica de disfonia é a
sensação de desconforto ou dor ao falar e/ou uma
anormalidade ou danos em um ou mais dos quatro parâmetros
da voz: qualidade vocal, timbre, altura tonal e intensidade
- Problemas na qualidade vocal: conhecida vulgarmente como
rouquidão, é a apresentação de disfonia mais frequente e pode
ser dividida em soprosidade (saída de ar turbulento audível
durante a emissão vocal através de uma glote
insuficientemente fechada), rugosidade (flutuações irregulares
da frequência fundamental e/ou da amplitude do som glótico
por irregularidade nas vibrações das cordas vocais), astenia
(hipofunção, falta de potência na voz e intensidade fraca) e
tensão (hiperfunção, a voz
soa forçada, associada a frequência anormalmente aguda).
- Problemas no timbre/ressonância: diz respeito ao carácter
hipo ou híper rinofónico da voz.
- Problemas na altura tonal: voz demasiado aguda ou grave.
- Problemas na intensidade: falar demasiado alto ou
demasiado baixo.
3. EPIDEMIOLOGIA
grupo mais afetado é entre os 8-14 anos
No grupo das crianças entre os 1 e os 12 anos, os rapazes são
os mais afetados, numa proporção de
quase 2:1. Esta disparidade é explicada pelo facto de, durante
a infância, o comportamento dos rapazes ser geralmente mais
impulsivoe agressivo do que o das raparigas, muitas vezes
associado ainda a uma hiperatividade excessiva, ansiedade e
espírito de liderança. Este perfil hiper funcional reflete-se
diretamente nos mecanismos fonatórios, resultando em abuso
vocal
Na adolescência, a laringe sofre uma série de alterações
estruturais provocadas pela testosterona, levando ao aumento
das dimensões da laringe e a uma nova configuração glótica
caracterizada por cordas vocais mais longas e ângulo anterior
da cartilagem tiroideia mais agudo, de forma a acomodar
melhor as cordas vocais mais longas. Isto faz com que, neste
período, os nódulos vocais (principal causa de disfonia nas
crianças) tendam a sofrer involução e os sintomas de disfonia
tendem a diminuir.
DISFONIAS
COMPORTAMENTAL SEM
LESÃO - Funcional -
Aquelas a qual a laringe não apresenta nenhuma alteração
visível -Desordem do comportamento vocal, e podem ter como
causa três diferentes aspectos:
●Disfonias funcionais primárias por uso incorreto da voz
●Disfonias funcionais secundárias por inadaptação vocal
●Disfonias funcionais por alterações psicogênicas
Disfonias funcionais
primárias por uso
incorreto da voz
As disfonias funcionais primárias são causadas Por uso
incorreto da VOZ e podem ser favorecidas por duas situações,
principais: falta de conhecimento vocal e modelo vocal
deficiente. O papel do comportamento vocal, nesses casos, é o
cerne do problema.
Falta de
Conheciment
o Vocal
é observado quando o indivíduo não possui noções básicas
sobre a voz e as possibilidades do aparelho fonador, o que
pode levá-lo inconscientemente a selecionar ajustes motores
impróprios a uma produção vocal saudável.
Desvios: respiratório- inspiração insuficiente ou início da
emissão após a inspiração / nível glótico- compressão glótica
excessiva ou insuficiente/ nível ressonantal- uso excessivo de
uma caixa de ressonância
-Modelo
Vocal
deficiente
ocorre quando o paciente modifica os ajustes laríngeos e
supralaríngeos naturais da sua emissão, procurando
aproximá-la de um modelo que gostaria de ter ou acredita ser
melhor- imitação Em crianças ela pode receber um padrão
vocal inadequado, que pode ser da mãe, babá, além de
desenhos, heróis que podem ser fonte de padrão vocal
inadequado
●Disfonias funcionais
secundárias por
inadaptação vocal
-Inadaptação vocal= falta de adaptação das estruturas do
aparelho fonador para a fonação -São muito comuns e o seu
impacto primário é na redução da resistência vocal, produzindo
a fadiga.
Podendo envolver também várias regiões ou estruturas.
-Assim, podemos ter inadaptações vocais por inadaptação
respiratória, fônica, ressonante ou de integração de dois ou
mais sistemas. Ex: desequilíbrios entre o tamanho da laringe e
as caixas de ressonância.
