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Hepatites Virais, HIV-AIDS e Outras Infeccoes na Gestacao


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GO – D. Clin. na Gestação Hepatites Virais, HIV/AIDS e Outras Infecções Cecilia Antonieta 
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HEPATITES VIRAIS, HIV/ 
AIDS E OUTRAS INFEC-
ÇÕES NA GESTAÇÃO 
HIV NA GESTAÇÃO 
Não há associação com malformações fetais. 
Não muda evolução do HIV. 
Maior morbidade – síndromes hipertensivas, prematuri-
dade, DMG, RCIU. 
TRANSMISSÃO VERTICAL 
TRABALHO DE PARTO 75%. 
AMAMENTAÇÃO risco adicional de até 22%. 
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL 
Universal. 
TESTAGEM em pelo menos dois ou três momentos. 
PRÉ-NATAL 
§ 1ª consulta, idealmente no 1º trimestre. 
§ Início do 3º trimestre (28 semanas). 
PARTO admissão na maternidade. 
Nova testagem a cada exposição de risco (violência sexual). 
ELISA negativo amostra não reagente – se persistir dúvida, 
quato a infecção, repetir coleta em 30 dias. 
ELISA indeterminado amostra indeterminada – repetir exame. 
ELISA e WB positivos amostra reagente – realizar apenas ELISA 
em nova amostra, apenas, para exluir troca de amostra. 
ELISA positivo e WB negativo ou indeterminado amostra 
indeterminada – repetir exame em 30 dias e solciitar teste 
molecualr (detecção de carga viral). 
SEGUIMENTO PRÉ-NATAL 
APÓS DIAGNÓSTICO 
CARGA VIRAL 1ª consulta, 2-4 semanas após início da 
TARV e a partir de 34 semana. 
CONTAGEM DE LT-CD4+ 1ª consulta e com 24 semanas. 
GENOTIPAGEM adequação da TARV. 
TRATAMENTO inicio imediato, não aguardar resultados 
dos exames. 
NOTIFICAÇÃO compulsória. 
INVESTIGAÇÃO DE DOENÇAS OPORTUNÍSTICAS ques-
tionar sobre sintomas respiratórias, sudorese, tosse. 
Solicitar PPD se sintomas ou contactante de TB. 
SE USO DE TARV NA GESTAÇÃO 
USG mensal a partir de 30 semanas (rastreamento de RCIU). 
DATAÇÃO 1º trimestre; 
MORFOLÓGICO de 1º e 2º trimestres. 
ECOCARDIOGRAMA FETAL 24-28 semanas. 
PROFILAXIA DE INFECÇÕES 
Depende da contagem de CD4+. 
CD4 Infecção oportunista Quimioprofilaxia 
< 200 
cels/mm3 
Pneumocystis 
jiroveci 
Sulfal + trimetoprim 
800/160 mg, 3x/semana 
< 100 
cels/mm3 Toxoplasmose 
Sulfa + trimetoprim 800-
160 mg, 1x/dia 
< 50 
cels/mm3 
Mycobacterium 
avium complex 
Sulfa + trimetoprim 
800/160 mg, 1x/dia + 
azitromicina 1.200 mg 
1x/sem 
Tuberculose se PPD > 5 mm em paciente assintomática 
– isoniazida. 
5 PILARES PARA INTERVENÇÃO 
Evitar trasnmissão vertical. 
TARV NA GESTAÇÃO 
Recomendada para todas as gestantes. 
Solicitar genotipagem, porém não é necessário aguardar 
o resultado. 
Iniciar o mais precoce possível – tenofovoir (TDF), 
lamivudina (3TC) e dolutegravir (DTG). 
VIA DE PARTO 
Avaliar carga viral com 24 semanas. 
> 1.000 CÓPIAS cesárea eletiva. 
§ Agendar interrupção com 38 semanas; 
§ Evitar trabalho de parto; 
§ Se dilatação mínima (< 4 cm) – infusão de AZT EV e 
cesárea após 3 horas; 
§ TP avançado – individualizar. 
