Aula 4 (Virtual) - Artroplastia de Ombro, Quadril e Joelho

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Artroplastia de Ombro, 
Quadril e Joelho
Prof. Igor dos Reis Bones
UC – Disfunções Musculoesqueléticas (Virtual)
2024.1
Conceitos Gerais - Artroplastias
Conceitos básicos
• Pré-operatório 
• Pós-Operatório (PO)
� 1º (dia) PO
� 2º PO
� ...
Momento Cirúrgico:
• Cirurgia Aberta
• Cirurgia Fechada
Abordagem:
• “Osteo” (osso)
• “Artro” (articulação)
• “Teno” (tendão)
• “Menis” (menisco)
Estrutura Abordada:
(prefixo)
• “ectomia” (remoção parcial ou total)
• “plastia” (alteração da forma e/ou função)
• “rafia” (sutura)
• “scopia” (visualização do interior do corpo comumente 
por meio de aparelhos com lentes especiais)
• “tomia” (corte/abertura de um órgão)
Sufixo:
• “Artro” 
• (articulação)
Estrutura Abordada:
(prefixo)
• “plastia” 
(alteração da forma e/ou função)
Sufixo:
Artroplastia
Conceito: Substituição da articulação fisiológica por uma prótese 
geralmente de metal ou cerâmica.
•Total:
•Substituição de todos componentes articulares.
•Parcial (Hemiartroplastia):
•Substituição de um componente articular.
• Osteoartrose severa de Ombro, Quadril e Joelho
• Artrite reumatóide
• Fraturas proximais do úmero e fêmur
• Necrose avascular
• Tumores
• Ruptura complexa do manguito rotador (Ombro)
Indicações gerais para Artroplastias
(Terry; Chopp, 2000; Kelkar et al., 2001; Magermans, 2004) 
Artroplastia 
PARCIAL
de Ombro
Artroplastia 
TOTAL
de Ombro
Artroplastia 
TOTAL
de Quadril
Artroplastia 
PARCIAL
de Quadril
Artroplastia 
TOTAL
de Joelho
Materiais e Fixações das Próteses
Material da Prótese de Ombro
Componente da 
colo e diáfise do 
fêmur
Componente do 
acetábulo
Componente da 
cabeça do fêmur
Partes das Próteses 
Material da Prótese de Quadril
• Metal-Metal
� Pacientes jovens ativos,
� Com boa qualidade óssea do fêmur proximal
• Cerâmica-Cerâmica (mais resistente)
� Pacientes jovens
� menor nível atividade física
• Metal/Cerâmica
• Metal/polietileno
Fixação Óssea da Prótese
Prótese CimentadaPrótese Não-Cimentada
Indicação:
• Idade
• Sexo
• Atividade
• geometria canal
Fixação Óssea da Prótese
Fixação Biológica
Qualidade osso
Mecanismo 
estabilização 
Transmissão de carga
Implante dependente
Remodelação osso
peri-protético
Fixação Não-Cimentada
Qualidade cimento
� Manto
� Mistura
� Rolha
� Assepsia
Espessura ideal 
� 2,5-3mm
Fixação Óssea da Prótese
Fixação Cimentada
Fixação da Prótese
• Usa cimento ósseo
(polimetilmetacrilato) para fixar o
componente acetabular na bacia e a
parte femoral no fêmur
• A mais utilizada é a prótese de Charnley.
O acetábulo é de polietileno de alta
intensidade e a parte do fêmur é de liga
metálica.
• Usada em pacientes com idade mais
avançada
• componente acetabular fixado
à bacia através de parafusos, e
o componente femoral fixado
com cimento no fêmur
(pessoas ≥ 75 anos)
Fixação HíbridaFixação Cimentada
• Acetábulo e componente femoral
são fixados diretamente na
superfície óssea, sem o cimento
• Indicado para pessoas jovens, sem
osteopenia
Fixação Não-Cimentada
Artroplastia de Ombro
(Magermans, 2004) 
Artroplastia de Ombro
Também podem ser cimentadas ou não cimentadas, mas 
com menor repercussão na reabilitação como no caso de 
artroplastias de membros inferiores.
