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Depressão maior unipolar em adultos - escolha do tratamento inicial


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Depressão maior unipolar em adultos: escolha do
tratamento inicial
INTRODUÇÃO
A depressão unipolar é altamente prevalente e incapacitante. Pesquisas comunitárias em 14
países estimaram que a prevalência de transtornos depressivos unipolares ao longo da vida é
de 12 por cento [ 1 ], e a Organização Mundial da Saúde classifica a depressão unipolar maior
como a 11ª causa de incapacidade e mortalidade no mundo [ 2 ]. Nos Estados Unidos, a
depressão maior ocupa o segundo lugar entre todas as doenças e lesões como causa de
incapacidade, e o transtorno depressivo persistente (distimia) ocupa o 20º [ 3 ].
Além disso, a depressão maior é altamente recorrente. Após a recuperação de um episódio, a
taxa estimada de recorrência ao longo de dois anos é superior a 40 por cento; após dois
episódios, o risco de recorrência em cinco anos é de aproximadamente 75% [ 4 ].
Este tópico revisa a escolha da terapia para o tratamento inicial da depressão. Outros
aspectos do tratamento inicial da depressão são discutidos separadamente, assim como o
tratamento de continuação e manutenção da depressão maior, o tratamento da depressão
resistente e as manifestações clínicas e o diagnóstico da depressão.
®
�����: John Rush, MD
������ �� �����: Peter P Roy-Byrne, MD
�������� ��������: Sara Swenson, médica, David Salomão, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  fevereiro de 2024.
Última atualização deste tópico:  21 de março de 2024.
maior
lugar
(Veja "Depressão unipolar em adultos e tratamento inicial: Princípios gerais e
prognóstico" .)
●
(Consulte "Depressão unipolar em pacientes adultos de cuidados primários e doenças
médicas gerais: evidências da eficácia dos tratamentos iniciais" .)
●
(Consulte "Depressão unipolar em adultos: tratamento experimental e não padronizado"
.)
●
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/2
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/contributors
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/contributors
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/contributors
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/contributors
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-and-initial-treatment-general-principles-and-prognosis?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-and-initial-treatment-general-principles-and-prognosis?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-investigational-and-nonstandard-treatment?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
DEFINIÇÃO DE DEPRESSÃO PRINCIPAL UNIPOLAR
A depressão maior unipolar (transtorno depressivo maior) é diagnosticada em pacientes com
história de pelo menos um episódio depressivo maior e sem história de mania ou hipomania;
além disso, o episódio depressivo não é causado por medicamentos ou condições médicas
gerais concomitantes ( tabela 1 ) [ 5 ]. Um episódio depressivo maior é um período que
dura pelo menos duas semanas, com cinco ou mais dos seguintes sintomas: humor
deprimido, anedonia, insônia ou hipersonia, alteração no apetite ou no peso, retardo
psicomotor ou agitação, baixa energia, falta de concentração, pensamentos de inutilidade ou
culpa e pensamentos recorrentes sobre morte ou suicídio; pelo menos um dos sintomas deve
ser humor deprimido ou anedonia.
VISÃO GERAL DO TRATAMENTO
Muitos estudos descrevem o resultado do tratamento usando os termos "resposta" e
"remissão", com base na quantidade de melhora desde o início em uma escala de avaliação
de depressão administrada pelo médico [ 6,7 ]:
O objetivo do tratamento inicial para a depressão é a remissão dos sintomas e a restauração
do funcionamento basal [ 8–10 ]. No estudo prospectivo Sequenced Treatment Alternatives to
Relieve Depression (STAR*D), 3.671 pacientes ambulatoriais com depressão unipolar maior
que melhoraram após tratamento com farmacoterapia e/ou psicoterapia foram
(Veja "Depressão unipolar em adultos: tratamento de continuação e manutenção" .)●
(Consulte "Depressão unipolar em adultos: escolha do tratamento para depressão
resistente" .)
●
(Consulte "Depressão unipolar em adultos: características clínicas" .)●
(Veja "Depressão unipolar em adultos: avaliação e diagnóstico" .)●
Resposta – Melhoria ≥50 por cento mas inferior ao limiar para remissão.●
Remissão – Resolução da síndrome depressiva, que pode ser operacionalizada por uma
pontuação na escala de avaliação da depressão menor ou igual a um ponto de corte
específico que define a normalidade. Por exemplo, estudos que utilizam a Escala de
Avaliação de Depressão de Hamilton de 17 itens ( tabela 2 ) ou a Escala de Avaliação
de Depressão de Montgomery-Asberg ( figura 1A-C ) geralmente definem a remissão
como uma pontuação ≤7, enquanto os estudos que utilizam o Questionário de Saúde do
Paciente – Nove O item (PHQ-9) ( tabela 3 ) geralmente define a remissão como uma
pontuação <5.
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F89994&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F89994&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/5
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/6,7
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8-10
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-choosing-treatment-for-resistant-depression?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-choosing-treatment-for-resistant-depression?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-clinical-features?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-assessment-and-diagnosis?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F72220&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F72220&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62945%7EPSYCH%2F67951%7EPSYCH%2F81162&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62945%7EPSYCH%2F67951%7EPSYCH%2F81162&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F59307&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F59307&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
subsequentemente acompanhados por até 12 meses [ 11 ]. A recaída pareceu ocorrer com
menos frequência em pacientes que remeteram, em comparação com pacientes que
responderam, mas não remeteram.
Sugerimos que os médicos monitorem os resultados do tratamento com escalas de
autorrelato dos pacientes, como o PHQ-9 ( tabela 3 ). (Consulte "Usando escalas para
monitorar sintomas e tratar a depressão (cuidados baseados em medição)", seção
'Questionário de saúde do paciente - nove itens' .)
Escolha de um regime de tratamento  –  Para o tratamento inicial da depressão maior
unipolar, sugerimos a combinação de farmacoterapia e psicoterapia, com base em ensaios
randomizados que descobriram que o tratamento combinado foi mais eficaz do que qualquer
um desses tratamentos isoladamente [ 12,13 ]. No entanto, os ensaios clínicos não
estabeleceram a superioridade de qualquer combinação específica de
medicação/psicoterapia [ 8 ]. Em vez disso, os médicos selecionam cada modalidade
utilizando os mesmos princípios ao escolher uma monoterapia. (Veja 'Selecionando um
antidepressivo específico' abaixo e 'Selecionando uma psicoterapia específica' abaixo.)
Uma alternativa razoável à terapia combinada para o tratamento inicial da depressão maior é
apenas a farmacoterapia ou apenas a psicoterapia. Antidepressivos e psicoterapia
demonstraram eficácia como monoterapia e produziram resultados comparáveis em ensaios
randomizados [ 14,15 ].
