doença peridontal

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Jennifer Klabunde – Periodontia Aula 11- Lesão de Furca: diagnóstico e tratamento 
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DOENÇA PERIODONTAL 
 
 
 
Doença periodontal (principalmente sua 
manifestação pela periodontite) pode gerar lesão de furca 
devido à uma destruição tecidual. Sua progressão: Inicia 
com uma inflamação gengival que progredi rompe as 
estruturas dos tecidos ao redor do dente, ou seja, chega 
ao periodonto de sustentação formando bolsas que se 
não forem tratadas levam a perda do dente. 
 
LESÃO DE FURCA 
 
DEFINIÇÃO 
 
A progressão da doença periodontal inflamatória, se 
não tratada, acaba resultando em perda de inserção 
suficiente para afetar a bifurcação ou trifurcação de 
dentes multirradiculares. A furca é uma área de 
morfologia anatômica complexa que pode dificultar ou 
impossibilitar a limpeza por meio da instrumentação 
periodontal de rotina. Os métodos de higiene realizados 
pelo paciente em casa podem não ser capazes de manter 
a região de furca livre de placa. Porém, não significa que 
sempre terá que extrair 
 
CONCEITO 
 
Reabsorção patológica do osso no interior da furca: 
 Molares superiores são mais frequentementes 
perdidos por razões periodontais (são mais 
complexos por apresentarem 3 raízes). 
 A lesão de furca nos molares traz um desafio maior 
porque é a região tem uma anatomia complexa, é 
difícil muitas vezes raspar, a ponta da cureta não 
consegue chegar. A dificuldade de higienização é 
tanto para o profissional como para o paciente. 
 A presença de lesão de furca dificulta a 
instrumentação periodontal e os procedimentos de 
higiene oral. 
 
A presença do envolvimento de furca é um achado clínico 
que pode levar a um diagnóstico de periodontite 
avançada e potencialmente a um prognóstico menos 
favorável para o dente ou dentes afetados. 
 
 
 
 
FATORES ETIOLÓGICOS 
 
 
 
 
 
O fator primário é a presença de placa bacteriana 
(biofilme bacteriano) e, consequentemente, a presença 
de inflamação local (resposta tecidual que leva produção 
de diversas citocinas e interleucinas). 
A extensão da perda de inserção necessária para 
produzir um envolvimento de furca é variável e está 
relacionada à: 
 Fatores anatômicos locais (comprimento do tronco 
radicular, morfologia radicular) 
 Anormalidades de desenvolvimento local 
(projeções cervicais de esmalte). 
 
ANORMALIDADES DE DESENVOLVIMENTO: 
 
CANAIS PULPARES ACESSÓRIOS 
 
Principalmente na região de teto de curca, e na 
região lateral da base da furca. 
Podem manter a infecção na região de furca, depois 
que é feito o tratamento endodôntico temos a resolução 
do problema. 
 
RESTAURAÇÃO EM DENTE S COM LESÃO DE 
BIFURCAÇÃO OU RESTAURAÇÃO EM EXCESSO 
 
Restaurações em execesso que são realizadas na 
região da furca ou Restaurações que são feitas após 
trepanação do dente afetando a área de furca. 
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PÉROLAS DE ESMALTE 
 
Relativamente comum, presença de formação de 
esmalte proximo a região de furca que favoreve o 
acúmulo de bacteria por não permitir a inserção de tecido 
conjuntivo (no local terá apenas epitélio juncional). 
Consequentemente, o epitélio juncional ali favorecerá a 
formação de uma bolsa. 
A bolsa periodontal nada mais é do que a migração 
apical do epitélio juncional. 
 
 
 
As pérolas de esmalte podem ser internas ou 
externas. A interna não tem relação com o 
comprometimento periodontal. As externas compostas 
que em alguns casos tem projeção do tecido pulpar depois 
que removemos precisa fazer o tratamento de canal. 
Sempre que for externa precisa remover porque ela é o 
fator causal da doença periodontal. 
 