Prótese total: substitui cabeça do úmero + cavidade glenóide
Prótese parcial: substitui somente a cabeça umeral
Prótese Reversa: substitui cabeça do úmero + cavidade Glenóide +
reposicionamento muscular do Deltóide
Indicada para pessoas com lesões complexas do manguito rotador
Artroplastia Total de Ombro
Artroplastia Total 
de Ombro
Raio-X PA Raio-X Sagital
Artroplastia Total 
Reversa de Ombro
A
Artroplastia Total 
de Ombro
Identificando Artroplastia Total Reversa de Ombro 
(ATRO)
Pseudoparalisia: limitação de ADM não ocasionada por lesão de 
centros e/ou por vias neurais, mas por fatores como lesão 
musculoesquelética e/ou dor. Ocorre na presença de ruptura extensa 
do manguito rotador, com 0º de ADM ativa, mas ADM completa de 
elevação passiva (usualmente, com deslizamento superior da cabeça 
do úmero) e dor eliminada com a injeção de lidocaína.
Os critérios aqui descritos não são 
absolutos e podem variar de acordo 
com fatores biopsicossociais e 
experiência clínica do cirurgião.
• Alteração na artrocinemática;
• A medialização do centro de rotação recruta
mais as fibras do Deltóide para a elevação ou
abdução;
• O rebaixamento do úmero aumenta a tensão
no Deltóide.
Essas propriedades biomecânicas 
levam a um melhor funcionamento 
do Deltóide, compensando a falta de 
um manguito rotador funcional!
(Boileau et al., 2005)
Principais vantagens da 
Artroplastia Total Reversa de 
Ombro (ATRO)
Intra-operatórias:
� Fraturas glenoidais e/ou da haste umeral
Pós-operatórias:
� Perda glenoidal e/ou do componente umeral
� Luxação
� Instabilidade da prótese
� Infecção
� TVP
Complicações da Artroplastia de ombro
Complicações da ATRO
(Boileau et al., 2005)
A. Instabilidade – tensão menor do deltóide.
B. Fratura do acrômio – supertensionamento do deltóide
Sucesso da artroplastia de ombro
Depende de diversos fatores:
� Condições patológicas prévias da articulação
� Qualidade do osso e dos tecidos moles
� Condição do deltóide e do manguito rotador
� Condição geral do paciente
� Procedimento cirúrgico
Abordagem Deltopeitoral
• Minimiza o trauma 
cirúrgico ao deltóide
anterior. 
• Sulco deltopeitoral
encontramos a veia 
cefálica. Caso for 
seccionada, ocorre 
aumento de edema no 
membro superior no P.O
Artroplastia de Quadril (ATQ)
Vantagens:
� 80% dos componentes ainda permanecem após 25 anos de
implementação.
Contra-indicações:
� Imaturidade esquelética
� Doenças neurológicas progressivas
� Déficit da musculatura Abdutora
� Artropatia neuropática
� Sepse
Riscos:
� Aumento da fragilidade óssea nas fases iniciais de PO
� Perdas sanguíneas consideráveis
� Elevada incidência de complicações tromboembólicas
� Instabilidades hemodinâmicas e respiratórias durante à inserção
do componente femoral da prótese
� Processo inflamatório decorrente do cimento
� Fragmentos do cimento e deslocamento da prótese
Artroplastia Total de Quadril
Prótese Cimentada
CUIDADO: tecidos moles 
também lesados
Vantagens:
� Fixado ao osso sob pressão (pressfit)
� A haste apresenta estrias anteriores e posteriores para
evitar movimentos rotacionais e favorecer a interdigitação e
Osteointegração ao osso
� A haste deve preencher completamente o canal femoral e
distribuir de maneira homogênea os vetores de força
� O componente acetabular apresenta ranhuras e dentes para
melhor fixação
� Descarga de peso precoce e caminhada apresentam
resultados positivos na integração óssea
Riscos:
� Necessário osteointegração entre a prótese e o osso para o
sucesso terapêutico;
Desvantagens:
� Menor durabilidade da prótese
Artroplastia Total de Quadril
Prótese Não-Cimentada
CUIDADO: tecidos moles 
também lesados
Tratamento Cirúrgico
Abordagem Ântero-lateral (Watson-Jones)
� A incisão a 2,5 cm da espinha ilíaca Ântero-superior,
cruza o trocanter maior e segue pela borda anterior do
fêmur.
