imitância

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ST5
Imitância acústica é uma expressão genérica, usada para designar tanto a
admitância como a impedância acústica. A admitância acústica expressa a
facilitação oferecida por um sistema à passagem do fluxo de energia sonora. A
impedância acústica expressa a total oposição a passagem deste fluxo. Acústica
são quantidades recíprocas. Um sistema que oferece alta impedância oposição a
transferência de energia sonora apresenta baixa admitância facilitação acústica e
vice versa.
As medidas da imitância da orelha média constituem em um dos mais valiosos
instrumentos de avaliação do distúrbio auditivo.
Qualidades da imitância acústica são:
● objetividade, exige pouca colaboração do paciente
● Facil Aplicabilidade, é de fácil aplicação principalmente em crianças
pequenas.
● Rapidez, requer pouco tempo para ser realizada.
● Não provocam dor nem traumatizam.
Dessa forma, estas medidas vêm sendo utilizadas na rotina áudiológica com muito
êxito, nas perdas auditivas com condutivas, na pesquisa do recrutamento nas
perdas neuro sensoriais, na avaliação da função tubária em membranas timpânicas
perfuradas, na pesquisa do declínio do reflexo acústico e na detecção de problemas
da orelha média tanto em adultos, como em crianças.
Princípios físicos da imitância acústica:
a grandeza que caracteriza o comportamento Acústico de um meio de propagação
é denominada e imitância acústica. Esta, por vez, engloba tanto oposição
(impedância) enquanto facilitação (admitância) que o meio oferecem a passagem da
onda sonora.
A impedância acústica é é determinada por 2 fatores fundamentais: a resistência e a
reactância.
Resistência ( R) depende do meio material e é função de sua densidade e da
velocidade de propagação que é a onda sonora nele assume. Ela não depende da
frequência do som e é proveniente da transformação da energia que pode ser
conhecida como fricção ou atrito.
A reactancia é o efeito da massa e da rigidez num movimento resultante. P é o
componente imaginário da impedância. Representa o efeito da rigidez e massa
sobre a onda sonora e é o que expressa o armazenamento e o retorno de energia.
A rigidez é a tendência que o sistema móvel possui de manter sua forma e posição
original
.
A Independência de um sistema mecânico é determinada pela resistência, pela
massa e pela rigidez quem interagem de modo complexo para determinar sua
mobilidade.
A complacencia( mobilidade) é o inverso da rigidez (imobilidade).
Admitância fator dominante na orelha média.
Impedância da orelha média:
O sistema mecânico da orelha média possui uma certa quantidade de rigidez,
massa e resistência. A impedância, que é uma combinação destas variáveis, pode
ser entendida como a oposição que este sistema oferece ao fluxo de energia que
passa através dele.
Quando uma onda sonora penetra meato acústico externo e atende a membrana
timpânica, parte da energia transmitida e parte é refletida. Sendo a orelha média
muito eficiente em sua função, pouca quantidade de som é refletida isso a maior
parte é transferida aos fluidos da orelha interna.
Caso haja alguma alteração nesse sistema, haverá maior resistência ao movimento
e uma consequente redução da eficácia de Transmissão do som. Pelo estudo
daquela fração não aproveitada pela orelha média pode-se saber a respeito das
características de Transmissão do sistema tímpano ossicular.
A impedância da orelha média é determinada pela resistência e pela reactância. A
resistência é o produto da fricção da cadeia circular e não depende da frequência
sonora. A maior contribuição do fator massa é o peso Combinado do martelo e da
bigorna, enquanto a rigidez é devida aos ligamentos, ao movimento da Platina do
estribo e a resistência dos líquidos da orelha.
O Mecanismo de condução de som para baixas frequências tende a ser controlada
pela rigidez enquanto que para as altas pela massa. Entretanto, existe uma
frequência em que os fatores da massa e rigidez se anulam mutualmente:3500 Hz ,
que é a frequência natural da membrana timpânica.