FATORES ANATÔMICOS LOCAIS: 
 
PROJEÇÕES CERVICAIS DO ESMALTE (PCE) 
 
 
 
O esmalte está localizado na coroa, mas ele pode ir 
projetando para a região de furca. 
Nos molares a taxa é de 8.6 a 28.6%. 
Prevalência maior nos segundos molares superiores 
e inferiores. Atingindo principalmente as faces 
vestibulares. 
A maioria dos molares com PCE vai apresentar algum 
grau de envolvimento de furca. 
Estas projeções podem afetar a remoção da placa, 
dificultar a raspagem e o alisamento radicular e podem ser 
um fator local no desenvolvimento da gengivite e da 
periodontite 
Como não tem inserção do tecido periodontal sobre 
o esmalte temos que remover esse defeito para sanar o 
problema. 
 
FORMA RADICULAR 
 
A raiz mesial da maioria dos primeiros e segundos 
molares inferiores e a raiz mesiovestibular dos primeiros 
molares superiores normalmente são curvas em direção 
distal na região do terço apical. 
Além disso, o aspecto distal desta raiz é 
normalmente achatado. 
A curvatura e o achatamento podem aumentar a 
chance de perfuração radicular durante o tratamento 
endodôntico ou dificultar a colocação de um núcleo 
durante a restauração do dente. 
Para o tratamento de lesões de furca, pode ser 
necessário a realização do tratamento endodôntico e o 
uso de uma coroa e núcleo 
 
COMPRIMENTO DO TRONCO RADICULAR 
 
Este é um fator-chave tanto para o desenvolvimento 
quanto para o tratamento do envolvimento de furca. 
O tronco radicular pode ser longo ou curto. 
 
Os dentes podem possuir: 
 Troncos radiculares bastante curtos 
 Troncos radiculares com extensão moderada 
 Ou raízes que podem apresentar-se fusionadas até 
próximo ao ápice dental. 
 
 
 
Quanto menor o tronco, menor a perda de inserção 
necessária para que a furca seja envolvida. Uma vez que a 
furca seja exposta, dentes com troncos radiculares curtos 
podem ser mais acessíveis aos procedimentos de 
manutenção, bem como podem facilitar a execução de 
determinados procedimentos cirúrgico. Ou seja, se o 
tronco radicular for curto quando atingir a região de furca 
significa que eu tenho mais chance de salvar o dente por 
conta da inserção que ainda tem de raiz. 
Por sua vez, dentes com tronco radiculares longos 
ou com raízes fusionadas podem não ser candidatos 
adequados ao tratamento uma vez que a furca seja 
afetada pela doença. Se o tronco radicular for longo 
quando atingir a furca o dente perde mais inserção. Se o 
tronco for longo a periodontite demora mais pra chegar 
na região de furca, mas quando chega a perda ósse é 
maior, o prognóstico é pior. 
 
 
 
 
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COMPRIMENTO RADICULAR 
 
O comprimento radicular está diretamente 
relacionado com a quantidade de inserção suportando o 
dente. 
 Dentes com tronco radicular longo e raízes curtas 
podem ter perdido a maior parte do seu suporte no 
momento em que a furca tornou-se afetada. 
 Dentes com raízes longas e tronco radicular curto a 
moderado mostram-se mais acessíveis ao 
tratamento, uma vez que há inserção remanescente 
suficiente para responder às demandas funcionais 
 
DIMENSÃO INTERRADICULAR 
 
Raízes muito próximas ou fusionadas podem 
impedir uma adequada instrumentação durante a 
raspagem, o alisamento radicular e a cirurgia. Ou seja, são 
mais dificéis de tratar. 
Raízes mais separadas facilita o tratamento, a 
raspagem é mais facil e também tem mais área de 
nutrição se eu quiser fazer um enxerto na região. Estas 
apresentam um maior número de opções terapêuticas, 
bem como maior facilidade de tratamento. 
 
Observações: 
 A combinação entre envolvimento de furca + 
proximidade radicular com um dente adjacente 
representa o mesmo problema existente em furcas 
com separação radicular inadequada  Risco de 
remoção do dente mais severamente afetado ou da 
remoção de uma ou mais raízes. 
 