< 1.000 CÓPIAS via obstétrica. 
§ Contraindicados procedimentos invasivos (amniotomia, 
episiotomia); 
§ Evitar parto instrumentalizado; 
§ Clampeamento imediato do cordão – não ordenhar. 
 
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AZT EV ANTEPARTO 
Avaliar carga viral com 24 semanas. 
DETECTÁVEL AZT injetável no início do trabalho de parto 
ou pelo menos 3 horas antes. 
INDETECTÁVEL não há necessidade de realizar. 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
DIAGNÓSTICO TARDIO NO PRÉ-NATAL iniciar TARV 
+ parto cesárea com 38 semanas + AZT anteparto. 
DIAGNÓSTICO NA ADMISSÃO DA MATERNIDADE 
AZT EV, com condução do TP, se avançado, ou parto 
cesáreo se factível. 
TPP sem contraindicação para a tocólise ou corticotera-
pia antenatal. Manter infusão de AZT em paciente com 
contrações uterinas. 
RPMO não existe consenso – seguir protocolos do 
serviço. 
AMAMENTAÇÃO 
Contraindicada em todas as gestações HIV +. 
PUERPÉRIO manter TARV e prescrever cabergolina 1 mg 
VO dose única. 
PROFILAXIA NO RN 
CUIDADOS COM O RN 
§ Evitar aspiração de vias aéreas; 
§ Banho precoe ara remocao de secreções e sangue; 
§ Contraindicado amamentação materna; 
§ AZT xarope e avaliar outros antirretrovirais. 
RN DE BAIXO RISCO mãe em uso de TARV desde a 
primeira metade da gestação, CV indetectável (após 28 
semanas), sem falha de adesão. 
AZT xarope por 28 dias. 
RN DE ALTO RISCO situações não classificadas como 
baixo risco. 
Zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) + raltegravir (RAL) 
por 28 dias. 
HEPATITES VIRAIS NA GESTAÇÃO 
Principal causa de icterícia na gestante. 
SINTOMAS inespecíficos – náuseas, febre, vômitos, 
cefaleia e mal-estar. 
FORMAS CRÔNICAS 
Cirrose pelo dano hepático irreverssível RCIU, prematuri-
dade, óbito fetal, hipertensão portal – HDA (EDA no 2º 
trim para tratamento de varizes). 
Via de parto obstétrica. *Se varizes esofágicas – cesárea 
eletiva. 
FORMAS AGUDAS 
Internação (suporte), suspender outras drogas com 
possível insulto hepático. 
Via de regra IgM fase aguda, IgG fase aguda e crônica. 
HEPATITE B 
TRANSMISSÃO parenteral, sexual e vertical (50% dos 
casos crônicos). 
Maior risco de transmissão vertical mãe HBeAg+, HBV-
DNA > 1.000.00, transmissão transplacentária, procedi-
mentos fetais invasivos. 
GESTAÇÃO 
RASTREAMENTO universal – HBsAG no primeiro trim. 
AntiHBS negativo – nova dose da vacina e repete. Se 
continua negativo, repete o esquema (3 doses). 
NÃO REAGENTE checar histórico de vacinação. Vacinar 
susceptíveis (0-1-6 meses) e completar o esquema de 
vacinação conforme o PNI. 
Esquema vacinal 3 doses (0, 1 e 6 meses). 
REAGENTE notficiar hepatite B. Investigar contactantes 
domiciliar e parcerias sexuais. Solicitar HBeAG, CV-HBV 
e ALT, garantindo que o resultado esteja disponível 
antes de 24 semanas. Avaliar indicação de tratamento 
ou quimioprofillaxia. 
TRANSMISSÃO VERTICAL 
RISCO 10-20% – contato com sangue, no momento do 
parto. 
PREVENÇÃO Mãe com HBeAG + – vacina de hepatite B 
no RN e imunoglobu-lina humana (IGHAHB) até 12h após 
o nascimento. 
VIA DE PARTO obstétrica. 
AMAMENTAÇÃO liberada. 