Equipamento:
● Os equipamentos de imitância acústica fazem sua medida através da
apresentação de um som no meato acústico externo, ao mesmo tempo em
que introduzem uma variação de pressão capaz de provocar mudança no
efeito de rigidez do sistema tímpano ossicular. Essa variação de rigidez causa
uma variação na capacidade de absorção de som pelo sistema, fazendo com
que a quantidade de som remanescente no meato varie em função da
variação de pressão. O equipamento faz a monitorização dessa variação,
medindo a quantidade de som que permanece no meato. Um sistema de
análise e calibração permite a conversão desta pressão sonora
remanescente em impedância.
● Fones convencionais ou de inserção.
● A sonda é composta por 2 pequenos alto-falantes, um transdutor de pressão
e um microfone. Um pequeno alto-falante dirigem o tom de 226 Hz para o
interior do meato acústico externo, enquanto um microfone monitoriza a
quantidade de pressão sonora que nele permanece, outro alto-falante é
usado para a apresentação dos estímulos para a pesquisa dos reflexos
acústicos ipslaterais.
Bateria imitanciometrica:
Consiste entre as medições separadas:
● uma simples medida de imitância estática ( medidas referentes ao aspecto da
emitância num momento em que a membrana está em sua posição de
repouso ou normal)
● Em 2 medidas dinâmicas: timpanometria e reflexo acústico do músculo do
estapédio ( medidas da emitância obtida quando a membrana timpânica está
sobre variação de pressão)
Timpanometria:
● É uma medida dinâmica da imitância acústica, que verifica o grau de
mobilidade do sistema tímpano ossicular, decorrente da variação de pressão
do ar no meato acústico externo.
● No timpanograma a amplitude da curva desde a linha da base ilustra grau de
mobilidade do sistema da orelha média.
● À medida que a admitância aumenta, maior será a amplitude da curva.
● O ponto de máxima admitancia, de maior relaxamento do timpano, ocorre
quando a pressão na orelha média está balanceada com a pressão
introduzida no meato acústico externo. Assim, a timpanometria prevê uma
medida indireta da pressão da orelha média, pela identificação da pressão de
ar no meato acústico externo, no qual o tímpano apresenta o pico de máxima
admitância.
Dentro da triagem auditiva neonatal, pode haver presença de líquido amniótico
prejudicando o Eoa. A timpanometria com tom de 1KHz pode ser útil na
identificação de presença de líquido o efusão em lactentes, em razão de sua alta
sensibilidade e especificidade.
Com o tom de 1KHz, a timpanometria de bebês com menos de 5 meses tem
sensibilidade de 90% na identificação correta de disfunções da orelha média. Na
ausência de alterações, costuma-se observar um único ponto de maior compliância
chamado de tipo.
Os timpanogramas
Do tipo A, mostra admitância ao redor da pressão de ar de 0 daPa, cuja variação
não excede a -100 daPa e são encontrados indivíduos com função da orelha média
normal.
Tipo B, não apresentam pico de máxima admitância e nem pressão de ar,
apresentando a curva achatada e inalterável. Indicam presença de fluido na orelha
média comumente associado a otite média crônica secretora (serosa). Contudo, a
possibilidade desse tipo de curva representar uma perfuração no timpano.
Tipo C, mostram o pico de máxima admitância deslocado para pressoes negativas,
abaixo de -100 daPa, e são encontrados em indivíduos portadores de mal
funcionamento da tuba auditiva.
Tipo As, mostram baixa admitância, o sub s de nota rigidez e pode ser encontrado
em indivíduos portadores de oterosclerose ou timpanosclerose.
Tipo Ad, são consistentes com um sistema de orelha média muito móvel altamente
complacente. O sub d representa desarticulação. Esses timpanogramas são
comuns embora estejam no fora do normal, podem significar uma membrana muito
flácida e não necessariamente disjunção da cadeia ossicular. Para que ele ocorra,
considera-se um intervalo entre os 2 ramos da curva igual ou superior a 100 daPa..