TRAUMA OCLUSAL 
 
Diagnóstico: Mobilidade dental aumentada, áreas 
radiolucidas na radiografia, porém a lesão não consegue 
ser identificada por sondagem (existe perda óssea, mas 
não na área de furca) 
A lesão de furca pode não ser decorrente só da 
doença periodontal, mas ela pode ser potencializada pelo 
trauma oclusal. 
Após o ajuste oclusal o dente se estabilizara e os 
defeitos desaparecerãodentro de algumas semanas após 
a eliminação da sobrecarga oclusal que estava 
potencializando a perda óssea. 
 
COMPROMETIMENTO ENDODÔNTICO 
 
 Lesões endoperiodontais 
 
Fazer o teste de sensibilidade porque podemos ter 
uma lesao endo perio. Se num exame o dente apresenta 
no raio x perda ossea na região de furca, mas não existe 
profundidade de sondagem temos que desconfiar da 
questão endodontica e segundo do aspecto oclusal. Sem 
o diagnóstico correto do fator etiológico não consigo criar 
um plano de tratamento eficaz. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
A opção de tratamento escolhida para o tratamento de 
um dente com lesão de furca dependerá da profundidade 
da lesão. 
 
A partir do diagnóstico formularemos o Plano de 
tratamento, que dependerá: 
 Presença e extensão do envolvimento de furca 
 Nível de inserção com relação a furca 
 Extensão e configuração do defeito de furca 
 
Como fazemos o diagnóstico? 
Sondagem transgengival – a partir da sondagem com a 
sonda de Nabers conseguimos identificar: 
 Morfologia do dente 
 Presença de defeito ósseo 
 Anatomia do osso alveolar 
 Posição do dente no arco (se está girovertido ou fora 
do plano oclusal): dependendo do posicionamento 
do dente no arco podemos ter uma dificuldade ou 
uma facilidade para realizar a sondagem 
 Alterações dentárias (pérola de esmalte, PCE) 
 
Muitas vezes é necessario realizar a anestesia do 
paciente para conseguir observar esses detalhes porque a 
sondagem de furca não é simples. 
 
Objetivo da sondagem: Identificar e classificar a extensão 
do envolvimento de furca e identificar fatores que possam 
ter contribuído para o desenvolvimento do defeito, ou 
ainda que possam influenciar no resultado do tratamento. 
 
Como realizar? Na furca vestibular entramos com a sonda 
pela vestibular. Na furca interproximal entramos com a 
sonda pela lingual. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DESTRUIÇÃO HORIZONTAL 
 
Com a sondagem da lesão de furca definimos em: 
 Grau I – perda horizontal não excedendo 1/3 da 
largura do dente: A sonda irá enroscar e prender 
dentro da lesão 
 Grau II – perda horizontal excede 1/3 da largura do 
dente, mas não toda extensão: Não transpassa toda 
a largura do dente 
 Grau III – destruição horizontal lado a lado 
 Grau IV – semelhante ao grau III, porém com 
recessão gengival eu consigo ver a furca: Perda óssea 
+ perda tecidual. 
 
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO 
 
Com a radiografia devemos analisar: 
 A localização do osso interproximal, bem como a 
altura óssea dentro do complexo radicular, deve ser 
examinada 
 Inconsistências entre os achados da sondagem 
clínica e aqueles das radiográfias, pode ser devido a 
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sobreposição da raiz palatina e das estruturas ósseas 
remanescentes. 
 
Para diagnóstico de lesão de furca utilizamos duas 
radiograficas: 
 Periapical: Importante para observar o 
comprimento radicular e observar a quantidade de 
raiz inserida no osso 
 Interproximal: O mais importante, verifica a 
existencia de perda óssea na região de furca 
 
 
 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
 
Objetivos: 
 Facilitar a manutenção da higienização: promover ao 
pacientes condições para realizar uma higienizaçãoa 
dequada 
 Estabelecimento de uma arquitetura óssea e 
tecidual saudável: Pois o tecido gengival acompanha 
o tecido ósseo 
 Prevenir perda adicional de inserção: Se não tratar a 
lesão aumenta 
 Fechar os defeitos de furca: Obejtivo principal e mais 
difícil 
 
 
 
De acordo com o grau de envolvimento terei uma 
terapia para ser feita. Graus de envolvimento menores de 
furca necessitará de tratamentos menos complexos e 
menos invasivos, e sua possibilidade de resolução é maior 
(prognóstico mais favorável). 
No Grau 1 podemos tratar o paciente apenas com 
RAR, ou plastica de furca associada a RAR. 
O Grau 2 pode ser quase um Grau 1 ou quase um 
Grau 3. Por isso, dependendo da complexidade do Grau 2 
determinamos um tratamento mais conservador ou não. 
A técnica regenerativa é o enxerto ósseo (será visto 
na Integrada 2) 
 
O QUE CONSIDERAR PARA REALIZAR O 
TRATAMENTO? 
 