Essas inadaptações são classificadas em dois grupos:
■Inadaptações anatômica- AEM- Alterações estruturais
mínimas da laringe, pequenas variações estruturais na laringe-
classificadas em 4 grupos
Assimetrias laríngeas: São diferenças entre as duas metades
da laringe. Podem ser diferenças no comprimento, volume,
posição e/ou configuração entre as duas cordas vocais ou
desigualdades entre as pregas ariepiglóticas por assimetria no
vestíbulo laríngeo (compartimento superior da laringe).
Como consequência da assimetria, os ciclos vibratórios das
cordas vocais encontram-se alterados, mas podem ser
equilibrados do ponto de vista funcional, não havendo
repercussão na voz, ou podem provocar desvios na qualidade
vocal, principalmente nas frequências mais graves, bem como
fadiga vocal e lesões secundárias. A assimetria laríngea
associada ao esforço vocal provoca medialização da prega
ventricular
Alterações estruturais mínimas da cobertura da prega vocal-
engloba desde simples variações anatômicas até lesões na
cobertura da prega vocal- fazem parte das alterações
estruturais mínimas com desvio na cobertura das pregas
vocais:
- alterações indiferenciadas, não definidas
microscopicamente/redução da mucosa
-diferenciadas: alterações histológicas típicas Fusão laríngea
posterior incompleta, desvios na proporção gótica
Sulco vocal: Depressão na prega vocal paralela ao bordo livre,
pode ser pequena ou estender-se ao longo de todo o
comprimento da corda vocal. Conforme o grau de depressão
do sulco na mucosa da corda vocal, existem sulcos ocultos,
sulcos estria menor, sulcos estria maior e sulco bolsa. A
etiologia dos sulcos não está completamente esclarecida, mas
a teoria mais importante é de que resultam de anomalias do
quarto e sexto arco branquiais que ocorrem durante o processo
de formação da laringe
Pode ser assintomático, causar voz um pouco áspera e
soprosa ou levar mesmo a fadiga vocal e disfonia graves. Pode
produzir lesões secundárias, como pólipos, laringite crónica,
leucoplasia,
QUISTOS VOCAIS
Um quisto é uma cavidade fechada delimitada por uma cápsula
revestida por tecido epitelial. Existem dois tipos de quistos
vocais verdadeiros: os epidérmicos e os mucosos. O
diagnóstico dos quistos vocais é baseado na identificação da
lesão amarela-esbranquiçada, na presença de dilatação
vascular na sua superfície e na restrição do movimento
vibratório no local da lesão durante a
videolaringoestroboscopia.
Epidemiologia
São a segunda causa mais comum de disfonia em idade
pediátrica. Estão presentes em quase todas as faixas etárias,
mas alguns estudos mostram uma maior prevalência entre os 7
e os 12 anos de idade
Etiologia
Os quistos vocais são lesões adquiridas ou congénitas. Os
quistos epidérmicos são congénitos, provocados pela
implantação de tecido embrionário epidérmico, normalmente
na margem livre das cordas vocais.
Apresentação clínica
lMas dependendo do seu tamanho e loca lização, podem
provocar sintomas respiratórios (estridor, dispneia e obstrução
aguda das vias aéreas, principalmente nos recém-nascidos),
disfonia (voz com tom mais grave, dificuldade para regular a
intensidade, tensão, aspereza, soprosidade e instabilidade
vocal mediante demanda vocal), tosse, globus faríngeo e
disfagia
Ponte de mucosa: Alça de mucosa ao longo da corda vocal
com uma inserção anterior e outra posterior, de extensão e
espessura variáveis. Normalmente, localiza-se no terço médio
da corda vocal.
Acredita-se que seja formada de forma semelhante ao sulco
vocal. As crianças não costumam apresentar grandes
alterações vocais (porque normalmente a vibração da ponte
acompanha a da corda vocal), mas podem apresentar voz com
aspereza e soprosidade (devido ao esforço excessivo dos
músculos cricotiroideus), tensão e astenia vocal (principal
sintoma quando há edema da ponte) e desenvolvimento
secundário de lesões na corda vocal oposta (pólipo, nódulo,
leucoplasia, edema de Reinke, quisto, etc).