Timpanometria e medidas de pressão da orelha média:
Após exercida a pressão +200daPano meato acústico externo, reduz se a pressão,
progressivamente, observando-se as variações da agulha do balanceometro. O
deslocamento da agulha é observado na medida em que a membrana timpânica vai
ficando menos rígida i, assim, transmite maior quantidade de som. No momento em
que as expressões da orelha média e externa foram igualadas, a membrana
timpânica atingiu o seu ponto de máxima admitância e agulha tende a mover em
sentido oposto. Nesse ponto, é encontrado o pico da timpanometriab e observa se
em que a impressão ela ocorreu. Essa é a pressão da orelha média.
A admitância é a medida e militância absoluta do sistema vibratório o ouvido médio.
O procedimento convencional de mensuração é obter-se o volume de ar contido na
cavidade do ouvido externo introduzindo uma pressão de +200daPa. Em seguida
mede-se Oo volume dos ouvidos externos + médio , ajustando assim a pressão ao
ponto de máxima complacência do sistema timpano-ossicular. A diferença entre as 2
medidas é o volume no ouvido médio ou a imitação absoluta do sistema. Essa
medida revela rigidez a flacidez do conjunto timpano-ossicular centro das 3
medições aquela que tem menor valor diagnóstico, principalmente em si é isolada
das demais medições.
Aplicações clínicas:
Diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas condutivas:
Principalmente pelos dados fornecidos pela timpanometria, o diagnóstico diferencial
entre a otosclerose (curva A ou As), Ao Tite média crônica secretora ou micro
perfuração de membrana timpânica (curva B) e disjunção da cadeia ossicular (curva
AD), é possível.
Que a timpanometria seja realizada sempre juntamente com a pesquisa do reflexo
acústico, uma vez que a isoladamente ela não é confiável para ser usada nos
programas de triagem auditiva em bebês, concluindo que a timpanometria por si só
não é capaz de diferenciar patologias otológicas na faixa etária de bebês.
Maneiras de facilitar a aplicação do exame da imitanciometria em crianças:
Com bebês recém nascidos o maior obstáculo não é reação do bebê, e sim a
dimensão da haste que prende o fone e a sonda. Um modo de superar este
obstáculo é soltar o fone e deitar o bebê em decúbito lateral com dos ouvidos sobre
o fone e introduzir a sonda no aeroporto.
6 meses- a maior dificuldade é mantê-lo quieto ele tenta retirar a sonda com
movimentos de cabeça ao ombro. É nesta fase é possível realizar o exame com
bebê sentado no colo da mãe utilizando o fone e a sonda presos na arte de
sustentação. Para desviar sua atenção do equipamento é recomendável o uso de
brinquedos que iluminam, formas geométricas.
9 meses- o bebê já consegue levantar a mão para retirar a sonda e é necessário
que é mais seguro seus braços em que o estímulo visual seja bastante interessante.
A faixa etária em que a criança oferece maior resistência é entre 1 e 2 anos de
idade, nessa fase, a criança reage de forma global, com movimentos generalizados
de todo o corpo, dificultando a manutenção da sonda e adequada vedação do meta
acústico externo.
Nesses casos, bem como para crianças portadoras de outros distúrbios associados
os problemas neurológicos psicológicos e mentais torna-se necessário um emprego
da sedação. Entretanto a prescrição do medicamento deve ser feita pelo médico da
criança em dosagem por ele recomendada e sob sua supervisão. O uso de sedativo
deve ser sempre evitado após algumas dessas drogas podem inibir ou elevar os
níveis de reflexos está pedi ano bem como causar efeito contrário ao esperado ou
seja excitar ao invés de acalmar.
Imitância estática:
É uma medida de mobilidade da orelha média os fatores da impedância incluem
masssa, rigidez e resistência, para impedir o movimento do sistema da orelha
média.
Revela rigidez ou flacidez do sistema da orelha média. Quanto menos rígido é um
corpo mais complacente ele é.
a medida daí imitância estática para exercer a de menor valor diagnóstico.
Fornecendo apenas, uma informação corroborativa, desde que a timpanometria
também já meça a imitancia.