Os antidepressivos isolados foram estudados e usados com mais frequência do que o
tratamento combinado ou a psicoterapia isoladamente porque os antidepressivos são
geralmente mais disponíveis e convenientes do que a psicoterapia [ 8,16 ], e alguns pacientes
preferem a farmacoterapia [ 17 ]. Outros fatores a serem considerados na escolha de um
regime de tratamento são a comorbidade, os estressores psicossociais e o custo.
Também sugerimos exercícios e outras intervenções de suporte baseadas em evidências para
pacientes com depressão maior. Para aqueles com sintomas leves (por exemplo, pontuação
PHQ-9 de 5 a 9), exercícios ou outras intervenções de cuidados de suporte por si só são
alternativas razoáveis à farmacoterapia ou psicoterapia, desde que os pacientes sejam
monitorados de perto quanto a qualquer agravamento da depressão. (Consulte "Transtorno
depressivo maior em adultos: Tratamento com intervenções suplementares", seção 'Papel e
seleção de tratamentos suplementares' .)
O uso de farmacoterapia mais psicoterapia, farmacoterapia isolada ou psicoterapia isolada
para depressão maior unipolar é consistente com as diretrizes práticas da Associação
Americana de Psiquiatria e do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino
Unido (NICE) [ 8,18 ]. No entanto, as diretrizes do NICE recomendam psicoterapia para o
tratamento inicial de pacientes com depressão leve, com base no julgamento de que a
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F59307&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F59307&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/using-scales-to-monitor-symptoms-and-treat-depression-measurement-based-care?sectionName=Patient%20Health%20Questionnaire%20-%20Nine%20Item&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H100014092&source=see_link#H100014092
https://www.uptodate.com/contents/using-scales-to-monitor-symptoms-and-treat-depression-measurement-based-care?sectionName=Patient%20Health%20Questionnaire%20-%20Nine%20Item&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H100014092&source=see_link#H100014092
https://www.uptodate.com/contents/using-scales-to-monitor-symptoms-and-treat-depression-measurement-based-care?sectionName=Patient%20Health%20Questionnaire%20-%20Nine%20Item&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H100014092&source=see_link#H100014092
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/12,13
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/14,15
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,16
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/major-depressive-disorder-in-adults-treatment-with-supplemental-interventions?sectionName=ROLE%20AND%20SELECTION%20OF%20SUPPLEMENTAL%20TREATMENTS&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H1797099084&source=see_link#H1797099084
https://www.uptodate.com/contents/major-depressive-disorder-in-adults-treatment-with-supplemental-interventions?sectionName=ROLE%20AND%20SELECTION%20OF%20SUPPLEMENTAL%20TREATMENTS&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H1797099084&source=see_link#H1797099084
https://www.uptodate.com/contents/major-depressive-disorder-in-adults-treatment-with-supplemental-interventions?sectionName=ROLE%20AND%20SELECTION%20OF%20SUPPLEMENTAL%20TREATMENTS&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H1797099084&source=see_link#H1797099084
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,18
relação risco-benefício da farmacoterapia não justifica seu uso para sintomas relativamente
leves [ 18 ].
As evidências da eficácia da terapia combinada, da farmacoterapia isolada e da psicoterapia
isolada são discutidas em outras partes deste tópico. (Veja 'Eficácia dos antidepressivos mais
psicoterapia' abaixo e 'Eficácia dos antidepressivos' abaixo e 'Eficácia da psicoterapia' abaixo e
'Eficácia dos antidepressivos em comparação com a psicoterapia' abaixo.)
Eficácia dos antidepressivos mais psicoterapia  –  Para o tratamento inicial da depressão
unipolar maior, ensaios randomizados indicam que a combinação de farmacoterapia e
psicoterapia (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal) é
mais eficaz do que a farmacoterapia isoladamente ou a psicoterapia isoladamente [ 12,13 ].
As evidências que apoiam a superioridade da terapia combinada sobre a farmacoterapia
isolada para o tratamento inicial da depressão maior unipolar incluem muitos ensaios
randomizados [ 15,19 ]. Por exemplo, uma meta-análise de 25 ensaios randomizados
comparou a terapia combinada apenas com antidepressivos em pacientes com transtornos
depressivos (n> 2.000) [ 12 ]. A análise encontrou um efeito significativo, clinicamente
pequeno a moderado, favorecendo a terapia combinada. Além disso, a descontinuação do
tratamento por qualquer motivo foi menor com o tratamento combinado (odds ratio 0,7, IC
95% 0,5-0,8). Análises separadas dos três subgrupos que receberam terapia cognitivo-
comportamental (sete ensaios), psicoterapia interpessoal (oito ensaios) ou outras
psicoterapias (10 ensaios) descobriram que, em cada caso, a terapia combinada foi superior
aos antidepressivos isoladamente.
As evidências que apoiam a superioridade dos antidepressivos mais psicoterapia sobre a
psicoterapia isolada para o tratamento inicial da depressão maior unipolar incluem muitos
ensaios randomizados [ 15,20,21 ]. Por exemplo, uma meta-análise de 16 ensaios
randomizados comparou o tratamento combinado com psicoterapia isolada em pacientes
com transtornos depressivos (n> 1700) [ 13 ]. A recuperação foi mais provável com a terapia
combinada (risco relativo 1,3, IC 95% 1,2-1,4). Noentanto, uma preocupação que temos na
avaliação de ensaios que incluem psicoterapia é a falta de cegamento.
Eficácia dos antidepressivos  –  Os antidepressivos podem ajudar pacientes com depressão
unipolar maior [ 22–24 ]. Metanálises de ensaios randomizados descobriram que muitos
antidepressivos específicos, bem como classes de antidepressivos, são eficazes na depressão
unipolar maior, incluindo agomelatina (não disponível nos Estados Unidos) [ 25 ], amitriptilina
[ 26 ], citalopram , [ 27 ] , duloxetina [ 28 ], escitalopram [ 29 ], imipramina [ 30 ], mirtazapina [
31 ], paroxetina [ 32 ], sertralina [ 33 ], inibidores da monoamina oxidase [ 34 ], inibidores
seletivos da recaptação de serotonina [ 35 ] e tricíclicos [ 26 ,30,34-37 ]. Como exemplo, uma
meta-análise de dados de pacientes de 37 estudos randomizados (n>8.400 pacientes com
depressão maior) comparou fluoxetina (dose modal de 20 mg por dia) ou venlafaxina (faixa
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/18
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/12,13
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/15,19
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/12
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/15,20,21
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/22-24
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/amitriptyline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/duloxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/29
https://www.uptodate.com/contents/imipramine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/30
https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/32
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/33
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/26,30,34-37
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/venlafaxine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
de dose modal de 75 a 150 mg por dia) com placebo durante seis semanas; a remissão
ocorreu em mais pacientes que receberam medicamento ativo do que placebo (43 versus 29
por cento) [ 38 ]. Além disso, os antidepressivos foram eficazes independentemente da
gravidade basal. A taxa de remissão em episódios depressivos mais leves (pontuações na
Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão ≤19; ( tabela 2 )) foi maior com o
medicamento ativo do que com placebo (50 versus 37 por cento dos pacientes); a taxa de
remissão em episódios mais graves (pontuações >20) também foi maior com o medicamento
ativo do que com o placebo (38 versus 25 por cento).