� Entre o glúteo médio e o TFL, com secção do vasto
lateral
� O quadril pode ser luxado com RL + ADD
� Em casos de recessão do glúteo médio devemos ter
cuidado com a descarga de peso
� Uso de dispositivos de auxílio de marcha por um
período maior (Aprox. 6 a 8 semanas).
Vantagens
� Boa exposição acetabular
� Boa exposição do colo e da cabeça femoral
Desvantagens
� Inadequada exposição do ilíaco
� Lesão do mecanismo abdutor
� Em alguns casos o glúteo médio é seccionado para
melhor visão
Músculos abordados:
TFL, Glúteo médio, Glúteo mínimo
Tratamento Cirúrgico
Abordagem Póstero-Lateral: Gibson
• Incisão no sentido do trocanter maior até o glúteo 
médio.
• Afastamento do Glúteo Máximo e Médio, chegando aos 
pequenos rotadores de quadril.
Vantagens
� Rotadores laterais preservados
� Boa recuperação funcional
Desvantagens
� Alto risco de luxação pós-cirúrgico
� Secção do quadrado femoral;
� Relatosde sintomas relacionados a lesão do nervo
isquiático (neuropraxia)
� Uso de dispositivos de auxílio de marcha até 6 semanas.
Músculos abordados:
Glúteo Médio
Glúteo Máximo 
Rotadores laterais
Tratamento Cirúrgico
Abordagem Posterior: Kocher-Langenbeck
• Via de grande exposição do quadril;
• Incisão do glúteo médio na direção das fibras;
• Secção da capsula articula de distal para proximal, 
com luxação em FLX e RM/RI de quadril
Desvantagens
� Secção dos pequenos rotadores de quadril;
� Uso de dispositivos de auxílio de marcha por um
maior período. Músculos abordados:
glúteo máximo, piriforme, gêmeo superior, 
obturador interno e gêmeo inferior 
Abordagem Lateral / transtrocantérica (Charnley)
• Incisão pelo TFL indo em direção ao glúteo máximo, com visão do glúteo
médio, facilitando a visão da articulação.
• Osteotomia do trocanter maior, reinserção total da musculatura abdutora
• Risco de lesão do nervo glúteo superior (claudicação)
• Sem descarga de peso antes de aprox. 6 semanas.
• Maior incidência de trombose venosa profunda
Tratamento Cirúrgico
Abordagem Anterior (Smith-Petersen)
• Incisão da crista ilíaca seguindo o eixo do fêmur
• Ressecção profunda do TFL, lateralmente ao sartório e
reto femoral
• Risco de dano da artéria femoral
• Pequena exposição do campo operatório
• Maior índice de sangramento transoperatório
• Maior instabilidade articular PO
Tratamento Cirúrgico
Abordagem Posterior (Moore)
Incisão paralela ao glúteo máximo, circundando o trocanter maior, 
seguindo distalmente o eixo do fêmur, até chegar aos 
rotadores que são afastados. 