Reflexo acústico do músculo estapédio
Permite avaliar, além das estruturas da orelha média, funções relacionadas à cóclea
e as vias neurais periféricas e centrais.
Esta via é composta pela cóclea, o VIII nervo, o núcleo coclear ventral, o complexo
olivar superior, o núcleo motor do facial e o ramo motor do nervo facial. Os reflexos
do estapédio são úteis no diagnóstico diferencial das perdas auditivas pois sugerem
o local da lesão. Pode-se determinar o limiar do aparecimento do reflexo e este
limiar deve aparecer 60 dB acima do limiar auditivo do paciente.
Consiste na obtenção do menor nível de intensidade de um tom puro o ruído capaz
de produzir a contração do músculo estapédio. Quando esse músculo contrai exerce
tensão no estribo e enrijece a cadeia ossicular. O resultado deste enrijecimento é
um aumento do nível de pressão sonora no melhor tá acústico externo, devido à
redução da Transmissão de energia para frequências baixas de grande intensidade.
Para ouvidos dor mais os valores do reflexo está penteando para tons puros podem
oscilar entre 70 e 100dBNA e 65dBNA para ruído branco, podendo ser pesquisado
tanto contra enquanto ipsliteralmente
A atividade do tensor do tímpano pode ser desencadeada por um estímulo não
acústico. Contudo, quando um indivíduo é exposto a um som suficientemente
intenso, aparentemente somente o músculo estapédio contribui, decide
decisivamente, para o reflexo acústico, em função de sua latência de resposta a ser
menor do que a do músculo tensor do timpano.
Esta contração ocorre bilateralmente, mesmo quando uma orelha estimulada. Assim
é comum estimular uma orelha e observar uma mudança na imitância de outra .
Esta forma de medida é denominada contralateral, na qual o som é apresentado no
fone e o registro da contração é feito no lado onde está colocada a sonda.
Esta orelha denominada de via eferente, pois desta forma, sabe se que a orelha que
recebeu estima é aquela em que o fone está colocado.
Para propósitos especiais como ausência do reflexo acústico contralateral e feita a
medição do reflex através da própria sonda em nível de pressão sonora, nesse
caso, uso é apresentado e o registro é feito do mesmo lado isso é do lado onde está
a sonda.
É importante lembrar que a pesquisa do reflexo acústico contralateral é feita em
desde Dbna nivel de audição. Já a ipslateral, É feita algumas vezes em dB nível de
pressão sonora
Na pesquisa do reflexo contralateral é comum utilizar-se tons puros de 500 1000
2000 3000 e 4000. Ruídos brancos ou ruídos de banda estreita podem ser
empregado para propósitos especiais como a predição linear tonal.
A pesquisa ipslateral é usualmente feita nas frequências de 1000 e 2000 Hz e é
esperado que o cerca de 3 a 12 dbna mais baixo do que o nível lhe reflexo
contralateral.
Geralmente testa-se os limiares dos reflexos ipsi e contralaterais. Para que exista o
reflexo estapediano contralateral devemos ter:
• MT intacta
• Boa modalidade do sistema tímpano-osssicular:
• Gap aéreo ósseo menor que 10 dB
• VII e VIII pares normais (lembrar que o VII par inerva o músculo estapédio, e a
recepção do som ocorre pelo VIII par)
• Perda neurossensorial menor que 70 dB (a menos que o paciente seja recruutante,
já que o impedanciômetro não consegue oferecer ao CAE um estímulo maior que
160 dB).
Resumidamente, o reflexo acústico seria importante na separação do sinal auditivo
de outros ruídos internos (do próprio corpo) ou do ambiente, no controle da
atenuação das frequências graves dos sons da fala, favorecendo a percepção dos
sons de frequência aguda (efeito antimascaramento), na atenuação dos sons
vocalizados e no reconhecimento da fala para fortes intensidades.
plicações Clínicas da Pesquisa do Reflexo do Estapédio Alterações nas estruturas
desde a orelha externa até o tronco encefálico podem interferir nas medidas do
reflexo do estapédio:
● Perdas Auditivas Condutivas Consiste em alterações da orelha média que
diminuem ou impedem a mobilidade do conjunto tímpano-ossicular. É
possível que o reflexo se encontre elevado ou ausente,pois a parte motora
do reflexo está prejudicada ou o grau de perda auditiva (via aferente) impede
que a intensidade de disparo seja efetiva para desencadear o reflexo.