■Inadaptação Funcional- -Incoordenação: pneumofônica-
movimentos respiratórios não ocorre de acordo com a
demanda fonatória //
Incordenação Fonodelutória- harmonia nos movimentos de
deglutição
-Miodinâmicas: que sejam respiratórias, ressonantais ou
laríngea.
Fendas laríngeas: São fendas na laringe cujo envolvimento
varia desde apenas a região interaritenoideia até uma
extensão que chega à carina128. A classificação de Benjamin
distingue cinco tipos de fendas laríngeas consoante a sua
extensão. Ocorrem em aproximadamente 1 em cada
10.000-20.000 nascimentos e são mais comuns em rapazes do
que em meninas com um rácio de 5:3.
Pensa-se que as fendas laríngeas posteriores resultem de uma
falha na fusão dos dois centros laterais de crescimento da
cartilagem cricóide posterior da sexta para à sétima semanas
de vida intrauterina. Como sintomas, podem apresentar
aumento de secreções, disfagia, problemas de crescimento,
estridor,aspiração, dificuldade respiratória, infeções
pulmonares recorrentes e/ou rouquidão.
DISFONIA
PSICOGÉNICA
A disfonia psicogénica é uma disfonia funcional rara que
resulta de reações de conversão, trauma, distúrbios de
personalidade, ansiedade e depressão. É um diagnóstico de
exclusão. Inclui o estridor psicogénico (também chamado de
movimento paradoxal das cordas vocais, estridor de
Munchausen, asma factíciae pseudoasma) e a puberfonia (ou
falsetto mutacional). O estridor
psicogénico caracteriza-se por apresentar episódios agudos
recorrentes de dispneia e estridor. A puberfonia é a falha em
mudar da voz mais aguda da infância para a voz mais grave da
idade adulta, apesar do crescimento normal da laringe
A puberfonia ocorre na puberdade e o estridor psicogénico
pode surgir em qualquer idade, mas é mais comum na
adolescência.
Na faixa etária pediátrica, surge normalmente em crianças ou
adolescentes com problemas emocionais graves após
acontecimentos traumáticos (como abuso sexual ou morte de
um familiar), servindo como um mecanismo de defesa ou
comportamento adaptativo. A puberfonia também pode ser
causada pela má adaptação às mudanças psicológicas da
puberdade.
Como sintomas vocais, a criança pode apresentar voz soprosa
e diminuição da projeção vocal, falar através de sussurros ou
mesmo afonia. Também pode ocorrer voz aguda com quebras
vocais. O choro, o riso e a tosse não são disfónicos. As
crianças ou adolescentes com estridor psicogénico podem
apresentar dificuldade respiratória significativa e estridor
inspiratório, mas, durante o sono, não apresentam estridor.
Disfonias por Alterações
da Muda Vocal
A muda vocal é um fenômeno fisiológico rotineiro para a
maioria das pessoas, ocorrendo ao redor de 13-15 anos nos
homens, e aos 12-14 anos nas mulheres.
Problemas na muda vocal são muito raros no sexo feminino,
mas existem em grau discreto, o que pode se expressar, na
idade adulta, numa voz infantilizada com laringe fixa, em
posição elevada no pescoço.
Já nos rapazes, as disfonias da muda, também chamadas de
puberfonias, são mais frequentes e são raras as causas
orgânicas, enquadrando-se os casos comumente na esfera
emocional.
A psicodinâmica vocal dos problemas da muda é sempre
negativa e pode transferir ao ouvinte sentimentos de
imaturidade, passividade, submissão, indefinição sexual,
instabilidade, emotividade excessiva e fraqueza.
Na adolescência ocorre um crescimento evidente da laringe
acompanhando o crescimento corporal, mais acentuado nos
rapazes, As pregas vocais dos meninos podem alongar-se em
até 1 cm, enquanto nas meninas esse crescimento dificilmente
passa de 4 mm.
nos climas quentes esse evento pode ser antecipado em até
dois anos, pela vida sedentária e pelos hábitos alimentares;
e nos climas frios, próximos aos polos, pode-se atrasar em
mais de um ano
A etiologia mais comum na literatura é o medo de assumir as
responsabilidades da vida adulta, podendo aparecer
mais freqüentemente em filhos únicos, com um sistema
educacional de superproteção e características edipianas.