A vantagem dos antidepressivos sobre o placebo é normalmente de 2 a 4 pontos em uma
escala de avaliação padrão, como a Escala de Avaliação de Hamilton para Depressão de 17
itens ( tabela 2 ), que varia de 0 a 52 pontos [ 39 ]. Como exemplo, uma meta-análise de
dados em nível de paciente (37 ensaios randomizados, n> 8.400 pacientes com depressão
maior unipolar que foram avaliados com a escala de Hamilton) descobriu que a melhora com
antidepressivos e placebo diferiu em 3 pontos [ 38 ].
A pequena vantagem dos antidepressivos sobre o placebo em pacientes deprimidos deve-se
em parte aos efeitos clínicos inespecíficos do tratamento com placebo; receber placebos em
ensaios clínicos não é equivalente a não receber tratamento. Os pacientes deprimidos do
estudo que são tratados com placebos recebem apoio inespecífico, reunindo-se regularmente
com médicos e assistentes de pesquisa para discutir sintomas e funcionamento [ 39 ]. Os
placebos podem agir inspirando esperança, aumentando as expectativas de melhoria e
motivando os pacientes a agradar aos investigadores [ 40 ]. Além disso, as respostas ao
placebo podem estar relacionadas a polimorfismos genéticos [ 41 ]. Os efeitos dos placebos
geralmente levam à remissão. Por exemplo, uma meta-análise de dados individuais de
pacientes de 37 ensaios randomizados descobriu que entre os pacientes com depressão
maior unipolar que foram tratados com placebo (n> 3300), a remissão ocorreu em 29 por
cento [ 38 ].
Metanálises baseadas em ensaios randomizados publicados podem superestimar o efeito dos
antidepressivos devido à publicação seletiva de ensaios (viés de publicação) [ 42 ]. Um estudo
de 12 antidepressivos de segunda geração comparou ensaios de medicamentos publicados
com ensaios registrados na Food and Drug Administration (FDA) dos EUA; as empresas
farmacêuticas são obrigadas a submeter todos os ensaios ao registrar um medicamento para
aprovação por uma agência reguladora [ 43 ]. As principais descobertas incluíram o seguinte:
Dos 74 ensaios registados, 31 por cento (23 ensaios) não foram publicados.●
Entre os 51 ensaios publicados, os resultados foram apresentados como positivos (ou
seja, a melhoria foi maior com o medicamento do que com o placebo) em 94 por cento
(48 ensaios); por outro lado, a FDA descobriu que entre os 74 ensaios registados, apenas
51% foram positivos.
●
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F72220&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F72220&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F72220&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F72220&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/39https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/41
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/42
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/43
A evidência da eficácia dos antidepressivos em pacientes de cuidados primários e no contexto
de doenças médicas gerais é discutida separadamente. (Consulte "Depressão unipolar em
pacientes adultos de cuidados primários e doenças médicas gerais: evidências da eficácia dos
tratamentos iniciais" .)
Eficácia da psicoterapia  –  A psicoterapia é eficaz para o tratamento inicial da depressão
unipolar maior, com base em numerosos ensaios randomizados [ 44–46 ]. Por exemplo, uma
meta-análise de 92 ensaios (n> 6.900 pacientes) comparou a psicoterapia (principalmente
TCC) com uma condição de controle (por exemplo, lista de espera ou cuidados habituais) [ 47
]. As principais descobertas foram as seguintes:
É importante notar que as meta-análises parecem superestimar o benefício clínico de quase
todos os tipos de psicoterapia no tratamento da depressão [ 48–50 ]. Esses efeitos
inflacionados podem ser devidos a estudos de baixa qualidade, bem como a vieses de
publicação.
Os estudos de psicoterapia são metodologicamente variáveis, assim como os estudos de
farmacoterapia. Alguns ensaios de psicoterapia são rigorosos e especificam hipóteses e
testes analíticos a priori, desenvolvem manuais para as psicoterapias e medem a adesão por
parte dos terapeutas, usam comparadores de psicoterapia ativa que controlam os aspectos
inespecíficos da psicoterapia, usam critérios diagnósticos e medidas de resultados
padronizados, estratificam pacientes em variáveis de risco predeterminadas e avaliação cega
das classificações de resultados. Estudos menos meticulosos utilizam desenhos abertos,
comparadores menos rigorosos (por exemplo, tratamento habitual ou listas de espera) ou
não conseguem cegar adequadamente as classificações dos resultados. Embora se acredite
comumente que o cegamento de pacientes em psicoterapia tenha menos sucesso em
comparação com ensaios de farmacoterapia, isso nunca foi estudado.
Dos 48 ensaios publicados como positivos, a FDA determinou que 23 por cento (11
ensaios) foram negativos.
●
O efeito clínico dos antidepressivos foi maior nos relatórios de periódicos do que nos
ensaios registrados.
●
A remissão ocorreu em mais pacientes tratados com psicoterapia, em comparação com
os controles (41 versus 21 por cento).
●
A heterogeneidade entre os estudos foi grande; análises de subgrupos descobriram que
os benefícios da psicoterapia eram menores em pacientes mais velhos e para terapias
de grupo (em comparação com terapias individuais).
●
O número de sessões de terapia não foi associado ao efeito da psicoterapia.●
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/44-46
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/47
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/48-50
As evidências da eficácia da psicoterapia em pacientes de cuidados primários e no contexto
de doenças médicas gerais são discutidas separadamente. (Consulte "Depressão unipolar em
pacientes adultos de cuidados primários e doenças médicas gerais: evidências da eficácia dos
tratamentos iniciais" .)
Eficácia dos antidepressivos em comparação com a psicoterapia  –  Para pacientes com
depressão unipolar maior, as evidências indicam que a eficácia dos antidepressivos em
comparação com a psicoterapia no final do tratamento é geralmente comparável [ 51-53 ].