Vantagens
Manutenção dos vasos, acelerando o processo de cicatrização
Boa recuperação funcional
Tratamento Cirúrgico
Artroplastia de Joelho (ATJ)
Artroplastia de Joelho
Prótese Total
• Indicação:
� Dor articular
� Deteriorização articular
� Perda articular
� Perda de função
� Artrite Reumatoide
� Gonartrose
� Artrose traumática
� Falha ostotomia tibial alta
• Contra-indicação
� Mau estado geral
� Osteoporose geral
� Infecção
� Recurvatum
� Fraqueza grave do quadríceps
� Artodese estável
� Obesidade
� < 55 anos
Prótese Unicompartimentada
Vantagens:
� Menor morbidade
� Preserva integridade ligamentar
Indicação:
� ˂ 10° de varo ou 15 ° valgo
� ˂ 10° de contratura de flexão do joelho
� Pelo menos 90° de FLX joelho
Contra-indicação:
� Artrose bi ou tricompartimental
� Doenças inflamatórias (AR)
� ADM ˂ 90°
Artroplastia Total de Joelho
• FALHAS:
� Instabilidade da prótese
� Deslocamento da prótese
� Infecção
� Mal posicionamento
� Tamanho da prótese inadequado
� Deficiência óssea
� Rigidez articular
• COMPLICAÇÕES:
� Cicatrização tecidual
� Hemartrose
� Distrofia simpático reflexa
� Rigidez articular
Artroplastia Total de Joelho
• Abordagens cirúrgicas:
� Abordagem anterior
� Vantagem: ampla exposição
� Desvantagem: violação do mecanismo extensor do quadríceps
� Abordagem subvasto (subvastus)
� Vantagem: preserva o mecanismo extensor - recuperação funcional mais precoce
� Desvantagem: exposição limitada (tecnicamente mais difícil)
� Abordagem lateral
� Menos utilizada
� Método indicado quando necessária correções de deformidades em valgo
concomitante à substituição da articulação
Avaliação Fisioterapêutica em
Pacientes com Artroplastia
AVALIAÇÃO
• Anamnese: Estar atendo as condições clínicas, pré operatórias, peri operatórias e pós operatórias.
Como era a deambulação
Como era a funcionalidade?
Como era para subir e descer escadas?
Há possibilidade de manter posturas?
• Avaliação de dor: EVA, analisar os aspectos inflamatórios. 
• Inspeção:
Avaliar a condição de fluxo sanguíneo (insuficiência venosa / TVP)
Estado de cicatrização tecidual (necrose cutânea)
Edema (Perimetria)
Presença de hidroartrose (acúmulo de líquido seroso na articulação)
As atrofias e hipotrofia muscular, principalmente quadríceps [QUADRIL e JOELHO] (Perimetria)
Alterações posturais de ADM no joelho (valgo, varo, flexo)
AVALIAÇÃO
• Palpação:
Verificar a característica do edema (com ou sem cacifo)
Avaliar temperatura local
Aferir aderência cicatricial
• Avaliação de ADM: Cuidar cicatriz; Analisar mobilidade patelar; Analisar ativamente e após-ativo 
assistido; 
• Força muscular: análise deve ser feita semanalmente, por conta das restrições cicatriciais e de 
ADM que podem limitar os resultados de um exame precoce; Usar OXFORD, desejado ao menos 
grau 3 de força.
• Equilíbrio: Escala de BERG
AVALIAÇÃO
• Avaliações funcionais [ATQ e ATJ]:
• Time Up and Go (TUG):
O TUG consiste no tempo que o paciente leva para levantar-se de uma cadeira (de 46cm de
altura), andar 3m e retornar para sentar-se na mesma cadeira. A indicação é que o paciente ande o
mais rápido que puder, de forma segura e confortável.
• Teste de caminhada de 6min (TC6):
O TC6 mensura a distância percorrida pelo paciente em 6 minutos. O paciente deve caminhar
o mais rápido que conseguir, utilizando dispositivos de deambulação e podendo descansar durante o
teste, se necessário. O TC6 tem sido, preferencialmente, utilizado como medida de performance, pois
apresenta uma forte responsividade às alterações clínicas durante o tempo em pacientes com ATJ.
• Teste de subida e descida de escadas:
O teste de subida e descida de escada consiste no tempo que o paciente leva para subir e 
descer um lance de 12 degraus (18cm de altura, 28cm de profundidade). O paciente é encorajado a 
subir e a descer os degraus o mais rápido que puder, utilizando somente as pernas. O corrimão pode 
ser utilizado, se necessário.
AVALIAÇÕES FUNCIONAIS DEVEM 
SER UTILIZADAS NO MOMENTO 
QUE O PACIENTE TIVER CONFIANÇA 
E PUDER DEAMBULAR (PODENDO 
UTILIZAR DISPOSITÍVOS DE AUXÍLIO)
Assistência Fisioterapêutica em
Pacientes com Artroplastia
Torna-se evidente a importância da 
comunicação entre o Médico e o Fisioterapeuta,
para que se possa integrar a informação cirúrgica no 
processo de reabilitação da melhor forma possível.