Foi dividida em:
Mutação prolongada
A disfonia por mutação prolongada é aquela em que o período
da muda vocal persiste por mais tempo que o esperado, além
de seis meses, podendo atingir até três anos.
Caracteriza-se vocalmente por qualidade rouca e irregular,
alternância de frequência fundamental e de registros vocais,
quebras de frequência e sonoridade, além de sinais e sintomas
de fadiga vocal.
Mutação incompleta
A manifestação vocal pode parecer mais acentuada em
determinadas situações, como ao telefone, havendo
comumente dificuldades na identificação sexual do falante.
As características vocais da mutação incompleta são: voz
aguda gerando dúvidas na identidade sexual, esforço fonatório,
fadiga vocal e limitação na eficiência vocal. Esta situação pode
levar ao aparecimento de uma fenda triangular posterior, por
fadiga dos músculos adutores, ou ainda fenda triangular
médio-posterior, com restrição da vibração da mucosa à área
Mutação excessiva
Neste quadro, a voz atinge uma frequência mais grave que a
esperada, geralmente devido a fatores psicogênicos, como
uma
tentativa de parecer adulto, maduro, autoritário ou importante.
Um outro mecanismo observado nesses casos é a mutação
excessiva por instalação forçada, devido à vergonha da
flutuação vocal inerente ao período da muda.
As características da mutação excessiva são: voz de
frequência muito grave, podendo inclusive apresentar-se no
registro basal, modulação restrita, laringe baixa e tensão na
cintura escapular.
A mutação excessiva pode aparecer nas mulheres, porém de
causa orgânica, por problemas endócrinos
Mutação precoce
geralmente orgânica, associada ao amadurecimento sexual
precoce, de natureza hormonal; em raros casos pode ser
psicogênica, pela vontade de se tornar adulto. A principal
característica vocal é uma frequência grave demais para a
idade e para a estrutura fisica do falante, gerando uma falta de
integração corpo-voz
Mutação retardada
o início da muda ocorre além dos 15 anos. Pode ser orgânica
por questões hormonais te neste caso não se observam os
outros caracteres sexuais desenvolvidos, ou psicogênica, na
tentativa de resistir ao crescimento por ganhos psicológicos
ou mesmo reais , como o que acontece com os meninos
cantores.
A característica da mutação retardada é uma voz não
compatível com a idade, podendo ou não ser adequada à
Estrutura corporal do falante
Falsete mutacional
O falsete mutacional é também frequentemente designado por
puberfonia, embora este nome indique as disfonias
gerais da muda vocal como um todo. O quadro de falsete
mutacional é exclusivamente funcional, ou seja, houve a muda
orgânica, mas não a comportamental.
A laringe, embora normal e de tamanho adulto, mantém-se
rígida em uma posição elevada no pescoço e discretamente
posteriorizada à fonação. Esta alteração relaciona-se a uma
série de questões psicossociais, como dificuldades de
identidade sexual ou medo de assumir as responsabilidades e
deveres da vida Adulta.
O falsete mutacional pode aparecer também em deficientes
auditivos pela falta de monitorização auditiva e tensão à
comunicação.
As características do falsete mutacional são: voz aguda em até
duas oitavas acima da frequência esperada,
DISFONIAS COMPORTAMENTAL
COM LESÃO -Organofuncional
-Alterações vocais que acompanham lesões benignas,
decorrentes de um comportamento vocal alterado e
inadequado.
- São disfonias funcionais diagnosticadas tardiamente, ou pelo
atraso do paciente em buscar ajuda.
-Formações benignas que eram chamadas de tumores da
laringe.
Mestrado da faculdade de Lisboa - disfonia na criança
6.1
NÓDULO
S
VOCAIS
Os nódulos das cordas vocais são tumores benignos, que
correspondem a lesões nodulares pálidas, geralmente
bilaterais e relativamente simétricas, e localizadas no terço
médio das cordas vocais, frequentemente mais próximos à
junção do terço médio com o terço anterior.
Epidemiologia
Os nódulos vocais são a principal causa de disfonia nas
crianças, sendo diagnosticados em 40-60% das
videolaringoscopias realizadas em crianças com disfonia. O
pico de incidência encontra-se entre os 5 e os 10 anos,
regredindo após a adolescência.