Uma meta-análise de 30 ensaios randomizados comparou psicoterapia (principalmente TCC
ou psicoterapia interpessoal) com antidepressivos em pacientes com transtornos depressivos
(n> 3100) e descobriu que a melhora foi comparável para ambos os grupos [ 54 ].
No entanto, uma vantagem proporcionada pela psicoterapia (particularmente TCC ou
psicoterapia interpessoal) é que após um curso agudo de tratamento, os benefícios muitas
vezes persistem e os pacientes permanecem bem [ 8,55 ]. Por outro lado, os benefícios de um
curso agudo de antidepressivos são frequentemente perdidos se o medicamento for
descontinuado. Por exemplo, uma meta-análise de 28 ensaios randomizados comparou a
psicoterapia com a farmacoterapia para o tratamento agudo de 3.381 pacientes com
transtornos depressivos unipolares e descobriu que a melhora foi comparável; a
heterogeneidade entre os estudos foi moderada [ 56 ]. Nos 11 estudos (602 pacientes) que
acompanharam os pacientes após o término do tratamento e avaliaram seus sintomas
depressivos (duração média de acompanhamento de 15 meses), houve um efeito
significativo, clinicamente pequeno a moderado, favorecendo a psicoterapia em relação aos
antidepressivos. A recaída é comum em pacientes que apresentam remissão após tratamento
agudo com antidepressivos e depois descontinuam a medicação. (Consulte "Depressão
unipolar em adultos: tratamento de continuação e manutenção", seção sobre
'Recaída/recorrência na ausência de tratamento' .)
Não existem preditores biológicos, genéticos ou clínicos bem estabelecidos de utilidade
suficiente para ajudar a escolher entre antidepressivos e psicoterapia, ou para fazer uma
seleção entre antidepressivos ou psicoterapias específicas [ 57-66 ]. No entanto, os resultados
de dois ensaios randomizados em pacientes com depressão sugeriram que o transtorno de
personalidade comórbido (por exemplo, evitativo ou obsessivo-compulsivo) ou o
neuroticismo (marcado por medo, preocupação e irritabilidade) podem estar associados a
melhores resultados em pacientes que recebem antidepressivos, em vez de terapia cognitivo-
comportamental [ 67,68 ].
FARMACOTERAPIA ANTIDEPRESSIVA
Opções de tratamento  –  Os antidepressivos de segunda geração ( tabela 4 e tabela 5
) disponíveis para tratar a depressão maior unipolar incluem:
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adult-primary-care-patients-and-general-medical-illness-evidence-for-the-efficacy-of-initial-treatments?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/51-53
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,55
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/56
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?sectionName=RELAPSE%2FRECURRENCE%20IN%20THE%20ABSENCE%20OF%20TREATMENT&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H7164739&source=see_link#H7164739https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?sectionName=RELAPSE%2FRECURRENCE%20IN%20THE%20ABSENCE%20OF%20TREATMENT&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H7164739&source=see_link#H7164739
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?sectionName=RELAPSE%2FRECURRENCE%20IN%20THE%20ABSENCE%20OF%20TREATMENT&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H7164739&source=see_link#H7164739
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/57-66
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/67,68
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
Os antidepressivos mais antigos de primeira geração ( tabela 4 e tabela 5 ) incluem:
Seleção de um antidepressivo específico  —  Para pacientes com depressão maior unipolar
cujo tratamento inicial inclui antidepressivos, sugerimos ISRSs com base em sua eficácia e
tolerabilidade em ensaios randomizados. Os ISRS são a classe de antidepressivos mais
amplamente prescrita [ 16,69,70 ].
Alternativas razoáveis aos ISRS para o tratamento inicial da depressão maior incluem outros
antidepressivos de segunda geração, como inibidores da recaptação de serotonina-
norepinefrina, antidepressivos atípicos e moduladores de serotonina ( tabela 4 ). Várias
revisões concluíram que a eficácia de diferentes antidepressivos é geralmente comparável
entre e dentro das classes [ 8,57,71-73 ], e que não há resultados robustos ou replicados que
tenham estabelecido diferenças clinicamente significativas [ 8,71,74 ]. Antidepressivos
tricíclicos e inibidores da monoamina oxidase normalmente não são usados como tratamento
inicial devido a preocupações com segurança (particularmente em overdose) e efeitos
adversos.
Embora a sertralina seja um dos ISRS mais amplamente prescritos [ 69 ], e haja evidências
que sugerem que o escitalopram e a sertralina fornecem a melhor combinação de eficácia e
aceitabilidade [ 75 ], cada ISRS ( tabela 4 e tabela 5 ) é adequado para o tratamento
inicial de depressão.
Estudos que sugerem que os antidepressivos (incluindo ISRS) diferem em sua eficácia incluem
uma meta-análise de rede de 117 ensaios randomizados (duração média de oito semanas),
que compararam 12 antidepressivos de segunda geração em quase 26.000 pacientes com
depressão maior unipolar [ 75 ]. Os investigadores concluíram que o escitalopram e a
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) (ver "Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina: farmacologia, administração e efeitos colaterais" )
●
Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (ver "Inibidores da recaptação de
serotonina-noradrenalina: farmacologia, administração e efeitos colaterais" )
●
Antidepressivos atípicos (ver "Antidepressivos atípicos: Farmacologia, administração e
efeitos colaterais" )
●
Moduladores de serotonina (ver "Moduladores de serotonina: Farmacologia,
administração e efeitos colaterais" )
●
Antidepressivos tricíclicos (ver "Medicamentos tricíclicos e tetracíclicos: Farmacologia,
administração e efeitos colaterais" )
●
Inibidores da monoamina oxidase (IMAO) (ver “Inibidores da monoamina oxidase
(IMAO): Farmacologia, administração, segurança e efeitos colaterais” )
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/16,69,70
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,57,71-73
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,71,74
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/69
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/75
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/75
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/atypical-antidepressants-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/atypical-antidepressants-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/serotonin-modulators-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/serotonin-modulators-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tricyclic-and-tetracyclic-drugs-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tricyclic-and-tetracyclic-drugs-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/monoamine-oxidase-inhibitors-maois-pharmacology-administration-safety-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/monoamine-oxidase-inhibitors-maois-pharmacology-administration-safety-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_linksertralina apresentaram o melhor perfil combinado de eficácia e aceitabilidade, com base nas
conclusões de que:
No entanto, uma segunda meta-análise de rede (93 ensaios randomizados, >20.000 pacientes
com depressão maior unipolar) avaliou 13 antidepressivos de segunda geração e concluiu
que não houve diferenças substanciais na eficácia e nas taxas de descontinuação [ 71,74 ]. Em
contraste com a primeira meta-análise de rede, a segunda excluiu ensaios com alto risco de
viés e desenhos abertos. As principais descobertas do segundo estudo incluíram o seguinte:
As informações sobre a interpretação dos resultados das meta-análises convencionais e de
rede são discutidas separadamente. (Veja "Revisão sistemática e meta-análise", seção sobre
'Meta-análise' .)
