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Habilidade e Atitudes Médicas 5 – HAM 5 
 Dr. Cleber Maurício Afonso Motão 
Bloco 1 
 
 
Delirium - Demência - Agitação Psicomotora 
 
Delirium 
- Definição: 
Delirium ou Estado Confusional Agudo 
↓ 
Caracterizado por uma alteração cognitiva de início agudo (geralmente de horas a dias), 
curso flutuante ao longo do dia e 
distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e/ou comportamento. 
 
Um distúrbio de consciência e cognição alterada são componentes essenciais do delirium. 
 
- Considerada emergência clínica 
- Correlacionado a um agravamento do prognóstico do paciente 
- Aumento da morbidade em curto prazo 
- Períodos mais prolongados de hospitalização 
- Maior taxa de institucionalização 
- Maiores taxas de mortalidade. 
 
- Fatores que aumentam a incidência: 
 . Idade 
 . déficit cognitivo prévio 
 . fragilidade 
 . gravidade da doença 
 . comorbidades. 
- Setores de emergência, unidades de cuidados intensivos e setores de pós-operatório apresentam as maiores taxas 
de delirium. 
 
DSM-V 
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 
 
Criado pela Associação Americana de Psiquiatria (APA) 
para padronizar os critérios diagnósticos das desordens que afetam a mente e as emoções. 
 
- Lista cinco características-chave na sua descrição: 
 
1. Desenvolve-se num curto período de tempo (horas / dias) 
 . Representa uma mudança do estado basal 
 . Tende a apresentar flutuação durante o curso do dia 
 
 
2. Distúrbio de atenção e orientação 
 . Dificuldade de direcionar / focar / sustentar / mudar a tenção 
 . Dificuldade de orientação em relação ao ambiente 
 
3. Distúrbio adicional de cognição 
 . Déficit de memória / linguagem / desorientação / alteração visuespacial / percepção 
 
4. Distúrbios que não são explicados por outra alteração neurocognitiva preexistente 
 . E não ocorrem no contexto de um nível de consciência muito reduzido, como estado de coma 
 
5. Evidências de outra condição clínica causada por: 
 . intoxicação exógena 
 . efeito adverso de medicação 
 . retirada de medicação 
 
- Pode estar presente: 
 . Comportamento psicomotor alterado 
 . Hipoatividade ou hiperatividade com atividade simpática aumentada 
 . Alteração na arquitetura e duração do sono 
 . Distúrbios emocionais variados – medo / depressão / euforia / perplexidade 
 
 
 
- Fatores de risco que podem predispor a delirium: 
 . Déficit cognitivo pré existente ou demência . Etilismo 
 . Transtorno depressivo . Insuficiência Renal Crônica 
 . Idade > 65 anos . Hepatopatia 
 . Múltiplas comorbidades . Desidratação 
 . Doenças crônicas / terminais . Desnutrição 
 . Episódio prévio de delirium . Déficit sensoriais (visuais e auditivos) 
 . Polifarmácia . Déficit funcional 
- Fatores de risco que podem predispor a delirium: 
 
 
- Diagnóstico 
 . Eminentemente clínico 
 . História aguda de alterações cognitivas 
 . Investigar potenciais causas que devem ser adicionadas a anamnese 
 . Observação minuciosa incluindo fatores ambientais 
 
Confusion Assessment Method (CAM) 
Método de Avaliação de Confusão 
 
 . Deve ser aplicado 2 vezes ao dia em todos os pacientes com idade ≥ 65 anos 
 . Com previsão de internação de 2 duas ou mais / internados em UTI e semi intensiva 
 
 
 
 
 
- Exames Adicionais 
 . Sinais Vitais (FC, FR, PA, Tax, SatO2) 
 . Glicemia capilar 
 
 . Hemograma / Função renal / Função hepática / Função tireoidiana / Eletrólitos / EAS / cultura 
 . Exames de Imagem: Raio-x / ECG / TC / RNM 
 
- Tratamento 
 . Objetivo primário: abordar as causas ou fatores desencadeantes modificáveis 
 . Tratamento de suporte – medidas não farmacológicas universais de prevenção e manejo do delirium 
 . Tratamento farmacológico específico 
 
 
 
 
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Demência 
- Definição: 
 
Síndrome clínica caracterizada por declínio cognitivo e/ou por alterações comportamentais (neuropsiquiátricas) 
em relação a um nível prévio de desempenho, 
importantes o suficiente para interferir nas atividades de vida diária (capacidade funcional) 
e na independência, e que não são explicáveis por delirium. 
 