● Otoesclerose Geralmente observa-se ausência de reflexos por rigidez do
sistema tímpano-ossicular. Em fases iniciais da doença, podemos encontrar
uma resposta ao estímulo sonoro denominada efeito “on-off”. Nesta resposta
há uma discreta variação negativa da imitância no início e no fim do estímulo.
As explicações desse efeito se devem a um discreto movimento na base do
estribo no seu eixo longitudinal.
● Perdas Auditivas Cocleares Perdas neurossensoriais severas ou profundas
geralmente causarão ausência de reflexos pois estes graus de perda
impedem que a intensidade de disparo seja efetiva para desencadear os
reflexos (por aferencia). Alguns pacientes com perda auditiva neurossensorial
leve ou moderada poderão ter reflexos disparados com intensidades menores
do que 60 dB NS devido ao recrutamento. Então, pacientes com lesão
coclear podem apresentar reflexo normal, serem recrutantes ou terem o
reflexo ausente, dependendo do grau de perda
● . Desordens do VIII Par Craniano Perdas auditivas retrococleares apresentam
ausência de reflexo ipsi e contra-laterais quando o lado lesado é estimulado.
Pode haver uma elevação normal do limiar de captação das respostas antes
de se tornarem ausentes. Os reflexos estarão presentes e dentro dos
padrões de normalidade, quando a orelha estimulada for contralateral a lesão
do VIII nervo.
● Desordens do Tronco Encefálico Quando uma lesão acomete a via do
reflexo, geralmente os reflexos contra-laterais estão ausentes na presença
dos ipsilaterais.
Quando comparado aos limiares obtidos na audiometria tonal, o limiar do reflexo
acústico em pacientes com perda
auditiva neurossensorial pode sugerir a presença do recrutamento auditivo
(diferença igual ou inferior a 60 dB entre os
limiares do reflexo acústico contralateral e o limiar tonal da mesma frequência),
característica esta específica da perda
auditiva neurossensorial
Nas perdas auditivas neurossensoriais leves e moderadas, ou seja, com limiares de
até 60 dB, há 90% de probabilidade
da ocorrência de reflexo acústico.
Em perdas auditivas neurossensoriais com limiares superiores a 60 dB, há menor
probabilidade de obtenção do reflexo acústico, porém ainda é possível sua
ocorrência nas perdas auditivas com limiares
de 85 dB (probabilidade de ocorrência de 50%). Em casos de perdas auditivas
superiores a 100 dB, a ausência de reflexo
acústico é esperada
O limiar do reflexo acústico pode ser reduzido com a aplicação de um estímulo
facilitador, apresentado antes ou
simultaneamente ao tom eliciador do reflexo acústico, ferramenta clínica está
conhecida por sensibilização auditiva. Essa
redução do limiar parece ser efeito da atividade da via eferente auditiva e portanto, a
sua investigação poderia beneficiar
populações com alteração desta função, assim como indivíduos com alteração do
processamento auditivo
O estudo da latência do reflexo acústico (intervalo de tempo entre o aparecimento
do estímulo e a resposta reflexa
obtida) pode também acrescentar informações sobre a via auditiva central
Há pesquisas em pacientes com alteração retrococlear que evidenciaram
prolongamento na latência do reflexo
acústico, assim como em indivíduos com alteração do processamento auditivo
houve tendência ao aumento da latência do
reflexo acústico ipsilateral e contralateral
A relação entre velocidade de condução da via auditiva e processamento auditivo
ressalta a importância dos achados
da latência do reflexo acústico em crianças com alteração do processamento
auditivo central.