Os nódulos vocais têm grande incidência nas crianças, porque
estão relacionados com o abuso vocal, que é comum na
população pediátrica.
O abuso vocal pode estar associado a fatores psicossociais,
como impulsividade e hiperatividade) e a choro excessivo. O
abuso vocal ocorre por aumento da intensidade vocal, que
gera um padrão fonatório em esforço caracterizado por
hipercinésia e tensão dos músculos laríngeos. Este padrão
fonatório, associado por vezes ao encerramento glótico
posterior insuficiente que ocorre em crianças, causa
fonotrauma, o que favorece o desenvolvimento de nódulos
vocais que, por sua vez, levam a um encerramento das cordas
vocais em ampulheta, culminando em maior pressão subglótica
e maior compensação muscular
Por razões já referidas previamente, a incidência de nódulos
vocais é superior no sexo masculino até aos 12 anos e, a partir
daí, são mais prevalentes no sexo feminino
Depende do tamanho dos nódulos. Por exemplo, lesões
pequenas podem causar rugosidade ligeira na voz, enquanto
lesões de grandes dimensões podem causar soprosidade por
fechamento incompleto das cordas vocais (uma vez que os
nódulos se tocam e impedem a aproximação de todo o
comprimento dos bordos livres das cordas vocais
Normalmente,são os pais que reparam nas alterações vocais,
que incluem rouquidão permanente, períodos de afonia e ainda
esforço para falar, fadiga vocal e tensão cervical.
PÓLIPOS
VOCAIS
-São lesões de massa unilaterais, de configuração
exofitica(externo) a partir da borda livre, podendo ser sésseis
ou pediculados, de tamanhos e coloração variados. -Pequeno
traumatismo +refluxo gastresofágico -apresentam uma
rouquidão característica, com soprosidade variável / cirúrgico
1. Pólipo gelatinoso: constituído por tecido conjuntivo frouxo,
com poucos vasos sanguíneos e invadido por uma substância
de aspecto gelatinoso; é o menos frequente.
2. Pólipo fibrótico: formado por tecido conjuntivo vascularizado;
é considerado por alguns autores uma forma progressiva do
pólipo gelatinoso; é o mais encontrado.
3. Pólipo angiomatoso ou hemorrágico: como o próprio nome
indica, este pólipo é de natureza hemorrágica, constituído por
uma grande proliferação de vasos sanguíneos ou vasos
teleangiectásicos
Acredita-se que o polipo se desenvolva a partir de um trauma
importante envolvendo um vaso da lâmina própria que,
penetrando nas camadas mais superficiais da mesma, desloca
o epitélio para a linha média e forma a lesão exofitica,
associada à formação de edema.
Um evento único, de intenso fonotrauma, tal como um grito ou
um urro, pode ser o fator causal de um pólipo; porém outros
processos irritativos, como a aspiração de substâncias
químicas agressivas (pipetagem em indústrias químicas) ou
ainda atividades respiratórias intensas, como o esforço
utilizado para tocar instrumentos de sopro, podem estar
envolvidos na gênese desta lesão.
GRANUL
OMA:
é uma lesão de aspecto proliferativo, caracterizado por um
crescimento benigno de tecido de granulação hipertrófico.
Esta lesão tem coloração esbranquiçada, amarelada ou
avermelhada, possuindo forma variável, arredondada, bilobada
ou multilobada e com rebordo irregular. O granuloma situa-se
na região posterior da laringe, sobre a ponta do processo vocal
da cartilagem aritenoidea ou ainda mais posteriormente, sobre
a própria articulação cricoaritenóidea.
Fatores Causais e Incidência
A etiologia do granuloma é multifatorial, podendo ser funcional,
orgânica ou mista.
O granuloma de origem funcional é o resultado de desvios
específicos no comportamento vocal, que envolvem pressão e
atrito na região posterior da laringe, durante a fonação o
granuloma inicia-se através de uma lesão na mucosa e
perpetua-se através do trauma repetido da coaptação glótica
na região posterior da laringe. Indivíduos autoritários e
agressivos têm maior tendência a desenvolver granuloma.