O início da ação pode ser mais rápido com a mirtazapina do que com outros antidepressivos [
76 ]. Uma revisão sistemática identificou sete ensaios randomizados que descobriram que a
resposta ocorreu mais cedo com mirtazapina do que com citalopram , fluoxetina , paroxetina
ou sertralina [ 71,74 ]. No entanto, todos os estudos foram financiados pelo fabricante da
mirtazapina e, após quatro semanas, as taxas de resposta foram geralmente comparáveis.
A maioria dos pacientes deprimidos tratados com antidepressivos necessita de tratamento
continuado e, além disso, o tratamento de manutenção também pode ser indicado. No
entanto, ensaios randomizados não encontraram evidências de que um antidepressivo seja
superior na prevenção de recaídas ou recorrências. (Consulte "Depressão unipolar em
adultos: tratamento de continuação e manutenção", seção sobre 'Medicamentos
antidepressivos' .)
Dada a falta de clara superioridade em eficácia entre os antidepressivos, a seleção de um
medicamento é baseada em outros fatores, como [ 8,77 ]:
A resposta (redução dos sintomas iniciais ≥50 por cento) foi mais provável com
escitalopram , mirtazapina , sertralina e venlafaxina , em comparação com duloxetina ,
fluoxetina , fluvoxamina , paroxetina e reboxetina.
●
A descontinuação do tratamento por qualquer motivo foi menos provável com
citalopram , escitalopram e sertralina , em comparação com outros antidepressivos.
●
A maioria das diferenças entre os antidepressivos encontradas no primeiro estudo não
foram replicadas no segundo estudo.
●
Embora o segundo estudo tenha encontrado algumas diferenças estatisticamente
significativas, estas foram consideradas pequenas e não clinicamente relevantes. Por
exemplo, a melhora foi maior com o escitalopram do que com o citalopram , mas a
diferença média na Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Asberg (
figura 1A-C ), que varia de 0 a 60 pontos, foi de 1,5 pontos.
●
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/71,74
https://www.uptodate.com/contents/systematic-review-and-meta-analysis?sectionName=Meta-analysis&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H110188885&source=see_link#H110188885
https://www.uptodate.com/contents/systematic-review-and-meta-analysis?sectionName=Meta-analysis&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H110188885&source=see_link#H110188885
https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/76
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/71,74
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?sectionName=Antidepressant%20medications&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H8038603&source=see_link#H8038603
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?sectionName=Antidepressant%20medications&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H8038603&source=see_link#H8038603
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-continuation-and-maintenance-treatment?sectionName=Antidepressant%20medications&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H8038603&source=see_link#H8038603
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,77
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/venlafaxine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/duloxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluvoxamine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62945%7EPSYCH%2F67951%7EPSYCH%2F81162&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62945%7EPSYCH%2F67951%7EPSYCH%2F81162&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
Por exemplo, a bupropiona é útil para pacientes que preferem evitar a disfunção sexual ou
desejam tratamento para dependência de tabaco comórbida, o citalopram e o escitalopram
podem ter menos probabilidade de causar interações medicamentosas, e a mirtazapina
geralmente não é usada para pacientes que desejam evitar o peso. ganho [ 71,74,78 ]. Além
disso, a bupropiona pode ser menos eficaz para pacientes com ansiedade concomitante [ 79
]. (Consulte "Disfunção sexual causada por inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRS): Tratamento" e "Farmacoterapia para cessação do tabagismo em adultos", seção sobre
'Bupropiona' e "Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: Farmacologia,
administração e efeitos colaterais", seção sobre 'Interações medicamentosas' e 'Efeitos
colaterais' abaixo.)
Interações específicas entre antidepressivos e medicamentos concomitantes podem ser
determinadas usando o programa de interações medicamentosas incluído no UpToDate. Essa
ferramenta pode ser acessada na página de pesquisa on-line do UpToDate ou por meio dos
tópicos de informações individuais sobre medicamentos na seção Interações
medicamentosas.
A resposta do paciente aos antidepressivos durante episódios anteriores e o histórico familiar
de resposta aos antidepressivos são frequentemente usados na escolha de um
antidepressivo. No entanto, há poucas evidências de que os resultados dospacientes
melhorem com a seleção de um antidepressivo com base nesses fatores.
Os médicos também devem ter em mente que fatores inespecíficos (por exemplo, transmitir
empatia, estabelecer relacionamento, desenvolver uma aliança terapêutica e senso de
colaboração e incutir esperança) podem afetar os resultados dos pacientes tanto quanto a
escolha do antidepressivo [ 39 ].
Um estudo preliminar descobriu que níveis basais baixos de proteína C reativa (<1 mg/L)
foram associados a uma melhor resposta ao escitalopram do que à nortriptilina , enquanto
níveis basais mais elevados foram associados a uma melhor resposta à nortriptilina [ 80 ]. No
Segurança●
Perfil de efeitos colaterais ( tabela 5 )●
Sintomas depressivos específicos●
Doenças comórbidas●
Medicamentos concomitantes e possíveis interações medicamentosas●
Facilidade de uso (por exemplo, frequência de administração)●
Preferência ou expectativas do paciente●
Custo●
Resposta do paciente aos antidepressivos durante episódios depressivos anteriores●
História familiar (por exemplo, parente de primeiro grau) de resposta a antidepressivos●
https://www.uptodate.com/contents/bupropion-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/71,74,78
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/79
https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-caused-by-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-management?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-caused-by-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-management?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-smoking-cessation-in-adults?sectionName=Bupropion&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H451502936&source=see_link#H451502936
https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-smoking-cessation-in-adults?sectionName=Bupropion&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H451502936&source=see_link#H451502936
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Drug-drug%20interactions&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H399780619&source=see_link#H399780619
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Drug-drug%20interactions&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H399780619&source=see_link#H399780619
https://www.uptodate.com/drug-interactions
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/nortriptyline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/80
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
entanto, o uso de biomarcadores para selecionar o tratamento inicial para a depressão não é
uma prática padrão.