Grau de envolvimento do dente – quanto maior o grau de 
envolvimento menor é o prognóstico. Ex: grau 4, menor a 
chance de salvar o dente 
 
Moforlogia dos defeitos (a extensão da perda óssea) – É 
possivel de ser tratado? Qual sua extensão? Atinge outros 
dentes também? 
 
Proporção de coroa e raíz inserida no osso alveolar – 
dependendo da proporção é biomecanicamente inviável a 
manutenção do dente. A proporção precisa ser 1:1 
 
Comprimento e morfologia das raízes (se estão 
fusionadas) – Dependendo do tipo de raiz a gente não 
consegue instrumentar de maneira adequada e nem o 
paciente consegue higienizar aquela região. 
 
Grau de divergência das raízes - raízes mais unidas traz 
dificuldades de acesso, raízes mais separadas traz mais 
facilidade para um tratamento mais favorável 
 
Mobilidade dentária – não é porque tem mobilidade que 
está condenado, no entanto, se após o tratamento inicial 
não reduzir a mobilidade, avalia-se o grau de mobilidade. 
Mobilidade em molar acende uma luz na cabeça, é um 
dente com 2 ou 3 inserções no osso, se ele está com 
mobilidade é porque tem um comprometimento severo. 
 
Posição do dente no arco e seu valor estratégico no plano 
de tratamento – avaliar caso a caso. 
 
Necessidades endodônticas e restauradoras – será que 
vale a pena tratar a furca se eu não tenho possibilidade de 
restaurar a coroa. Dependendo do grau de destruição do 
dente a gente não consegue intervir na região de furca. 
Condição periodontal dos dentes adjacentes – se outros 
dentes estiverem comprometidos as vezes é necessário 
indicar tratamento não tão conservadores. 
 
Qualidade de controle de placa promovido pelo paciente 
– Será que o paciente vai higienizar com o passa fio? Será 
que ele vai conseguir? Porque se não todo tratamento 
estar perdido. Ponderar pra ver se vale a pena salvar o 
dente ou não. 
 
Interesse e condição financeira do paciente – Se o 
paciente já vai fazer um tratamento reabilitador é 
interessante manter um dente que já tem o prognóstico 
desfavoravel?? Se o paciente tem condição financeira 
para remover e já por o implante quando tiver a indicação 
precisa. O implante deve ser utilizado para reabilitar áreas 
edentulas e não para reabilitar um processo patológico. 
 
Qualidade/quantidade óssea para colocação de 
implantes – algumas pessoas acham que quando o dente 
tem lesão de furca já deve extrair e por o implante porque 
quanto mais demora, mais se perde osso. No entanto a 
perda de osso estar relacionado a doença, se você tratar 
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a doença o paciente não vai perder osso. A qualidade e 
qauntidade de osso precisa ser ponderada pra sabermos 
se é suficiente para uma futura colocação de implante se 
necessário. 
 
Prognóstico a longo prazo – Quanto maior o grau de 
comprometimento menor será as chances de salvar o 
dente. 
 
TERAPIAS NÃO CIRÚRGICAS 
 
É basicamente a instrução de higiene + Raspagem e 
Alisamento Radicular. 
Para casos de grau I o tratamento não cirúrgico é 
efetivo dependendo da cooperação do paciente. 
 
Indicação: 
 Associado a todas as terapias periodontais, no 
entanto somente no Grau I de lesão de furca 
podemos ter uma resolução do problema. Isso se 
deve à anatomia favorável para o controle da placa. 
 Os graus II, III e IV não resolvem apenas com a 
terapia periodontal não cirúrgica. Com a terapia 
cirúrgica conseguimos redução da profundidade de 
sondagem, do índice de sangramento, evitar a perda 
de inserção depois de 2 anos após RAR. 
 