Quanto aos fatores de natureza orgânica, podemos distinguir
as seguintes situações: granuloma por trauma quími-
CO, quer seja por refluxo gastresofágico ou inalação de
substâncias irritantes; por trauma direto pós-intubação;
granuloma por cicatrização de áreas cirúrgicas da laringe,
Características Vocais
a emissão é necessariamente grave, tensa, com ataque vocal
brusco e de intensidade tendendo a forte. Uma variação muitas
vezes observada é uma qualidade vocal crepitante,
comprimida e de intensidade reduzida.
O ataque vocal é brusco, a ressonância é laringofaríngea e a
articulação dos sons da fala pode ser travada. Pode-se
observar síndrome de tensão musculoesquelética, com
pescoço alargado e compressão mediana do vestíbulo
laríngeo.
Disfonias congênitas
As disfonias orgânicas congênitas representam uma série de
alterações que podem envolver desde malformações
específicas das cartilagens laríngeas até síndromes que
incluem comprometimento em diversos órgãos da
comunicação.
As disfonias congênitas que apresentam alterações laríngeas
se manifestam por três sintomas cardinais: obstrução
respiratória, distúrbio na deglutição e choro anormal;
evidentemente, os quadros sindrômicos apresentam
características particulares.
O primeiro sintoma cardinal, a obstrução respiratória, é uma
dificuldade de manter a coluna aérea livre, de grau variável,
podendo incluir: estridor inspiratório, expiratório ou em ambas
as fases, com apnéia nos casos de obstrução severa
o segundo sintoma cardinal das anomalias congênitas da
laringe abrange os distúrbios da deglutição, que podem se
manifestar por diversos tipos de disfagia, com dificuldades na
alimentação (o que provoca atraso no crescimento), salivação
abundante, respiração borbulhante e presença de aspiração
pulmonar
terceiro sintoma cardinal é um distúrbio na produção vocal,
manifestado por alteração no choro do bebê, que pode
fornecer pistas sobre a anomalia em questão . A presença de
choro estridente, rouco, fraco ou ausente é indicativa de lesão
glótica, sendo que um choro hiperagudo é indicativo de
membrana laríngea ou paralisia bilateral das pregas vocais;
Anomalia de suporte cartilagíneo laríngeo
LARINGOMALÁCIA -É a causa mais comum de estridor na
infância, ou seja um ruído agudo que acaba aparecendo
quando a criança inspira. -Esse ruído resulta de um movimento
inadequado da estruturas da laringe quando a criança respira,
ou seja, inventa essa estrutura se abrir na hora que a criança
inspira ela se fecha causando esse ruído. -retração do
pescoço, tórax, encurtamento da prega ariepiglótica
Conhecida como atraso no desenvolvimento da laringe, com
falta de rigidez no esqueleto cartilagíneo por depósito
insuficiente de cálcio.
Anomalia da
epiglote
epiglote pode estar ausente, hipoplásica, bífida ou tubular. A
ausência da epiglote é a mais rara anomalia laringea, com dois
casos descritos, um dos quais com estenose subglótica severa
(Holinger & Brown, 1967). Anomalias congênitas da epiglote
quase nunca ocorrem de forma isolada, apresentando-se em
associação com anomalias congênitas de outros órgãos.
Podem ser
assintomáticas ou incluir sintomas como estridor, aspiração e
sono obstrutivo padrão.
Anomalias da cartilagem tireoidea
Pode haver ausência ou deformidade dos cornos superiores
inferiores da cartilagem tireoide e fale a parcial na função de
suas aulas, sendo que tais alterações são raras e de pouca
significância clínica.
Por outro lado, uma falha completa Na fusão da ala das
cartilagens tireoide, denominada fissura laringea anterior, de
ocorrência muito comum é acompanhada de estridor e desvios
locais Importante Com voz fraca e a espera, Podendo ser
afônica
Anomalias das cartilagens aritenóideas
As anomalias das cartilagens aritenóideas são várias, porém
quase nunca de significância clínica. Pode haver fusão entre
as cartilagens aritenóideas, corniculadas e cuneiformes sendo,
geralmente, um achado cirúrgico (Tucker, 1993). Por outro
lado, a fixação unilateral ou bilateral da junta cricoaritenóidea
pode ocorrer e provocar alteração respiratória severa,
comprometer a vida, quando bilateral. Esta condição pode ser
congênita ou adquirida por trauma perinatal, resultando em
anquilose da articulação.