Efeitos colaterais  —  Para o tratamento inicial da depressão, é importante selecionar
medicamentos que os pacientes possam tolerar em doses suficientes para alcançar a
remissão. Escalas de autorrelato estão disponíveis para determinar os efeitos colaterais dos
antidepressivos durante o tratamento. (Consulte "Usando escalas para monitorar sintomas e
tratar a depressão (cuidados baseados em medição)", seção 'Escala de efeitos colaterais
adversos' .)
Embora alguns efeitos adversos (por exemplo, toxicidade gastrointestinal) ( tabela 5 )
sejam comuns entre os antidepressivos de segunda geração, a incidência de efeitos colaterais
específicos durante o tratamento de curto prazo (por exemplo, 6 a 12 semanas) difere entre
os medicamentos [ 71,74 ]:
Embora os antidepressivos possam estar associados a um risco aumentado de diabetes, as
evidências não são convincentes e a possível associação não deve impedir os médicos de usar
antidepressivos quando indicados. Um estudo de caso-controle aninhado descobriu que em
aproximadamente 166.000 pacientes com depressão e sem sinais de diabetes, o uso
prolongado (>24 meses) de um antidepressivo em doses moderadas a altas foi associado a
um risco aumentado de diabetes (taxa de incidência de 1,8). , IC 95% 1,4-2,5) [ 81 ]. No
entanto, a própria depressão pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes.
Em um estudo observacional prospectivo de pessoas com 65 anos ou mais (n = 1.000), que
foram acompanhadas por até 10 anos, os indivíduos deprimidos tinham duas vezes mais
A diarreia ocorre mais frequentemente com sertralina do que com bupropiona ,
citalopram , fluoxetina , fluvoxamina , mirtazapina , nefazodona , paroxetina e
venlafaxina (16 versus 8 por cento dos pacientes).
●
Náuseas e vômitos ocorrem com mais frequência com a venlafaxina do que com os
ISRS como classe (33 versus 22 por cento).
●
A disfunção sexual ocorre com menos frequência com bupropiona do que com
escitalopram , fluoxetina , paroxetina e sertralina (6 versus 16 por cento; a paroxetina é
especialmente problemática). (Consulte "Disfunção sexual causada por inibidores
seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): Tratamento" .)
●
A sonolência ocorre mais frequentemente com trazodona do que com bupropiona ,
fluoxetina , mirtazapina , paroxetina e venlafaxina (42 versus 25 por cento).
●
O ganho de peso é maior com a mirtazapina (0,8 a 3,0 kg após seis a oito semanas de
tratamento) do que com fluoxetina , paroxetina , trazodona e venlafaxina .
●
https://www.uptodate.com/contents/using-scales-to-monitor-symptoms-and-treat-depression-measurement-based-care?sectionName=ADVERSE%20SIDE%20EFFECTS%20SCALE&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H115038314&source=see_link#H115038314
https://www.uptodate.com/contents/using-scales-to-monitor-symptoms-and-treat-depression-measurement-based-care?sectionName=ADVERSE%20SIDE%20EFFECTS%20SCALE&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H115038314&source=see_link#H115038314
https://www.uptodate.com/contents/using-scales-to-monitor-symptoms-and-treat-depression-measurement-based-care?sectionName=ADVERSE%20SIDE%20EFFECTS%20SCALE&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H115038314&source=see_link#H115038314
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F62488&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/71,74
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/81
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/bupropion-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluvoxamine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/nefazodone-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/venlafaxine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/venlafaxine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/bupropion-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sertraline-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-caused-by-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-management?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sexual-dysfunction-caused-by-selective-serotonin-reuptake-inhibitors-ssris-management?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/trazodone-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/bupropion-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/venlafaxine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mirtazapine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/trazodone-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/venlafaxine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
probabilidade de desenvolver diabetes em comparação com aqueles sem depressão,
independentemente do tratamento antidepressivo (taxa de risco 2,3, IC 95% 1,3-4,1) [ 82 ].
Um estudo retrospectivo descobriu que os antidepressivos estavam associados ao acidente
vascular cerebral [ 83 ]. Problemas com o estudo, incluindo fatores de confusão e a
possibilidade de causalidade reversa, levam-nos a sugerir que os médicos não devem mudar
a sua prática em relação a esta questão até que estudos melhor desenhados tenham sido
conduzidos. As informações sobre ISRS e AVC são discutidas separadamente. (Consulte
"Inibidores seletivos da recaptação da serotonina: Farmacologia, administração e efeitos
colaterais", seção 'Sangramento' .)
Os antidepressivos raramente podem causar lesões no fígado. Uma revisão de 158 estudos
estimou que entre os pacientes que tomam antidepressivos, a elevação leve assintomática
das aminotransferases séricas ocorre em 0,5 a 1 por cento dos pacientes que tomam ISRS ou
inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina e até 3 por cento dos pacientes que
tomam IMAOs ou tricíclicos [ 84 ]. Também foi relatada insuficiência hepática levando a
transplante de fígado ou morte. A hepatotoxicidade geralmente aparece nos primeiros seis
meses de tratamento e pode se manifestar com anorexia, fadiga, náusea e fraqueza. Embora
a lesão hepática induzida por antidepressivos seja geralmente idiossincrática, imprevisível e
não relacionada à dose, os pacientes idosos ou que tomam vários medicamentos podem
correr maior risco. O manejo inicial da lesão hepática induzida por medicamentos é a retirada
do medicamento agressor. Informações adicionais sobre lesão hepática induzida por
medicamentos, incluindo hepatotoxicidade devido à agomelatina e nefazodona , são
discutidas separadamente. (Veja "Lesão hepática induzida por drogas" e "Antidepressivos
atípicos: Farmacologia, administração e efeitos colaterais" e "Moduladores de serotonina:
Farmacologia, administração e efeitos colaterais" .)
Informações adicionais sobre os efeitos colaterais dos antidepressivos são discutidas
separadamente no tópico de informações sobre medicamentos de cada medicamento, bem
como nos tópicos que revisam as classes de antidepressivos.
Dose  -  Sugerimos iniciar antidepressivos em doses baixas para reduzir os efeitos colaterais e
melhorar a adesão [ 85 ]; as doses iniciais típicas são mostradas em uma tabela ( tabela 4 ).
No entanto, doses inferiores às doses iniciais típicas podem reduzir ainda mais os efeitos
adversos, particularmente em pacientes idosos e sensíveis aos efeitos colaterais. Por
exemplo, pacientes deprimidos com transtornos de ansiedade comórbidos que iniciam ISRS
podem tolerar melhor metade da dose inicial habitual. A dose pode então ser titulada até à
dose diária total mínima habitual (dose terapêutica).