TERAPIAS CIRÚRGICAS 
 
PLASTIA DE FURCA 
 
Modalidade de tratamento ressectivo que pode 
levar a eliminação do defeito inter radicular. 
O tecido dentário é removido e a crista óssea 
alveolar é remodelada no nível da entrada da furca. 
Realiza uma cirurgia, descola o tecido e rebateo 
retalho total. 
Esse tratamento remodela a região de furca. 
Fazemos um desgaste da estrutura dentária propriamente 
dita porque é como se existisse um degrau entre o dente 
e a furca, então entramos com uma ponta diamantada e 
uma broca para regularizá. 
Remove principalmente o tecido dentário e 
podemos regularizar um pouco do tecido ósseo na região 
de furca. 
É um tratamento conservador para furca grau I e em 
alguns casos grau II, o envolvimento da furca tem que ser 
pequeno. 
 
Passo a passo: 
1. Incisão 
2. Descolamento da mucosa 
3. Abre-se retalho 
4. Com uma ponta diamantada alisamos a região de 
furca no dente 
5. Desgastar até verificar que a sonda de narbers não 
enrosca mais na região (dessa forma não terá mais 
retenção de cálculo e biofilme na furca) 
 
 
Complicações 
 Recontorno exagerado 
 Hipersensibilidade radicular – pode-se desgastar 
muito e gerar sensibilidade, por isso sempre que 
fizer a plastia de furca tem que fazer o polimento e 
aplicação de flúor. 
 
TUNELIZAÇÃO OU RESSECÇÃO ÓSSEA 
 
Esse trataramento é feito para transformar furcas 
grau II e III em grau (classe) IV, isso melhora a condição de 
higiene para o paciente. 
Isso é feito apenas quando terapias conservadoras 
não deu certo. 
É um procedimento cirúrgico periodontal que cria 
acesso para limpeza e manutenção pelo paciente dentro 
da área de furca de um molar que tenha perda de inserção 
severa devido a doença periodontal. 
Cria um tunel entre as raizes porque a anatomia 
permite isso e assim o pc pode conseguir higienizar com 
uma escova interdental oi fio dental. 
 
Como realizar? Com uma ponta diamantada ou uma 
tronco cônica fazendo uma osteoplastia e uma 
osteotomia. 
 
Osteoplastia – refere-se a plastia óssea, sem remoção de 
tecido de suporte. Você só vai remodelar 
Osteotomia – inclui a remoção de tecido de suporte 
 
Devo considerar para a tunelização: 
 Raizes mesial e distal divergentes 
 Um tronco de raiz curta – significa que a inserção 
radicular é maior 
 Suporte ósseo proximal 
 Uma coroa pre cirurgica adequada: raiz, maior que 
1:1 
 Minima mobilidade dentária ou nenhuma que não 
possa ser controlada por pequeno ajuste oclusal 
 
HEMISSECÇÃO RADICULAR 
 
Na hemissecção a coroa do dente é seccionada e 
uma raiz pode ou não ser removida. Usualmente indicada 
nos molares inferiores. Ex: num molar inferior está com a 
raiz mesial toda destruída, pode ser dar mais uma chance 
desse dente antes de partir para uma extração, pode-se 
seccionar a coroa bem na região da furca e transformar 
esse molar em dois “pré-molares”. Realizados 
principalmente em pacientes sem condição financeira. 
 
Já na ressecção temos secção e remoção de uma ou 
mais raízes de um dente multiradicular, normalmente o 
molar superior, sem comprometer a coroa. Ex: diferente 
do outro, remove-se uma ou duas das raízes, mas não 
corta a coroa 
 
Como realizar hemissecção radicular? 
Entra com a broca e separa o molar ao meio e ele fica 
como se fosse 2 pré molares. Faz o tratamento 
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endodontico e reabilita protéticamente. Isso cria o espaço 
para que o paciente possa higienizar. 
 