TRABALHO EM EQUIPE!
Trabalho multiprofissional e interdisciplinar
• Desafios da Reabilitação:
� Reestabelecer a ADM
� Reestabelecer a estabilidade dinâmica
� Reestabelecer a força muscular
� Controlar a descarga de peso gradual e progressiva (Membros inferiores)
� Recuperar/adaptar a funcionalidade
Os objetivos devem ser pautados na 
avaliação cinética funcional 
(fisioterapêutica) e individualizado 
para cada situação
Algumas limitações de ADM serão aceitas, 
devido a complexidade da artroplastia. 
Importante entender qual o tipo de 
artroplastia realizada e qual os cuidados 
específicas
Suporte fisioterapêutico na fase de pré-
operatório mostram maior força e 
funcionalidade após a cirurgia, entretanto 
não é possível afirmar AINDA que há 
melhoras no resultado do Pós-operatório!
PO IMEDIATO
Cuidado Fisioterapêutico
• OBJETIVOS:
• Proteção (1º fase):
� Controle da dor e aspectos inflamatórios;
� Ganho de mobilidade cutânea e subcutânea (cicatricial)
� Aumento de ADM passiva, respeitando os limites de segurança
� Manutenção e restauração de ADM ativa de articulações distais e
proximais
4 Fases principais no pós-cirúrgico
TRANSPASSAM AS 4 FASES:
Educação em saúde
Incentivo a independência funcional máxima, com adaptações se necessário
AS 4 FASES SE MISTURAM!
O TEMPO É UM BOM INDICATIVO,
MAS DEVE-SE CONSIDERAR O ESTADO
CINÉTICO-FUNCIONAL DO INDIVÍDUO
PARA PROGRESSÕES, SEMPRE
RESPEITANDO OS PERÍODOS DE
CICATRICAZAÇÃO TECIDUAL
Cuidado Fisioterapêutico
• Início da ADM ativa (2º Fase):
� Ganho de ADM ativa, respeitando os limites de segurança;
� Início do treinamento de força, cargas graduais e progressivas (aprox. 10-40% de 1RM do
membro contralateral/não acometido)
� Início do treinamento sensório motor/proprioceptivo
� Descarga de peso parcial e progressivo (10-40% do peso) [QUADRIL E JOELHO]
• Controle Neuromuscular e Fortalecimento (3º Fase):
• Nesta fase, espera-se que já tenhamos ADM ativa máxima possível;
• Treinamento de força, cargas graduais e progressivas (aprox. 50-80% de 1RM do membro
contralateral/nãoacometido)
• Treinamento sensório motor/proprioceptivo integrado as atividades funcionais
• Descarga de peso parcial para total (50-100% do peso) [QUADRIL E JOELHO]
• Programa/acompanhamento domiciliar independente e contínuo (4º Fase):
• Continuidade de um programa de exercícios contínuo para preservação e ganhos dentro do
limite identificado durante o acompanhamento,
• Possível encaminhamento para Educação Física
Cuidado Fisioterapêutico
• Proteção:
� Movimentos “Restritos/Cautelosos”:
� Extensão + Adução + Rotação Interna (dorso da mão nas costas);
� Excesso de Rotação Externa
� Função do Deltóide (especialmente na prótese reversa):
� Com a “ausência" do manguito rotador e a biomecânica alterada pós prótese, um
enfoque na reeducação da função do ombro é fundamental
� ADM e expectativas funcionais:
� Conscientização do paciente quanto à limitações na ADM (especialmente na
rotação externa)
� Estabilização dinâmica e função escapular:
� Trabalhar musculatura do manguito rotador (quando preservada) e estabilização
dinâmica do membro superior
� Analisar discinese escapular e mobilidade da cintura escapular como um todo.