É uma diminuição, lenta e progressiva, da função mental, 
que afeta a memória, o pensamento, o juízo e a capacidade para aprender 
 
- Principais tipos de demência: 
 . Doença de Alzheimer 
 . Demência Vascular 
 . Demência com corpos de Lewy 
 . Demência Frontotemporal 
 . Demências Parkinsonianas. 
 
- Ferramentas para o diagnóstico sindrômico de demência de qualquer etiologia 
 . sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) que: 
 - interferem com a habilidade no trabalho ou em atividades usuais 
 - representam declínio em relação a níveis prévios de funcionamento e desempenho 
 - não são explicáveis por delirium (estado confusional agudo) ou doença psiquiátrica maior 
 
 
. Comprometimento cognitivo: 
detectado e diagnosticado 
↓ 
anamnese com paciente e informante (conheça a história) 
+ 
avaliação cognitiva objetiva (exame breve do estado mental ou avaliação neuropsicológica) 
 
Avaliação neuropsicológica: 
 - quando a anamnese e o exame cognitivo realizado não forem suficientes para um diagnóstico confiável. 
 - os comprometimentos cognitivos ou comportamentais devem afetar no mínimo dois dos seguintes 
campos: 
 . Memória 
 - comprometimento da capacidade para adquirir ou evocar informações recentes 
- sintomas que incluem repetição das mesmas perguntas ou assuntos 
- esquecimento de eventos, compromissos ou do lugar onde guardou seus pertences 
 
 
. Funções Executivas 
 - comprometimento do raciocínio, da realização de tarefas complexas e do julgamento 
- compreensão pobre de situações de risco 
- redução da capacidade para cuidar das finanças de tomar decisões e de planejar atividades 
complexas ou sequenciais 
 
 . Habilidades visuo-espaciais 
 - incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns 
- ou de encontrar objetos no campo visual 
- ou dificuldade para manusear utensílios 
- ou para vestir-se 
- inexplicáveis por deficiência visual ou motora 
 
 . Linguagem 
 - (expressão, compreensão, leitura e escrita) 
- dificuldade para encontrar ou compreender palavras 
- erros ao falar e escrever 
- trocas de palavras ou fonemas 
- inexplicáveis por déficit sensorial ou motor 
 
 . Personalidade ou comportamento 
 - alterações do humor (labilidade, flutuações incaracterísticas) 
- agitação, apatia, desinteresse, isolamento social, perda de empatia, desinibição 
- comportamentos obsessivos, compulsivos ou socialmente inaceitáveis 
 
Delirium x Demência 
Comparação entre frequência das características clínicas 
 
 
 
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Agitação Psicomotora 
- Definição: 
A agitação psicomotora é um fenômeno frequente e uma condição clinicamente relevante em pacientes com 
transtornos psiquiátricos, não apenas em situações de urgência, mas também em ambientes hospitalares e 
ambulatoriais. 
 
- Ocorrência: 
 Agitação com ou sem agressividade 
 . Mundo: 2,6 a 52% de todas as emergências 
 . Brasil: 23,6 a 23,9% das emergências psiquiátricas 
- Manejo adequado: 
 . capacidade de realizar várias tarefas e tolerar mudanças rápidas nas prioridades dos pacientes 
 . médicos que atuam com pacientes agitados devem avaliar se estão aptos para esse trabalho 
 . pacientes agitados podem desafiar a autoridade, a competência e até mesmo as credenciais do clínico e 
podem ser muito bons em detectar e explorar as vulnerabilidades do médico 
 . os profissionais que trabalham com pacientes agitados devem reconhecer e controlar problemas de 
contratransferência 
 . a menos que o médico e a equipe entendam as suas próprias vulnerabilidades, comportamentos como 
retaliar, argumentar ou ficar na defensiva só servirão para piorar ainda maisa situação 
 . os clínicos também precisam reconhecer seus limites, aprendendo a procurar ajuda adicional, se 
necessário 
 
- Recomendações: 
 . Roupas neutras (não chamativas) 
 . Evitar adereços longos 
 . Manter distância adequada dos pacientes agitados 
 . Paciente se sinta respeitado 
 . Médico: ouvinte empático / figura de autoridade 
 . Demonstrar conhecimento sobre o assunto 
 . Transmitir confiança e segurança aos pacientes / familiares 
 . Evitar comportamento provocativo e julgador 
 
- Chegada do paciente na emergência 
 . Avaliação rápida e eficaz 
 . Implementar o mais rápido possível o melhor curso da ação 
 
- Objetivos: 
 . Triagem e avaliação da gravidade 
 . Anamnese objetiva e subjetiva 
 . Exame físico e neurológico 
 . Exame psiquiátrico 
 . Diagnóstico diferencial 
 . Tranquilização rápida 
 . Encaminhamento 
 . Orientação 
 