Devo considerar para a hemissecção: 
 Altura do tronco radicular 
 Divergência das raízes 
 Comprimento e forma dos cones de raiz 
 Fusão entre as raizes é contra indicação a separação 
 Quantidade de suporte remanescente entre as raizes 
 Estabilidade das raizes (mobilidade é indesejada na 
reavaliação) 
 Acesso para dispositivo de higiene oral, anatomia 
que facilite a limpeza 
 
RESSECÇÃO RADICULAR 
 
Necessariamente precisa-se ter o tratamento 
endodôntico já realizado no dente em questão. 
Corta uma das raizes sem tocar na coroa. 
Leva em consideração a raiz que tem o maior 
comprometimento 
Mais comum: raiz distovestibular do primeiro molar 
superior porque a raiz palatina é a que tem maior 
inserção. Realiza-se o retalho total vestibular e palatino: 
visualização para instrumentação e cirurgia. Avalia 
oclusão 
Do ponto de vista biomecanico quando operamos o 
molar inferior que só tem duas raizes é melhor remover a 
raiz mesial porque se remover a distal durante a 
mastigacao teremos um movimento contra o elemento 
dentario, anti natural. Todo cantilever (apoio) voltado 
para região mesial tem um prognóstico melhor do ponto 
de vista biomecanico porque evita braço de alavanca. Essa 
relação é entre arcos e não somente com o dente vizinho, 
temos que ter uma estabilidade oclusal com o dente 
antagonista. 
 
Técnica: 
Após rebater o retalho total inicia a remoção de osso 
na vestibular na distovestibular com exposição de furca 
para instrumentação. Expondo a raiz faz secção oblíqua 
separando a raiz distal das raizes mesial e palatina do 
molar que já esta com tratamento endodontico realizado. 
Com alavancas apropriadas remove a raiz, faz o cortono 
final da ressecção removendo o tronco radicular para que 
o paciente consiga higienizar a área. Nessa região põe um 
material restaurador para selar (CIV, resina). 
Podemos fazer o cantilever da raiz distal no superior 
porque ele tem o suporte da raiz palatina. 
 
Qual raiz devo extrai? Não tem regra, tem que avaliar a 
que tem maior comprometimento e os fatores associados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES ENDODÔNTICAS 
 
 Possibilidade do tratamento endodôntico. Tato 
para a tunelização como ressecção é necessario 
fazer a endo 
 Relação de proporção coroa raiz se é adequada 
 Estabilidade oclusal 
 O tratamento endodontico deve ser prévio a 
hemissecção ou ressecção 
 A integridade da estrutura da raiz deve ser 
mantida 
 Restauração direta antes da cirurgia – se a coroa 
não tiver restaurada e bem adequada a gengiva 
durante a cicatrização vai cobrir-la. Entao essa 
restauracao tem que está feita. 
 
EXODONTIA 
 
É uma possibilidade de tratamento. Indicado para pc 
que tenham alto comprometimento, classe III e IV, pc que 
não copera com higienização. 
Paciente sem controle de placa, alto nivel de cárie, 
problemas socioeconomicos. 
Sempre que possivel é bom postergar a exodontia, 
se tem duvida quanto ao prognostico do dente posterga, 
lemrando sempre do que é ideal e o que é viavel para o 
paciente. 
 
IMPLANTES 
 
É uma modalidade reabilitadora e não de 
tratamento. Para dentes que tem problemas avançados 
de lesão de furca conseguimos usar os implantes porque 
tem alto nivel de previsibilidade da osseointegração. 
É realizado uma avaliação cuidadosa do prognostico 
periodontal, endodôntico e restaurador. Se o pc perdeu o 
dente por lesão de furca, será que ele vai manter a higiene 
para não perder o implante que tem menos defesas que o 
dente. 
Sempre que possivel tentar manter o dente, o 
implante pode ser considerado, mas não é a primeira 
opção. 
Implante não é tratameto para doença periodontal 
nem lesão de furca. A ressecção radicular em pc com 
problemas de envolvimento de furca otimiza a 
longevidade do dente. Temos uma taxa de sobrevivencia 
variando de 40 a 100%. Por isso tirar e por implante não é 
a melhor alternativa. 
 
PROGNÓSTICO 
 
A grande maioria dos dentes perdidos durante a terapia 
periodontal de suporte são molares com envolvimetno de 
furca, onde a doença periodontal progrediu. 
 Diagnostico detalhado – antes de condenar 
o dente 
 Pacientes com boa higiene oral 
 Sucesso na terapia nao cirurgico 
 Procedimentos cirurgicos e restauradores 
cuidadosos