TRATAMENTO X PROFILAXIA 
Se HBsAG positivo – solicitar HBeAg, CV-HBV e ALT. 
TRATAMENTO tenofovir (TDF) classe B na gestação. 
§ HBeAG positivo e idade > 30 anos; ou 
§ CV > 2.000 UI/ml e ALT > 1,5x LSN (mantido por 3-6 meses). 
PROFILAXIA TDF no 3º trimestre (entre 24-28 semanas). 
§ HBeAg positivo independente da idade; ou 
§ CV > 200.000 UI/ml; ou 
§ ALT > 2xLSN (manual de alto risco MS). 
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HEPATITE C 
MS recomenda sorologia para todas as gestantes na 
primeira consulta. 
VIA DE PARTO obstétrica. 
Sem medida para prevenir transmissão vertical – 
medicações teratogênicas. 
ALEITAMENTO liberado* – não há evidência de 
transmissão direta pelo leite. 
Avaliar fissuras, se presentes – suspender amamentação 
até cicatrização. 
*Decisão compartilhada com a paciente. 
TOXOPLASMOSE 
 
QUADRO CLÍNICO 
GESTANTE sintomas inespecíficos. 
Quanto mais precoce a transmissão vertical, maior o 
comprometimento fetal – óbito fetal, abortamento. 
malformações graves do SNC. 
ALTERAÇÕES FETAIS 
§ Ventriculomegalia; 
§ Hidrocefalia; 
§ Microcefalia; 
§ Microcalcificações difusas no SNC; 
§ Hepatoesplenomegalia; 
§ Hidropsia; 
§ Ascite; 
§ Ascite; 
§ Restrição de crescimento intrauterino. 
RASTREAMENTO 
VIRAGEM SOROLÓGICA 
IgM positiva em 5-14 dias após infecção. Pode permane-
cer positivo até 18 meses ou mais. 
IgA positiva até 14 dias após infecção. Permanece rea-
gente entre 3-6 meses, apoiando o diagnóstico da infec-
ção aguda. 
IgG pico máximo após 2 meses. Declina entre 5-6 meses, 
podendo permanecer em títulos baixos por toda vida. A 
presença de IgG indica que a infecção ocorreu. 
 
PRIMEIRA SOROLOGIA NO 1º TRIM DA GESTAÇÃO 
*Suscetíveis risco de toxoplasmose aguda – iniciar 
espiramicina (evita transmissão vertical). 
CONDUTA 
ATÉ 16 SEMANAS se IgM e IgG reagentes – solicitar 
avidez de IgG. 
SUSCETÍVEIS 3 sorologias (repetir 2-3 meses) na gestação. 
CONFIRMAÇÃO DA TV amniocentese (PCR no líquido 
amniótico) a paritr de 18semanas. 
TRATAMENTO 
ESPIRAMICINA supeita < 16 semanas (profilaxia da trans-
missão vertical) e amniocentese negativa. 
500 mg (1.500.000 UI), 2 cps VO 8/8h. 
Não atravessa barreira placentária, mas previne a passa-
gem do protozoário através da placenta. 
ESQUEMA TRÍPLICE – SPAF hemograma a cada 15 dias 
– risco de anemia megaloblástica. 
§ Amniocentese ou USG compatível (transmissão vertical) 
– 18ª semana; 
§ Suspeita a partir de 16 semanas; 
§ Infecção aguda após 30 semanas. 
SULFADIZINA 500 mg, 2 cps VO 8/8h. 
PIRIMETAMINA 25 mg, 1 cp VO 8/8h. 
ÁCIDO FOLÍNICO 15 mg, 1 cp VO 1x ao dia. 
PREVENÇÃO 
§ Não comer carnes cruas ou mal passadas; 
§ Não comer ovos crus ou mal cozidos e evitar ingerir 
alimentos crus; 
§ Ingerir sempre água filtrada ou tratada; 
§ Usar luvar ao manipular alimentos crus, principalmen-
te carnes; 
IgG IgM Interpretação 
Reag NR Imunidade remota gestante com doença antiga ou toxoplasmose crônica 
NR NR *Suscetível realizar ações de prevenção 
Reag Reag 
*Possibilidade a infecção durante a 
gravidez solicitar avidez de IgG na mesma 
amostra 
NR Reag 
Infecção muito recente ou IgM falso 
positivo repetir a sorologia em três 
semanas 
Tríade ao nascer retinocoroidite, hidrocefalia e calfica-
ções intracranianas. 