Tempo é extremamente importante na emergência 
 
- 4 perguntas para agilizar o atendimento: 
 
1. O que está acontecendo? 
- Listar as mudanças no comportamento que são motivos de preocupação 
- Determinar alterações agudas no comportamento que podem colocar o paciente e terceiros em risco 
- Eliminar causas orgânicas 
 
2. Há quanto tempo ? 
- Esta exibindo comportamentos diferentes por período curto ou longo 
 
3. Por que hoje? 
- Motivo pelo qual escolheram esse momento para procurar ajuda na emergência 
 
4. Quais as Hipóteses Diagnósticas ou diagnósticos temporários ? 
- Iniciar o diagnóstico diferencial 
- Identifica a melhor conduta. 
 
 
- Triagem e Avaliação da Gravidade 
 . Inicia no primeiro contato com o paciente agitado 
 - observação direta 
 - tentativa de estabelecer um diálogo 
 
- Nível de consciência reduzido / não respondem / não despertam → emergência 
 
 
 
# Avaliação do Risco 
 . Avaliação da gravidade 
 . Risco do paciente tornar-se agressivo 
 
# Fatores de Risco para agressividade 
 
- Fatores demográficos 
 . Sexo masculino, solteiro ou divorciado, menor nível de escolaridade, desemprego 
 . Ser jovem (o risco diminui com o aumento da idade) 
 
- História pregressa 
 . Atividades ilegais que resultam em encarceramento 
 . Uso frequente de serviços de emergência 
 
- História de violência 
 . Inúmeras hospitalizações anteriores 
 . Condições de admissão 
 - Trazido pela polícia, ambulância, cuidador ou sob ordem judicial 
 - Admissão involuntária 
 
- Sinais e sintomas 
 . Ideação ou tentativa de suicídio 
 . mania ou hipomania 
 . tristeza, psicose, alucinações, ideação bizarra, ansiedade 
 . excitação geral dos sistemas corporais 
 - aumento das frequências cardíaca e respiratória, dilatação das pupilas 
 . processos de pensamento pouco claros 
 . falta de concentração 
- Diagnóstico 
 . Transtorno de adaptação 
 . Transtorno de personalidade 
 . Transtorno de humor 
 . Transtorno psicótico 
 . Uso/abuso de substâncias 
 . Transtornos mentais orgânicos 
 . Ansiedade 
 . Autismo 
 
- Atitudes do paciente 
 . Não cumpre a medicação 
 . Sinais de tensão, expressões faciais irritadas, humor lábil, irritabilidade, impulsividade 
 . Hostilidade, improdutivo, atividade verbal repetitiva, comportamento não cooperativo ou exigente . 
 . Resistência ao cuidado, comportamento intimidador ou invasivo 
 . Inquietação, torção das mãos, puxar roupas, aumento do volume de fala ou explosões vocais 
 . Contato visual prolongado, descontentamento, recusa em se comunicar 
 . Agressor e vítima do mesmo sexo 
 
- Atitudes do pessoal 
 . Bloqueio de rotas de fuga 
 . Negação por parte da equipe de um pedido ou privilégio do paciente 
 . Reforços das regras por equipe/definição de limites 
 . Demandas de outros pacientes e funcionários para interromper uma atividade ou concluir uma tarefa 
 
# Condições médicas e psiquiátricas que podem causar agitação 
 
- Agitação de causa médica geral 
 . Trauma cranioencefálico 
 . Encefalite, meningite ou outra infecção 
 . Encefalopatia (particularmente de insuficiência hepática ou renal) 
 . Exposição a toxinas ambientais 
 . Distúrbio metabólico (por exemplo, hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia) 
 . Hipóxia 
 . Doença da tireoide 
 . Período pós convulsão (pós-ictal) 
 . Níveis tóxicos de medicamentos (por exemplo, psiquiátricos ou anticonvulsivantes) 
 
- Agitação por intoxicação/abstinência 
 . Álcool 
 . Outras drogas 
 
- Agitação por transtorno psiquiátrico 
 . Transtorno psicótico 
 . Estados maníacos e mistos 
 . Depressão agitada 
 . Transtorno de ansiedade 
 . Transtorno da personalidade 
 . Agitação reativa ou situacional (distúrbio adaptativo) 
 . Transtorno do espectro autista 
 . Agitação indiferenciada (presumidamente de uma condição médica geral até prova em 
contrário) 
 
# Conduta 
 - exames laboratoriais - exames de imagem - adaptação da medicação 
- descalonamento - contenção química - contenção física