Anomalias da cartilagem cricóidea ou fissuras laríngeas
posteriores
As anomalias da cartilagem cricóidea são também chamadas
fissuras ou fendas laríngeas posteriores, sendo 0 resultado de
uma falha na fusão da lamina dorsal da cartilagem cricóidea e
na formação do septo traqueoesofágico, podendo estender-se
para baixo, por uma distância variável, pela traquéia e até
mesmo atingir o tórax,
Uma classificação das fissuras foi proposta por Benjamim &
Inglis (1989), que descrevem quatro diferentes graus
Tipo I: fissura supraglótica interaritenóidea, acima das pregas
vocais; o músculo interaritenóideo não se desenvolve
completamente, as cartilagens aritenóideas estão separadas,
mas a fenda não compromete a borda superior da cartilagem
cricóidea.
Tipo ll: fissura parcial da lâmina cricóidea, abaixo do nível das
pregas vocais, porém não comprometendo toda a extensão da
cartilagem (borda inferior da cartilagem cricóidea intacta)
Tipo Ill; fissura total da lâmina cricóidea, que pode estender-se
inferiormente à entrada torácica.
Tipo IV; fissura laringoesofágica, comprometendo parte ou toda
a parede traqueoesofágica até a carina ou, muito raramente,
até um brônquioprincipal
DISFONIAS NEUROLÓGICAS CONGENITAS E PERINATAIS:
Comprometimentos Neurais Periféricos
6.5 PARALISIA DE CORDAS VOCAIS
Epidemiologia
A paralisia das cordas vocais é uma das causas mais
frequentes de estridor e disfonia na população pediátrica,
sendo mesmo a segunda causa mais comum de estridor
neonatal. Consiste em 10-22% de todas as anomalias
congénitas da laringe atrás da laringomalácia
A prevalência é igual em ambos os sexos. A etiologia mais
comum é a iatrogénica, principalmente por cirurgia
cardiotorácica com lesão acidental do nervo laríngeo
recorrente. A incidência da paralisia de cordas vocais tem
aumentado nos
Etiologia
A principal causa de paralisia de cordas vocais é a iatrogénica,
seguida de causas idiopáticas (»21%) e, em terceiro lugar, as
causas neurológicas (»7,4%)1
.
A causa mais comum de paralisia unilateral é a lesão
iatrogénica do nervo laríngeo recorrente durante
procedimentos cirúrgicos intratorácicos, principalmente
cirurgias cardíacas (»68,8% de todos as paralisias de cordas
vocais), mas também tiroidectomia e operação a fístula
traqueoesofágica
Outras causas de paralisia unilateral incluem compressão do
nervo por tumores ou vasos na sua porção cervical ou
intratorácica ou estiramento durante o parto.
As paralisias de causa idiopática resultam provavelmente de
infeção viral e doença auto-imune. Na paralisia bilateral,
predominam as causas neurológicas, nomeadamente a
compressão do nervo vago por processos em expansão do
sistema nervoso central, como na síndrome de Arnold-Chiari,
tumor da fossa posterior, hidrocéfalo, entre outros exemplos.
Apresentação clínica
Os sintomas estão relacionados com as funções das cordas
vocais: voz, proteção da via aérea e tosse. No artigo de
Garcia-Lopez et al.49 em 2013, o sintoma de apresentação
mais frequente foi o estridor (62%), seguido de disfonia (49%)
e aspiração ou dificuldade na alimentação (16%), à
semelhança de outros estudos115. Já para outros autores, a
disfonia é o sintoma mais frequente nas crianças113
.
Na paralisia unilateral, o sintoma mais frequente é a disfonia,
caracterizada por hipofunção (voz mais baixa e fraca) e
rouquidão com uma qualidade soprada e rugosa. Em
recém-nascidos com paralisia unilateral, a disfonia é
manifestada por um choro anormal e fraco ou mesmo ausente
ALTERAÇÃO NEUROLÓGICA GLOBAL:
Na paralisia cerebral os déficits motores podem ser agrupados
em quatro categorias de acordo com a manifestação
mais evidente, a saber: espasticidade, atetose, mista e ataxia.