Teste de avidez de IgG 
Alta (> 60%) infecção antiga, adquirida há 12-16 semanas. 
Baixa (< 30%) não é possível excluir infecção aguda. 
* Após 16 sem perde um pouco o parâmetro em relação ao IgM. 
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§ Lavar bem verduras, frutas e legumes; 
§ Usar luvas para as atividades de jardinagem e à troca 
de caixas de areia de gatos; 
§ Não consumir leite e seus derivados não pasteuriza-
dos; 
§ Lavar as mãos após o contato com animais. 
SÍFILIS 
TESTES TREPONÊMICOS FTA-ABs, TPHA, TPPA, ELISA 
(teste rápido). 
Contato com a doença (independente da atividade). 
TESTES NÃO TREPONÊMICOS VDRL, RPR. 
Pouco específico (reação cruzada - anticardiolipina). 
Quantificáveis – seguimento. 
Falso negativo efeito prozona (excesso de anticorpo – teste 
não identifica aglomerado de anticorpos). 
RASTREAMENTO 
1º e 3º trimestre e no parto. 
Teste treponêmico – preferência teste rápido, é o 
primeiro a ficar reagente. 
Doença de notificação compulsória. 
DIAGNÓSTICO dois testes positivos. 
Não necessita dos dois testes para iniciar o tratamento. 
FASES CLÍNICAS 
RECENTE – ATÉ 1 ANO 
PRIMÁRIA 10-90 dia após contato. Cancro duro. 
SECUNDÁRIA 6 sem-6 meses após contato. Exantema 
maculo-papular, condiloma plano. 
LATENTE RECENTE até 1 ano de infecção. Assintomática. 
TARDIA – MAIS DE 1 ANO 
LATETNE TARDIA mais de um ano de ifnecção. 
TERCIÁRIA aneurisma de aorta, neurossífilis, gomas sifi-
líticas, osteítes esclerosante. 
TRATAMENTO 
SÍFILIS RECENTE penicilina benzatina 2.400.000 UI IM – 
dose única. 
SÍFILIS TARDIA penicilina benzatina 7.200.000 UI IM – 
1x/sem (2.400.000 UI por 3 semanas). 
*Dose semanal pode ser estendida até 9 dias. Se passar, 
reinicia tratamento. 
NEUROSSÍFILIS penicilina cristalina 18-24.000.000 UI 
administrada em doses de 3-4.000.000 UI, a cada 4h ou 
por infusão contínua por 14 dias. 
CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO ausência de redução da 
titulação em duas diluições em 6 meses (sifilis recente) ou 
12 meses (sifilis tardia); ou aumento em duas diluições ou 
mais; ou perisitência ou recorrência de sinais e sintomas 
clínicos. 
GESTANTE ADEQUADAMENTE TRATADA 
SOMENTE SE USADO PENICILINA BENZATINA atravessa 
placenta. 
*Se alérgica – realizar dessensibilização 
REGISTRO DE TRATAMENTO COMPLETO 
§ Dose adequada para o estágio clínico; 
§ 1ª dose até 30 dias antes do parto. 
RESPOSTA IMUNOLÓGICA ADEQUADA queda de pelo 
menso duas diluições em 3 meses ou quatro diluições 
em 6 meses. 
SEGUIMENTO 
NA GESTAÇÃO VDRL mensal. 
RESPOSTA ADEQUADA VDRL não reagente ou queda de 
duas diluições: 
§ Em até 6 meses para sifilis recente; 
§ Em até 12 meses para sifilis tardia. 
Queda de 2 diluições em 3 meses e queda de 4 diluições 
em até 6 meses, até soroconversão. 