Especificidades Artroplastia de Ombro
Especificidade: 
Artroplastia de 
Ombro
Taxa média de retorno ao esporte de 80,7%
Indivíduos praticavam esportes ao menos 3 meses antes 
das cirúrgia
ATRO possui taxa de retorno ao esporte menor (76,6%)
Sustentação de peso
• Próteses cimentadas
• Evitar apoio de peso nos primeiros PO
• Posição de ortostase sem apoio de peso no membro
operado
• Próteses não-cimentadas
• Crescimento ósseo até ± 6 semanas PO
• Apoio parcial gradativo
Cuidado Fisioterapêutico
Especificidades Artroplastia de Quadril
MOVIMENTOS PROIBIDOS
ABDUÇÃO+ROTAÇÃO 
LATERAL+FLEXÃO <90ºPARE
EVITAR FLEXÃO <90º NOS 
PRIMEIROS POs, OU EM 
QUANTO NÃO TIVERMOS 
ESTABILIZADORES 
DINÂMICOS EFICAZES
Cuidado Fisioterapêutico
Especificidades Artroplastia de Joelho
INTERVENÇÃO PRECOCE!
PRIMEIROS POs: FASE AONDE 
RESTRIÇÕES DE ADM E RÍGIDEZ 
ARTICULAR SE INSTALAM
• Mobilização patelar (quando possível);
• Órtese noturna em extensão (se necessário)
• Manutenção de posturas em extensão e flexão (20 min)
• Senta-se no leito (ADM tolerável de flexão - até 90o)
NÃO UTILIZAR TRAVESSEIRO EMBAIXO DOS JOELHOS EM DD!!
ULTRAPASSAR 90º 
NOS PRIMEIROS 
30 DIAS
Caminhada com muletas e bengalas
Orientações ao Paciente Pós-Operatório
Marcha em três pontos:
Membro operado; Membro não 
operado; Dispositivo de auxílio de 
marcha
1. Primeiro passo com o membro 
operado;
2. Aditamento do dispositivo de 
auxílio de marcha com apoio da 
carga nos membros superiores + 
dispositivos
3. Membro não operado DEVE SER ENCORAJADO 
ASSIM QUE POSSÍVEL
DEVE SE UTILIZAR O MENOR 
TEMPO POSSÍVEL PARA 
EVITER VÍCIOS POSTURAIS
PACIENTE DEVE SER CAPAZ 
DE DESCARREGAR 
IGUALMENTE O PESO ENTRE 
OS MEMBROS PARA 
PROGRESSÃO DE MARCHA 
COM UMA MULETA
Caminhada com andador
Orientações ao Paciente Pós-Operatório
Marcha em três pontos:
Membro operado; Membro não 
operado; Dispositivo de auxílio de 
marcha
1. Primeiro passo com o membro 
operado;
2. Aditamento do dispositivo de 
auxílio de marcha com apoio da 
carga nos membros superiores + 
dispositivos
3. Membro não operado DEVE SER ENCORAJADO 
ASSIM QUE POSSÍVEL
A PASSAGEM DO ANDADOR PARA 
AS MULETAS DEVE ACONTECER 
EM TORNO DE 30 DIAS
Orientações ao Paciente Pós-Operatório
Sentar
� EVITAR sentar em sofás ou poltronas baixas
� Não cruzar as pernas
� Para levantar deslocar -se para a beira do assento, levar a perna operada à frente e
levante-se fazendo força com a perna não operada
� Dar preferência a cadeiras firmes e com braços
No Banheiro
• Assento mas elevado
• Ao tomar banho, usar cadeira no box, tapete antiderrapante
• Orientar uso de barras apoio
Orientações ao Paciente Pós-Operatório
SUBIR E DESCER ESCADAS
� Subir
• A perna não operada sempre subirá primeiro
� Descer
• A perna operada desce primeiro
Orientações ao Paciente Pós-Operatório 
ATQ e ATJ
UTILIZANDO O CARRO
� Para entrar no carro, sente-se com as pernas
� ainda para fora do carro, e leve as pernas e os joelhos juntos para dentro do carro
� Para sair, faça a mesma coisa
� Para dirigir, precisará da aprovação do médico
Orientações ao Paciente Pós-Operatório