Para pacientes deprimidos que não respondem à dose terapêutica mínima de ISRS, a maioria
dos médicos aumenta a dose dentro da faixa de dose terapêutica [ 70,86,87 ], o que é
consistente com sugestões em múltiplas diretrizes práticas [ 8,18,72,88 ]. As evidências que
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/82
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Bleeding&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H12543449&source=see_link#H12543449
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Bleeding&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H12543449&source=see_link#H12543449
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/84
https://www.uptodate.com/contents/nefazodone-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/drug-induced-liver-injury?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/atypical-antidepressants-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/atypical-antidepressants-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/serotonin-modulators-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/serotonin-modulators-pharmacology-administration-and-side-effects?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/85
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/70,86,87
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8,18,72,88apoiam esta abordagem incluem uma meta-análise de 40 ensaios randomizados que
compararam diferentes doses de ISRS com placebo em pacientes com depressão maior
unipolar (n> 10.000) [ 89 ]. As análises revelaram que a melhoria com os ISRS foi
estatisticamente maior em doses mais elevadas do que em doses mais baixas, e que o
aumento da eficácia com doses mais elevadas superou a maior taxa de descontinuação do
tratamento devido a efeitos secundários. No entanto, o benefício clínico de doses mais
elevadas foi pequeno e pareceu estabilizar (por exemplo, com aproximadamente 50 mg/dia
com fluoxetina ou paroxetina ). Além disso, existe risco de prolongamento do intervalo QTc
com doses mais elevadas de citalopram . (Consulte "Inibidores seletivos da recaptação da
serotonina: Farmacologia, administração e efeitos colaterais", seção sobre 'Citalopram' .)
Alguns pacientes beneficiam-se de doses que excedem a dose terapêutica máxima, desde
que o medicamento seja tolerado com segurança. Os pacientes que recebem altas doses
devem ser monitorados regularmente quanto a efeitos colaterais e não adesão [ 72 ]. (Ver
"Depressão unipolar em adultos e tratamento inicial: Princípios gerais e prognóstico", seção
'Adesão ao tratamento' .)
Informações adicionais sobre doses iniciais, cronogramas de titulação e doses alvo de
antidepressivos ( tabela 4 ) são discutidas em tópicos que revisam classes de
antidepressivos.
Farmacogenética  -  Fatores genéticos podem influenciar a farmacocinética dos
antidepressivos, incluindo o metabolismo, que por sua vez pode afetar a dose necessária
para atingir uma concentração sérica terapêutica [ 90 ].
Os pacientes podem metabolizar rapidamente os medicamentos devido a polimorfismos
genéticos das enzimas hepáticas e, portanto, necessitar de doses maiores [ 91 ]. As revisões
observaram que a prevalência do aumento do metabolismo do CYP2D6 em diferentes grupos
raciais e étnicos foi a seguinte [ 86,90 ]:
Por outro lado, outras isoenzimas hepáticas podem metabolizar lentamente os
antidepressivos; pacientes com essas variantes genéticas precisam de doses mais baixas. Por
exemplo, a Food and Drug Administration dos EUA alertou que os pacientes com variantes do
Afro-americanos – 5 por cento●
Asiático-americanos - raramente vistos●
Etíopes (população negra) – 16 a 29 por cento●
Arábia Saudita – 20 por cento●
População branca:●
Espanha – 7 a 10 por cento•
Suécia – 1 a 2 por cento•
Estados Unidos – 4 por cento•
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/89
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/paroxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Citalopram&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H4145433&source=see_link#H4145433
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Citalopram&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H4145433&source=see_link#H4145433
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/72
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-and-initial-treatment-general-principles-and-prognosis?sectionName=Adherence%20to%20treatment&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H221226&source=see_link#H221226
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-and-initial-treatment-general-principles-and-prognosis?sectionName=Adherence%20to%20treatment&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H221226&source=see_link#H221226
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PSYCH%2F53818&topicKey=PSYCH%2F1725&search=depress%C3%A3o&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/90
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/86,90
CYP2C19 que metabolizam mal o citalopram não devem receber mais do que 20 mg por dia,
devido ao risco de prolongamento do intervalo QT. (Consulte "Inibidores seletivos da
recaptação da serotonina: Farmacologia, administração e efeitos colaterais", seção sobre
'Citalopram' .)
Informações adicionais sobre o papel dos fatores genéticos no metabolismo e na resposta
aos medicamentos são discutidas separadamente. (Veja "Visão geral da farmacogenômica" .)
Melhora e resposta precoces  –  Entre os pacientes com depressão unipolar maior que
iniciam antidepressivos, a melhora costuma ser aparente dentro de uma a duas semanas [
92-94 ]:
A melhora precoce durante o tratamento inicial da depressão com antidepressivos pode
prever uma eventual remissão [ 97-99 ]. Uma análise conjunta de 41 ensaios randomizados
(n>6.000 pacientes com depressão maior unipolar que foram geralmente tratados por seis
semanas) descobriu que a melhora precoce (redução dos sintomas iniciais nas primeiras duas
semanas de tratamento ≥20 por cento) foi um preditor sensível de eventual remissão
(variação de 87 a 100 por cento, dependendo do tratamento específico) [ 100 ]. Entre todos os
pacientes que apresentaram remissão, mais de 90% apresentaram melhora precoce.
Duração de um ensaio adequado  –  Geralmente tratamos a depressão unipolar maior por 6
a 12 semanas antes de decidir se os antidepressivos aliviaram suficientemente os sintomas [
101-103 ]. No entanto, para pacientes que apresentam pouca melhora (por exemplo, redução
dos sintomas iniciais ≤25 por cento) após quatro a seis semanas, é razoável administrar o
próximo passo do tratamento [ 104 ]. Nossa abordagem, que é consistente com diversas
diretrizes práticas [ 8-10,88 ], baseia-se no seguinte:
Uma meta-análise de 28 ensaios randomizados (n> 5.000 pacientes com depressão
maior unipolar) que compararam ISRSs com placebo descobriu que uma melhora
superior com ISRSs ocorreu dentro de uma semana [ 95 ].
●
Uma análise conjunta de quatro ensaios randomizados descobriu que o tempo médio
para melhora (redução dos sintomas iniciais ≥20 por cento) em pacientes tratados com
antidepressivos (n> 2.000) foi de aproximadamente 13 dias [ 96 ].