SUSPEITAR DE REINFECÇÃO/REATIVIAÇÃO 
AUSÊNCIA DE QUEDA DO VDRL deve cair duas diluições 
– 6 meses na sifilis recente e 12 meses na tardia. 
Em gestantes, mesmo que o seguimento seja com VDRL 
mensal, a avaliação da queda é semestral. 
AUMENTO EM DUAS OU MAIS DILUIÇÕES 
PERSISTÊNCIA OU RECORRÊNCIA DOS SINTOMAS 
HERPES GENITAL NA GESTAÇÃO 
HSV-1 E HSV-2 (DNA). 
Úlceras e vesículas dolorosas na região genital. 
Reação de Jarisch-Herxheimer liberação exacerbada dos 
treponemas – exacerbação das lesões logo após o 
tratamento. 
Febre, mialgia, cefaleia. 
Gestante – TPP e/ou SFA. 
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Tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da 
gestação. 
Risco de transmissão neonatal em mães com herpes 
genital e lesão ativa primária é alto (30-50%). 
INFECÇÃO 
PRIMÁRIA primeiro contato com os vírus, ausência de 
anticorpos anti-HSV-1 e anti-HSV-2. 
Quadro clínico mais exuberante. 
Sinais sistêmicos presente. 
EPISÓDIO NÃO PRIMÁRIO infecção por um tipo de HSV 
na presença de anticorpos contra algum outro tipo de 
HSV. 
Quadro clínico frusto, de resolução mais rápida. Sinais 
sistêmicos ausenttes. 
INFECÇÃO RECORRENTE reativação do HSV de infecções 
prévias. 
Qaudro clínico variável, depende do estado imunológico 
do hospedeiro. 
VIA DE PARTO 
Cesárea, se lesões genitais ativas ou sintomas prodrômi-
cos. Oferecer se primoinfeção no terceiro trimestre. 
TRATAMENTO 
Terapia supressiva a partir da 36ª semana, se primoin-
fecção durante a gestação ou recidivas frequentes. 
Se o primeiro episódio no terceiro trimestre, manter 
terapia antiviral até o parto. 
PRIMÁRIA 
ACICLOVIR 400 mg VO 3x/dia por 7-10 dias. 
VALACICLOVIR 1g VO, 2x/dia por 7-10 dias. 
SINTOMÁTICA/RECORRENTE 
ACICLOVIR 400 mg VO 3x/dia por 5 dias ou 800 mg VO, 
2x/dia por 5 dias. 
VALACICLOVIR 500g VO, 2x/dia por 3 dias ou 1g VO, 
1x/dia por 5 dias. 
PROFILAXIA – SUPRESSÃO 
Diariamente a partir de 36 semanas até o parto. 
Aciclovir 400 mg VO 3x/dia. 
Valaciclovir 500 mg VO 1x/dia. 
Histórico de herpes na gestação. 
OBJETIVO reduzir viremia assintomática, recorrência de 
lesões periparto e indicações de cesárea. 
RUBÉOLA NA GESTAÇÃO 
Alta teratogenia. 
Virus de RNA. 
QUADRO CLÍNICO oligossintomático. 
RUBÉOLA CONGENITA surdez, microftalmia, catarata, 
anomalias cardíacas e atraso no DNPM. 
DIAGNÓSTICO IgM e IgG, confirmação com PCR do 
líquido amniótico. 
SUSCEPTÍVEIS tríplice viral no puerpério. 
Sem tratamento específico. Vacinar antes da gestação 
(vírus vivo atenuado), engravidar após 1 mês (28 dias). 
TV maior no 1º trimestre. 
 
Achados ultrassonográficos (STORCH) 
§ Calcificações ou densidades intracranianas, 
§ Hidrocefalia, 
§ Intestino ecogênico, 
§ Hepatoesplenomegalia, 
§ Calcificações/densidades intra-hepáticas, 
§ Restrição de crescimento fetal. 
§ Asciste, 
§ Derram pericárdico e pleural, 
§ Hidropsia fetal, 
§ Óbito fetal, 
§ Espessamento placentário.

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