A espasticidade é caracterizada por contração simultânea tanto
dos músculos principais quanto dos antagonistas, produzindo
grave estiramento e hipertonicidade. A voz é tensa,
estrangulada, emitida sob esforço e com prolongamento de
vogais associados à espasticidade. A fala é, na maioria dos
casos interrompida por pausas respiratórias e fonatórias. A
articulação é muito deficiente
Já na paralisia cerebral dominada pela atetose observa-se uma
série de contrações involuntárias e muitas grimaças faciais, há
marcante variação de hipertonicidade e falta de controle
respiratório, que gera uma qualidade vocal monótona, bem
como possíveis distorções dos sons da fala. A voz é irregular.
Finalmente, a ataxia caracteriza-se pela falta de equilíbrio
corporal, com graves problemas de coordenação de
movimentos; o comportamento motor é hipotônico e a fala das
crianças com paralisia cerebral atáxica é similar à fala
indistinta, arrítmica e de qualidade vocal pastosa
ALTERAÇÕES CONGENITAS EXTRALARINGEAS
Fissura Palatina
Fissuras são deformidades do desenvolvimento que ocorrem
quando um ou mais processos embriogênicos da face não e
fundem com os processos adjacentes
O desvio vocal básico da criança com fissura palatina é a
hipernasalidade e, embora o paciente com inadequação
velofaríngea apresente alteração na dimensão biológica de sua
qualidade vocal, seja por alterações nas estruturas
responsáveis pelo fechamento velar seja por inabilidade no
controle desse mecanismo
Apesar de a hipernasalidade ser o desvio mais frequente
nesses pacientes, pode também ser observada nasalidade
mista, decorrente de edema das vias aéreas superiores, que
absorve parte do som, ou até mesmo ressonância hiponasal,
principalmente no período pós-operatório de cirurgias para a
adequação do fechamento velofaringeo
Deficiência auditiva
Os problemas de voz dos deficientes auditivos estão
diretamente relacionados ao grau e tipo de perda, além de
outros
fatores tangentes como: idade, gênero, tipo e adaptação de
prótese auditiva. Wilson (1987) observou que a criança
portadora de perda auditiva leve a moderada pode apresentar
somente dificuldades no equilíbrio ressonantal, enquanto
crianças com perdas mais severas podem ter, entre outras,
dificuldades com o controle de freqüência e de intensidade.
Giusti
estudo concluiu que as crianças portadoras de deficiência
auditiva possuem pobre controle laríngeo sobre a produção
vocal e grande instabilidade fonatória, o que é traduzido por
um tempo máximo de fonação encurtado e de característica
entrecortada, pela intensidade vocal aumentada, pela
frequência fundamental elevada
ALTERAÇÕES SINDROMICAS
Sindrome de Down
A Síndrome de Down é uma síndrome malformativa,
caracterizada por oligofrenia e aparência altamente típica,
tendo
como características principais; face achatada, macroglossia,
estatura baixa, hipotonia muscular e hiperflexibilidade das
articulações devido à frouxidão de ligamentos.
O choro de uma criança com síndrome de Down é monótono,
grave e áspero. A voz de uma criança maior com esta
síndrome pode ser tensa, rouca ou gutural. indivíduos
portadores desta síndrome, além de apresentarem
soprosidade e rouquidão, têm também uma forte prevalência
de hipernasalidade
Síndrome do Cri-du-Chat
A sindrome do choro do gato (Cri-du-chat) é de ocorrência rara
e foi relatada por Lejeune, Lafourcade & Berger (1963) a
partir da descrição de crianças com choro fraco e parecido com
a emissão de um gato.
A sindrome do miado de gato, trata-se da monossomia do
cromossomo 5, mais freqüente no sexo feminino. Há
deficiência
do crescimento intra-uterino e incidem várias anomalias.
O peso ao nascimento é geralmente inferior a 2.500 gramas e
o retardo mental é severo, na maioria dos casos, sem relato de
crianças com QJ acima de 35.
A frequência do choro é aguda, ao redor de 860 Hz, com
duração mais longa que a normal, com melodia monótona ou
padrão ascendente e qualidade vocal tensa
A laringe é caracteristicamente muito estreita, com a glote
tomando a forma de losango na inspiração e de fenda
triangular posterior na fonação forçada ou adução, com
consequente perda de ar.