●
A grande maioria dos ensaios randomizados de antidepressivos para o tratamento
inicial da depressão unipolar maior dura de 6 a 12 semanas [ 74.105 ]. Além disso, o
estudo prospectivo Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D),
que tratou uma amostra que era mais generalizável do que normalmente inscrita em
ensaios randomizados, descobriu que entre 943 pacientes que foram tratados com
citalopram aberto, quase 25 por cento necessitaram de 10 ou 12 semanas de
tratamento para alcançar a remissão [ 106 ]. Outros estudos observacionais
●
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Citalopram&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H4145433&source=see_link#H4145433
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Citalopram&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H4145433&source=see_link#H4145433
https://www.uptodate.com/contents/selective-serotonin-reuptake-inhibitors-pharmacology-administration-and-side-effects?sectionName=Citalopram&search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&anchor=H4145433&source=see_link#H4145433
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-pharmacogenomics?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/92-94
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/97-99
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/100
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/101-103
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/104
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/8-10,88
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/95
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/96
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/74,105
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/citalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/106
Os tratamentos da próxima etapa para pacientes que não respondem ao tratamento inicial da
depressão são discutidos separadamente. (Consulte "Depressão unipolar em adultos: escolha
do tratamento para depressão resistente" .)
Pacientes de cuidados primários  —  Pacientes de cuidados primários com depressão maior
unipolar podem se beneficiar quando o tratamento antidepressivo ocorre no contexto de
cuidados colaborativos. Os cuidados colaborativos envolvem o tratamento dos pacientes com
uma equipe que geralmente inclui um clínico de cuidados primários (que prescreve
antidepressivos), um gestor de caso que fornece apoio e divulgação aos pacientes e um
especialista em saúde mental (por exemplo, um psiquiatra) que fornece consultas e
supervisão. Metanálises de ensaios randomizados mostraram que os resultados da depressão
são superiores com cuidados colaborativos, em comparação com cuidados habituais
(somente antidepressivos). Além disso, o tratamento de pacientes deprimidos na atenção
primária no contexto de cuidados colaborativos é consistente com as recomendações do
prospectivos (n = 804 e 627) descobriram que muitos pacientes necessitaram de 8 a 12
semanas para melhorar substancialmente ou remitir [ 107,108 ].
Uma meta-análise de 28 ensaios randomizados (n> 5.000 pacientes com depressão
maior unipolar) que compararam ISRSs com placebo descobriu que a vantagem dos
ISRSs sobre o placebo continuou a aumentar durante pelo menos seis semanas de
tratamento, mas a uma taxa progressivamente menor [ 95 ].
●
Um estudo de 16 semanas envolveu 566 pacientes com depressão unipolar maior que
foram inicialmente tratados com escitalopram aberto ( 10 mg por dia) por quatro
semanas e mostraram melhora mínima (<30 por cento de redução dos sintomas iniciais)
[ 109 ]. Os pacientes foram randomizados para mudar imediatamente para duloxetina
(60 a 120 mg por dia) por 12 semanas, ou continuar com escitalopram (10 a 20 mg por
dia) por mais quatro semanas. Os pacientes que receberam escitalopram durante oito
semanas foram então avaliados quanto à resposta (redução dos sintomas iniciais ≥50
por cento); os que responderam permaneceram com escitalopram durante o ensaio,
enquanto os que não responderam mudaram para a duloxetina. A remissão na semana
16 ocorreu em mais pacientes que mudaram imediatamente após quatro semanas de
tratamento aberto, em comparação com pacientes que foram designados para outra
estratégia de tratamento (43 versus 36 por cento).
●
Um estudo observacional prospectivo de oito semanas examinou a resposta (redução
dos sintomas iniciais ≥50 por cento) à fluoxetina 20 mg por dia em 143 pacientes com
depressão maior unipolar [ 110 ]. Entre os pacientes que apresentaram melhora mínima
(redução dos sintomas iniciais ≤20 por cento) na semana 4, a resposta na semana 8
ocorreu em 19 por cento. Entre os pacientes que apresentaram melhora mínima na
semana 6, a resposta na semana 8 ocorreu em 7 por cento.
●
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-choosing-treatment-for-resistant-depression?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-choosing-treatment-for-resistant-depression?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/107,108
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/95
https://www.uptodate.com/contents/escitalopram-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/109
https://www.uptodate.com/contents/duloxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fluoxetine-drug-information?search=depress%C3%A3o&topicRef=1725&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/110
American College of Physicians [ 111 ]. No entanto, os antidepressivos isoladamente ou a
psicoterapia isoladamente são alternativas razoáveis ao cuidado colaborativo para pacientes
tratados em ambientes de cuidados primários.
A evidência da eficácia do cuidado colaborativo no tratamento da depressão em pacientes de
cuidados primários e no contexto de doenças médicas gerais é discutida separadamente.
(Consulte "Depressão unipolar em pacientes adultos de cuidados primários e doenças
médicas gerais: evidências da eficácia dos tratamentos iniciais" .)
PSICOTERAPIA
Opções de tratamento  –  As psicoterapias disponíveis para tratar a depressão maior
unipolar incluem [ 8,18,55,112-115 ]:
Selecionando uma psicoterapia específica  —  Entre as principais psicoterapias, não há
evidências convincentes de que uma seja superior às demais [ 47.116.117 ]; assim, a escolha
geralmente é feita com base na disponibilidade e na preferência do paciente. A TCC e a
psicoterapia interpessoal são frequentemente selecionadas para o tratamento inicial da
depressão unipolar porque foram mais amplamente estudadas do que outros tipos de
psicoterapias [ 8,55,118-120 ].
Ensaios randomizados que estudam várias psicoterapias para depressão unipolar indicam
que as diferenças na eficácia são, no máximo, menores [ 116,121 ]. Por exemplo, uma meta-
análise de rede de 198 ensaios (n>15.000 pacientes deprimidos) comparou a eficácia de sete
Terapia cognitivo-comportamental (TCC) (ver "Visão geral das psicoterapias", seção
sobre 'Terapias cognitivas e comportamentais' )
●
Psicoterapia interpessoal (ver "Psicoterapia Interpessoal (IPT) para adultos deprimidos:
indicações, fundamentação teórica, conceitos gerais e eficácia" e "Psicoterapia
Interpessoal (IPT) para adultos deprimidos: intervenções e técnicas específicas" )
●
Ativação comportamental●
Terapia familiar e de casal (ver "Depressão unipolar em adultos: terapia familiar e de
casal" )
●
Terapia de resolução de problemas (ver "Visão geral das psicoterapias", seção sobre
'Atenção primária e especializada integrada' )
●
Psicoterapia psicodinâmica (ver "Depressão unipolar em adultos: psicoterapia
psicodinâmica" )
●
Psicoterapia de apoio (ver "Depressão unipolar em adultos: psicoterapia de apoio" )●
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-major-depression-in-adults-choosing-initial-treatment/abstract/111

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